Dermabrasion

Dermabrasion, atau penurapan semula kulit, adalah kaedah mekanikal "keluli sejuk" untuk mengeluarkan epidermis hingga ke dermis papillary. Penghasilan kolagen baharu yang seterusnya dan epitelialisasi semula daripada sel yang lebih dalam dan kurang rosak akibat sinaran matahari memberikan manfaat kosmetik yang sangat baik kepada kulit yang rosak secara aktin, tua atau berparut. Strategi pra dan pasca operasi untuk mengoptimumkan penyembuhan luka sudah mantap dan boleh diramal, dan komplikasi jarang berlaku.

Dermabrasi moden bermula pada akhir 1940-an dengan Kurtin, yang mengubah suai teknik yang pertama kali diterangkan pada pergantian abad oleh Kronmayer. Teknik berus dawai Kurtin, yang diubah suai oleh Bruke pada pertengahan 1950-an, meletakkan asas untuk teknik yang digunakan hari ini. Tindakan berus dawai atau cakera berlian yang berputar dengan pantas, digunakan dengan mahir pada kulit yang disejukkan, dianggap berkesan dalam merawat banyak keadaan.

[ 1 ], [ 2 ]

Pemilihan pesakit dan petunjuk untuk dermabrasion

Di antara banyak petunjuk untuk dermabrasion, yang paling biasa pada masa ini ialah rawatan parut selepas jerawat, kedutan, keratosis suria pra-malignan, rhinophyma, parut traumatik dan pembedahan, dan tatu. Parut selepas jerawat merupakan petunjuk utama yang paling biasa untuk dermabrasion. Peningkatan ketara boleh dicapai dalam parut jerawat, tetapi hasil yang ideal tidak dapat dicapai. Pesakit harus mempunyai jangkaan yang realistik mengenai keputusan pembedahan. Keputusan yang baik paling kerap dicapai pada pesakit yang telah menjalani pengasingan serebrum yang mendalam atau menjahit sasaran parut ini 4-6 minggu sebelum dermabrasion. Pesakit dengan parut selepas jerawat yang ketara harus diberi amaran tentang kemungkinan perkembangan parut akibat dermabrasion. Pesakit dengan kulit gelap mungkin mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi selepas pembedahan. Ini selalunya sementara, dan pigmentasi kembali normal dalam masa beberapa bulan. Jarang sekali, apabila parut dan dermabrasion mencapai lapisan kulit yang lebih dalam, pigmentasi mungkin terjejas secara kekal. Ini adalah perkara biasa pada orang yang berketurunan Asia.

Pesakit yang dijadualkan untuk dermabrasion sering menerima rawatan sistemik dengan asid 13-cistretinoic untuk jerawat. Ejen anti-jerawat yang kuat ini menyebabkan atrofi kelenjar sebum dan, dari awal penggunaannya, ia dianggap melambatkan penyembuhan luka selepas dermabrasion. Laporan awal dalam literatur menunjukkan bahawa rawatan sebelumnya dengan isotretinoin (Accutane) tidak menjejaskan penyembuhan luka selepas dermabrasion. Walau bagaimanapun, kerja yang lebih baru telah menunjukkan bahawa pesakit yang menjalani penurapan semula kulit selepas rawatan Accutane mengalami parut atipikal. Sejak laporan ini, ramai penulis lain telah memetik kes di mana pesakit telah dirawat dengan Accutane dan kemudian menjalani dermabrasion tanpa sekuela. Percanggahan yang membimbangkan ini mempunyai implikasi perubatan dan undang-undang yang jelas. Hubungan sebab-akibat yang jelas antara penggunaan Accutane dan parut atipikal belum ditubuhkan. Malah, kajian makmal gagal menunjukkan sebarang keabnormalan dalam aktiviti fibroblast dalam kulit yang dirawat Accutane. Sehingga soalan itu dijawab, mungkin adalah bijak bagi pakar perubatan untuk mengelak daripada melakukan dermabrasion pada pesakit yang telah keluar dari Accutane kurang daripada 6 bulan.

Human immunodeficiency virus (HIV) adalah faktor terakhir yang perlu dipertimbangkan semasa memilih pesakit untuk dermabrasion. Daripada semua prosedur pembedahan yang ada, dermabrasion pastinya melibatkan aerosolisasi zarah darah dan tisu, dan oleh itu zarah virus hidup. Satu kajian baru-baru ini telah menunjukkan bahawa zarah aerosol yang dihasilkan oleh dermabrasion adalah bersaiz yang menjadikannya tertahan oleh permukaan mukosa saluran pernafasan. Tambahan pula, telah ditunjukkan bahawa peralatan perlindungan yang biasa digunakan oleh kakitangan, seperti topeng, cermin mata, dan perisai, tidak menghalang penyedutan zarah ini. Tambahan pula, kadar pemendapan zarah-zarah kecil tersebut boleh mengekalkan jangkitan selama beberapa jam selepas prosedur, sekali gus meletakkan kakitangan yang tidak mengambil bahagian dalam risiko. Satu lagi masalah yang berkaitan dengan HIV ialah ketidakupayaan untuk mengesannya jika pesakit berada dalam tempoh terpendam antara jangkitan dan seropositivity. Terdapat akibat undang-undang untuk menolak pesakit dengan ujian makmal yang positif. Sudah tentu ada risiko kepada doktor, pembantu, dan kakitangan lain. Dermabrasion tidak boleh dilakukan tanpa maklumat berhati-hati yang menunjukkan risiko tinggi prosedur, peralatan perlindungan yang mencukupi, dan pemahaman bahawa walaupun dengan peralatan perlindungan ini, beberapa risiko kekal. Langkah berjaga-jaga yang sama perlu diambil berkenaan dengan hepatitis.

Sebab yang semakin biasa untuk dermabrasion adalah penuaan kulit, terutamanya dengan kerosakan aktinik dan keadaan seperti keratosa suria pramalignan. Dermabrasion telah terbukti berkesan, jika tidak lebih berkesan, daripada topikal 5-fluorourasil dalam merawat lesi kulit pramalignan. Dalam kajian penurapan semula separuh muka pada kulit yang rosak secara aktivis, kawasan lesi kulit pramalignan telah berkurangan dengan ketara dan perkembangan selanjutnya diperlahankan lebih daripada 5 tahun. Penemuan ini, ditambah dengan regresi rekahan yang ketara, menjadikan dermabrasion sebagai pilihan yang berdaya maju untuk merawat kulit penuaan. Keputusan telah disahkan baru-baru ini.

Dermabrasi parut traumatik atau pembedahan yang dilakukan kira-kira 6 minggu selepas kecederaan telah ditunjukkan selalunya menghasilkan penyelesaian lengkap parut. Malah, parut pembedahan bertindak balas dengan baik kepada dermabrasion sehingga kebanyakan pesakit boleh mengalami dermabrasion seawal 6 minggu selepas pembedahan. Walaupun ini biasanya tidak diperlukan, pendidikan pesakit penuh memudahkan komunikasi selanjutnya. Dermabrasion amat berjaya pada pesakit dengan kulit berminyak atau di kawasan muka seperti hidung, di mana penambahbaikan daripada prosedur ini adalah paling dramatik. Pengurangan parut berikutan dermabrasion dipertingkatkan lagi dengan penggunaan pembalut biosintetik selepas pembedahan, yang memberi kesan ketara kepada sintesis kolagen. Tatu boleh ditanggalkan dengan dermabrasion dangkal, diikuti dengan penggunaan topikal 1% gentian violet dan pembalut kasa petrolatum selama 10 hari. Gentian violet menangguhkan penyembuhan dengan membasuh pigmen ke dalam pembalut dan mengekalkan keradangan, mewujudkan keadaan untuk fagositosis pigmen yang tinggal. Lelasan hanya pada hujung papila dermal menghalang parut. Jangan cuba membuang pigmen dengan melecet sahaja. Tatu profesional lebih mudah dikeluarkan daripada tatu amatur atau traumatik, tetapi penambahbaikan boleh dicapai dengan sebarang jenis tatu. Biasanya kira-kira 50% pigmen dikeluarkan selepas rawatan pertama, yang boleh diulang setiap 2-3 bulan sehingga hasil yang diinginkan dicapai. Bekerja dengan tatu adalah amalan yang baik apabila menguasai dermabrasion.

Tumor benigna seperti adenoma kelenjar sebum dan syringoma boleh dirawat dengan jayanya dengan dermabrasion dengan hasil kosmetik yang baik, tetapi ia cenderung untuk berulang secara beransur-ansur. Keputusan cemerlang juga boleh dicapai dengan rhinophyma apabila dermabrasion digabungkan dengan electrocoagulation.

Prinsip anatomi dan reparatif dermabrasion

Untuk mencapai hasil yang menggalakkan menggunakan teknik dermabrasion, adalah perlu untuk memahami anatomi mikroskopik asas kulit. Untuk semua tujuan praktikal, kulit dibahagikan kepada tiga lapisan:

• epidermis,
• dermis, dan
• tisu subkutan.

Bahagian paling penting dalam dermabrasion ialah dermis, yang terdiri daripada dua lapisan: lapisan papillary superfisial dan lapisan retikular dalam. Kecederaan pada epidermis dan lapisan papillari dermis sembuh tanpa parut, manakala kecederaan yang meluas ke lapisan retikular sentiasa mengakibatkan pembentukan tisu parut. Matlamat dermabrasion adalah untuk menyusun semula atau menyusun semula kolagen lapisan papillary tanpa merosakkan lapisan retikular dermis. Ketebalan lapisan dermis ini berbeza-beza di bahagian badan yang berbeza, dan walaupun dermabrasion boleh digunakan tanpa parut di mana-mana, muka adalah sesuai untuknya. Ini sebahagiannya disebabkan oleh keistimewaan penyembuhan luka selepas dermabrasion. Epitelialisasi semula bermula dari tepi luka dan dari pelengkap epidermis yang kekal selepas penggilap. Kuman awal epitelialisasi semula ini ialah folikel rambut sebum, dan muka banyak dikurniakan kelenjar sebum. Kecederaan ini telah ditunjukkan mengakibatkan peningkatan ketara dalam prokolagen jenis I dan III dan dalam transformasi beta faktor pertumbuhan dalam lapisan papillary. Keputusan menunjukkan bahawa peningkatan aktiviti fibroblas yang membawa kepada sintesis kolagen jenis I dan III bertanggungjawab untuk peningkatan klinikal dalam pembentukan kolagen yang dilihat selepas dermabrasion.

Telah ditunjukkan secara klinikal dan in vitro bahawa penggunaan tretinoin 0.5% selama beberapa minggu sebelum dermabrasion separa mempercepatkan penyembuhan. Luka pada pesakit yang dirawat dengan tretinoin selama beberapa minggu sebelum prosedur sembuh dalam 5-7 hari. Proses yang sama tanpa tretinoin mengambil masa 7-10 hari. Satu lagi faktor penting dalam mempercepatkan penyembuhan luka selepas pembentukan semula kulit ialah penggunaan pembalut tertutup. Mengikuti kerja Maibach dan Rovee, disedari bahawa luka sembuh di bawah pembalut oklusif 40% lebih cepat daripada luka yang terdedah kepada udara terbuka. Ini terutama berlaku untuk luka yang ditutup dengan pembalut biosintetik yang sesuai, yang sembuh lebih cepat daripada yang dibenarkan pembentukan eschar. Selain itu, pembalut biosintetik mengurangkan tindak balas kesakitan selepas pembedahan hampir serta-merta selepas digunakan pada luka baru. Pembalut biosintetik memastikan luka lembap, dengan itu membenarkan penghijrahan sel epitelium di sepanjang permukaan. Mereka juga membenarkan cecair luka yang mengandungi faktor pertumbuhan yang merangsang penyembuhan bersentuhan langsung dengan permukaan luka. Terdapat bukti makmal yang semakin meningkat bahawa kehadiran pembalut oklusif mengawal sintesis kolagen dan menghasilkan permukaan yang lebih menyenangkan dari segi kosmetik.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrasion: Peralatan

Pelbagai jenis instrumen lelasan tersedia secara komersil, daripada pegang tangan kepada elektrik, berkuasa sesalur atau berkuasa bateri. Yang terbaru ialah peranti "microdermabrasion" pneumatik yang menghantar pancutan udara yang mengandungi zarah aluminium atau kaca halus ke kulit. Perkara penting mengenai sumber kuasa ialah ia mesti memberikan tork yang diperlukan untuk menghasilkan gerakan yang stabil, monoton dan seragam permukaan melelas, berus dawai atau cakera berlian. Penerangan cemerlang berus dawai dan teknik dermabrasion cakera berlian oleh Yarborough dan Alt hanya memerlukan pengubahsuaian kecil. Walau bagaimanapun, perlu ditegaskan bahawa tiada penerbitan boleh menggantikan pengalaman praktikal yang luas yang diperolehi dalam latihan, di mana pelajar mempunyai peluang untuk memerhati dan membantu pengamal dermabrasion yang berpengalaman. Kebanyakan penulis bersetuju bahawa teknik berus dawai memerlukan kemahiran yang lebih tinggi dan membawa risiko kecederaan yang lebih besar, kerana ia memotong lebih dalam dan lebih cepat ke dalam epidermis berbanding dengan cakera berlian. Tetapi, melainkan anda menganggap cakera berlian dengan permukaan yang agak kasar, berus dawai memberikan hasil yang terbaik.

Salah satu kontroversi berterusan yang berkaitan dengan teknik dermabrasion ialah penggunaan pra-penyejukan kulit. Kajian eksperimen dan klinikal dengan pelbagai bahan cryoanesthetic yang digunakan untuk menyejukkan kulit sebelum melecet telah menunjukkan bahawa bahan yang menyejukkan kulit di bawah -30°C dan terutamanya di bawah -60°C boleh menyebabkan nekrosis kulit dan parut seterusnya. Membekukan kulit sebelum dermabrasion adalah perlu untuk menyediakan permukaan tegar yang akan melecet sama rata dan untuk memelihara tanda anatomi yang terganggu oleh pencairan tisu. Memandangkan kecederaan sejuk boleh membawa kepada parut yang berlebihan, perlu diingat bahawa menggunakan krioanestetik yang membekukan kulit pada atau melebihi -30°C adalah berhemat dan berkesan seperti menggunakan pembekuan yang lebih dalam. Oleh kerana peraturan pengendalian untuk fluorokarbon menjadikannya sukar untuk dibekalkan ke kemudahan perubatan, ramai pakar bedah menggunakan anestesia penyusupan dan bukannya penyejukan untuk mempengaruhi turgor tisu.

[ 5 ]

Teknik dermabrasion

Anestesia

Anestesia pra operasi berperingkat membolehkan dermabrasion dilakukan secara pesakit luar. Diazepam, diberikan kira-kira 45-60 minit sebelum pembedahan, digabungkan dengan suntikan intramuskular 0.4 mg atropin, dengan kesan amnestic dan antikolinergik membolehkan pesakit berasa lebih tenang dan lebih yakin. Untuk mengurangkan ketidakselesaan yang berkaitan dengan anestesia serantau dengan campuran xylocaine dan bupivacaine, sama ada 1 ml fentanyl secara intravena atau meperidine secara intramuskular dengan midazolam diberikan terlebih dahulu. Selepas mencapai kesan analgesik, anestesia tempatan dilakukan pada foramina supraorbital, infraorbital dan mental, yang meliputi 60-70% daripada tisu muka. Apabila anestesia serantau digabungkan dengan penyemburan bahan penyejuk, dermabrasion tidak menyebabkan kesakitan pada kebanyakan pesakit. Sekiranya pesakit mula berasa tidak selesa semasa prosedur, nitrous oksida digunakan untuk mengekalkan anestesia, yang membolehkan prosedur diteruskan tanpa gangguan.

[ 6 ], [ 7 ]

Prosedur pengisaran

Selepas kulit mengeras dengan semburan penyejuk, prosedur penggilapan bermula di kawasan yang boleh dirawat dalam masa kira-kira 10 saat, atau di kawasan seluas kira-kira 6 cm2. Alat dermabrasion, dipegang kuat di tangan, hendaklah ditekan hanya ke arah pemegang dan berserenjang dengan satah putaran. Pergerakan salingan atau bulatan boleh membuat alur pada kulit. Berus dawai hampir tidak memerlukan tekanan dan menghasilkan air mata mikro, yang merupakan tanda kedalaman rawatan yang mencukupi. Kedalaman yang mencukupi ditentukan oleh beberapa mercu tanda semasa ia melalui lapisan kulit. Penyingkiran pigmen kulit bermakna memajukan melalui lapisan basal epidermis. Apabila memajukan ke lapisan papillary dermis, apabila tisu menipis, gelung kapilari kecil menjadi kelihatan dan pecah, dengan pendarahan yang tepat. Gumpalan kolagen kecil yang lebih dalam dan selari menjadi hampir tidak kelihatan. Pemadaman berkas selari ini bermakna dermabrasion telah dilakukan ke tahap yang dikehendaki. Semakin dalam boleh mengakibatkan parut.

Ramai penulis mencadangkan menggunakan tuala kapas dan sarung tangan untuk menyerap serpihan darah dan tisu daripada kain kasa, yang boleh menjadi kusut dalam instrumen dermabrasion. Kekusutan kain kasa dalam instrumen menyebabkan bunyi pukulan yang kuat yang menakutkan pesakit dan boleh mengganggu operasi instrumen.

Ia adalah paling mudah untuk memulakan dermabrasion di tengah, berhampiran hidung, dan kemudian bergerak ke luar. Oleh kerana ini biasanya kawasan yang mempunyai kecacatan yang paling besar dan kepekaan yang paling rendah, prosedur dermabrasion di sini menyebabkan ketidakselesaan yang paling sedikit untuk pesakit, pakar bedah mempunyai masa yang paling banyak. Apabila dermabrading kawasan bibir, perhatian khusus harus dibayar untuk membetulkannya dengan meregangkan, jika tidak, bibir boleh ditarik ke dalam instrumen dan cedera dengan ketara. Adalah perlu untuk sentiasa memastikan satah muncung instrumen selari dengan permukaan kulit, terutamanya di kawasan yang mempunyai kelengkungan yang kompleks, seperti dagu dan eminences zygomatic. Dermabrasion hendaklah sentiasa dilakukan dalam unit estetik muka, untuk mengelakkan persempadanan semula akibat pigmentasi. Dermabrasion ke bawah sedikit di bawah garis rahang bawah, ke luar ke kawasan pra-aurikular dan ke atas ke kawasan infraorbital memastikan penampilan seragam permukaan. Kemudian, untuk menambah baik peralihan warna, 35% asid trichloroacetic (TCA) boleh digunakan pada kulit yang tidak dibras, seperti kawasan kening dan beberapa sentimeter pertama dari garis rambut.

Tempoh selepas operasi

Pembalut biosintetik yang digunakan pada akhir prosedur membantu melegakan kesakitan. Selepas pembedahan, pesakit diberi prednisolone 40 mg / hari selama 4 hari, yang secara signifikan mengurangkan bengkak dan ketidakselesaan selepas pembedahan. Salah satu pencapaian terkini yang paling penting ialah kejayaan penggunaan acyclovir pada pesakit yang mempunyai sejarah jangkitan virus herpes simplex. Apabila 400 mg ubat ditetapkan 24 jam selepas pembedahan 3 kali sehari selama 5 hari, jangkitan virus selepas operasi tidak berkembang. Pada masa ini, ramai penulis mengesyorkan profilaksis dengan acyclovir atau ubat serupa untuk semua pesakit, tanpa mengira sejarah.

Kebanyakan pesakit dengan pembalut biosintetik mencapai reepitelialisasi lengkap antara 5 dan 7 hari selepas pembedahan. Beberapa pembalut, seperti Vigilon, mesti ditukar setiap hari. Lain-lain boleh digunakan serta-merta selepas dermabrasion dan dibiarkan di tempatnya sehingga dilepaskan secara spontan. Pembalut biosintetik pada mulanya hendaklah ditutup dengan kain kasa yang dipegang pada tempatnya dengan jaringan pembedahan yang fleksibel. Sebaik sahaja kulit telah diepitelialisasi semula, pelindung matahari digunakan setiap hari; pesakit biasanya menyambung semula tretinoin pada hari ke-7 hingga ke-10 selepas pembedahan. Jika pesakit mempunyai sejarah gangguan pigmentari seperti melasma, hidrokuinon diberikan serentak dengan tretinoin. Sekiranya pesakit mengalami tanda-tanda eritema umum antara hari ke-10 dan ke-14, hidrokortison 1% topikal dimulakan. Selepas pembedahan, pesakit dinasihatkan bahawa kulit mereka tidak akan kembali kepada penampilan normal selama sekurang-kurangnya sebulan. Walau bagaimanapun, dengan solek ringan, kebanyakan pesakit boleh kembali bekerja dalam masa 7-10 hari selepas pembedahan.

Perbandingan dermabrasion dengan teknik lain

Semua teknik penurapan semula kulit mengakibatkan luka pada lapisan cetek atau tengah kulit. Dermabrasion adalah berdasarkan lelasan mekanikal pada kulit, pengelupasan asid menghasilkan kerosakan "menghakis", dan laser menghasilkan kerosakan haba. Kajian terbaru tentang babi yang membandingkan rawatan kulit dengan laser karbon dioksida, TCA, dan Fitzpatrick dan Campell dermabrasion telah menunjukkan bahawa perubahan histologi dan ultrastruktur selepas prosedur ini adalah setanding. Apabila membandingkan dermabrasion dengan pengelupasan kimia, perbezaan ketara didapati dalam gangguan sifat histologi dan mekanikal gentian elastik. Enam bulan selepas rawatan fenol, kulit lebih tegar dan lebih lemah daripada kulit selepas dermabrasion. Ia juga telah dilaporkan bahawa perbandingan dermabrasi hemiface perioral dengan penurapan laser CO2 hemiface yang lain menghasilkan keputusan yang sama secara klinikal, tetapi penyembuhan selepas dermabrasion adalah hampir dua kali lebih cepat, dengan eritema pasca operasi yang kurang ketara dan komplikasi yang lebih sedikit. Keputusan yang sama diperolehi oleh Gin et al. Kebanyakan pakar bedah yang mengamalkan pelapisan semula kulit bersetuju bahawa eritema dan hipopigmentasi selepas pelapisan semula laser dan pengelupasan fenol bertahan lebih lama dan lebih teruk daripada selepas dermabrasion. Dalam ulasannya, Baker menyatakan bahawa peralatan dermabrasion adalah murah, mudah alih, tersedia secara meluas, tidak memerlukan peralatan tambahan, dan tidak menimbulkan bahaya kebakaran di dalam bilik operasi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikasi dermabrasion

Milia adalah komplikasi dermabrasion yang paling biasa, biasanya berlaku 3 hingga 4 minggu selepas pembedahan. Jika tretinoin digunakan selepas pembedahan, milia adalah jarang berlaku. Satu lagi komplikasi biasa pada pesakit yang terdedah kepada jerawat ialah letusan acneiform. Jika pesakit telah mengalami jerawat yang tidak lama sebelum dermabrasion, milia selalunya boleh dicegah dengan memberi tetrasiklin pada tempoh awal selepas pembedahan. Sebaik sahaja milia telah berlaku, tetrasiklin biasanya memberikan resolusi yang cepat. Walaupun eritema dijangka selepas dermabrasion, eritema yang berpanjangan atau luar biasa selepas 2 hingga 4 minggu harus dirawat dengan steroid topikal untuk mengelakkan hiperpigmentasi dan parut. Penggunaan pelindung matahari setiap hari harus bermula selepas penyembuhan telah berlaku dan diteruskan selama beberapa bulan selepas pembedahan. Jika hiperpigmentasi berlaku beberapa minggu selepas dermabrasion, ia boleh diselesaikan dengan topikal hydroquinone dan tretinoin.

Walaupun jarang berlaku, jangkitan mungkin berlaku akibat dermabrasion. Patogen yang paling biasa ialah Staphylococcus aureus, virus herpes simplex, dan kulat C andida. Jangkitan staphylococcal biasanya muncul 48 hingga 72 jam selepas dermabrasion dengan bengkak muka yang luar biasa dan kerak berwarna madu, serta gejala sistemik seperti demam. Jangkitan virus sering berkembang pada pesakit yang tidak menerima profilaksis acyclovir dan diiktiraf oleh kesakitan asimetri yang teruk, biasanya 48 hingga 72 jam selepas pembedahan. Kandidiasis biasanya muncul dengan penyembuhan yang tertangguh dan didiagnosis secara klinikal agak lewat, pada hari ke-5 hingga ke-7, dengan eksudasi dan bengkak muka. Rawatan dengan antibiotik yang sesuai, sama ada asiklovir atau ketoconazole, menghasilkan penyelesaian jangkitan tanpa sekuela.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]