Dermabrazia

Dermabrasion, atau pelapisan kulit, adalah kaedah mekanikal "keluli sejuk", yang terdiri daripada penyingkiran epidermis kepada dermis papillaria. Pengeluaran berikutnya kolagen baru dan epitelisasi semula kerana lebih dekat, sel-sel yang rosak yang lebih rendah menghasilkan kesan kosmetik yang sangat baik pada kulit yang rosak, tua atau kulit yang mengalami perubahan parah. Taktik pra dan postoperatif yang mengoptimumkan penyembuhan luka adalah maju dan diramalkan, dan komplikasi jarang terjadi.

Dermabrasion moden berasal pada akhir 40-an abad yang lalu dengan Kurtin, yang mengubahsuai teknik ini, pertama kali diterangkan pada kronik abad ke-20. Teknik kuas kawat Kurtin, yang diubah suai oleh Bruke pada pertengahan tahun 1950-an, meletakkan asas bagi teknik yang digunakan saat ini. Impak berus wayar berputar atau cakera berlian yang pantas, dengan mudah digunakan untuk kulit sejuk, dianggap berkesan dalam merawat pelbagai keadaan.

[1], [2]

Pemilihan pesakit dan petunjuk untuk dermabrasion

Antara banyak tanda-tanda untuk dermabrasion paling biasa kini merupakan rawatan posleugrevyh parut, kedutan, keratoses actinic pra-kanser, rhinophyma, parut trauma dan pembedahan dan tatu. Parut pasca jerawat adalah petunjuk utama yang paling umum untuk dermabrasion. Dengan parut yang terbentuk selepas jerawat, peningkatan yang signifikan dapat dicapai, tetapi hasil yang ideal tidak dapat dicapai. Pesakit harus mempunyai harapan yang realistik mengenai hasil pembedahan. Hasil yang paling kerap dicapai di kalangan pesakit yang selama 4-6 minggu sebelum dermabrasion mempunyai kesan yang mendalam pada parut-parut ini atau penyiasatan mereka yang bertujuan dengan suturing. Pesakit yang mempunyai parut selepas panas perlu diberi amaran mengenai kemungkinan luka parut akibat daripada dermabrasion. Pesakit dengan kulit gelap selepas pembedahan mungkin mempunyai hypopigmentation atau hyperpigmentation. Ini sering merupakan fenomena sementara, dan pigmentasi kembali normal dalam beberapa bulan. Kadangkala, apabila parut dan dermabrasion menjejaskan lapisan dalam kulit, pigmentasi boleh terganggu secara kekal. Ini amat sesuai untuk orang keturunan Asia.

Pesakit yang merancang untuk dermabrasion sering menerima rawatan sistemik dengan 13-cis asid retinoik untuk jerawat. Ejen anti-jerawat yang kuat ini menyebabkan atrofi kelenjar sebum, dan dari masa penggunaannya, ia dicadangkan agar perlahan penyembuhan luka selepas dermabrasion. Laporan kesusasteraan yang pertama menunjukkan bahawa rawatan sebelumnya dengan isotretinoin (Accutane) tidak mempengaruhi penyembuhan luka selepas dermabrasion. Bagaimanapun, dalam kerja-kerja kemudian, ia menunjukkan bahawa parut atipikal berlaku pada pesakit yang telah menjalani penggilap kulit selepas rawatan Accutane. Selepas laporan ini, penulis lain memetik beberapa kes di mana pesakit dirawat dengan Accutane dan kemudian menjalani dermabrasion tanpa akibat. Percanggahan yang cemas ini mempunyai akibat perubatan dan undang-undang yang jelas. Jelas hubungan sebab-akibat antara penggunaan Accutane dan parut atipikal tidak ditubuhkan. Malah, kajian makmal gagal menubuhkan sebarang penyelewengan dalam aktiviti fibroblast di Accutane yang merawat kulit. Sehingga jawapan kepada soalan ini didapati, mungkin munasabah bagi doktor untuk menahan diri dari melakukan dermabrasion pada pesakit yang telah menyelesaikan pengambilan Accutane kurang dari 6 bulan yang lalu.

Virus immunodeficiency manusia (HIV) adalah faktor terakhir untuk dipertimbangkan ketika memilih pesakit untuk dermabrasion. Dari semua prosedur pembedahan yang ada, dermabrasion paling pasti disertai dengan penyemburan zarah-zarah darah dan tisu, dan akibatnya, zarah-zarah virus hidup. Satu kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa zarah aerosol yang terbentuk semasa dermabrasion mempunyai dimensi yang memudahkan pengekalan mereka dengan permukaan membran mukus saluran udara. Selain itu, ia telah menunjukkan bahawa peralatan perlindungan yang biasa digunakan seperti topeng, cermin mata dan perisai tidak melindungi terhadap penyedutan zarah-zarah ini. Di samping itu, kadar pemendapan zarah-zarah kecil itu boleh menyokong jangkitan selama beberapa jam selepas prosedur, dengan itu mendedahkan kakitangan yang tidak terlibat secara langsung dalam prosedur. Satu lagi masalah yang berkaitan dengan HIV adalah ketidakupayaan untuk mengesannya jika pesakit berada dalam tempoh terpendam antara jangkitan dan seropositivity. Keengganan kepada pesakit dengan analisis makmal positif memerlukan kesan undang-undang. Adalah pasti bahawa terdapat risiko bagi doktor, pembantu dan kakitangan lain. Dermabrasion tidak boleh dilakukan tanpa pengumpulan maklumat berhati-hati yang menunjukkan risiko tinggi prosedur ini, tanpa adanya peralatan perlindungan yang sesuai dan pemahaman bahawa walaupun dengan dana ini risiko tertentu tetap. Langkah berjaga-jaga yang sama juga mesti diikuti untuk hepatitis.

Alasan yang semakin kerap untuk dermabrasion adalah penuaan kulit, terutamanya dengan kerosakan actinic dan patologi seperti keratoses yang cerah ganas. Telah ditunjukkan bahawa dermabrasion adalah berkesan, jika tidak lebih daripada aplikasi tempatan 5-fluorouracil dalam rawatan lesi kulit pramatang. Apabila mengkaji penggilapan separuh muka dengan kulit yang rosak bertindak secara aktif, ia menunjukkan bahawa kawasan yang terjejas oleh perubahan kulit sebelum pencegahan berkurangan dengan ketara, dan perkembangan selanjutnya menjadi lebih perlahan selama lebih dari 5 tahun. Fakta ini, digabungkan dengan regresi retakan yang ketara, menjadikan alat dermabrasion sebagai alat yang sebenar dalam merawat kulit penuaan. Hasilnya telah disahkan baru-baru ini.

Ia telah menunjukkan bahawa dermabrasion yang dilakukan untuk parut traumatik atau pembedahan sekitar 6 minggu selepas kecederaan sering membawa kepada kehilangan lengkap parut ini. Malah, parut pembedahan bertindak balas dengan baik kepada dermabrasion yang kebanyakan pesakit dermabrasi boleh dilakukan seawal 6 minggu selepas pembedahan. Walaupun ini biasanya tidak perlu, maklumat yang komprehensif kepada pesakit memudahkan komunikasi selanjutnya dengannya. Dermabrasion amat berjaya dalam pesakit dengan kulit sebaceous atau di kawasan seperti wajah sebagai hidung, di mana peningkatan selepas prosedur ini paling penting. Pengurangan parut selepas dermabrasion dipertingkatkan lagi dengan penggunaan dalam tempoh selepas operasi pembungkusan biosynthetic, yang memberi kesan yang ketara kepada sintesis kolagen. Tatu boleh dikeluarkan dengan bantuan dermabrasion dangkal, diikuti oleh aplikasi tempatan untuk 10 hari gauze dressings impregnated dengan 1% gentianviolet dan vaseline. Gentianviolet mengekalkan penyembuhan, memudahkan pembersihan pigmen ke pembalut, dan menyokong keradangan, mewujudkan keadaan untuk phagocytosis pigmen yang tinggal. Menghapuskan hanya ke bahagian atas papillae dermis menghalang parut. Jangan cuba mengeluarkan pigmen hanya dengan lelasan. Tatu profesional lebih mudah disingkirkan daripada amatur atau traumatik, tetapi penambahbaikan boleh dicapai dengan mana-mana jenis tatu. Biasanya kira-kira 50% daripada pigmen meninggalkan selepas prosedur pertama, yang boleh diulang setiap 2-3 bulan sehingga hasil yang diinginkan dicapai. Bekerja dengan tatu adalah amalan yang baik apabila menguasai dermabrasion.

Tumor benign, seperti adenoma dari kelenjar sebaceous dan syringomas, berjaya dan berjaya dirawat dengan dermabrasion, tetapi mereka cenderung berulang-ulang berulang. Hasil yang sangat baik juga boleh dicapai dengan rhinophyma, apabila dermabrasion digabungkan dengan electrocoagulation.

Asas dermabrasi anatomi dan reparatif

Untuk mencapai keputusan yang menggalakkan dengan penggunaan teknik dermabrasion, perlu memahami asas-asas anatomi mikroskopik kulit. Untuk semua tujuan praktikal, tiga lapisan dibezakan dalam kulit:

• epidermis,
• derma, i
• tisu subkutan.

Yang paling penting untuk dermabrasion dermis, yang terdiri daripada dua lapisan: lapisan papillary cetek dan lapisan mesh yang mendalam. Kerosakan pada epidermis dan lapisan papillary dermis sembuh tanpa parut, manakala luka yang meluas ke lapisan mesh selalu membawa kepada pembentukan tisu parut. Matlamat dermabrasion adalah penyusunan semula atau penstrukturan semula kolagen lapisan papillary tanpa merosakkan lapisan mesh dermis. Ketebalan lapisan-lapisan dermis ini berbeza-beza di bahagian-bahagian tubuh yang berlainan dan, walaupun dermabrasion boleh digunakan tanpa parut di mana-mana, ia adalah wajah yang sesuai untuknya. Ini sebahagiannya disebabkan penyembuhan luka selepas dermabrasion. Re-epitelialis bermula dari tepi luka dan dari pelengkap epidermal yang berterusan selepas pengisaran. Budak awal epitelisasi ini adalah folikel rambut sebaceous, dan wajahnya diberkati dengan kelenjar sebaceous. Telah ditunjukkan bahawa kerosakan itu membawa kepada peningkatan ketara dalam jenis procollagen I dan III, serta transformasi beta faktor pertumbuhan dalam lapisan papillary. Hasil kajian mencadangkan bahawa peningkatan aktiviti fibroblas, yang membawa kepada sintesis jenis I dan III kolagen, menyebabkan manifestasi klinikal pembentukan kolagen yang lebih baik, yang diperhatikan selepas dermabrasion.

Secara klinikal dan makmal didapati bahawa penggunaan 0.5% tretinoin selama beberapa minggu sebelum dermabrasi separa mempercepatkan penyembuhan. Luka pada pesakit yang menerima tretinoin selama beberapa minggu sebelum prosedur, sembuh dalam 5-7 hari. Proses yang sama tanpa tretinoin mengambil masa 7-10 hari. Satu lagi faktor penting dalam mempercepat penyembuhan luka selepas kulit timbul semula adalah penggunaan perban tertutup. Selepas kerja-kerja Maibach dan Rovee, difahami bahawa luka-luka yang sembuh di bawah pembalut oklusal adalah 40% lebih cepat daripada luka-luka yang bersentuhan dengan udara terbuka. Hal ini terutama berlaku untuk luka tertutup yang dilindungi oleh pembalut biosynthetic yang sesuai, yang menyembuhkan lebih cepat daripada pembentukan sawung. Selain itu, pembalut biosintetik mengurangkan tindak balas sakit postoperative hampir serta-merta selepas permohonan untuk luka segar. Pembalut biosintetik menyimpan luka lembap, dengan itu membolehkan penghijrahan sel epitelium di sepanjang permukaan. Mereka juga membenarkan cecair luka yang mengandungi faktor pertumbuhan yang merangsang penyembuhan untuk bersentuhan langsung dengan permukaan luka. Bilangan makmal makmal bahawa kehadiran suatu pakaian occlusive mengawal sintesis kolagen dan membawa kepada pembentukan permukaan yang lebih memuaskan.

[3], [4]

Dermabrasion: peralatan

Pelbagai jenis alat lelasan boleh didapati untuk jualan, dari manual ke elektrik, dengan sesalur atau bateri. Yang terbaru adalah peranti pneumatik untuk "microdermabrasion", membekalkan kulit dengan jet udara dengan zarah kecil aluminium atau kaca. Penting untuk bekalan kuasa adalah bahawa mereka mesti menyediakan tork yang diperlukan untuk pergerakan yang berterusan, membosankan dan seragam permukaan pengisaran, berus dawai atau cakera berlian. Deskripsi yang sangat baik dari teknik dermabrasion menggunakan berus dawai dan cakram berlian, yang dibuat oleh Yarborough dan Alt, hanya memerlukan perbaikan kecil. Walau bagaimanapun, seseorang tidak boleh tetapi menekankan bahawa tiada penerbitan boleh menggantikan pengalaman praktikal yang komprehensif yang diperolehi dalam latihan, apabila pelajar mempunyai peluang untuk memerhatikan dan membantu pakar yang berpengalaman dalam dermabrasion. Kebanyakan penulis bersetuju bahawa teknik berus dawai memerlukan lebih banyak kemahiran dan membawa risiko kerosakan yang lebih besar, kerana epidermis dipotong lebih mendalam dan lebih cepat daripada dengan cakera berlian. Tetapi, jika anda tidak menganggap cakera berlian dengan permukaan agak kasar, hasil terbaik diperolehi dengan berus dawai.

Salah satu percanggahan berterusan yang dikaitkan dengan teknik dermabrasion adalah penggunaan kulit pra-penyejukan. Kajian eksperimen dan klinikal dengan pelbagai bahan Cryo-anestetik digunakan untuk menyejukkan kulit sebelum pengisaran, telah menunjukkan bahawa bahan-bahan kulit penyejukan di bawah -30 ° C dan terutama di bawah 60 ° C boleh menyebabkan nekrosis kulit dan parut berikutnya. Membekukan kulit sebelum dermabrasion adalah perlu untuk mempunyai permukaan yang sukar yang akan memakai sama rata, dan mercu tanda anatomi yang dicabuli apabila dicairkan tisu. Sejak kerosakan Kholodova boleh membawa kepada parut yang berlebihan, perlu diingat bahawa krioanestetika penggunaan yang membeku kulit tidak lebih rendah daripada -30 ° C, bijaksana dan berkesan sebagai penggunaan yang mendalam-beku. Kerana kenyataan bahawa kaedah-kaedah untuk mengendalikan fluorocarbons menghalang bekalan mereka kepada kemudahan kesihatan, ramai pakar bedah untuk bertindak turgor tisu digunakan dan bukannya penyejukan penyusupan anestesia.

[5]

Kaedah dermabrasion

Anestesia

Anestesia prapase stepwise membolehkan anda melakukan dermabrasion dalam tetapan pesakit luar. Diazepam dilantik selama kira-kira 45-60 minit sebelum pembedahan, dalam kombinasi dengan pentadbiran intramuskular Atropine 0.4 mg, amnestic mereka dan cholinolytic memberi pesakit berasa lebih selesa dan yakin. Untuk mengurangkan ketidakselesaan yang berkaitan dengan pelaksanaan bius serantau dengan campuran xylocaine dan bupivacaine ditadbir sama ada sebelum 1 mL fentanyl intravena atau intramuskular dengan Meperidine midazolam. Setelah mencapai kesan analgesik bius setempat dilakukan dalam supraorbital itu, infraorbital dan foramen mental, yang meliputi 60-70% daripada tisu muka. Apabila gabungan anestesia serantau dengan penyemburan agen penyejuk, dermabrasi tidak menyebabkan kesakitan pada kebanyakan pesakit. Jika pesakit mula berasa tidak selesa semasa prosedur, nitrous oksida digunakan untuk mengekalkan anestesia, yang membolehkan prosedur diteruskan tanpa gangguan.

[6], [7]

Prosedur pengisaran

Selepas menyembuhkan kulit dengan semburan penyejukan, prosedur pengisaran bermula di kawasan yang boleh diproses dalam kira-kira 10 saat, atau di kawasan sekitar 6 cm2. Alat untuk dermabrasi, tegas dipegang di tangan, harus digunakan hanya di sepanjang pegangan dan berserenjang dengan satah putaran. Pergerakan pendaraban atau bulat boleh membuat kulit di kulit. Berus dawai hampir tidak memerlukan tekanan dan mencipta fraktur mikro, yang merupakan tanda kecukupan kedalaman pemprosesan. Kedalaman yang cukup ditentukan oleh beberapa mercu tanda, kerana ia melewati lapisan kulit. Mengeluarkan pigmen kulit bererti bergerak melalui lapisan basal epidermis. Apabila berpindah ke lapisan papillary dermis, apabila tisu nipis, gelung kapilari kecil, dengan pendarahan bertitik, muncul dan lusuh. Sangat ketara adalah rasuk kolar selari kecil yang selari. Memadamkan rasuk selari ini bermakna bahawa dermabrasion dibuat ke tahap yang dikehendaki. Kemajuan yang lebih dalam boleh menyebabkan parut.

Ramai penulis mencadangkan menggunakan tuala kapas dan sarung tangan untuk menyerap darah dan tisu detritus, bukan kasa, yang boleh dibungkus alat untuk dermabrasion. Penyusutan kain kasa dalam alat ini menyebabkan pemukulan keras, yang menakutkan pesakit dan dapat mengganggu kerja instrumen.

Ia adalah mudah untuk memulakan dermabrasion di pusat, berhampiran hidung dan terus bergerak ke luar. Oleh kerana ini adalah biasanya kawasan itu dengan yang tertinggi dan terendah kecacatan sensitiviti, prosedur dermabrasion menyebabkan ketidakselesaan yang minimum kepada pesakit di sini, pakar bedah mempunyai masa yang paling lama. Apabila dermabrasion di kawasan bibir, perhatian khusus perlu dibayar untuk menetapkannya dengan menarik, jika tidak, bibir boleh diperketatkan ke instrumen dan cedera dengan ketara. Ia perlu sentiasa memelihara muncung alat selari dengan permukaan kulit, terutamanya di kawasan dengan kelengkungan yang kompleks, seperti dagu dan tulang pipi. Dermabrasion harus sentiasa dilakukan di dalam unit estetik wajah, untuk mengelakkan penyaringan akibat pigmentasi. Dermabrasion turun sedikit di bawah garis rahang bawah, ke luar ke kawasan anterior dan sehingga kawasan infraorbital, menjamin penampilan permukaan seragam. Kemudian, untuk meningkatkan peralihan nada warna tidak tertakluk kepada lelasan kulit, seperti wilayah dahi dan beberapa sentimeter pertama dari garis rambut boleh mengenakan 35% asid trichloroacetic (TCA).

Tempoh selepas operasi

Pembalut biosintetik yang digunakan pada akhir prosedur menyumbang kepada pelepasan sensasi yang menyakitkan. Selepas operasi, pesakit selama 4 hari ditetapkan prednisolone pada 40 mg / hari, yang dengan ketara mengurangkan edema selepas pembedahan dan ketidakselesaan. Salah satu pencapaian paling baru-baru ini ialah penggunaan acyclovir yang berjaya pada pesakit yang mempunyai sejarah jangkitan dengan virus herpes simplex. Apabila ditadbir selepas 24 jam selepas operasi, 400 mg ubat 3 kali sehari selama 5 hari, jangkitan vaksin selepas operasi tidak berkembang. Pada masa ini, ramai pengarang mencadangkan pencegahan acyclovir atau sejenis ubat untuk semua pesakit, tanpa mengira anamnesis.

Di kebanyakan pesakit dengan penggunaan pembalut biosynthetic, epithelialization lengkap selesai berlaku antara hari ke-5 dan ke-7 selepas operasi. Sesetengah pembalut, seperti Vigilon, perlu diubah setiap hari. Lain-lain boleh digunakan terus selepas dermabrasion dan dibiarkan di tempat sehingga mandiri. Pembalut biosintetik mesti terlebih dahulu dilindungi dengan kain kasa, yang dipegang oleh suatu pembedahan yang fleksibel. Selepas epithelisasi kulit, pelindung matahari digunakan setiap hari; pesakit biasanya meneruskan mengambil tretinoin pada hari ke-7 hingga ke-10 selepas pembedahan. Sekiranya pesakit mempunyai sejarah gangguan pigmen, seperti melasma, hidroquinone diberikan secara bersamaan dengan tretinoin. Jika dari kesepuluh hingga keempat belas, pesakit menunjukkan tanda-tanda eritema yang sama, penggunaan tempatan 1% hidrokortison bermula. Selepas pembedahan, pesakit diberi amaran bahawa kulit mereka akan kembali ke penampilan biasa tidak lebih awal daripada sebulan. Walau bagaimanapun, dengan penggunaan cahaya make-up, kebanyakan pesakit boleh kembali bekerja 7-10 hari selepas operasi.

Perbandingan dermabrasion dengan kaedah lain

Semua kaedah pengilat kulit membawa kepada pembentukan luka pada permukaan atau lapisan tengah kulit. Dermabrasion adalah berdasarkan pemotongan mekanikal kulit, pengelupasan asid memberikan kerosakan "korosif", dan laser - kerosakan terma. Kajian terbaru pada babi, pemprosesan kulit untuk membandingkan karbon dioksida laser, TCA dan dermabrasion oleh Fitzpatrick, serta Campell, menunjukkan bahawa histologi dan ultrastructural perubahan selepas prosedur ini dapat dibandingkan. Apabila membandingkan dermabrasion dengan pengelupasan kimia, terdapat perbezaan yang signifikan dalam gangguan sifat-sifat histologi dan mekanikal gentian elastik. Enam bulan selepas rawatan dengan fenol, kulit lebih tegar dan lebih lemah daripada kulit selepas dermabrasion. Ia juga melaporkan bahawa perbandingan antara separuh dermabrasion pelapisan perioral muka dengan separuh lagi daripada laser karbon dioksida muka memberi keputusan klinikal yang sama, tetapi penyembuhan selepas dermabrasion hampir dua kali lebih cepat, di erythema postoperative yang jauh lebih rendah dan lebih sedikit komplikasi. Keputusan yang sama diperolehi oleh Gin et al. Kebanyakan pakar bedah mengamalkan pelapisan kulit, bersetuju bahawa erythema dan hypopigmentation selepas pelapisan laser dan fenol kulit tahan lebih lama dan lebih ketara daripada selepas dermabrasion. Dalam kajian beliau, Baker berkata peralatan dermabrasion adalah murah, mudah alih, yang boleh didapati secara meluas dan tidak memerlukan peralatan tambahan, dan tidak membawa risiko kebakaran di dalam bilik operasi.

[8], [9], [10], [11]

Komplikasi dermabrasion

Ruam Prosoid (milia) adalah komplikasi paling kerap dermabrasion, biasanya ditunjukkan pada minggu ke-4 selepas pembedahan. Jika tretinoin digunakan selepas operasi, ruam ini jarang berlaku. Satu lagi komplikasi biasa pada pesakit yang terdedah kepada jerawat adalah jerawat. Sekiranya pesakit tidak lama sebelum dermabrasion mengalami masalah jerawat, penampilan ruam sering boleh dicegah oleh tetracycline dalam tempoh awal selepas operasi. Apabila ruam timbul, tetracycline biasanya berhenti dengan cepat. Walaupun dermabrasion eritema dijangka, eritema yang berpanjangan atau luar biasa yang teruk selepas 2-4 minggu, untuk mengelakkan hiperpigmentasi dan parut, harus dirawat dengan steroid topikal. Penggunaan harian pelindung matahari perlu bermula selepas penyembuhan dan berterusan selama beberapa bulan selepas operasi. Sekiranya hyperpigmentation berlaku selepas beberapa minggu selepas dermabrasion, ia dapat diselesaikan dengan aplikasi topikal hydroquinone dan tretinoin.

Akibat dermabrasi, walaupun jarang, jangkitan boleh berlaku. Patogen yang paling biasa ialah Staphylococcus aureus, virus herpes simplex dan kulat genus C andida. Infeksi staphylococcal biasanya berlaku 48-72 jam selepas dermabrasion dengan pembengkakan wajah yang luar biasa dan penampilan keradangan madu, serta gejala sistemik seperti demam. Jangkitan virus sering berlaku pada pesakit yang tidak dicegah dengan asiklovir, dan diakui oleh sakit asimetrik yang teruk, biasanya 48-72 jam selepas pembedahan. Candidiasis biasanya dikenali sebagai penyembuhan yang tertunda dan didiagnosis secara klinikal agak lewat, pada hari ke-5, untuk eksudasi dan pembengkakan muka. Rawatan dengan antibiotik yang sesuai, sama ada acyclovir atau ketoconazole, membawa kepada penangkapan jangkitan tanpa akibat.

[12], [13], [14]