Jangkitan HIV: pengenalpastian, pengurusan awal dan rujukan pesakit dengan jangkitan HIV ke kemudahan penjagaan kesihatan

Jangkitan HIV adalah penyakit yang berkembang dari bentuk asimtomatik ke AIDS sebagai manifestasi lewat. Kadar perkembangan penyakit adalah berbeza. Selang waktu antara jangkitan HIV dan perkembangan AIDS boleh berubah dari beberapa bulan hingga 17 tahun (purata 10 tahun). Kebanyakan orang dewasa dan remaja yang dijangkiti HIV tidak mempunyai simptom untuk tempoh masa yang agak panjang, namun replikasi virus dapat dikesan dalam individu tanpa gejala, secara beransur-ansur meningkat apabila sistem kekebalan tubuh semakin lemah. Malah, semua orang yang dijangkiti HIV akhirnya akan mengalami AIDS; satu kajian mendapati bahawa AIDS berkembang pada 87% jangkitan HIV dewasa dalam tempoh 17 tahun jangkitan. Satu lagi kes jangkitan AIDS dijangkakan dalam individu yang dijangkiti HIV yang mempunyai penyakit yang tidak bersifat asymptomatic untuk tempoh yang lebih lama.

Meningkatkan kebimbangan di pihak kedua-dua pesakit dan profesional kesihatan yang berkaitan dengan tingkah laku risiko telah meningkatkan kekerapan ujian untuk HIV dan diagnosis awal jangkitan HIV, selalunya sebelum simptom itu merebak. Pengesanan awal jangkitan HIV adalah penting kerana beberapa sebab. Pada masa ini, terdapat dana yang boleh memperlahankan pemusnahan sistem imun. Di samping itu, orang yang dijangkiti HIV yang berkaitan dengan kelemahan sistem imun, terdapat peningkatan risiko penyakit seperti radang paru-paru yang disebabkan oleh Pneumocystis carinii, toksoplasmosis encephalitis, Penyebaran jangkitan kompleks disebabkan oleh Mycobacterium avium (MAC), batuk kering (TB) dan pneumonia bakteria - keadaan di mana terdapat pencegahan. Disebabkan oleh kesan ke atas sistem imun, HIV memberi kesan kepada keputusan diagnostik, pemeriksaan, rawatan dan susulan dalam banyak penyakit lain, dan juga boleh menjejaskan kecekapan rawatan protivomik-detail beberapa STD. Akhirnya, diagnosis awal HIV menunjukkan peluang tepat pada masanya untuk mendapatkan kaunseling dan membantu mencegah jangkitan HIV kepada orang lain.

Pengurusan pesakit yang betul dengan jangkitan HIV perlu dijalankan dengan mengambil kira aspek tingkah laku, psikososial dan perubatan penyakit ini. Oleh kerana klinik STD tidak merawat pesakit dengan jangkitan HIV, maka disarankan agar pesakit dirujuk kepada kemudahan perubatan khusus untuk orang yang dijangkiti HIV. Klinik STD perlu menyedari pilihan kemudahan rawatan sedia ada, di mana pesakit boleh dihantar dari populasi yang berlainan. Apabila klinik STD dikunjungi, pesakit yang dijangkiti HIV harus dididik mengenai jangkitan HIV dan pelbagai pilihan yang tersedia untuk rawatan.

Memandangkan kerumitan penjagaan dan pengurusan pesakit dengan jangkitan HIV, maklumat terperinci, terutamanya mengenai rawatan perubatan, tidak ditunjukkan dalam manual ini; maklumat ini boleh didapati dari sumber lain. Bahagian ini kebanyakannya bertujuan untuk memberikan maklumat mengenai ujian diagnostik untuk HIV-1 dan HIV-2, kaunseling dan latihan pesakit yang dijangkiti HIV untuk spesifik rawatan HIV yang akan datang. Juga, maklumat disediakan pada pengurusan pasangan seksual, kerana ini boleh dan harus dilakukan di klinik STD sebelum dihantar ke klinik untuk orang yang dijangkiti HIV. Pada akhir bahagian, soalan mengenai jangkitan HIV pada wanita hamil, bayi dan kanak-kanak dipertimbangkan.

Ujian diagnostik untuk HIV-1 dan HIV-2

Ujian HIV harus ditawarkan kepada semua pesakit yang, akibat tingkah laku mereka, berisiko jangkitan, termasuk mereka yang telah dirujuk untuk diagnosis dan rawatan STDs. Kaunseling sebelum dan selepas ujian adalah bahagian penting dalam proses ujian dan diterangkan dalam bahagian "Menasihati pesakit dengan jangkitan HIV".

Diagnosis jangkitan HIV paling sering dilakukan menggunakan ujian antibodi untuk HIV-1. Ujian antibodi bermula dengan ujian pemeriksaan sensitif seperti enzyme immunoassay (ELISA). Hasil positif ujian pemeriksaan harus disahkan dengan ujian tambahan, seperti Immunoblotting Barat (WB) atau Immunofluorescence (IF). Sekiranya keputusan ujian antibodi positif disahkan oleh ujian tambahan, maka ini menunjukkan bahawa pesakit dijangkiti HIV dan mampu menjangkiti orang lain. Antibodi kepada HIV dikesan dalam sekurang-kurangnya 95% pesakit dalam tempoh 3 bulan selepas jangkitan. Walaupun keputusan negatif biasanya bermakna bahawa seseorang tidak dijangkiti, ujian antibodi tidak dapat mengesahkan jangkitan jika kurang dari 6 bulan berlalu sejak jangkitan.

Kelaziman HIV-2 di Amerika Syarikat adalah sangat rendah, dan CDC tidak mengesyorkan ujian rutin untuk HIV-2 di semua kemudahan kesihatan, kecuali untuk pusat-pusat pemindahan darah, atau apabila terdapat maklumat demografi atau tingkah laku yang pengenalan jangkitan yang disebabkan oleh HIV-2. Kumpulan risiko untuk jangkitan HIV-2 adalah orang yang berasal dari negara-negara di mana penyebaran jangkitan HIV-2 adalah epidemik, atau pasangan seksual orang tersebut. Penyebaran endemik jangkitan HIV-2 telah dilaporkan di beberapa bahagian Afrika Barat, dan peningkatan penularan HIV-2 juga telah dilaporkan di Angola, Perancis, Mozambique dan Portugal. Di samping itu, ujian untuk HIV-2 perlu dijalankan dalam kes-kes yang terdapat tanda-tanda klinikal atau kecurigaan terhadap jangkitan HIV, dan ujian untuk antibodi kepada HIV-1 memberikan hasil negatif [12].

Memandangkan antibodi HIV menembusi halangan plasenta, kehadiran mereka pada kanak-kanak yang berusia di bawah 18 bulan bukan kriteria diagnostik untuk jangkitan HIV (lihat "nota khas: jangkitan HIV pada bayi dan kanak-kanak").

Cadangan khas untuk ujian diagnostik adalah seperti berikut:

• Sebelum ujian, persetujuan yang dimaklumkan mesti diperolehi untuk kelakuannya. Sesetengah negeri memerlukan persetujuan bertulis. (Untuk membincangkan isu kaunseling sebelum dan selepas ujian, lihat "Nasihat untuk pesakit dengan HIV". 
• Sebelum menentukan kehadiran jangkitan HIV, keputusan positif pemeriksaan untuk antibodi HIV perlu disahkan oleh ujian pengesahan yang lebih spesifik (atau WB atau IF) 
• Orang yang mempunyai ujian antibodi HIV positif harus menjalani pemeriksaan perubatan dan psikososial dan mendaftar dengan perkhidmatan yang berkaitan.

Sindrom jangkitan retroviral akut

Pekerja-pekerja perubatan perlu berhati-hati dengan rupa gejala dan tanda-tanda sindrom jangkitan retroviral akut, yang dicirikan oleh demam, malaise, limfadenopati dan ruam kulit. Sindrom ini sering berlaku dalam beberapa minggu pertama selepas jangkitan HIV, sebelum keputusan ujian antibodi positif. Suspensi sindrom jangkitan retroviral akut harus menjadi isyarat untuk diagnosis DNA untuk mengesan HIV. Penemuan baru-baru ini menunjukkan bahawa memulakan terapi antiretroviral dalam tempoh ini dapat mengurangkan keterukan komplikasi HIV dan mempengaruhi prognosis penyakit. Sekiranya ujian mendedahkan sindrom jangkitan retroviral akut, pekerja kesihatan harus memaklumkan kepada pesakit mengenai keperluan untuk memulakan terapi antiretroviral, atau segera menghantarnya kepada pakar untuk berunding. Rejimen optima untuk terapi antiretroviral tidak diketahui sekarang. Untuk mengurangkan keterukan komplikasi jangkitan HIV zidovudine, bagaimanapun, kebanyakan pakar mengesyorkan menggunakan dua inhibitor transkripase terbalik dan protease inhibitor.

Menasihati pesakit dengan jangkitan HIV

Perkhidmatan yang memberi sokongan psikologi dan psikososial adalah sebahagian daripada kemudahan kesihatan yang melayani pesakit dengan jangkitan HIV dan harus ada di tempat kediaman atau di mana pesakit dihantar ketika dia didiagnosis dengan HIV. Pesakit biasanya mengalami tekanan emosi apabila mereka mula-mula belajar tentang keputusan positif ujian HIV dan menghadapi penyelesaian yang akan datang untuk masalah penyesuaian utama:

• untuk merealisasikan kemungkinan mengurangkan jangka hayat,
• untuk menyesuaikan diri dengan perubahan sikap orang lain kepada mereka kerana penyakit yang mereka miliki,
• membangunkan strategi untuk mengekalkan kesihatan fizikal dan mental dan
• cuba mengubah tingkah laku mereka untuk mencegah penularan HIV.

Ramai pesakit juga memerlukan bantuan dalam menangani masalah pembiakan, memilih kemudahan penjagaan kesihatan dan insurans, dan mencegah diskriminasi di tempat kerja dan dalam keluarga.

Pemberhentian penularan HIV sepenuhnya bergantung pada perubahan tingkah laku individu yang mempunyai risiko penularan atau pengambilan jangkitan. Walaupun beberapa kajian mengenai budaya viral mengesahkan bahawa terapi antiviral mengurangkan virulensi virus, data klinikal untuk menentukan sama ada terapi dapat mengurangkan kemungkinan penghantaran tidak mencukupi. Orang yang dijangkiti, menjadi sumber jangkitan yang berpotensi, harus mendapat perhatian dan sokongan maksimum dalam pelaksanaan tindakan untuk mengganggu rangkaian penularan dan mencegah jangkitan orang lain. Program yang disasarkan untuk mengubah tingkah laku individu yang dijangkiti HIV, rakan seksual mereka atau mereka yang berkongsi jarum yang sama untuk suntikan dadah merupakan bahagian penting dalam usaha pencegahan AIDS semasa.

Cadangan khusus untuk kaunseling orang yang dijangkiti HIV dibentangkan di bawah:

• Advokasi untuk orang yang mempunyai keputusan ujian antibodi HIV positif harus dilakukan oleh pekerja atau staf institusi medis yang dapat membahas akibat-akibat medis, psikologis dan sosial dari jangkitan HIV di lapangan atau di lembaga yang diarahkan oleh pasien.
• Sokongan sosial dan psikologi yang sesuai hendaklah disediakan di tempat kediaman atau di institusi lain di mana pesakit diarahkan, untuk membantu dia mengatasi tekanan emosi.
• Orang yang berisiko mendapat jangkitan HIV harus menerima bantuan untuk mengubah atau menghentikan tingkah laku orang lain yang mungkin dijangkiti.

Penjagaan perancangan dan penjagaan psikososial yang berterusan

Kaedah penyediaan rawatan primer untuk HIV berbeza bergantung kepada sumber dan keperluan tempatan. Penyedia penjagaan primer dan kakitangan kemudahan pesakit luar perlu yakin bahawa mereka mempunyai sumber yang mencukupi untuk membantu setiap pesakit dan harus mengelakkan pemecahan bantuan ini sebanyak mungkin. Adalah diharapkan bahawa orang yang dijangkiti HIV menerima penjagaan dalam satu institusi, tetapi bilangan institusi yang terhad itu sering memerlukan penyelarasan perkhidmatan pesakit luar, klinikal dan lain-lain yang terletak di lokasi yang berbeza. Pekerja kesihatan patut melakukan segala yang mungkin untuk mengelakkan pemecahan penjagaan dan kelewatan yang lama antara diagnosis jangkitan HIV dan perkhidmatan perubatan dan psikososial.

Jika jangkitan HIV dikesan baru-baru ini, ini tidak bermakna bahawa ia baru-baru ini diperoleh. Pesakit yang pertama kali didiagnosis dengan jangkitan HIV boleh berada di mana-mana peringkat penyakit ini. Oleh itu, penyedia penjagaan kesihatan harus waspada terhadap gejala atau tanda yang menunjukkan perkembangan jangkitan HIV, seperti demam, penurunan berat badan, cirit-birit, batuk, sesak nafas dan candidiasis rongga mulut. Kehadiran mana-mana gejala ini harus menjadi isyarat untuk arahan segera pesakit ke kemudahan perubatan, di mana dia akan dibantu. Paramedik ini perlu berhati-hati juga berhubung kemungkinan wujud tanda-tanda tekanan psikologi yang teruk dan, jika perlu, hantar pesakit ke perkhidmatan yang sesuai.

Kakitangan klinik STD harus menasihati pelanggan yang dijangkiti HIV mengenai rawatan, yang boleh dimulakan jika perlu [11]. Dalam keadaan di mana pesakit tidak memerlukan penjagaan kecemasan, pengurusan awal pesakit HIV-positif biasanya termasuk komponen-komponen berikut:

• Sejarah terperinci mengenai penyakit ini, termasuk sejarah kehidupan seksual, termasuk kemungkinan rogol, sejarah STD dan gejala atau diagnosis khusus yang menunjukkan HIV.
• Pemeriksaan fizikal; Pada wanita, peperiksaan ini perlu termasuk pemeriksaan ginekologi.
• Pada wanita, ujian untuk N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, ujian Pap (Pap smear), dan kajian rembesan faraj basah.
• Kiraan darah klinikal, termasuk kiraan platelet.
• Ujian antibodi kepada Toxoplasma, pengesanan penanda untuk virus hepatitis B, ujian serologi untuk sifilis.
• Assay untuk kiraan CD4 + T-limfosit dan pengesanan RNA HIV plasma (iaitu jumlah HIV).
• Ujian kulit Tuberculin (menggunakan PPD) dengan kaedah Mantoux. Ujian ini hendaklah dinilai selepas 48-72 jam; dalam individu yang dijangkiti HIV, ujian dianggap positif untuk saiz papul 5 mm. Nilai ujian untuk tenaga adalah kontroversi.
• Radiografi dada.
• Kepakaran psikososial yang teliti, termasuk pengguguran faktor tingkah laku yang menunjukkan risiko penghantaran HIV dan penjelasan mengenai keperluan untuk mendapatkan maklumat mengenai semua rakan kongsi yang perlu diberitahu kemungkinan jangkitan HIV.

Pada lawatan seterusnya apabila telah mendapat keputusan ujian makmal dan ujian kulit, pesakit boleh ditawarkan terapi antiretroviral, serta rawatan khusus bagi mengurangkan kekerapan penyakit yang disebabkan oleh patogen oportunis seperti kakpnev-motsistnaya pneumonia, toksoplasmosis encephalitis, disebarkan Jangkitan MAC dan TB. Pelalian hepatitis B perlu ditawarkan kepada pesakit yang tidak menemui penanda hepatitis B, vaksin influenza perlu ditawarkan setiap tahun, dan juga vaksin protivopnevmokokkovaya perlu dijalankan. Untuk maklumat lebih lanjut mengenai imunisasi pesakit yang dijangkiti HIV, merujuk kepada cadangan ACIP "Menggunakan vaksin dan imunoglobulin pada pesakit dengan aktiviti imunologi terjejas" [20].

Cadangan khas untuk merancang rawatan perubatan dan untuk menyediakan sokongan psikososial disenaraikan di bawah:

• Orang yang dijangkiti HIV perlu dihantar untuk pemantauan yang sesuai kepada agensi-agensi khusus yang memberi penjagaan HIV. 
• Pekerja kesihatan harus waspada terhadap keadaan psikososial yang memerlukan perhatian segera. 
• Pesakit perlu dimaklumkan mengenai ciri-ciri susulan. 

Pengurusan pasangan seks dan rakan kongsi dalam penggunaan ubat intravena

Apabila rakan kongsi orang yang dijangkiti HIV dikenalpasti, istilah "rakan kongsi" bukan sahaja termasuk pasangan seksual, tetapi juga penagih UVN yang menggunakan jarum suntik bersama dan peralatan suntikan lain. Rasional untuk memberitahu rakan adalah diagnosis awal dan rawatan jangkitan HIV dapat mengurangkan morbiditi dan menyumbang kepada perubahan tingkah laku risiko. Pemberitahuan mengenai rakan kongsi tentang jangkitan HIV harus dilakukan secara rahasia dan akan bergantung pada kerjasama sukarela pasien yang terinfeksi HIV.

Untuk memberitahu pasangan seksual, dua taktik pelengkap boleh digunakan: pemberitahuan oleh pesakit dan pemberitahuan oleh pegawai perubatan. Dalam kes pertama, pesakit terus memberitahu rakannya bahawa mereka berisiko jangkitan HIV. Apabila dimaklumkan oleh seorang profesional kesihatan, kakitangan yang terlatih khusus mengenal pasti rakan berdasarkan nama, perihalan dan alamat yang diberikan oleh pesakit. Apabila memberitahu pasangan, pesakit itu tetap tanpa nama; namanya tidak disampaikan kepada pasangan seksual atau mereka yang menggunakan jarum yang sama untuk menyuntik dadah. Di banyak negeri, pihak berkuasa kesihatan memberikan bantuan yang sesuai, menyediakan kakitangan untuk memberitahu rakan kongsi.

Keputusan satu kajian secara rawak mengesahkan bahawa taktik memberitahu rakan-rakan oleh profesional perubatan lebih efektif daripada taktik memberitahu rakan-rakan oleh pesakit sendiri. Dalam kajian ini, keberkesanan memberitahu rakan kongsi oleh pekerja kesihatan adalah 50% rakan kongsi, dan pesakit - hanya 7%. Walau bagaimanapun, terdapat sedikit bukti bahawa perubahan tingkah laku adalah hasil daripada pemberitahuan rakan kongsi, dan ramai pesakit enggan melaporkan nama rakan kongsi mereka kerana takut diskriminasi, pecah hubungan dan kehilangan kepercayaan rakan-rakan mereka dan kemungkinan keganasan.

Cadangan spesifik untuk memberitahu rakan adalah seperti berikut:

• Adalah perlu untuk menggalakkan orang yang dijangkiti HIV untuk memaklumkan rakan mereka dan menghantar mereka untuk kaunseling dan pemeriksaan. Pekerja perubatan harus membantu mereka dalam proses ini sama ada secara langsung atau dengan memberitahu jabatan kesihatan yang melaksanakan program untuk memberitahu rakan-rakan. 
• Sekiranya pesakit enggan memberitahu rakan kongsi mereka atau jika mereka tidak pasti bahawa rakan kongsi mereka akan beralih kepada doktor atau kakitangan jabatan kesihatan, prosedur rahsia hendaklah digunakan untuk memastikan rakan kongsi diberitahu. 

Kata-kata Khas

Kehamilan

Semua wanita hamil perlu disyorkan untuk diuji untuk HIV sedini mungkin. Ini adalah perlu bagi permulaan rawatan yang bertujuan untuk mengurangkan kemungkinan pemindahan HIV perinatal, serta rawatan perubatan untuk ibu. Wanita yang dijangkiti HIV harus dimaklumkan secara khusus mengenai risiko jangkitan perinatal. Bukti terkini menunjukkan bahawa 15-25% kanak-kanak yang dilahirkan dengan ibu yang dijangkiti HIV dijangkiti HIV, dan virus itu juga boleh disebarkan dari ibu yang dijangkiti semasa memberi makan. Kini diketahui bahawa zidovudine (ZDV) yang diberikan kepada seorang wanita lewat kehamilan, semasa melahirkan dan dalam 6 bulan pertama hidup, mengurangkan risiko penghantaran HIV kepada bayi dari kira-kira 25% hingga 8%. Oleh itu, rawatan HFA perlu ditawarkan kepada semua wanita hamil yang dijangkiti HIV. Kehamilan pada orang yang dijangkiti HIV tidak membawa kepada peningkatan morbiditi ibu atau kematian. Di Amerika Syarikat, wanita yang dijangkiti HIV harus diberi nasihat tentang keperluan untuk menghentikan penyusuan anak-anak mereka.

Terdapat maklumat yang tidak mencukupi tentang keselamatan HFA atau ubat antiretroviral yang lain apabila ia digunakan pada peringkat awal kehamilan; Walau bagaimanapun, berdasarkan kajian, HFA ditunjukkan untuk mencegah penghantaran perinatal HIV daripada ibu kepada janin, sebagai sebahagian daripada rejimen rawatan, termasuk HFA oral antara antara 14 dan 34 minggu kehamilan di / dalam HFA semasa penghantaran dan destinasi sirap HFA baru lahir selepas kelahiran. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., dan Merck & Co., Inc., dengan kerjasama pendaftaran CAS akan dijalankan untuk menilai zidovudine yang (ZDV), Didanosine (ddl), indivara ( yang IND), lamivudine (ZTS), saquinavir (SAQ), Stavudine (d4T) dan zalcitabine (daripada DDC) semasa mengandung. Wanita yang menerima ubat-ubatan semasa mengandung harus didaftarkan (mendaftar 1-800-722-9292, ext 38465). Terkumpul data tidak mencukupi untuk dapat menilai sejauh mana risiko kecacatan kelahiran akibat ddl pelantikan, IDV, CCTV, SAQ, d4t, DDC atau ZDV, atau gabungan daripadanya, untuk wanita hamil dan janin membangunkan mereka.

Walau bagaimanapun, data yang direkodkan tidak menunjukkan peningkatan dalam jumlah kecacatan kongenital dengan monoterapi HFA berbanding dengan jangkaan tahap populasi keseluruhan. Di samping itu, tiada kecacatan ciri janin, yang boleh menunjukkan kewujudan keteraturan.

Wanita perlu dirujuk untuk membuat keputusan mengenai kehamilan mereka. Tujuan kaunseling adalah untuk menyediakan wanita yang dijangkiti HIV dengan maklumat terkini untuk membuat keputusan mengenai prinsip yang sama dengan kaunseling genetik. Di samping itu, wanita yang dijangkiti HIV yang ingin mengelakkan kehamilan perlu ditawarkan kaunseling mengenai kontrasepsi. Pemerhatian pranatal dan penamatan kehamilan harus tersedia di tempat kediaman atau di institusi yang relevan di mana wanita harus diarahkan.

Kehamilan pada wanita yang dijangkiti HIV bukan merupakan faktor yang menyumbang kepada peningkatan morbiditi ibu atau kematian.

Jangkitan HIV pada bayi dan kanak-kanak

Diagnosis, klinik dan pengurusan kes-kes jangkitan HIV pada bayi dan kanak-kanak adalah berbeza daripada orang dewasa dan remaja. Sebagai contoh, sejak pemindahan transplacental daripada antibodi ibu HIV kepada janin, ia diandaikan bahawa ujian untuk antibodi HIV dalam plasma darah adalah bayi kedua tidak dijangkiti dan dijangkiti positif lahir dari ibu seropositive. Pengesahan jangkitan HIV pada bayi <18 bulan harus didasarkan pada kehadiran HIV dalam darah atau tisu dalam kaedah budaya, diagnosis DNA atau pengesanan antigen. Bilangan limfosit CD4 + jauh lebih tinggi pada bayi dan kanak-kanak di bawah umur 5 tahun daripada orang dewasa yang sihat, yang harus ditafsirkan dengan sewajarnya. Semua kanak-kanak yang dilahirkan dari ibu yang dijangkiti HIV harus memulakan pencegahan PCP pada usia 4-6 minggu dan meneruskannya sebelum dikecualikan daripada jangkitan HIV. Perubahan lain adalah disyorkan dalam aktiviti-aktiviti institusi perubatan yang berkhidmat kepada bayi dan kanak-kanak; contohnya, vaksinasi terhadap poliomielitis dengan vaksin hidup lisan harus dielakkan jika anak itu dijangkiti HIV atau berhubungan erat dengan orang yang dijangkiti HIV. Pengurusan bayi, anak-anak dan remaja yang diketahui atau disyaki memiliki jangkitan HIV memerlukan rujukan kepada pakar yang akrab dengan manifestasi penyakit dan rawatan atau kerjasama yang erat dengan pesakit pediatrik dengan infeksi HIV.

[1], [2], [3], [4], [5],