Pelepasan pramatang cecair amniotik

Pecah pramatang ketuban adalah pecah spontan mereka sebelum permulaan kelahiran dalam tempoh kehamilan dari 22 hingga 42 minggu. Kejadian ketuban pecah pramatang adalah dari 10 hingga 15% bergantung pada usia kehamilan.

Cecair amniotik adalah persekitaran biologi aktif yang mengelilingi janin, perantaraan antara ia dan badan ibu, yang melakukan pelbagai fungsi sepanjang kehamilan dan kelahiran. Biasanya, jumlahnya adalah kira-kira 600 ml; turun naik bergantung pada usia kehamilan - dari 300 ml (pada 20 minggu) hingga 1500 ml (pada 40 minggu). Dalam kehamilan jangka penuh, cecair amniotik adalah hasil rembesan epitelium amniotik, transudasi dari saluran membran desidua dan fungsi buah pinggang janin, yang dikeluarkan oleh laluan plasenta dan paraplasenta. Dalam 1 jam, 200-300 ml cecair amniotik diganti, dan lengkap - dalam masa 3-5 jam. Di samping itu, cecair amniotik adalah bahagian terpenting dalam sistem pertahanan, mencegah kesan mekanikal, kimia dan berjangkit. Dalam kehamilan fisiologi, cecair amniotik kekal steril. Cecair amniotik mempunyai aktiviti antimikrob kerana penghasilan interferon oleh membran janin, mengandungi lisozim, antibodi kepada beberapa jenis bakteria dan virus, dan imunoglobulin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca Membran Pecah Pramatang

Terdapat beberapa sebab untuk etiologi pecah pramatang membran:

• jangkitan (amnionitis, ervicitis, vaginitis streptokokus atau etiologi lain);
• terlalu regangan rahim (polihidramnios dan/atau kehamilan berganda);
• pelvis sempit;
• penyisipan lanjutan kepala;
• pembentangan sungsang;
• salah kedudukan;
• kecacatan janin;
• perubahan struktur dalam tisu (disebabkan oleh penggunaan asid askorbik dan unsur mikro yang tidak mencukupi, khususnya tembaga);
• kecederaan.

Faktor yang paling biasa adalah berjangkit. Jangkitan serviks dan faraj yang meningkat membawa kepada pembenihan dengan bakteria yang merembeskan kolagenase, yang mengurangkan kekuatan dan keanjalan membran janin.

Hubungan langsung telah diwujudkan antara pengambilan vitamin C dan tahap kemerosotan kolagen yang membawa kepada pecah pramatang membran. Pautan telah ditemui dengan tahap faktor seperti insulin dalam rembesan faraj, dengan peningkatan yang mana risiko pecah pramatang ketuban meningkat dengan mendadak. Berdasarkan ini, peranan asid askorbik, a-tokoferol, retinol dan beta-karotena dalam pencegahan pecah pramatang membran telah disahkan. Di samping itu, telah terbukti bahawa kekuatan mekanikal pundi kencing janin bergantung kepada kandungan fosfolipid aktif permukaan (surfaktan amniotik).

Dengan permulaan buruh, aktiviti bakterisida cecair amniotik berkurangan; ia boleh melambatkan perkembangan mikroorganisma hanya selama 3-12 jam, dan seterusnya menjadi tempat pembiakan untuk pembiakan mereka.

Dengan pecahnya membran janin, kemungkinan mikroorganisma menembusi ke dalam cecair amniotik meningkat dengan ketara sehingga saat bersalin. Jika tempoh anhydrous berlangsung lebih 6 jam, 50% kanak-kanak dilahirkan dijangkiti; jika ia berlangsung lebih 18 jam, pencemaran cecair amniotik meningkat dengan mendadak. Perkembangan chorioamnionitis dan komplikasi berjangkit selepas bersalin diperhatikan dalam 10-15% kes, walaupun langkah pencegahan telah diambil.

Komplikasi bersalin yang paling biasa dengan ketuban pecah pramatang adalah kelemahan bersalin. Kelemahan utama buruh diperhatikan 5.7 kali lebih kerap, dan kelemahan sekunder adalah 4 kali lebih kerap berbanding buruh fisiologi. Ini dijelaskan oleh kekurangan peningkatan kepekatan prostaglandin selepas pecah pramatang membran, perencatan proses peroksidasi lipid, oksitosin yang tidak mencukupi, pengeluaran prostaglandin yang rendah oleh sel chorionic disebabkan oleh pengeluaran progesteron yang tinggi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis pecah pramatang membran

Apabila memeriksa serviks dalam cermin, cecair amniotik dikesan secara visual mengalir dari saluran serviks. Dalam kes kesukaran untuk membuat diagnosis, cecair amniotik dan air kencing, peningkatan rembesan cecair amniotik dan kelenjar serviks sebelum bersalin diperiksa secara berbeza menggunakan satu atau lebih daripada ujian berikut:

• nitrazin. Beberapa titisan cecair yang diambil dari faraj disapu pada jalur kertas nitrazin. Jika cecair amniotik hadir, kertas menjadi biru tua;
• ujian pakis - fenomena pembentukan corak daun pakis (arborization). Swab kapas digunakan untuk mengumpul bahan dari os luar saluran serviks, lapisan nipis digunakan pada slaid kaca bersih, selepas itu penyediaan dikeringkan di udara selama 5-7 minit. Penyediaan diperiksa di bawah mikroskop pada pembesaran rendah. Penentuan penghabluran dalam bentuk daun pakis atau struktur seperti pokok mengesahkan kehadiran cecair amniotik. "Daun pakis" yang terbentuk semasa arborisasi cecair amniotik mempunyai lebih banyak cabang daripada semasa arborisasi lendir serviks. Ujian pakis dianggap lebih tepat daripada ujian nitrazin;
• sitologi. Pengesanan sel cecair amniotik dalam sapuan faraj memberikan lebih sedikit keputusan palsu daripada ujian nitrazin dan mungkin yang paling tepat untuk mengesahkan diagnosis;
• Penentuan pH menggunakan jalur ujian. Cecair amniotik mempunyai tindak balas alkali (pH 7.0-7.5), dan kandungan faraj biasanya berasid (pH 4.0-4.4). Swab kapas steril digunakan untuk mengumpul bahan dari os luaran serviks dan sapukan pada jalur ujian. Jika jalur bertukar menjadi biru-hijau (pH 6.5) atau biru (pH 7.0), ini menunjukkan kehadiran cecair amniotik dalam bahan yang diuji. Keputusan positif palsu adalah mungkin jika darah, air kencing atau antiseptik masuk ke dalam bahan yang diuji;
• pemeriksaan calitan faraj menggunakan kaedah LS Zeyvang. 1-2 titis kandungan faraj disapu pada slaid kaca dan 1-2 titis larutan berair 1% eosin ditambah, diikuti dengan melihat dalam mikroskop optik cahaya pada pembesaran rendah. Dalam kes kebocoran cecair amniotik, kelompok sel anuklear yang tidak dicemari epidermis janin ditentukan di antara sel epitelium merah jambu terang kandungan faraj dan eritrosit dalam cecair yang diperiksa, yang tidak menerima pewarna kerana disalut dengan vernix caseosa;
• ultrasound. Jika jumlah cecair amniotik yang mencukupi dikesan, diagnosis pecah pramatang membran adalah dipersoalkan. Dalam kes pengesanan oligohidramnios dan sekurang-kurangnya satu ujian positif untuk cecair amniotik, diagnosis pecah pramatang ketuban ditubuhkan.

Buruh spontan (tanpa percubaan untuk mendorongnya) semasa kehamilan jangka penuh berkembang dalam 70% wanita hamil dalam tempoh 24 jam pertama dari saat pengesanan pecah membran, dan dalam 90% - dalam 48 jam pertama. Taktik jangkaan dalam kes ini, jika tiada manifestasi klinikal jangkitan dan profilaksis antibiotik yang tepat pada masanya, tidak meningkatkan kekerapan komplikasi purulen-radang pada ibu dan bayi yang baru lahir.

[ 10 ], [ 11 ]

Pengurusan wanita hamil dengan ketuban pecah pramatang

Penghospitalan di hospital obstetrik tahap III diperlukan dari minggu ke-22 hingga ke-34 kehamilan. Sebelum memindahkan wanita hamil dari hospital obstetrik tahap I-II ke institusi tahap III, pemeriksaan obstetrik luaran, pemeriksaan serviks dalam cermin dan auskultasi degupan jantung janin dilakukan. Sekiranya pecah pramatang membran disahkan, adalah perlu untuk memulakan pencegahan sindrom gangguan pernafasan: dexamethasone diberikan secara intramuskular pada 6 mg setiap 12 jam, untuk kursus 24 mg (A) atau betamethasone pada 12 mg setiap 24 jam, untuk kursus 24 mg (A).

Mulai minggu ke-35 kehamilan, bersalin boleh dijalankan di institusi penjagaan kesihatan tahap II, jika perlu, dengan menghubungi perunding daripada institusi penjagaan kesihatan yang menyediakan penjagaan kesihatan peringkat lebih tinggi.

Peringkat utama pemeriksaan di hospital semasa dimasukkan ke hospital:

• penubuhan umur kehamilan;
• penentuan anggaran masa pecah membran berdasarkan data anamnesis;
• diagnostik kehadiran buruh menggunakan kaedah pemeriksaan luaran;
• pemeriksaan serviks menggunakan spekulum (pemeriksaan faraj tidak dilakukan jika tiada kelahiran dan kontraindikasi kepada pengurusan hamil wanita hamil);
• pengesahan diagnosis dengan kaedah makmal dalam kes yang meragukan;
• Ultrasound dengan penentuan jumlah cecair amniotik;
• pemeriksaan bacterioscopic keputihan dengan pewarnaan Gram smear.

Pengurusan wanita hamil dengan ketuban pecah pramatang

Bergantung pada umur kehamilan, patologi bersamaan, keadaan obstetrik dan sejarah obstetrik-ginekologi, taktik pengurusan individu dipilih.

Dalam semua kes, pesakit dan keluarganya mesti menerima maklumat terperinci tentang keadaan wanita hamil dan janin, faedah dan kemungkinan risiko satu atau lain kaedah pengurusan kehamilan selanjutnya, dan mendapatkan kebenaran bertulis pesakit.

Pengurusan jangkaan (tanpa induksi buruh) boleh dipilih:

• pada wanita hamil dengan tahap rendah risiko perinatal dan obstetrik yang diramalkan;
• jika keadaan janin adalah memuaskan;
• jika tiada tanda klinikal dan makmal chorioamnionitis (peningkatan suhu badan melebihi 38 °C, bau tertentu cecair amniotik, kadar denyutan jantung janin melebihi 170 denyutan setiap 1 min; kehadiran dua atau lebih gejala menyediakan alasan untuk menubuhkan diagnosis chorioamnionitis);
• jika tiada komplikasi selepas pecahnya cecair amniotik (prolaps tali pusat, gangguan plasenta dan kehadiran tanda-tanda lain untuk penghantaran segera).

Jika pendekatan tunggu dan lihat dipilih, perkara berikut mesti dijalankan di hospital obstetrik:

• mengukur suhu badan wanita hamil dua kali sehari;
• penentuan bilangan leukosit dalam darah periferal bergantung kepada kursus klinikal, tetapi tidak kurang daripada sekali sehari;
• pemeriksaan bacterioscopic keputihan sekali setiap tiga hari (dengan mengira bilangan leukosit dalam smear);
• memantau keadaan janin dengan auskultasi dua kali sehari dan, jika perlu, merekodkan CTG sekurang-kurangnya sekali sehari dari minggu ke-32 kehamilan;
• memberi amaran kepada wanita hamil tentang keperluan untuk menjalankan ujian pergerakan janin secara bebas dan hubungi doktor yang bertugas sekiranya berlaku perubahan dalam aktiviti motor janin (terlalu perlahan atau terlalu kuat);
• pentadbiran profilaksis penisilin semi-sintetik atau cephalosporin generasi kedua dalam dos terapeutik purata dari saat dimasukkan ke hospital selama 5-7 hari jika tiada tanda-tanda jangkitan pada wanita hamil.

Pada 22-25 minggu kehamilan:

• pemantauan keadaan wanita hamil dan janin tanpa menjalankan pemeriksaan obstetrik dalaman dijalankan dalam keadaan hospital obstetrik tahap ketiga penjagaan perubatan;
• Terapi antibakteria dari saat dimasukkan ke hospital di hospital obstetrik.

Pada 26-34 minggu kehamilan:

• pemantauan keadaan wanita hamil dan janin tanpa menjalankan pemeriksaan obstetrik dalaman dijalankan dalam keadaan hospital obstetrik tahap ketiga penjagaan perubatan;
• terapi antibakteria dari saat dimasukkan ke hospital di hospital obstetrik;
• pencegahan sindrom gangguan pernafasan janin dengan pentadbiran intramuskular dexamethasone pada 6 mg setiap 12 jam (untuk kursus 24 mg) atau betamethasone pada 12 mg setiap 24 jam (untuk kursus 24 mg). Kursus pencegahan berulang tidak dijalankan.

Pada 35-36 minggu kehamilan:

• tunggu dan lihat atau taktik aktif adalah mungkin;
• jika keadaan wanita hamil dan janin adalah memuaskan dan tiada tanda-tanda untuk penghantaran pembedahan, pemerhatian dijalankan tanpa pemeriksaan obstetrik dalaman di institusi penjagaan kesihatan tahap II-III penjagaan perubatan;
• Terapi antibakteria bermula selepas 18 jam tempoh anhydrous;
• jika buruh spontan tidak berkembang dalam masa 24 jam, pemeriksaan obstetrik dalaman dilakukan;
• dengan serviks matang, induksi buruh bermula pada waktu pagi (tidak lebih awal daripada 6:00) dengan oxytocin atau irostaglandin;
• dalam kes serviks yang tidak matang, persediaan untuk bersalin dijalankan oleh pentadbiran intravaginal prostaglandin E2;
• Jika ditunjukkan, penghantaran dilakukan melalui pembedahan cesarean.

Pada 37-42 minggu kehamilan:

• jika buruh spontan tidak berkembang dalam masa 24 jam, pemeriksaan obstetrik dalaman dilakukan;
• dengan serviks matang, bersalin diinduksi pada waktu pagi (tidak lebih awal daripada 6:00) dengan oxytopane atau prostaglandin E2;
• dalam kes serviks yang tidak matang, persediaan untuk bersalin dijalankan oleh pentadbiran intravaginal prostaglandin E2;
• Sekiranya terdapat tanda-tanda, penghantaran dilakukan secara pembedahan caesarean.

Taktik menguruskan wanita hamil dengan komplikasi berjangkit

Dalam kes perkembangan chorioamnionitis, penamatan kehamilan ditunjukkan.

Dalam rejimen rawatan, cephalosporins generasi II-III dan metronidazole (atau ornidazole) ditetapkan 30 minit sebelum pentadbiran cephalosporins.

Kaedah penghantaran ditentukan oleh umur kehamilan, keadaan wanita hamil dan janin, dan keadaan obstetrik.

Dalam kes penghantaran pembedahan, terapi antibakteria intensif diberikan dalam rejimen terapeutik selama sekurang-kurangnya 7 hari.

Oleh itu, pecah pramatang membran disertai dengan beberapa komplikasi serius, yang memerlukan penambahbaikan taktik pengurusan buruh dan perlindungan antenatal janin dalam patologi ini, pencegahan penyakit radang purulen pada ibu dan bayi baru lahir, serta perhatian khusus dalam pengurusan tempoh neonatal awal.

Kod ICD-10

Menurut Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-10 (ICD-10), kod untuk pecah pramatang ketuban ialah 042:

• 042.0 Pecah pramatang ketuban dalam masa 24 jam sebelum permulaan kelahiran;
• 042 1 Pecah pramatang ketuban, permulaan bersalin selepas 24 jam tempoh kontang;
• 042.2 Pecah pramatang ketuban, kelewatan bersalin yang berkaitan dengan terapi;
• 042.9 Pecah pramatang membran, tidak ditentukan.