Bradikardia janin pada awal dan akhir kehamilan

Bradikardia adalah penurunan kadar denyutan jantung berbanding norma (60-90 denyutan seminit). Penyimpangan sedikit tidak menjejaskan kesihatan seseorang, tetapi merupakan isyarat perkembangan patologi dalam badan. Dengan cara yang sama, degupan jantung janin dalam kandungan harus berada dalam julat tertentu. Penurunan kepada 110-120 denyutan menunjukkan bradikardia janin. Kadar jantung <100 denyutan seminit mungkin terdapat dalam 5% janin dengan aritmia. [ 1 ]

Definisi obstetrik standard bradikardia janin ialah FHR yang berterusan <110 bpm untuk sekurang-kurangnya tempoh 10 minit. FHR berbeza mengikut umur kehamilan dan menurun dengan ketara apabila kehamilan berkembang daripada median 141 bpm (julat interkuartil 135–147 bpm) <32 minggu kehamilan hingga 137 bpm (julat interkuartil 130–144 bpm) >37 minggu kehamilan.[ 2 ]

Punca bradikardia janin

Terdapat beberapa sebab mengapa diagnosis sedemikian boleh berkembang. Antaranya:

• tahap hemoglobin rendah dalam darah;
• penyakit berjangkit;
• toksikosis yang berpanjangan dan teruk;
• keterjeratan tali pusat;
• gangguan plasenta;
• kecacatan perkembangan organ embrio;
• polyhydramnios atau oligohydramnios;
• kesan antibodi ibu terhadap kekonduksian sel jantung.
• akibat gabungan analgesia tulang belakang-epidural semasa induksi buruh dengan infusi oksitosin. [ 3 ], [ 4 ]
• Amniotomi pramatang (40%) berkait rapat dengan bradikardia janin. [ 5 ]

Episod ringkas nyahpecutan janin sementara yang hilang dalam beberapa minit adalah perkara biasa, terutamanya pada trimester kedua, dan dianggap jinak. Bradikardia janin yang berterusan semasa kehamilan mungkin disebabkan oleh sinus, bradikardia atrium atau junctional rendah, bigeminy atrium tersekat, atau blok atrioventrikular dan memerlukan penilaian untuk membezakannya.

Faktor-faktor risiko

Faktor-faktor yang menyumbang kepada perkembangan bradikardia janin termasuk:

• gaya hidup tidak sihat seorang wanita: merokok, alkohol, pemakanan yang buruk, kekurangan udara segar;
• mengambil ubat yang mempunyai kesan buruk pada janin;
• patologi kronik ibu mengandung, terutamanya jantung dan paru-paru;
• tinggal di kawasan ekologi yang kurang bernasib baik;
• situasi tekanan yang teruk.

Patogenesis

Irama jantung yang tidak teratur dikaitkan dengan impuls pramatang yang mencapai miokardium. Ini disebabkan oleh penurunan automatisme nod sinus, yang terletak di mulut vena kava, mengalir ke atrium kanan. Aritmia sedemikian boleh kekal atau sementara.

Yang terakhir ini kurang berbahaya, kerana ia disebabkan oleh gangguan sementara dalam fungsi jantung, contohnya, pemampatan saluran darah akibat kedudukan janin yang janggal.

Bradikardia yang berterusan atau patologi mengancam janin dengan hipoksia yang berpanjangan. Bradikardia intrauterin yang berterusan jarang berlaku dalam tempoh pranatal. Ia biasanya dikaitkan dengan bradikardia sinus disebabkan oleh gangguan janin, extrasystoles atrium, dan blok jantung lengkap kongenital. [ 6 ]

Paling penting ialah pemerhatian bradikardia yang berterusan, yang biasanya dikaitkan dengan salah satu daripada mekanisme berikut: (1) bradikardia sinus; (2) bigemia atrium; dan (3) blok jantung lengkap (CHB).

Sinus bradikardia sekunder kepada hipoksia janin progresif adalah kecemasan obstetrik. Etiologi jantung bradikardia sinus adalah kurang biasa tetapi termasuk sindrom QT panjang disebabkan oleh repolarisasi yang sangat berpanjangan dan ketiadaan kongenital atau disfungsi nod sinus, seperti dalam isomerisme lampiran atrium kiri (Ho et al., 1995). Penyebab jantung dibezakan berdasarkan penemuan susulan ekokardiografi dan elektrokardiografi selepas bersalin.

Berbilang PAC tidak konduktif boleh mengakibatkan kadar ventrikel perlahan yang tidak teratur di bawah 100 bpm. Denyutan jantung menjadi teratur jika setiap degupan lain ialah PAC yang disekat, yang mentakrifkan bigeminy atrium tidak konduktor. Pada pengesanan M-mode atau Doppler bigeminy atrium, kadar atrium adalah tidak teratur (sinus berselang-seli dan degupan pramatang), manakala ventrikel berdenyut dengan kerap pada kadar perlahan (60-80 bpm), iaitu separuh daripada kadar atrium. Bigeminy atrium mungkin berterusan selama beberapa jam tetapi secara klinikal tidak berbahaya dan akhirnya akan sembuh tanpa rawatan.

Sekatan jantung lengkap yang tidak dapat dipulihkan, manifestasi kecacatan pengaliran yang paling biasa pada janin, menyumbang hampir separuh daripada semua aritmia janin utama yang dilihat dalam kardiologi janin. Pada ekokardiografi, kadar atrium adalah normal dan teratur, tetapi ventrikel berdegup secara bebas pada kadar yang lebih perlahan (40-80 bpm) kerana kegagalan pengaliran AV. Sekatan jantung paling kerap dikaitkan dengan penyakit jantung struktur atau autoantibodi anti-Ro ibu. Keadaan ini membawa risiko kematian yang ketara kerana janin mesti mengatasi kadar ventrikel yang perlahan, kehilangan sumbangan atrium yang diselaraskan kepada pengisian ventrikel, dan mungkin penyakit jantung atau karditis yang mendasari. Kehadiran penyakit jantung struktur yang mendasari, edema janin, kontraktiliti yang lemah, dan kadar ventrikel di bawah 50 bpm semuanya dikaitkan dengan hasil kehamilan yang buruk.

Perkaitan CHF janin yang paling biasa dengan penyakit jantung struktur adalah kecacatan septum atrioventrikular yang tidak seimbang yang dikaitkan dengan isomerisme kiri, yang hampir membawa maut secara universal tanpa mengira pilihan penjagaan perinatal. CHF janin tanpa penyakit jantung berstruktur mempunyai prognosis yang lebih baik dan terutamanya disebabkan oleh laluan transplasenta autoantibodi ibu yang diarahkan kepada ribonukleoprotein janin Ro/SSA. Antibodi anti-Ro terdapat pada kira-kira 2% wanita hamil. Dalam peratusan yang sama (1–2%) janin, antibodi ini akan menyebabkan keradangan pada nodus AV dan miokardium. Tisu yang meradang kemudiannya boleh sembuh dengan fibrosis, yang boleh menyebabkan blok jantung, fibroelastosis endokardial, dan kardiomiopati diluaskan. Blok jantung, komplikasi kardiovaskular yang paling biasa dikaitkan dengan antibodi (Jaeggi et al., 2010).

Bradikardia janin yang berterusan agak jarang berlaku. Mekanisme asas termasuk pengaktifan atrium berat sebelah kongenital atau kecederaan nod sinoatrial yang diperolehi. Kadar nod sinus mungkin ditindas, contohnya, oleh (1) isomerisme atrium kiri dan kanan, (2) keradangan dan fibrosis dalam nod sinus normal pada pesakit dengan miokarditis virus atau gangguan vaskular kolagen (SSA/Ro[+] atau SSA/Ro dan SSB/La[+] antibodi), atau (3) rawatan ibu dengan β-blocker atau ubat penenang lain. Terapi janin tidak diperlukan untuk rawatan sinus atau bradikardia atrium rendah, tetapi pemerhatian disyorkan.

Gejala bradikardia janin

Sangat sukar untuk mengesyaki bradikardia janin dalam rahim. Pada bayi yang baru lahir, tanda-tanda pertama ditunjukkan oleh gejala berikut: bayi yang baru lahir membeku, kulit menjadi pucat, memperoleh warna kebiruan, kadang-kadang terdapat sawan, apnea - pemberhentian pergerakan pernafasan.

• Bradikardia pada awal dan akhir kehamilan

Bradikardia janin pada awal kehamilan (sehingga 8 minggu) berkemungkinan besar menunjukkan kelainan kromosom. Ini mungkin pelopor kepada sindrom Patau (kehadiran kromosom ke-13 patologi), sindrom Down (trisomi kromosom ke-21), atau sindrom Edwards (tiga kali ganda daripada pasangan kromosom ke-18).

Gangguan irama jantung pada trimester pertama kehamilan menunjukkan penyakit kardiovaskular. Ini adalah bagaimana kecacatan jantung kongenital menampakkan diri.

Pada trimester kehamilan kedua dan ketiga, bradikardia paling kerap menunjukkan kekurangan plasenta, apabila aliran darah di dalamnya terganggu. Janin tidak menerima nutrien dan oksigen yang diperlukan untuk perkembangannya pada tahap yang mencukupi, dan hipoksia berlaku. Semua organ, termasuk jantung, mengalami ini.

• Bradikardia semasa bersalin dalam janin

Buruh normal dan keadaan janin yang sama tidak menyebabkan penyimpangan yang ketara dalam kadar denyutan jantung, tanpa mengira persembahannya. Penurunan irama basal kepada 100 denyutan sesaat atau kurang selama 5-6 minit menunjukkan hipoksia janin. Dalam kes ini, doktor perlu membuat keputusan mengenai penghantaran kecemasan.

Komplikasi dan akibatnya

Sinus bradikardia hampir selalu dikaitkan dengan gangguan perkembangan serius kanak-kanak dalam kandungan. Ini penuh dengan ancaman kelahiran pramatang, kemungkinan pendarahan pada trimester kehamilan ke-3. Kanak-kanak itu mungkin dilahirkan dengan kecacatan jantung kongenital, mempunyai kecacatan.

Bradikardia progresif hingga 68-56 bpm boleh menyebabkan kematian janin. Kematian keseluruhan boleh menjadi 20% (37% jika penamatan kehamilan diambil kira). Faktor risiko kematian adalah kecacatan jantung kongenital, hidrops dan/atau disfungsi ventrikel.[ 7 ]

Diagnostik bradikardia janin

Keabnormalan kromosom ditentukan oleh ujian darah untuk hCG dan PAPP-A (ujian berganda). Diagnosis dijelaskan dengan biopsi chorionic, amniocentesis dan cordocentesis.

Bermula dari minggu ke-18 kehamilan, doktor mendengar degupan jantung janin dengan stetoskop. Untuk diagnostik yang lebih tepat, kaedah instrumental digunakan: magnetocardiography janin, [ 8 ] ultrasound, CTG (cardiotocography). [ 9 ]

Kaedah utama, dan kadang-kadang utama untuk menentukan gangguan irama jantung ialah imbasan ultrasound. Untuk pembezaan dengan patologi lain, pelbagai modnya digunakan:

• dalam mod M ventrikel dan atrium diperiksa dan irama penguncupan mereka ditentukan;
• Ultrasound Doppler gelombang nadi menangkap arteri dan vena dan boleh merekodkan aliran darah ke injap mitral dan aliran keluarnya ke aorta, dan memerhatikan saluran buah pinggang, paru-paru dan pusat.

Keabnormalan jantung utama, termasuk bradikardia, dikesan pada 18-22 minggu kehamilan.

Kardiotokografi dilakukan selepas 32 minggu. Menggunakan sensor khas yang diletakkan pada perut wanita hamil, aktiviti jantung janin direkodkan selama 15-45 minit dan dinilai dalam mata sehingga 10. Penunjuk 6-7 mata menunjukkan hipoksia janin, di bawah 6 - keadaan kritikalnya.

Elektrokardiogram janin (fECG) boleh mengesan isyarat QRS janin seawal 17 minggu kehamilan; walau bagaimanapun, teknik ini dihadkan oleh isyarat janin minimum kepada nisbah bunyi. Ini dipengaruhi oleh kehamilan awal, bunyi ibu seperti pengecutan rahim, tahap penebat elektrik yang disebabkan oleh tisu sekeliling (vernix caseosa), dan rintangan kulit.[ 10 ]

Rawatan bradikardia janin

Episod pendek bradikardia yang berlangsung tidak lebih daripada 2 minit dianggap jinak, sementara, tidak memerlukan pemantauan berterusan, rawatan dan, sebagai peraturan, tidak membawa kepada komplikasi semasa kehamilan.

Bentuk patologi yang lebih teruk kadang-kadang memerlukan campur tangan pembedahan intrauterin, kadang-kadang pembetulan dilakukan selepas kelahiran anak.

Dalam kes kekurangan plasenta, ibu mengandung dirawat di hospital, menetapkan ubat yang meningkatkan aliran darah uteroplasenta, serta yang bertujuan untuk merawat penyakit asas yang membawa kepada keadaan ini.

Rasional untuk rawatan CHB janin intrauterin terpencil adalah terutamanya bertujuan untuk menghalang keradangan miokardium yang dimediasi antibodi, meningkatkan output jantung janin, dan meningkatkan kelangsungan hidup. Dexamethasone ibu telah ditunjukkan untuk memperbaiki blok atrioventrikular janin yang tidak lengkap, disfungsi miokardium, dan efusi pleura. Beta-sympathomimetics seperti salbutamol dan terbutaline boleh digunakan untuk meningkatkan kadar denyutan jantung janin dan kontraktiliti miokardium. Data yang diterbitkan daripada Hospital untuk Kanak-kanak Sakit di Toronto (Jaeggi et al., 2004) mencadangkan peningkatan kelangsungan hidup melebihi 90% untuk CHB yang berkaitan dengan antibodi jika deksametason ibu berdos tinggi dimulakan pada masa diagnosis anomali dan dikekalkan sepanjang kehamilan dan jika agen β-adrenergik ditambah apabila kadar jantung b50-5 janin ditambah apabila b50-5 janin. [ 11 ]

Pencegahan

Bradikardia ringan boleh dicegah dengan langkah-langkah pencegahan seperti mengelakkan tekanan, berjalan di udara segar, mengekalkan jadual tidur, makan makanan yang sihat dengan makanan yang kaya dengan vitamin dan mineral, dan berhenti merokok dan minum alkohol.

Ramalan

Kanak-kanak dengan bradikardia sementara mempunyai hasil selepas bersalin yang menggalakkan. Dalam kes bradikardia sinus, sesetengah bayi baru lahir memerlukan pembetulan pembedahan atau pembedahan jantung. Bagi mereka yang patologinya disebabkan oleh gangguan neurologi, pernafasan, hemodinamik, asidosis metabolik, hasil yang tidak menguntungkan adalah mungkin - masalah kesihatan yang teruk dan juga kematian. Dalam kes bradikardia intrauterin janin yang berpanjangan, penghantaran melalui pembedahan cesarean kecemasan dalam masa 25 minit meningkatkan hasil neurologi jangka panjang bayi yang baru lahir. [ 12 ] Bersalin di pusat peranakan khas meningkatkan prognosis.