Pemeriksaan untuk keguguran biasa: apa yang disertakan

Keguguran berulang secara amnya ditakrifkan sebagai kehilangan dua atau lebih kehamilan yang disahkan secara klinikal berturut-turut. Takrifan ini diterima dalam banyak garis panduan moden dan digunakan untuk memutuskan bila untuk memulakan penilaian menyeluruh terhadap pasangan. [1]

Insiden kehilangan berulang dalam kalangan pasangan adalah rendah – kira-kira 2%–5% bergantung pada definisi dan populasi – tetapi kepentingan psikologi dan reproduktifnya adalah tinggi, jadi pendekatan harus berstruktur, berasaskan bukti dan disesuaikan dengan faktor risiko individu.[2]

Idea utama di sebalik pemeriksaan adalah untuk membezakan kehilangan sporadis, selalunya disebabkan oleh keabnormalan kromosom dalam embrio, daripada keadaan patologi sebenar pada ibu, bapa, atau janin yang boleh dikenal pasti dan dirawat. Strategi rasional meningkatkan peluang kehamilan seterusnya yang berjaya dan mengelakkan ujian yang tidak perlu dan mahal. [3]

Sokongan perubatan harus merangkumi bukan sahaja diagnostik, tetapi juga sokongan psikologi, maklumat tentang kebarangkalian dan pilihan rawatan, serta persetujuan mengenai susunan peperiksaan dan tafsiran mereka dengan pasangan sebelum peperiksaan bermula. [4]

Definisi, kekerapan dan punca utama

"Kehamilan klinikal" ditakrifkan sebagai kehamilan yang disahkan oleh ultrasound atau histopatologi; di Amerika Syarikat, dua atau lebih kerugian berturut-turut sering dianggap sebagai kehilangan kehamilan berulang (RPL), manakala beberapa negara menggunakan ambang tiga kerugian. Perbezaan ini penting apabila memilih ambang untuk memulakan ujian. [5]

Anggaran perkadaran punca berbeza-beza: keabnormalan kromosom janin menyumbang kira-kira 50%–60% daripada keguguran awal sporadis; bahagian punca genetik dalam kehilangan berulang kekal ketara, tetapi perubahan disebabkan oleh pemilihan. Penyebab lain termasuk keabnormalan struktur rahim, gangguan endokrin, faktor imun dan trombotik, jangkitan, dan usia ibu. [6]

Umur ibu kekal sebagai faktor prognostik utama: risiko kehilangan kehamilan, disebabkan peningkatan berkaitan usia dalam aneuploidi, meningkat secara mendadak selepas 40 tahun, yang mempengaruhi strategi pemeriksaan dan kaunseling reproduktif. [7]

Apabila menilai punca-punca, juga perlu mempertimbangkan sejarah kelahiran hidup dengan anomali, sejarah keluarga penyakit genetik, dan ciri-ciri kehilangan sebelumnya (umur kehamilan, kehadiran anomali pada ultrasound, makropatologi janin). Data ini membimbing pemilihan ujian yang disasarkan. [8]

Bila hendak memulakan saringan - cadangan praktikal

Garis panduan semasa membenarkan ujian dimulakan selepas dua kehilangan klinikal berturut-turut, terutamanya jika pasangan berkenaan bimbang dan inginkan jawapan pantas; menggunakan ambang tiga kerugian, pendekatannya kekal sama tetapi dengan kebarangkalian ujian pra yang lebih tinggi untuk mencari punca. Keputusan harus mengambil kira umur pasangan, pilihan, dan ketersediaan ujian. [9]

Jika pasangan mempunyai mana-mana faktor berikut - kehilangan lewat, kehilangan berulang dengan fenotip keabnormalan yang sama, kehadiran kecacatan kongenital pada anak yang dilahirkan sebelum ini, atau disyaki penyakit keturunan - penyiasatan harus dimulakan tanpa berlengah-lengah, walaupun dengan jumlah kerugian yang lebih kecil. [10]

Dalam kes satu kehilangan awal tanpa faktor yang memburukkan, pemeriksaan mendalam rutin ibu bapa tidak selalu wajar; walau bagaimanapun, jika bahan daripada produk kehamilan tersedia, ujian genetik adalah disyorkan, kerana ini memberikan maklumat paling langsung tentang puncanya. [11]

Keseluruhan proses ujian hendaklah disertakan dengan persetujuan termaklum: pasangan harus memahami kemungkinan mencari punca, teknik ujian, jangka masa untuk menerima keputusan, dan kemungkinan implikasi untuk perancangan pembiakan. [12]

Set asas peperiksaan - perkara yang perlu dimulakan dahulu

Kit permulaan termasuk sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal yang menyeluruh, ultrasound organ pembiakan, penilaian status hormon (fungsi tiroid, prolaktin, rizab ovari jika ditunjukkan), pemeriksaan untuk antibodi sindrom antiphospholipid dan ujian makmal asas. Kit ini membentuk platform untuk penilaian yang disasarkan dan mendalam. [13]

Tempat khas diduduki oleh penilaian rahim - echographic, dan jika kecacatan struktur disyaki - menggunakan histerosalpingografi atau histeroskopi diagnostik; nod myomatous, anomali kongenital dan lekatan intrauterin boleh menjadi punca kehilangan berulang dan tertakluk kepada pembetulan. [14]

Untuk mengenal pasti punca trombotik atau imun pada pesakit yang mempunyai sejarah yang sesuai, ujian untuk antibodi antifosfolipid (sindrom antifosfolipid) dan, jika ditunjukkan, saringan trombofilik lanjutan adalah disyorkan; bagaimanapun, tafsiran keputusan memerlukan berhati-hati dan penglibatan doktor.[15]

Jika sampel produk kehamilan (POS) tersedia, menguji bahan ini diutamakan: kaedah moden membolehkan kami mendapatkan maklumat tentang patologi kromosom dan molekul, yang sering menerangkan kehilangan awal sporadis.

Ujian genetik dan molekul

Jika bahan produk kehamilan tersedia, chromosomal microarray (CMA) ialah kaedah utama yang diutamakan, kerana ia mengesan perubahan nombor salinan dan banyak keabnormalan struktur walaupun dalam sampel tetap. CMA meningkatkan hasil diagnostik berbanding dengan karyotyping klasik dalam bahan POC. [16]

Karyotyping klasik darah ibu bapa kekal wajib dalam kes kehilangan berulang untuk mengecualikan translokasi seimbang dan penyongsangan dalam salah satu rakan kongsi; penyusunan semula sedemikian berlaku dalam peratusan pasangan yang kecil tetapi signifikan secara klinikal dan taktik pengurusan perubahan. [17]

Jika punca monogenik disyaki (cth, keabnormalan janin berulang, sejarah keluarga), adalah dinasihatkan untuk membincangkan penjujukan generasi seterusnya - panel sasaran atau exome - dengan pakar genetik perubatan; kajian ini memerlukan penyediaan, tafsiran, dan pertimbangan varian yang tidak jelas kepentingan klinikal. [18]

QF-PCR kekal sebagai kaedah pantas untuk mengesan trisomi biasa dan menentukan jantina dalam bahan yang tersedia dan boleh digunakan sebagai ujian pantas bersama CMA; pilihan kit ujian ditentukan oleh ketersediaan sampel dan keadaan klinikal.

Rawatan dan strategi pembiakan

Jika punca kehilangan dikenal pasti dan pembetulan adalah mungkin (cth, lekatan intrauterin, fibroid submukosa besar, polip), pembuangan pembedahan meningkatkan peluang kehamilan yang berjaya; keputusan untuk campur tangan adalah secara individu dan berdasarkan risiko, gejala, dan rancangan pembiakan. [19]

Jika gangguan kromosom yang seimbang dikesan dalam salah satu pasangan, pilihan dibincangkan: ujian genetik praimplantasi dalam persenyawaan in vitro (PGT-SR), penggunaan gamet penderma, atau diagnosis pranatal dalam kes konsep semula jadi. Setiap keputusan memerlukan perbincangan termaklum tentang faedah, had dan kos. [20]

Bagi pasangan dengan sindrom antiphospholipid, manfaat terapi aspirin dan heparin dalam kehamilan berikutnya telah didokumenkan; untuk faktor trombotik lain, pendekatannya adalah secara individu, dan data tentang faedah antikoagulasi untuk pencegahan RPL adalah terhad.[21]

Peranan sokongan psikoterapeutik dan psikologi rutin tidak boleh dipandang remeh: kerugian berulang selalunya disertai dengan tekanan dan kebimbangan yang ketara, yang memberi kesan kepada tingkah laku dan kesediaan untuk percubaan masa depan pada pembuahan. Pasangan memerlukan sokongan dan maklumat yang mencukupi tentang prognosis. [22]

Algoritma tinjauan praktikal

1. Pengumpulan sejarah perubatan dan keluarga yang terperinci, pemeriksaan fizikal, dan penilaian masa dan fenotip kerugian terdahulu.[23]
2. Jika POC tersedia, ujian CMA awal; selari, jika perlu, QF-PCR.
3. Karyotaip darah daripada kedua-dua pasangan sekiranya berlaku kehilangan berulang atau jika CMA mendedahkan penyusunan semula yang tidak seimbang. [24]
4. Penilaian rahim, status hormon, pemeriksaan untuk antibodi antiphospholipid dan ujian lain seperti yang ditunjukkan secara klinikal; jika perlu, berunding dengan pakar genetik untuk memutuskan NGS. [25]

Model langkah demi langkah ini membantu mengimbangi hasil dan kos diagnostik, meminimumkan ujian yang tidak perlu dan mempercepatkan penyampaian jawapan yang penting untuk membuat keputusan reproduktif. [26]

Jadual - rujukan praktikal

Jadual 1. Takrifan dan kekerapan utama

Penggal	Definisi	Kekerapan / komen
Kehamilan klinikal	Disahkan oleh ultrasound atau histologi	Ambang untuk RPL ialah 2 atau lebih berturut-turut dalam beberapa pengesyoran. [27]
Kehilangan kehamilan berulang	2 atau lebih kerugian klinikal berturut-turut	Mempengaruhi ≈2%−5% pasangan. [28]

Jadual 2. Ujian awal yang disyorkan untuk RPL

Situasi	Ujian yang disyorkan
POC tersedia	Mikroarray kromosom; QF-PCR seperti yang ditunjukkan.
Tiada POC, ≥2 kerugian	Karyotype darah kedua-dua pasangan; penilaian rahim; pemeriksaan untuk sindrom antiphospholipid. [29]

Jadual 3. Perbandingan kaedah genetik

Kaedah	bahan	Apa yang didedahkan?	Kelebihan	Sekatan
Karyotaip ibu bapa	darah	Penstrukturan semula seimbang	Diagnosis langsung penyusunan semula kromosom ibu bapa	Memerlukan pembahagian sel; bukan untuk FFPE POC. [30]
Mikroarray kromosom	POC, FFPE	Salin varian, pemadaman, pendua	Berfungsi dengan baik pada sampel tetap	Tidak mengesan translokasi seimbang. [31]
QF-PCR	POC segar	Trisomi 13 18 21	Cepat dan murah	Terhad oleh set kromosom.
NGS / Exome	Janin atau ibu bapa	Varian monomorbid	Mengenal pasti punca keturunan yang jarang berlaku	Memerlukan rantaian keputusan dan tafsiran yang berbeza. [32]

Jadual 4. Punca biasa petroleum RPL dan tindakan yang perlu dilakukan terhadapnya

sebab	Bagaimana untuk menguji	Pilihan rawatan utama
Keabnormalan kromosom embrio	CMA, QF-PCR	Kaunseling reproduktif; sekiranya penstrukturan semula ibu bapa berulang - PGT-SR atau derma.
Anomali intrauterin	Ultrasound, histeroskopi	Pembetulan pembedahan apabila ditunjukkan. [33]
Sindrom antiphospholipid	Pemeriksaan makmal	Aspirin dan heparin berat molekul rendah seperti yang ditetapkan semasa kehamilan. [34]
Gangguan endokrin	Ujian tiroid, glukosa	Pembetulan profil hormon sebelum dan semasa kehamilan. [35]

Jadual 5. Pilihan pembiakan untuk patologi keturunan atau kromosom

Situasi	Pilihan
Translokasi seimbang dalam induk	PGT-SR untuk IVF, gamet penderma, diagnosis pranatal.
Aneuploidi yang kerap dalam embrio	Perbincangan PGT-A dan alternatif; persetujuan termaklum mengenai batasan kaedah.

Petua praktikal utama untuk doktor

1. Sentiasa mulakan dengan sejarah terperinci dan maklumat yang tersedia tentang kehilangan sebelumnya: masa, keputusan ultrasound, kehadiran keabnormalan janin makroskopik dan sejarah keluarga. Ini membimbing pemilihan ujian. [36]
2. Jika POC tersedia, rujuk anak untuk CMA, ini memberikan hasil diagnostik yang paling besar dan selalunya mengelakkan ujian ibu bapa yang tidak perlu.
3. Jangan abaikan komponen psikososial: atur akses kepada sokongan psikologi dan berikan pasangan idea yang realistik tentang peluang dan pilihan. [37]
4. Sertakan kaunseling genetik lebih awal, terutamanya dengan keputusan ujian genetik yang positif, dan perbincangan dokumen tentang pilihan dan persetujuan termaklum. [38]

Kesimpulan

Penilaian menyeluruh tentang keguguran berulang harus disusun, langkah demi langkah, dan diperibadikan. Keutamaan termasuk penilaian hasil kehamilan (jika ada) menggunakan kaedah molekul moden, karyotyping ibu bapa dalam kes keguguran berulang, dan pemeriksaan yang disasarkan ke atas rahim dan status hormon. [39]

Pilihan taktik selanjutnya bergantung pada keputusan peperiksaan, umur pasangan, dan pilihan reproduktif. Dalam sesetengah kes, pembetulan pembedahan anatomi rahim, IVF dengan PGT, dan terapi sindrom antiphospholipid adalah berkesan. [40]

Kaunseling perubatan dan genetik serta sokongan psikologi adalah komponen penting dalam pengurusan berkualiti tinggi pesakit dengan kebiasaan keguguran. [41]