Bradikardi janin pada kehamilan awal dan lewat

Bradycardia dipanggil menurunkan kadar jantung berbanding normal (60-90 denyutan seminit). Penyimpangan sedikit tidak menjejaskan keadaan kesihatan manusia, tetapi merupakan isyarat perkembangan patologi dalam tubuh. Begitu juga, kadar denyutan janin dalam rahim sepatutnya berada dalam julat tertentu. Menurunkannya kepada 110-120 berdenyut menunjukkan bradikardia janin. Kadar denyutan jantung <100 denyut seminit mungkin terdapat pada 5% janin dengan arrhythmia. [1]

Penentuan obstetrik standard janin bradikardia dipertahankan FHR <110 berdegup seminit untuk sekurang-kurangnya tempoh 10 minit. FHRs bergantung pada usia kehamilan dan berkurangan dengan ketara semasa kehamilan berlanjutan dari median sebanyak 141 denyutan per minit (kisaran interquartile 135-147 denyutan seminit) <32 minggu kehamilan hingga 137 denyutan seminit (kisaran interquartile 130-144 denyutan seminit)> 37 minggu kehamilan. [2]

Punca bradikardia dalam janin

Terdapat beberapa sebab mengapa diagnosis seperti ini boleh berkembang. Antaranya ialah:

• hemoglobin rendah dalam darah;
• penyakit berjangkit;
• toksikosis berpanjangan dan teruk;
• kelengkungan kord;
• detasmen plasenta;
• kecacatan dalam perkembangan organ-organ embrio;
• banyak atau rendah air;
• kesan antibodi ibu pada kekondalan sel-sel sistem jantung.
• akibat gabungan analgesia spinal-epidural semasa induksi buruh dengan penyerapan oksitosin. [3], [4]
• amniotomi pramatang (40%) berkorelasi dengan bradikardia dalam janin. [5]

Episod pendek kelembapan janin yang berlaku dalam beberapa minit sering diperhatikan, terutamanya pada trimester kedua, dan dianggap jinak. Bradikardi janin kekal semasa kehamilan mungkin disebabkan oleh sinus, atrial bradikardia rendah atau penyumbat yang disekat oleh bigminia atrium atau blok atrioventricular dan perlu dinilai untuk membezakan antara mereka.

Faktor-faktor risiko

Faktor-faktor yang menyumbang kepada berlakunya bradycardia janin termasuklah:

• gaya hidup wanita yang tidak sihat: merokok, alkohol, pemakanan yang kurang baik, kekurangan udara segar;
• mengambil ubat-ubatan yang menjejaskan fetus;
• Patologi kronik ibu hamil, terutamanya jantung dan paru-paru;
• tinggal di kawasan yang kurang beruntung ekologi;
• keadaan tekanan yang teruk.

Patogenesis

Irama irregular dari kontraksi jantung dikaitkan dengan denyut nadi yang memasuki miokardium. Ini disebabkan oleh penurunan automatisme nod sinus, yang terletak di mulut vena cava, mengalir ke atrium kanan. Aritmia tersebut adalah malar atau sementara.

Yang terakhir kurang berbahaya, kerana Ia disebabkan oleh gangguan sementara dalam berfungsi jantung, seperti mengecutkan saluran darah kerana kedudukan janin yang tidak selesa.

Bradikardia berterusan atau patologi mengancam janin dengan hipoksia yang berpanjangan. Bradikardia intrauterin kekal jarang berlaku dalam tempoh pranatal. Ia biasanya dikaitkan dengan bradikardia sinus akibat kanser janin, extrasystoles atrium, dan blok jantung lengkap kongenital. [6]

Paling penting ialah pemerhatian bradikardia berterusan, yang biasanya merujuk kepada salah satu daripada mekanisme berikut: (1) bradycardia sinus; (2) bigemia atrium; dan (3) blok jantung lengkap (CHB).

Sinus bradikardia, sekunder untuk hipoksia janin progresif, adalah keadaan obstetrik kecemasan. Etiologi jantung sinus bradikardia kurang biasa, tetapi termasuk sindrom QT yang berpanjangan kerana repolarization yang sangat berpanjangan dan ketiadaan kongenital atau disfungsi nod sinus, sebagai contoh, di isomerism appendages atrium kiri (Ho et al., 1995). Penyebab aktiviti jantung berbeza berdasarkan kepada data elektrokardiografi kawalan ekokardiografi dan postnatal.

Pelbagai PACs tidak dapat menghasilkan kadar ventrikel yang tidak teratur di bawah 100 denyutan seminit. Kadar denyutan jantung menjadi biasa jika setiap kali mengalahkan kedua adalah PAC yang disekat, yang menentukan tidak dilakukan pada bigminia atrium. Dalam M-mode atau rakaman Doppler of atriumalemia, kekerapan atrial tidak teratur (berselang-seli sinus dan pukulan pramatang), manakala ventrikel menumpuk secara berkala pada kadar perlahan (60-80 denyut per minit), iaitu separuh daripada kekerapan atrium. Atrial beheminia mungkin berterusan selama beberapa jam, tetapi secara klinikal tidak berfungsi dan akhirnya akan hilang tanpa rawatan.

Blok jantung lengkap yang tidak dapat dipulihkan, manifestasi yang paling biasa gangguan konduksi pada janin, menyumbang hampir separuh daripada semua aritmia janin utama yang diperhatikan oleh kardiologi janin. Pada echocardiography, kekerapan atrial adalah normal dan teratur, tetapi ventrikel mengalahkan secara bebas lebih perlahan (40-80 denyutan seminit) disebabkan kegagalan dalam kekonduksian elektrik AV. Blok jantung paling sering dikaitkan dengan sama ada penyakit jantung struktur atau autoantibodies anti-Ro ibu. Keadaan ini dikaitkan dengan risiko kematian yang besar, kerana janin perlu mengatasi rentak ventrikel lambat, kehilangan sumbangan atrial yang terkoordinasi untuk pengisian ventrikel dan, mungkin, penyakit jantung bersama atau karditis. Pengenalpastian penyakit jantung utama, edema janin, kontraksi kekurangan dan kekerapan ventrikel di bawah 50 denyutan seminit - semua ini dikaitkan dengan hasil kehamilan yang lemah.

Persatuan yang paling biasa kegagalan jantung kronik fetus janin dengan penyakit jantung struktur adalah kecacatan tidak seimbang dalam septum atrioventricular yang berkaitan dengan isomerisme kiri, yang hampir universal mematikan, tanpa mengira pilihan penjagaan perinatal. HCG janin tanpa penyakit jantung struktur mempunyai prognosis yang lebih baik dan terutamanya dikaitkan dengan laluan transplacental autoantibodies ibu yang diarahkan kepada ribonucleoprotein jan / SSA. Antibodi terhadap Ro terdapat kira-kira 2% wanita hamil. Dalam peratusan yang sama (1-2%) janin, antibodi ini akan menyebabkan keradangan nod AV dan miokardium. Tisu inflamasi boleh sembuh dengan fibrosis, yang boleh menyebabkan blok jantung, fibroelastosis endokardia, dan kardiomiopati diluaskan. Blok jantung, komplikasi kardiovaskular yang paling berkaitan dengan antibodi (Jaeggi et al., 2010). 

Bradikardia berterusan janin agak jarang berlaku. Mekanisme utama termasuk pengaktifan atrial yang berpindah bawaan atau memperoleh kerosakan pada nod sinoatrial. Kekerapan nod sinus boleh ditekan, contohnya, disebabkan oleh (1) isomerisme atria kiri dan kanan, (2) keradangan dan fibrosis dalam nod sinus normal pada pesakit dengan myocarditis virus atau gangguan vaskular kolagen (SSA / Ro [+] atau SSA / Ro dan SSB / La [+] antibodi) atau (3) rawatan ibu dengan β-blocker, sedatif, atau ubat lain. Untuk rawatan sinus atau bradikardia atrium yang rendah, terapi janin tidak diperlukan, tetapi pemerhatian adalah disyorkan.

Gejala bradikardia dalam janin

Sangat sukar untuk mengesyaki bradikardi janin di dalam rahim. Dalam kanak-kanak yang dilahirkan, tanda-tanda pertama diungkapkan oleh gejala-gejala berikut: yang baru lahir membeku, kulit menjadi pucat, memperoleh warna biru, kadang-kadang terdapat konvulsi, apnea - penangkapan pernafasan.

• Bradikardia awal dan lewat

Bradikardi janin pada kehamilan awal (sehingga 8 minggu) sangat mungkin menunjukkan kelainan kromosom. Ini mungkin merupakan sindrom Patau (kehadiran kromosom ke-13 patologi), Down (trisomi pada kromosom ke-21), Edwards (tiga kali ganda daripada 18 pasang kromosom).

Gangguan rhythm jantung pada trimester pertama mengandung menunjukkan penyakit sistem kardiovaskular. Ini adalah bagaimana kecacatan jantung kongenital menampakkan diri.

Pada semester kehamilan kedua dan ketiga, bradikardia paling sering menunjukkan kekurangan plasenta apabila aliran darah di dalamnya terganggu. Fetus tidak cukup menerima nutrien yang diperlukan untuk pembangunan, oksigen, hipoksia. Semua organ, termasuk hati, menderita ini.

• Bradycardia semasa bersalin

Cara kelahiran normal dan keadaan janin yang sama tidak menyebabkan penyimpangan yang ketara dalam irama jantung, tidak kira persembahannya. Penurunan dalam irama basal kepada 100 denyutan sesaat dan lebih rendah selama 5-6 minit menunjukkan hypoxia janin. Dalam kes ini, doktor perlu membuat keputusan mengenai penghantaran kecemasan.

Komplikasi dan akibatnya

Sinus bradikardia hampir selalu dikaitkan dengan perkembangan anak-anak yang lemah dalam rahim yang serius. Ini penuh dengan ancaman kelahiran pramatang, kemungkinan pendarahan pada trimester kehamilan ke-3. Seorang kanak-kanak boleh dilahirkan dengan penyakit jantung kongenital, mempunyai kecacatan.

Bradikardia progresif sebelum merakam 68-56 denyutan seminit boleh menyebabkan kematian janin. Kadar kematian keseluruhan adalah 20% (37% jika penamatan kehamilan diambil kira). Faktor risiko kematian adalah cacat jantung kongenital, hidrops, dan / atau disfungsi ventrikel. [7]

Diagnostik bradikardia dalam janin

Abnormaliti kromosom ditentukan menggunakan ujian darah untuk hCG dan PAPP-A (ujian berganda). Diagnosis dijelaskan oleh biopsi chorionic, amniocentesis dan cordocentesis.

Bermula dari 18 minggu kehamilan, doktor dengan stetoskop mendengar denyutan jantung janin. Untuk diagnosis yang lebih tepat, kaedah instrumental digunakan: magnetokardiografi janin,  [8] ultrasound, CTG (cardiotocography). [9]

Yang utama, dan kadangkala kaedah utama untuk menentukan gangguan irama jantung ialah pengimbasan ultrasound. Untuk pembezaan dengan patologi lain, pelbagai mod digunakan:

• dalam mod M, ventrikel dan atrium diperiksa, irama pengecutan ditentukan;
• Doppleography gelombang pulse menangkap arteri dan vena dan dapat mencatat aliran darah ke injap mitral dan aliran keluarnya ke aorta, perhatikan saluran pernafasan, paru-paru, umbilical cord.

Keabnormalan jantung yang besar, termasuk bradikardia, dikesan pada usia 18-22 minggu kehamilan.

Kardiotokografi dilakukan selepas 32 minggu. Menggunakan sensor khas yang digunakan untuk perut wanita hamil, aktiviti jantung janin dicatatkan selama 15-45 minit dan menjaringkan sehingga 10. Penunjuk 6-7 mata menunjukkan hipoksia janin, di bawah 6 - keadaan kritikalnya.

Elektrokardiogram janin (fECG) boleh mengesan isyarat QRS pada janin dari minggu ke-17 kehamilan; Walau bagaimanapun, teknik ini terhad oleh saiz minimum isyarat janin berbanding nisbah bunyi. Ini dipengaruhi oleh kehamilan awal, bunyi ibu seperti kontraksi rahim, tahap penebat elektrik yang disebabkan oleh tisu sekitarnya (vernix caseosa), dan rintangan kulit. [10]

Rawatan bradikardia dalam janin

Episod pendek bradikardia, yang berlangsung tidak lebih dari 2 minit, dianggap jinak, sementara, tidak memerlukan pemantauan berterusan, rawatan dan, sebagai peraturan, tidak membawa kepada komplikasi kehamilan.

Patologi yang lebih parah kadang-kadang memerlukan pembedahan intrauterin, kadang-kadang pembetulan dilakukan selepas kelahiran anak.

Dengan kekurangan plasenta, ibu mengandung dirawat di hospital, menetapkan ubat-ubatan yang meningkatkan aliran darah utero-plasenta, dan juga bertujuan untuk mengubati penyakit yang mendasari yang membawa kepada keadaan ini.

Rasional untuk rawatan perkembangan intrauterin yang terperangkap dalam fetus hepatitis B kronik terutamanya bertujuan untuk mengandung keradangan myocardial-mediated antibodi, meningkatkan output jantung janin dan meningkatkan daya tahan. Pentadbiran ibu dexamethasone telah ditunjukkan untuk meningkatkan blok AV janin yang tidak lengkap, disfungsi miokardium, dan pengaliran rongga. Sympathomimetics beta, seperti salbutamol dan terbutaline, boleh digunakan untuk meningkatkan kadar jantung janin dan kontraksi miokardium. Data yang diterbitkan dari hospital untuk kanak-kanak yang sakit di Toronto (Jaeggi et al., 2004) mencadangkan peningkatan survival lebih daripada 90% untuk antibodi HBV yang berkaitan jika dos tinggi dexamethasone ibu bermula semasa diagnosis anomali dan dikekalkan semasa hamil, dan jika β- ubat adrenergik telah ditambah pada kadar denyutan janin di bawah 50-55 denyutan seminit. [11]

Pencegahan

Bentuk bradikardia ringan boleh dicegah dengan langkah pencegahan seperti menghindari tekanan, berjalan di udara segar, memerhatikan corak tidur, makan makanan yang sihat yang termasuk makanan yang kaya dengan vitamin dan mineral, dan berhenti merokok dan alkohol.

Ramalan

Hasil postnatal yang menggalakkan mempunyai anak-anak dengan bradikardia sementara. Dengan bahagian sinus bayi yang baru lahir, pembetulan pembedahan terapeutik atau jantung diperlukan. Bagi mereka yang menyebabkan patologi terletak pada gangguan neurologi, pernafasan, hemodinamik, asidosis metabolik, hasil yang tidak baik adalah mungkin - masalah kesihatan yang serius dan juga kematian. Dalam kes bradycardia intrauterine yang berpanjangan janin, penghantaran oleh bahagian kecemasan kecemasan dalam masa 25 minit meningkatkan hasil saraf jangka panjang dalam bayi yang baru lahir. [12] Melahirkan di pusat perinatal khas meningkatkan prognosis.