Clexane semasa kehamilan: mengapa ia ditetapkan?

Kehamilan adalah "keadaan peningkatan pembekuan" semula jadi: badan bersedia untuk kehilangan darah semasa bersalin, jadi aktiviti faktor pembekuan meningkat, fibrinolisis berkurangan, dan kesesakan vena meningkat. Akibatnya, risiko tromboembolisme vena (trombosis urat dalam dan embolisme pulmonari) meningkat dengan ketara, dan ia adalah tertinggi dalam enam minggu pertama selepas kelahiran. Inilah sebabnya mengapa garis panduan antarabangsa menganggap heparin berat molekul rendah sebagai ubat barisan pertama untuk pencegahan dan rawatan trombosis pada wanita hamil dan dalam tempoh selepas bersalin, apabila antikoagulasi benar-benar ditunjukkan. [1]

Clexane ialah nama dagangan untuk enoxaparin. Ia adalah heparin berat molekul rendah yang meningkatkan antitrombin antikoagulan semula jadi dan terutamanya menghalang faktor sepuluh diaktifkan, dan pada tahap yang lebih rendah, trombin. Yang penting, molekul heparin berat molekul rendah tidak melintasi plasenta, jadi ia tidak mempunyai kesan farmakologi langsung pada janin; ini menjelaskan pilihan mereka dalam obstetrik. Berbanding dengan heparin tanpa pecahan, enoxaparin mempunyai kesan yang lebih boleh diramal dan risiko yang lebih rendah untuk kehilangan tulang yang teruk dan trombositopenia imun. [2]

Ubat ini diberikan secara subkutan, biasanya sekali atau dua kali sehari (bergantung kepada tujuan - profilaksis atau rawatan). Kesan anti-faktor-10 puncak dicapai selepas kira-kira tiga hingga lima jam, dan tempoh klinikal adalah mencukupi untuk rejimen sekali sehari untuk rawatan atau rejimen dos rendah sekali sehari untuk profilaksis. Pemantauan makmal rutin terhadap aktiviti anti-faktor-10 tidak diperlukan untuk kebanyakan wanita hamil dan hanya ditunjukkan dalam situasi tertentu (berat badan yang melampau, kegagalan buah pinggang yang teruk, kambuh semasa terapi). [3]

Adalah wajar untuk memisahkan mitos daripada fakta dengan segera. Enoxaparin tidak "membubarkan" bekuan sedia ada-itulah tugas sistem fibrinolitik badan sendiri. Peranannya adalah untuk menghentikan bekuan daripada membina, menstabilkan keadaan, dan mengurangkan risiko berulang dan embolisme. Begitu juga, ia tidak "memperbaiki" kehamilan "untuk berjaga-jaga": penggunaannya hanya dibenarkan dengan petunjuk yang disahkan dan selepas menilai rancangan obstetrik dan anestetik. [4]

Jadual 1. Maklumat ringkas "pasport" tentang Clexane

Parameter	Data
Bahan aktif	Natrium enoxaparin (heparin berat molekul rendah)
Kesan utama	Penindasan faktor sepuluh diaktifkan melalui antitrombin
Pemindahan plasenta	Tiada pemindahan ketara secara klinikal; keteratogenan tidak ditunjukkan
Mod biasa	Pencegahan: Sekali sehari; Rawatan: Sekali sehari pada dos yang tinggi atau dua kali sehari
Perlukah semua orang dipantau untuk anti-faktor sepuluh?	Tidak, hanya mengikut petunjuk

Mengikut garis panduan klinikal pakar hematologi dan ulasan tentang LMWH semasa kehamilan. [5]

Siapa yang memerlukan Clexane semasa mengandung dan bila?

Petunjuk utama dan tidak dipertikaikan adalah rawatan tromboembolisme vena yang telah berlaku. Dalam tetapan hemodinamik yang stabil, rawatan bermula serta-merta selepas diagnosis dan berterusan sehingga akhir kehamilan dan sekurang-kurangnya enam minggu selepas bersalin (untuk tempoh keseluruhan sekurang-kurangnya tiga bulan). Ini mengurangkan risiko berulang dan komplikasi; alternatif seperti heparin tidak terpecah jarang digunakan (contohnya, apabila keterbalikan cepat kesan diperlukan). Garis Panduan Kardiologi Eropah baharu untuk 2025 mengesahkan keutamaan heparin berat molekul rendah dan menentukan taktik dalam situasi yang jarang berlaku dengan risiko tinggi embolisme pulmonari. [6]

Petunjuk kedua ialah profilaksis pada wanita dengan risiko trombosis yang tinggi. Ini termasuk sejarah trombosis vena (terutamanya tanpa faktor pencetus yang jelas), trombofilia keturunan yang teruk (cth, kekurangan antitrombin), dan gabungan beberapa faktor risiko (obesiti, umur lebih 35 tahun, pembedahan cesarean dengan faktor risiko tambahan, imobilisasi yang berpanjangan). Sebilangan sistem penjagaan kesihatan menggunakan sistem pemarkahan formal dengan ambang untuk memulakan profilaksis semasa kehamilan dan, tanpa gagal, selepas bersalin. [7]

Ketiga, sindrom antiphospholipid dengan kehilangan obstetrik. Dalam kes ini, aspirin dos rendah digabungkan dengan enoxaparin profilaksis meningkatkan hasil dan mengurangkan risiko kehilangan berulang; dengan sejarah trombosis yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid, dos terapeutik heparin diperlukan. Pendekatan terapeutik didokumenkan dalam garis panduan dan ulasan antara disiplin. [8]

Sebaliknya, penggunaan rutin Clexane "untuk memperbaiki plasentasi," "untuk darah kental," atau "sebagai langkah berjaga-jaga untuk keguguran berulang" tanpa trombofilia atau sindrom antifosfolipid yang disahkan tidak disokong oleh bukti. Garis panduan semasa menekankan bahawa antikoagulan harus ditetapkan berdasarkan diagnosis dan risiko, bukan sebagai "rizab." [9]

Jadual 2. Senario biasa untuk preskripsi LMWH pada wanita hamil

Senario	Apa yang disyorkan?
Trombosis vena dalam/embolisme pulmonari disahkan	Enoxaparin terapeutik sehingga akhir kehamilan + ≥6 minggu selepas bersalin (jumlah tempoh ≥3 bulan)
Risiko tinggi tromboembolisme vena tanpa trombosis semasa	Rejimen pencegahan atau perantaraan berdasarkan penilaian risiko individu
Sindrom antiphospholipid dengan manifestasi obstetrik	Asid acetylsalicylic dos rendah + LMWH profilaksis; dalam kes sejarah trombosis - dos terapeutik
"Untuk berjaga-jaga" tanpa faktor risiko	Tidak disyorkan

Mengikut garis panduan hijau ASH/ESC dan RCOG. [10]

Cara memilih dos dan tempat untuk mentadbir suntikan: isu praktikal

Rejimen bergantung pada matlamat. Untuk profilaksis, volum profilaksis tetap berdasarkan berat badan digunakan; untuk risiko yang sangat tinggi, dos "perantaraan" antara profilaksis dan rawatan digunakan; untuk trombosis yang disahkan, dos terapeutik berdasarkan berat badan sekali atau dua kali sehari. Picagari khusus dipilih mengikut protokol tempatan, berdasarkan berat pesakit pada permulaan kehamilan dan pada dinamik. Dalam kes fungsi buah pinggang yang berkurangan, dos diselaraskan; untuk berat badan yang melampau dan persembahan klinikal atipikal, pemantauan terhad aktiviti terhadap faktor 10 dipertimbangkan. [11]

Suntikan diberikan secara subkutan, biasanya di perut anterolateral pada jarak yang selamat dari pusat; apabila perut membesar, ia mudah untuk bergerak ke peha luar. Ini selamat untuk janin: jarum hanya memasuki tisu subkutan. Lebam di tapak suntikan adalah masalah biasa, tetapi kosmetik; ia boleh dikurangkan dengan teknik yang betul, tapak suntikan berputar, dan suntikan perlahan. [12]

Situasi kehidupan seharian dipertimbangkan terlebih dahulu. Untuk sebarang campur tangan dengan risiko pendarahan (termasuk pergigian), doktor mesti mengetahui pelan rawatan untuk menyegerakkan masa dan prosedur suntikan. Untuk campur tangan utama, strategi ditentukan bersama oleh pakar obstetrik, pakar bius, dan, jika perlu, pakar hematologi. Protamin sebahagiannya, tetapi tidak sepenuhnya, meneutralkan kesan LMWH; ia jarang digunakan dan hanya untuk petunjuk yang ketat. [13]

Tempoh selepas bersalin adalah isu yang berasingan. Walaupun selepas kelahiran faraj yang "ideal", wanita yang berisiko meneruskan profilaksis selama enam minggu, kerana ini adalah apabila risiko tromboembolisme vena paling tinggi. Pelan untuk menyambung semula suntikan selepas bersalin dibangunkan lebih awal untuk memastikan selang anestesia yang betul dan menilai kehilangan darah. [14]

Jadual 3. Garis panduan dos dalam amalan klinikal*

Sasaran	Prinsip
Pencegahan	Dos profilaksis tetap berdasarkan berat badan (1 kali/hari)
Pencegahan "perantaraan".	Meningkatkan dos profilaksis untuk risiko yang sangat tinggi
Rawatan tromboembolisme vena yang disahkan	Dos terapeutik berdasarkan berat badan 1-2 kali sehari
Pencegahan selepas bersalin	Dengan prinsip yang sama, sekurang-kurangnya 6 minggu untuk risiko tinggi

* Mililiter dan picagari khusus - mengikut protokol dan arahan tempatan. [15]

Bersalin, anestesia epidural/tulang belakang, dan tingkap keselamatan

Pelan anestesia neuraxial (epidural atau tulang belakang) adalah komponen penting dalam penjagaan wanita hamil menggunakan enoxaparin. Garis panduan bersama untuk anestesia serantau dan agen antitrombotik mengesyorkan mengekalkan selang minimum sekurang-kurangnya dua belas jam dari dos profilaksis terakhir hingga penempatan kateter; dan sekurang-kurangnya dua puluh empat jam dari dos terapeutik terakhir. Ini mengurangkan risiko hematoma epidural. [16]

Selepas penyingkiran kateter, selang masa juga dikekalkan sebelum suntikan seterusnya (biasanya sekurang-kurangnya empat jam, atau lebih lama, mengikut protokol tempatan). Jika pembedahan cesarean dengan anestesia neuraxial dirancang, masa dos terakhir dipersetujui terlebih dahulu; dalam pembedahan segera tanpa selang waktu, pakar bius mungkin lebih suka bius am dengan strategi hemostasis pembedahan. Keputusan ini dibuat oleh pasukan, berdasarkan keselamatan. [17]

Dalam tempoh selepas bersalin, apabila kateter untuk melegakan kesakitan dimasukkan atau dikeluarkan, selang yang sama digunakan, tetapi dengan pelarasan untuk kehilangan darah dan hemodinamik. Ulasan semasa untuk pakar anestesi obstetrik menekankan: berikan dos profilaksis pertama selepas bersalin tidak lebih awal daripada dua belas jam selepas blok neuraxial dan dengan hemostasis yang stabil. [18]

Selain itu, fungsi buah pinggang, berat badan, ubat antiplatelet bersamaan, dan kehadiran keadaan pendarahan bersamaan diambil kira. Lebih tinggi risiko pendarahan individu, lebih konservatif selang antara suntikan dan prosedur. Ini terpakai kepada kedua-dua sisipan dan penyingkiran kateter epidural. [19]

Jadual 4. "Tingkap" di sekitar anestesia neuraxial dalam LMWH

Situasi	Selang minimum
Dari dos profilaksis terakhir hingga penempatan kateter epidural	≥12 jam
Dari dos terapeutik terakhir hingga penempatan kateter	≥24 jam
Dari penyingkiran kateter ke suntikan LMWH seterusnya	≥4 jam (dan hemostasis stabil)
Dos pertama selepas bersalin untuk analgesia neuraxial	Biasanya ≥12 jam, secara individu mengikut protokol

Menurut cadangan Eropah dan khusus mengenai anestesia serantau 2022-2025. [20]

Keselamatan: Pendarahan, Trombositopenia, Tulang, dan Perkara yang Perlu Diperhatikan

Risiko utama sebarang antikoagulasi adalah pendarahan. Dengan pemilihan dos yang betul dan pematuhan pada tingkap anestetik, pendarahan besar jarang berlaku. Risiko meningkat dengan kombinasi dengan agen antiplatelet, kelahiran traumatik, campur tangan manual, dan koagulopati yang tidak diiktiraf. Oleh itu, sebelum campur tangan, pasukan membangunkan pelan terlebih dahulu: bila untuk menghentikan suntikan, bila untuk menyambung semula, dan bagaimana untuk memantau hemostasis. [21]

Trombositopenia imun yang berkaitan dengan heparin (trombositopenia yang disebabkan oleh heparin) jarang berlaku tetapi mungkin dengan heparin berat molekul rendah. Adalah disyorkan untuk mendapatkan kiraan platelet asas dan memantaunya semasa terapi jangka panjang, terutamanya pada mereka yang pernah menerima heparin sebelum ini. Jika trombositopenia yang disebabkan oleh heparin disyaki, ubat itu dihentikan dan pesakit ditukar kepada alternatif mengikut protokol. [22]

Terapi heparin jangka panjang berpotensi memberi kesan kepada ketumpatan tulang, tetapi risikonya jauh lebih rendah dengan heparin dengan berat molekul rendah berbanding dengan heparin yang tidak terpecah. Hubungan ketara secara klinikal dengan osteoporosis dalam rejimen kehamilan profilaksis jarang berlaku; bagaimanapun, kalsium, vitamin D, dan aktiviti fizikal sederhana kekal penting. Ini amat penting dalam kehamilan berulang dengan antikoagulasi jangka panjang. [23]

Pemantauan rutin anti-faktor-10 tidak diperlukan pada kebanyakan wanita hamil. Ia dipertimbangkan dalam kes peningkatan berat badan yang melampau, kegagalan buah pinggang yang teruk, disyaki kurang atau lebihan antikoagulasi, dan berulang semasa rawatan. Pendekatan "selektif" ini dicerminkan dalam garis panduan dan ulasan hematologi. [24]

Jadual 5. Senarai semak keselamatan mini untuk LMWH

risiko	apa nak buat
Pendarahan	Rancang "tingkap" untuk prosedur, elakkan kombinasi yang tidak perlu dengan agen antiplatelet, dan pantau selepas bersalin
Trombositopenia yang disebabkan oleh Heparin	Pemantauan platelet awal dan dinamik semasa kursus jangka panjang; jika disyaki, hentikan dan ganti
Pengurangan kepadatan mineral tulang	Diet, vitamin D/kalsium seperti yang ditunjukkan, lebih suka LMWH daripada heparin tidak terpecah
Pengumpulan dalam mengurangkan fungsi buah pinggang	pelarasan dos; jika perlu, kawalan anti-faktor sepuluh

Mengikut ulasan dan garis panduan keselamatan ASH/antikoagulan. [25]

Diagnosis dan penilaian risiko: bagaimana untuk memutuskan siapa yang memerlukan pencegahan

Keputusan untuk menilai risiko secara profilaksis tidak berdasarkan satu faktor. Sistem kebangsaan (cth, UK) telah melaksanakan sistem pemarkahan risiko formal untuk semua wanita hamil dan selepas bersalin, yang mengambil kira umur, indeks jisim badan, pariti, pembedahan caesarean, jangkitan/imobilisasi, trombofilia, sejarah trombosis dan pembolehubah lain. Sebaik sahaja ambang dicapai, profilaksis ditetapkan semasa kehamilan dan/atau wajib selepas bersalin. Pendekatan "algoritma" ini mengurangkan bilangan janji temu yang tidak dijawab. [26]

Jika episod akut tromboembolisme berlaku, rawatan adalah seperti untuk wanita yang tidak hamil, diselaraskan untuk kehamilan: heparin berat molekul rendah terapeutik dimulakan serta-merta, tanpa berlengah sehingga pengimejan akhir jika kebarangkalian klinikal adalah tinggi. Garis panduan kardiologi yang dikemas kini untuk 2025 secara khusus menangani strategi reperfusi untuk embolisme pulmonari berisiko tinggi semasa kehamilan dan tempoh selepas bersalin (pendekatan kateter, trombolisis, pembedahan) di pusat khusus. [27]

Dalam sindrom antiphospholipid, diagnosis mestilah tepat: antibodi positif tanpa manifestasi klinikal bukanlah sebab untuk antikoagulasi mandatori. Rawatan ditetapkan untuk manifestasi obstetrik yang disahkan atau sejarah trombosis. Ini menghalang penggunaan heparin yang berlebihan "sebagai rizab" di mana tiada faedah ditunjukkan. [28]

Model risiko diselaraskan apabila kehamilan berlangsung: kemasukan ke hospital, pembedahan (termasuk kuretase dan cerclage), jangkitan, dan imobilisasi yang berpanjangan adalah semua sebab untuk mengira semula markah dan meningkatkan langkah pencegahan buat sementara waktu. Adalah penting untuk memasukkan pelan pengurusan kesakitan semasa bersalin dalam perbincangan untuk mengelakkan keputusan tergesa-gesa tanpa selang masa yang sesuai. [29]

Jadual 6. Faktor biasa yang "menolak" ke arah pencegahan

Faktor	Nota
Sejarah trombosis/embolisme pulmonari	Peramal terkuat untuk berulang
Trombofilia keturunan yang teruk	Terutamanya kekurangan antitrombin, protein C/S
Imobilisasi, pembedahan, kecederaan	Termasuk pembedahan cesarean dengan faktor tambahan
Obesiti, umur > 35 tahun, kehamilan berganda, preeklampsia	Tambahkan sehingga jumlah risiko pada skala

Menurut Green-top 37a dan ulasan tentang thromboprophylaxis 2024. [30]

Pilihan antikoagulasi selepas bersalin dan penyusuan susu ibu

Selepas bersalin, risiko trombosis kekal tinggi selama enam minggu atau lebih dalam kumpulan tertentu. Pada masa ini, heparin berat molekul rendah diteruskan dalam dos profilaksis atau terapeutik, atau warfarin ditukar kepada—kedua-dua pilihan serasi dengan penyusuan (warfarin tidak masuk ke dalam susu dalam kuantiti yang ketara). Sebaliknya, antikoagulan oral langsung secara amnya belum disyorkan semasa penyusuan susu ibu kerana kekurangan data keselamatan. [31]

Apabila beralih kepada warfarin, beberapa hari pertama selalunya ditutup dengan heparin berat molekul rendah sehingga nisbah ternormal antarabangsa sasaran dicapai. Strategi ini ditetapkan terlebih dahulu dalam pelan pelepasan untuk memastikan tiada "tingkap" tanpa perlindungan. Dos standard warfarin untuk ibu boleh diterima semasa penyusuan; tiada kesan klinikal dijangka pada kanak-kanak itu. [32]

Jika enoxaparin digunakan semasa kehamilan disebabkan oleh episod tromboembolisme, antikoagulasi selepas bersalin diberikan sekurang-kurangnya enam minggu dan untuk tempoh keseluruhan sekurang-kurangnya tiga bulan dari kejadian. Ini adalah minimum sejagat; dalam sesetengah wanita, tempoh mungkin lebih lama, ditentukan oleh pakar berdasarkan faktor asas dan risiko berulang. [33]

Bagi wanita tanpa tanda-tanda untuk antikoagulasi sistemik tetapi dengan faktor risiko, profilaksis selepas bersalin dengan heparin berat molekul rendah boleh ditetapkan sebagai kursus (cth, 10-14 hari atau sehingga enam minggu jika skor tinggi). Mobilisasi awal, pengambilan cecair, dan kawalan kesakitan (ubat penahan sakit yang serasi laktasi) adalah penting. [34]

Jadual 7. Antikoagulasi selepas bersalin dan penyusuan susu ibu

Situasi	Apa yang hendak dipilih	Keserasian dengan penyusuan susu ibu
Pencegahan diperlukan	Kursus risiko LMWH	serasi
Terapi jangka panjang diperlukan	LMWH atau tukar kepada warfarin	Kedua-duanya serasi
Keinginan untuk "pil dan bukannya suntikan"	Warfarin (di bawah pemantauan INR)	serasi
Antikoagulan oral langsung	Biasanya dielakkan semasa menyusu	Tidak cukup data

Menurut bahan ulasan ASH/Medscape dan 2025. [35]

Mitos dan fakta tentang Clexane semasa mengandung

Mitos: "Clexane melarutkan bekuan darah." Fakta: Ia menghalang pertumbuhan dan pembentukan bekuan darah baru, dan yang sedia ada akhirnya "dibersihkan" oleh sistem fibrinolitik badan sendiri. Oleh itu, permulaan awal dan tempoh yang diperlukan adalah penting, dan bukannya menunggu "pembubaran ajaib." [36]

Mitos: "Menyuntik ke dalam perut semasa mengandung adalah berbahaya." Fakta: Suntikan subkutan tidak sampai ke rahim; dengan teknik yang betul dan putaran tapak suntikan, ia selamat. Apabila perut anda membesar, anda boleh beralih ke paha—ia lebih selesa. [37]

Mitos: "Kita mesti menghentikan kontraseptif dengan cara 'berperingkat' setiap hari." Fakta: Jadual pemberhentian ditentukan oleh objektif klinikal (penghantaran, bius, risiko berulang). Pemberhentian "stepwise" tidak wajib; adalah penting untuk tidak menghentikan kontraseptif terlalu awal dalam "tingkap risiko" selepas bersalin. [38]

Mitos: "Setiap orang yang mengalami keguguran berulang memerlukannya." Fakta: Tanpa trombofilia atau sindrom antifosfolipid yang disahkan, antikoagulasi rutin tidak menunjukkan manfaat dan membawa risiko. Rawat diagnosis, bukan ketakutan. [39]

Jadual 8. "Perbuatan dan Larangan" pada satu muka surat

Situasi	buat	jangan buat
Bersedia untuk bersalin dengan anestesia epidural	Kekalkan selang 12 jam (profesional) / 24 jam (terapeutik)	Jangan bawa dos "segar" ke dalam kemasukan kateter
Perlindungan jangka panjang selepas bersalin diperlukan	Teruskan LMWH selama ≥6 minggu atau tukar kepada warfarin	Jangan berhenti sebelum waktunya pada minggu pertama
Dos ragu-ragu dalam berat badan melampau/kegagalan buah pinggang	Bincangkan pemantauan anti-faktor-10a	Jangan "overstate" atau "understate" dengan mata
Tiada tanda-tanda, tetapi saya mahu ia "untuk plasentasi" "untuk berjaga-jaga"	Ikut cadangan untuk diet, aktiviti dan pengurusan risiko	Jangan menyuntik LMWH tanpa petunjuk

Menurut ASH/ESC/ESRA-ESAIC dan Green-top 37a. [40]

Soalan Lazim (FAQ)

Bolehkah saya mendapatkan epidural jika saya menggunakan Clexane?
Ya, tetapi sila perhatikan "tingkap": sekurang-kurangnya 12 jam selepas dos profilaksis dan 24 jam selepas dos terapeutik—sebelum memasukkan kateter. Selepas mengeluarkan kateter, tunggu sekurang-kurangnya 4 jam sebelum suntikan seterusnya dan pastikan hemostasis stabil. Adalah lebih baik untuk merancang lebih awal dengan pakar obstetrik dan pakar bius anda. [41]

Adakah perlu kerap menguji tahap anti-faktor-10a untuk melaraskan dos?
Secara amnya, tidak. Pemantauan diperlukan secara selektif-pada berat badan yang melampau, kegagalan buah pinggang yang teruk, kambuh semula semasa terapi, atau perjalanan penyakit yang tidak tipikal. Bagi kebanyakan pesakit, pemantauan klinikal dan dos yang sesuai berdasarkan berat adalah mencukupi. [42]

Adakah Clexane selamat untuk bayi?
Ya, heparin dengan berat molekul rendah tidak melepasi plasenta dalam kuantiti yang ketara secara klinikal, dan keteratogenan tidak ditunjukkan. Risiko utama adalah ibu (pendarahan, trombositopenia yang disebabkan oleh heparin yang jarang berlaku). [43]

Apa yang berlaku selepas kelahiran? Adakah saya perlu meneruskan suntikan atau mengambil pil?
Kedua-dua pilihan adalah mungkin: teruskan heparin berat molekul rendah atau tukar kepada warfarin (serasi dengan penyusuan susu ibu). Antikoagulan oral langsung biasanya tidak digunakan semasa penyusuan kerana data yang tidak mencukupi. Tempoh: sekurang-kurangnya 6 minggu dalam kes berisiko tinggi dan sekurang-kurangnya 3 bulan jika kejadian itu berlaku semasa kehamilan. [44]

Jadual 9. Bendera merah apabila anda perlu berjumpa doktor dengan segera

simptom	Mengapa ini penting?
Sebarang pendarahan luar biasa, lebam besar, muntah/najis berdarah	Kemungkinan terlebih dos/sebab lain - memerlukan penilaian
Sesak nafas secara tiba-tiba, sakit dada, bengkak sebelah kaki	Tanda tromboembolisme - segera
Penurunan mendadak dalam platelet, ruam di sekitar tapak suntikan	Kecualikan trombositopenia yang disebabkan oleh heparin
Pembedahan / penghantaran kecemasan akan datang	Ia perlu untuk menyelaraskan semula selang dan taktik

Mengikut garis panduan klinikal ASH/ESC. [45]