Ujian genetik: apabila ditunjukkan

Kehilangan kehamilan termasuk kehilangan spontan pada awal dan akhir kehamilan dan menjejaskan sebahagian besar pengalaman reproduktif pasangan; keabnormalan kromosom janin kekal sebagai salah satu punca utama keguguran awal. [1]

Adalah penting bagi doktor untuk membezakan kerugian sporadis, terutamanya disebabkan oleh aneuploidi kromosom, daripada kes di mana puncanya mungkin penyusunan semula kromosom struktur dalam salah satu pasangan, penyakit tunggal atau berbilang gen, atau gabungan faktor genetik dan bukan genetik. [2]

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, teknik diagnostik genetik untuk produk kehamilan dan ibu bapa telah bertambah baik: mikroarray kromosom dan penjujukan generasi akan datang telah melengkapkan karyotyping sitogenetik tradisional, menukar cadangan untuk pemeriksaan di klinik kehilangan kehamilan berulang. [3]

Pada masa yang sama, bukti telah terkumpul bahawa tidak semua ujian yang tersedia sesuai secara rutin: garis panduan klinikal mengesyorkan strategi berasaskan bukti terpilih berdasarkan umur rakan kongsi, sifat kerugian dan data penyelidikan terdahulu. [4]

Siapa dan bila untuk merujuk untuk ujian genetik

Ambang untuk memulakan penilaian komprehensif berbeza-beza, tetapi garis panduan Eropah semasa mengiktiraf kebolehterimaan memulakan penilaian selepas dua kehilangan kehamilan klinikal berturut-turut, dengan syarat umur dan keadaan diambil kira. Ini membantu untuk memperuntukkan sumber secara rasional dan mengelakkan penangguhan penjelasan punca pada pasangan yang mengalami kerugian berulang. [5]

Parameter yang meningkatkan kemungkinan punca genetik termasuk kehadiran kanak-kanak yang masih hidup dengan kecacatan perkembangan dalam pasangan, kehilangan kehamilan berulang dengan fenotip yang sama atau kehilangan lewat, sejarah keluarga anomali kongenital, dan kehadiran keabnormalan embrio pada ultrasound. Dalam situasi ini, ujian genetik yang meluas adalah wajar. [6]

Dalam kes kehilangan awal modul tunggal tanpa faktor yang memburukkan, ujian genetik penuh rutin ibu dan bapa tidak selalu wajar; Walau bagaimanapun, adalah disyorkan, jika boleh, untuk memeriksa bahan keguguran menggunakan kaedah yang memberikan hasil diagnostik maksimum, terutamanya jika pasangan itu merancang kehamilan selanjutnya. [7]

Doktor harus menilai risiko dan mengikuti cadangan untuk memaklumkan pasangan tentang kemungkinan keputusan ujian, batasan kaedah, dan pilihan untuk tindakan selanjutnya bergantung pada keputusan. Kaunseling genetik harus mendahului dan mengiringi semua peringkat peperiksaan. [8]

Sampel dan kaedah mana yang hendak digunakan: perbandingan dan had

Bahan untuk analisis genetik termasuk produk konsepsi (produk kehamilan) atau chorion, serta darah ibu bapa. Dalam amalan pakar genetik produk kehamilan, microarrays kromosom kini sering disyorkan sebagai kaedah baris pertama untuk ujian POC kerana kepekaan yang lebih tinggi dan keupayaan untuk mengesan pemadaman dan pertindihan submikroskopik. [9]

Karyotyping tradisional bahan embrio memerlukan sel yang berdaya maju dan terdedah kepada kegagalan akibat pencemaran dengan DNA selular ibu; microarrays berfungsi dengan sampel tidak bergerak dan tetap formalin dengan lebih kerap dengan jayanya dan memberikan peratusan hasil yang boleh ditafsir yang lebih tinggi. [10]

Batasan microarray ialah ia tidak mengesan penyusunan semula yang seimbang secara struktur pada ibu bapa, yang, apabila persenyawaan, boleh menyebabkan set kromosom tidak seimbang dalam janin. Oleh itu, dalam kes kehilangan berulang, ujian sitogenetik darah kedua-dua pasangan ditunjukkan untuk menolak translokasi seimbang dan penyongsangan. [11]

Kaedah molekul tambahan termasuk QF-PCR untuk pengenalpastian pantas aneuploidi yang paling biasa, panel multipleks, dan penjujukan generasi seterusnya untuk mengenal pasti punca monogenik dalam kes di mana sejarah kerugian menunjukkan gangguan keturunan. Keputusan untuk menggunakan NGS hendaklah dibuat selepas berunding dengan pakar genetik dan dalam konteks sejarah klinikal. [12]

Hasil Ujian Diagnostik: Nombor Nyata dan Maksudnya

Kesusasteraan menyatakan bahawa keabnormalan kromosom menjelaskan kira-kira 50%–60% daripada keguguran trimester pertama sporadis; dalam kerugian berulang, bahagian punca genetik mungkin lebih rendah disebabkan pemilihan, tetapi kekal signifikan secara klinikal. Anggaran ini berbeza-beza bergantung pada umur ibu dan kaedah yang digunakan. [13]

Mikroarray kromosom meningkatkan hasil diagnostik berbanding karyotyping dalam banyak kajian; tinjauan sistematik dan meta-analisis telah menunjukkan bahawa CMA mengesan bahagian tambahan perubahan struktur yang tidak boleh diakses oleh karyotype klasik dan mengurangkan bahagian keputusan tak tentu yang berkaitan dengan pencemaran ibu. [14]

Walau bagaimanapun, CMA tidak menggantikan sepenuhnya ujian ibu bapa: dalam 2%–5% pasangan yang mengalami kerugian berulang, translokasi seimbang dikesan dalam salah satu pasangan, yang mengubah strategi kaunseling dan pembiakan dengan ketara. Oleh itu, gabungan ujian POC dan karyotyping ibu bapa memberikan manfaat klinikal yang paling besar. [15]

Dalam kes kematian janin lewat atau anomali perkembangan berulang, kegunaan analisis molekul dalam menggunakan penjujukan sasaran atau penjujukan exome meningkat, kerana sindrom tunggal atau oligogenik yang tidak dapat dikesan oleh kaedah kromosom adalah mungkin. Keputusan untuk menjalankan kajian sedemikian hendaklah dibuat secara individu. [16]

Peranan ujian genetik praimplantasi dan teknologi pembiakan yang dibantu

Bagi pasangan yang punca kehilangannya berkaitan dengan penyusunan semula atau meiotik pada induk, ujian praimplantasi untuk penyusunan semula struktur (PGT-SR) membolehkan pemilihan embrio tanpa penyusunan semula yang tidak seimbang dan dengan itu mengurangkan risiko kehilangan berulang; petunjuk ini berasas. [17]

Pilihan lain, seperti PGT-A, digunakan untuk mencegah aneuploidi dalam embrio dan telah ditunjukkan dalam beberapa kajian untuk mengurangkan risiko keguguran klinikal semasa pemindahan embrio euplot terpilih. Walau bagaimanapun, keputusan mengenai kesan PGT-A pada kadar kelahiran hidup terkumpul terakhir bagi pasangan yang mengalami keguguran berulang adalah bercampur-campur; terdapat bukti untuk dan menentang penggunaan rutinnya, jadi pembuatan keputusan individu dan persetujuan termaklum diperlukan. [18]

Adalah penting untuk mengambil kira batasan teknikal PGT-A: kemungkinan ralat mozek dan tafsiran membawa kepada risiko kedua-dua keputusan positif palsu dan negatif palsu; Oleh itu, sebelum membuat keputusan mengenai PGT, perundingan terperinci dengan pakar embriologi dan pakar genetik klinikal adalah perlu. [19]

Beban ekonomi dan emosi dikaitkan dengan penggunaan teknologi pembiakan yang dibantu; pasangan digalakkan untuk membincangkan strategi alternatif, termasuk pendermaan gamet dan penjagaan susulan untuk kehamilan berikutnya jika punca genetik tidak disahkan.[20]

Algoritma praktikal untuk tindakan doktor dan petua utama untuk kaunseling

Pada pelantikan pertama selepas kehilangan berulang, sejarah pembiakan dan keluarga yang terperinci perlu diperolehi, masa dan ciri-ciri kehilangan sebelumnya dinilai, dan minimum penyiasatan asas harus dipesan, termasuk data ultrasound, pemeriksaan untuk antibodi sindrom antiphospholipid, dan fungsi tiroid seperti yang disyorkan, sambil mempertimbangkan strategi genetik.[21]

Jika sampel kehamilan tersedia, analisis POC oleh mikroarray kromosom adalah diutamakan; jika POC tidak tersedia atau jika keputusannya negatif, pertimbangkan ujian sitogenetik darah daripada kedua-dua pasangan untuk mengecualikan penyusunan semula seimbang. [22]

Jika translokasi seimbang ditemui pada ibu bapa, pilihan berikut dibincangkan: ujian praimplantasi PGT-SR menggunakan IVF, penggunaan gamet penderma, atau percubaan untuk menguruskan kehamilan dengan diagnosis pranatal; jika ujian genetik negatif, tumpuan beralih kepada punca lain dan taktik sokongan. [23]

Kaunseling perubatan dan genetik harus berterusan: penjelasan tentang kebarangkalian, perbincangan tentang had ujian dan pelan tindakan dalam senario yang berbeza, sokongan psikologi dan penglibatan perkhidmatan perubatan reproduktif jika perlu adalah elemen utama pengurusan pasangan yang berkualiti tinggi. [24]

Jadual - rujukan cepat untuk latihan

Jadual 1. Definisi dan kekerapan utama

Konsep	Penerangan ringkas	Kekerapan / komen
keguguran	Kehilangan kehamilan secara spontan pada peringkat awal atau lewat	Prevalens adalah tinggi; punca kromosom selalunya dalam tempoh awal. [25]
Kehilangan berulang	Dua atau lebih kehamilan klinikal berturut-turut mengikut cadangan moden	Cadangan ESHRE membenarkan permulaan saringan selepas 2 kekalahan. [26]

Jadual 2. Perbandingan kaedah genetik

Kaedah	bahan	Apa yang didedahkan?	Kelebihan	Sekatan
Karyotype (klasik)	Sel POC hidup atau darah	Penyusunan semula seimbang, aneuploidi	Boleh mengesan translokasi seimbang dalam ibu bapa	Memerlukan sel yang berdaya maju, pencemaran ibu mungkin. [27]
Susunan mikro kromosom (CMA)	Mana-mana POC, malah FFPE	Salin perubahan, bahan kromosom tambahan, trisomi	Hasil diagnostik yang tinggi, isu pencemaran yang lebih sedikit	Tidak mendedahkan perubahan seimbang pada ibu bapa. [28]
QF-PCR	Bahan segar	Diagnosis pantas trisomi 13 18 21 dan jantina	Cepat dan jimat	Terhad oleh set kromosom. [29]
NGS / Exome	Tisu janin atau darah ibu bapa	Varian genetik monomorbid dan jarang berlaku	Boleh mengenal pasti punca keabnormalan struktur	Sayang, memerlukan tafsiran dan kaunseling genetik. [30]
PGT-SR / PGT-A	Biopsi embrio semasa IVF	Penstrukturan semula yang tidak seimbang dan aneuploidi	Membolehkan anda memilih embrio tanpa anomali tertentu	Kos, mozek, asas bukti terhad untuk kegunaan rutin. [31]

Jadual 3. Anggaran penunjuk hasil diagnostik

Senario	Anggaran kekerapan pengesanan punca genetik
keguguran awal sporadis	~50%−60% keabnormalan kromosom. [32]
Kerugian berulang	Perkadaran aneuploidi biasa adalah lebih rendah, tetapi sebahagian besar dikaitkan dengan penyusunan semula ibu bapa dan perubahan submikroskopik; CMA meningkatkan lagi pengesanan. [33]

Jadual 4. Bila hendak memesan ujian yang mana - petua praktikal

Keadaan klinikal	Ujian awal yang disyorkan
Terdapat POC disediakan	CMA sebagai ujian baris pertama ditambah QF-PCR apabila ditunjukkan. [34]
Kerugian berulang tanpa POC	Karyotype darah kedua-dua pasangan; jika negatif, bincangkan POC-CMA pada kerugian seterusnya. [35]
Kehilangan berulang akibat kelainan struktur janin	CMA ditambah pertimbangan penjujukan exome/panel disasarkan. [36]
Translokasi seimbang telah dikesan dalam induk.	Perbincangan PGT-SR dalam IVF atau diagnosis pranatal dalam konsep semula jadi. [37]

Jadual 5. Algoritma tindakan pakar klinik - secara ringkas

Langkah	Tindakan
1	Pengumpulan anamnesis dan sejarah keluarga; penilaian masa dan fenotip kerugian. [38]
2	Jika POC tersedia, rujuk CMA. [39]
3	Dalam kes kehilangan berulang - karyotype darah kedua-dua pasangan. [40]
4	Jika ditunjukkan, pertimbangkan pilihan NGS/exom dan PGT; menyediakan kaunseling genetik perubatan. [41]

Kesimpulan dan nota amali

Ujian genetik untuk keguguran mempunyai petunjuk yang jelas dan batasan teknikal; susunan mikro kromosom produk kehamilan dan karyotyping ibu bapa kekal sebagai alat asas yang memberikan manfaat klinikal terbesar apabila digunakan secara rasional. [42]

Pilihan strategi harus mengambil kira umur ibu, ketersediaan sampel, sejarah keluarga, dan pembiayaan. Penggunaan PGT dan NGS adalah sesuai untuk petunjuk yang jelas dan selepas perbincangan tentang faedah dan risiko. [43]

Kaunseling genetik ialah elemen utama penjagaan berkualiti: pasangan perlu dimaklumkan tentang kebarangkalian, had ujian, dan pilihan pembiakan jika penemuan genetik tertentu dikenal pasti. [44]

Jika perlu, saya boleh menyediakan templat yang disesuaikan untuk rujukan untuk ujian genetik produk kehamilan dan sampel borang persetujuan termaklum untuk pasangan; Saya juga boleh memformat bahan ini dalam format yang sedia untuk diterbitkan di tapak web, dengan pautan "pil" selepas setiap perenggan dalam format yang anda suka. [45]