Bakteriologi dan virologi: bagaimana mereka memeriksa keguguran

Keguguran spontan berulang memerlukan pendekatan yang komprehensif. Jangkitan boleh memainkan peranan sebagai agen penyebab langsung dan secara tidak langsung melalui keradangan rahim kronik, disregulasi endokrin, dan disfungsi imun. Garis panduan semasa mengiktiraf sumbangan jangkitan tetapi menekankan keperluan untuk pengesahan yang selektif dan bermaklumat dan bukannya ujian rutin "panel" massa bagi semua pesakit. [1]

Sebahagian besar bukti tertumpu kepada dua bidang: 1) peranan ketidakseimbangan mikrob faraj dan endometritis kronik dalam mengurangkan kapasiti implantasi dan meningkatkan risiko kehilangan; 2) kesan jangkitan virus yang disebarkan secara menegak pada janin semasa jangkitan ibu utama. Doktor mesti membezakan korelasi daripada sebab yang terbukti dan mengambil kira tanda-tanda klinikal jangkitan langsung. [2]

Garis panduan profesional utama mengesyorkan pendekatan berperingkat: penjelasan sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal, ujian yang disasarkan jika ditunjukkan secara klinikal atau epidemiologi, dan pemeriksaan endometrium jika keradangan kronik disyaki. Adalah berguna untuk merujuk kepada versi terkini ESHRE dan garis panduan kebangsaan semasa membangunkan algoritma tempatan. [3]

Akhir sekali, adalah penting untuk memahami batasan peralatan diagnostik: serologi, PCR, dan kultur menghasilkan keputusan yang berbeza dan memerlukan tafsiran berdasarkan umur kehamilan, gejala klinikal, dan status imun sedia ada pesakit. Tafsiran yang salah boleh membawa kepada rawatan yang tidak perlu atau, sebaliknya, kehilangan patogen yang ketara. [4]

Bilakah sesuai untuk menetapkan pemeriksaan mikrobiologi dan virologi?

Peraturan umum cadangan moden adalah untuk tidak menetapkan keseluruhan "kumpulan" ujian tanpa justifikasi. Kajian ini ditunjukkan dalam kes berikut: a) kehadiran simptom klinikal jangkitan saluran faraj atau alat kelamin; b) pengesanan keabnormalan pada endometrium atau syak wasangka endometritis kronik; c) dengan kehadiran risiko epidemiologi atau sejarah mutasi yang serasi dengan penghantaran menegak; d) dalam kes kehilangan kehamilan lewat berulang. Doktor mempunyai hak untuk mengembangkan pemeriksaan selepas dua kekalahan jika terdapat tanda-tanda yang membimbangkan. [5]

Kultur rutin dan ujian panel TORCH tidak disyorkan sebagai standard untuk semua wanita yang mengalami keguguran berulang. Pengecualian termasuk ujian yang disasarkan, seperti serologi sifilis, penilaian imuniti rubella semasa merancang kehamilan, dan ujian untuk patogen apabila tanda klinikal hadir. Ini disebabkan oleh nilai ramalan yang rendah bagi beberapa ujian dan senjata terapeutik yang terhad untuk sesetengah virus. [6]

Jika endometritis kronik disyaki, pengesahan histologi dengan imunostaining untuk sel plasma dan, jika perlu, pengesanan molekul mikroorganisma dalam endometrium ditunjukkan. Peranan PCR endometrium semakin berkembang, tetapi pendekatan percubaan memerlukan penyeragaman; rawatan harus dibenarkan oleh keputusan dan gambaran klinikal. [7]

Apabila merancang ujian, adalah penting untuk menyelaraskan pelan ujian dengan pesakit, menerangkan kepentingan setiap ujian, dan menerangkan potensi implikasi keputusan. Salah tafsir penanda serologi boleh membawa kepada kebimbangan yang tidak perlu dan campur tangan invasif. [8]

Apakah ujian dan sampel khusus yang disyorkan?

Di bawah ialah jadual padat dengan ujian dan petunjuk yang disyorkan. Ini adalah sampel dan tidak menggantikan penilaian klinikal.

Petunjuk	Ujian yang disyorkan	Rasional
Vaginitis klinikal atau keputihan	Mikroskopi smear, pewarnaan Gram, kultur jika ditunjukkan, PCR untuk klamidia dan mikoplasma	Pembezaan pesat vaginitis, rawatan yang disasarkan.
Disyaki endometritis kronik	Biopsi endometrium, CD138 dan histologi, PCR endometrium	Histologi dengan CD138 adalah lebih khusus untuk diagnosis.[9]
Disyaki jangkitan virus berjangkit secara menegak	Serologi IgG Rubeola, dalam kes klinikal - IgM dan aviditi; Serologi CMV dengan tafsiran berhati-hati; dalam kes gejala - PCR	Rubella diuji untuk imuniti; CMV tidak disaring secara rutin. [10]
Risiko jangkitan saluran kencing	Analisis air kencing am dan kultur air kencing tengah	Bakteriuria dan jangkitan saluran kencing meningkatkan risiko komplikasi semasa kehamilan.
Pemeriksaan sifilis	Ujian serologi (TRUST RPR VDRL dengan pengesahan)	Sifilis sentiasa diuji semasa mengandung kerana risiko yang serius kepada janin.[11]

(Jadual 1: Sumber data - ESHRE, CDC dan kajian semakan). [12]

Jenis kaedah makmal: serologi kultur PCR dan kepentingannya

Tiga pendekatan asas digunakan dalam amalan klinikal. Jadual meringkaskan kelebihan dan batasan mereka.

Kaedah	bahan	Kebaikan	Keburukan
PCR	Pengikisan epitelium saluran serviks, endometrium, dan keputihan	Sensitiviti tinggi, pengesanan pantas DNA/RNA	Tidak membezakan antara jangkitan hidup dan serpihan pengangkutan atau asid nukleik.
budaya	Pelepasan faraj dari saluran serviks, air kencing	Membolehkan anda mengenal pasti mikroorganisma yang berdaya maju dan melakukan ujian kerentanan antibiotik	Kepekaan rendah untuk patogen intrasel tertentu, masa inkubasi yang lama.
Serologi	Darah vena	Bermaklumat untuk menentukan jangkitan dan imuniti sebelumnya (IgG)	IgM selalunya positif palsu atau sukar untuk ditafsirkan; serologi tidak menunjukkan kegigihan tempatan.[13]

Pilihan kaedah ditentukan oleh tugas klinikal: kecurigaan jangkitan sistemik akut memerlukan serologi dengan dinamik; penilaian pengangkutan tempatan - PCR atau budaya; pengesahan keradangan kronik endometrium - histologi. [14]

Endometritis kronik: diagnosis, rawatan, dan kesan ke atas hasil kehamilan

Endometritis kronik dikaitkan dengan peningkatan kadar kehilangan kehamilan berulang dan kegagalan selepas teknologi pembiakan yang dibantu. Diagnosis adalah berdasarkan pengesanan histologi sel plasma dalam stroma dan/atau perubahan histologi ciri. [15]

Algoritma diagnostik termasuk histologi dengan pewarnaan CD138, kaedah molekul untuk mengesan mikroorganisma, dan, jika perlu, histeroskopi diagnostik dengan visualisasi tanda-tanda keradangan kronik. Kajian semasa menunjukkan insiden endometritis kronik yang jauh lebih tinggi pada pesakit dengan RPL berbanding dengan kawalan. [16]

Rawatan biasanya melibatkan terapi antibiotik yang disasarkan. Doxycycline sering digunakan dalam amalan kerana spektrum aktiviti yang luas dan penembusan yang baik ke dalam mukosa rahim. Pangkalan bukti untuk kesan rawatan ke atas kelahiran hidup semakin berkembang, tetapi beberapa data kekal retrospektif, memerlukan penilaian klinikal dan parametrik yang teliti sebelum dan selepas terapi. [17]

Cadangan untuk pengamal: dalam kes endometritis kronik yang disahkan, cadangkan terapi antibiotik yang disasarkan, ulangi biopsi atau histeroskopi kawalan untuk mengesahkan pembasmian keradangan sebelum percubaan seterusnya pada pembuahan atau program teknologi pembiakan yang dibantu. [18]

Jadual 3. Contoh rejimen terapi antibiotik untuk endometritis kronik

Persediaan	dos	Baiklah	Nota
Doxycycline	100 mg dua kali sehari	14 hari	Selalunya pilihan pertama; pertimbangkan kontraindikasi. [19]
Klinidamisin	300 mg dua kali sehari	10-14 hari	Dalam kes rintangan atau alahan kepada tetrasiklin. [20]

(Nota: Skim diberikan sebagai contoh. Keputusan mengenai terapi dibuat oleh doktor yang merawat.) [21]

TORCH dan virus lain: apa yang penting untuk diketahui

Istilah TORCH mengikut sejarah merangkumi pelbagai jangkitan yang disebarkan secara menegak. Garis panduan semasa mengesyorkan pendekatan terpilih: menguji status imuniti semua wanita dalam usia reproduktif kepada rubella dan, jika imuniti tidak hadir, menawarkan vaksinasi sebelum pembuahan. Pemeriksaan jisim rutin untuk CMV dan virus herpes simplex tidak disyorkan dalam kes tanpa gejala kerana had ujian dan kekurangan langkah pencegahan yang terbukti. [22]

CMV ialah bidang diagnostik yang kompleks: serologi menyediakan maklumat tentang pendedahan, tetapi mentafsir IgM dan aviditi memerlukan pengalaman. Pendekatan mungkin berbeza di negara dan klinik dengan epidemiologi yang berbeza; dengan kadar pendedahan yang tinggi kepada kanak-kanak kecil, ujian seperti yang ditunjukkan masih munasabah. [23]

Rubella diuji terutamanya untuk menilai imuniti. Jangkitan primer Rubella pada trimester pertama membawa risiko keguguran yang tinggi dan kecacatan janin yang teruk, jadi pencegahan melalui vaksinasi sebelum kehamilan kekal penting. Untuk virus lain, ujian disasarkan digunakan dalam tetapan klinikal atau melalui hubungan dengan kes yang disahkan. [24]

Algoritma untuk mengesan serologi positif harus termasuk ujian pengesahan, perbincangan prognosis, dan, jika perlu, perundingan dengan pakar penyakit berjangkit dan pakar peranakan. IgM positif yang mudah tanpa pengesahan tidak seharusnya membawa kepada keputusan radikal secara automatik. [25]

Mikrobiota faraj dan vaginosis bakteria

Gangguan mikrobiota faraj normal dikaitkan dengan peningkatan risiko kelahiran pramatang dan, dalam beberapa kajian, dengan peningkatan risiko kehilangan kehamilan. Walau bagaimanapun, percubaan intervensi telah menghasilkan keputusan yang bercampur-campur mengenai pengurangan risiko dengan terapi rutin. Dalam amalan klinikal, rawatan diberikan berdasarkan simptom dan ketidakseimbangan yang dikenal pasti dalam kumpulan berisiko tinggi. [26]

Ulasan Cochrane menunjukkan bahawa terapi antibiotik boleh membasmi vaginosis bakteria, tetapi pemeriksaan besar-besaran tidak membuktikan pengurangan ketara dalam kadar kelahiran pramatang. Walau bagaimanapun, dalam subkumpulan tertentu dengan kadar komplikasi garis dasar yang tinggi, kesan adalah mungkin. Ini menggariskan keperluan untuk pemeriksaan yang disasarkan. [27]

Cadangan praktikal: jika ada simptom, jalankan mikroskop dan, jika perlu, ujian PCR dan preskripsi rawatan mengikut protokol tempatan. Dalam kes endometritis kronik yang berkaitan atau kegagalan program pembiakan, ujian mikrobiologi flora faraj dan endometrium harus dipertimbangkan. [28]

Penyelidikan baru mengenai peranan pelbagai jenis mikroorganisma dan metagenomik membuka prospek untuk terapi yang disasarkan, tetapi setakat ini kaedah ini digunakan terutamanya di klinik saintifik atau sangat khusus. [29]

Cadangan praktikal untuk doktor dan

Di bawah ialah algoritma ringkas yang dicadangkan untuk memeriksa pesakit yang mengalami kehilangan kehamilan berulang.

1. Sejarah terperinci dan pemeriksaan fizikal dengan penilaian simptom jangkitan dan risiko epidemiologi.[30]
2. Set ujian asas jika tiada tanda yang jelas: serologi untuk sifilis, penilaian imuniti terhadap rubella, pemeriksaan kelenjar tiroid dan trombofilia seperti yang ditunjukkan; ujian mikrobiologi berdasarkan kehadiran simptom. [31]
3. Jika endometritis kronik disyaki, biopsi endometrium dengan CD138 dan, jika ditunjukkan, PCR dan kultur. [32]
4. Taktik rawatan termasuk terapi antibakteria yang disasarkan untuk jangkitan yang disahkan, pengesahan berulang pembasmian dalam endometritis kronik, dan perundingan dalam kes serologi positif untuk jangkitan virus. [33]

Jadual 4. Algoritma diagnostik dipermudahkan

Langkah	Tindakan	Komen
1	Pemeriksaan anamnesis	Menilai simptom faraj, saluran kencing, hubungan dengan kanak-kanak, status vaksinasi. [34]
2	Ujian yang disasarkan	Serologi sifilis rubella dengan tanda-tanda PCR smear untuk klamidia dan mycoplasma.
3	Biopsi endometrium	Jika endometritis kronik disyaki, hasil kultur PCR CD138 diperolehi. [35]
4	Rawatan dan kawalan	Terapi antibiotik yang diarahkan dan biopsi kawalan dalam CE. [36]

Jadual 5: Peraturan pengumpulan dan pengangkutan sampel

Sampel	Kaedah pengambilan	Masa untuk dihantar ke makmal	Nota
Mengikis saluran serviks	Swab steril dengan sel epitelium	2-3 jam	Elakkan pencemaran dengan kandungan faraj.
Biopsi endometrium	Aspirasi vakum kuret pada hari ke-5-6 kitaran atau seperti yang diputuskan oleh doktor	Stabil apabila diperbaiki	Keluarkan rujukan untuk histologi dengan CD138.
Air kencing tengah	Kumpul bahagian purata	Segera atau sejukkan	Kultur untuk mengesahkan bacteriuria 100,000 CFU/ml adalah kriteria anggaran.
Darah vena	Pengumpulan dalam tabung uji untuk serologi	Standard	Untuk IgM/IgG, berikan sejarah dan masa simptom. [37]

Bagaimana untuk mentafsir keputusan dan membuat keputusan

Ujian PCR yang positif tidak selalu menunjukkan jangkitan yang aktif dan merosakkan. Adalah penting untuk membandingkan keputusan dengan penemuan klinikal dan ujian diagnostik lain. Sebagai contoh, pengesanan mycoplasma dalam saluran serviks mungkin menunjukkan keadaan pembawa; keputusan mengenai rawatan bergantung kepada gejala dan patologi yang berkaitan.

Penemuan serologi memerlukan tafsiran yang teliti: IgG menunjukkan pendedahan dan imuniti lepas; IgM memerlukan pengesahan keghairahan dan ujian ulangan. Ini amat penting dalam CMV dan rubella, di mana risiko kepada janin bergantung padanya. [38]

Jika endometritis kronik disahkan, adalah dinasihatkan untuk mentadbir kursus antibiotik dan memantau hasilnya dengan biopsi ulangan atau histeroskopi sebelum percubaan kehamilan seterusnya. Keputusan untuk menggunakan teknologi pembiakan berbantu harus dibuat selepas keradangan telah diselesaikan. [39]

Akhir sekali, jika agen virus yang jarang berlaku atau serius dengan potensi ancaman kepada janin dikenal pasti, perundingan pelbagai disiplin dengan pakar perinatologi, pakar penyakit berjangkit dan pakar genetik adalah perlu untuk menilai risiko dan kemungkinan campur tangan. [40]

Penemuan utama dan ringkasan praktikal

1. Jangkitan mungkin menjadi faktor kehilangan berulang, tetapi ujian panel jisim rutin tidak disyorkan. Diagnosis hendaklah selektif dan berdasarkan ujian klinikal dan berasaskan bukti. [41]
2. Endometritis kronik adalah punca penting dan boleh dirawat dalam beberapa kes; diagnosis memerlukan biopsi CD138 dan, jika perlu, PCR.[42]
3. Pendekatan TORCH sudah lapuk sebagai strategi universal; penilaian imuniti terhadap rubella dan ujian sasaran untuk CMV dan virus lain seperti yang ditunjukkan adalah amalan semasa. [43]
4. Dysbiosis faraj dikaitkan dengan hasil yang buruk, tetapi terapi massa untuk mencegah kerugian tidak disokong dengan jelas; rawatan untuk gejala dan dalam kumpulan sasaran adalah wajar.[44]
5. Algoritma ujian harus disesuaikan dengan epidemiologi tempatan dan sumber makmal, dengan mengambil kira garis panduan semasa. [45]