Pengurusan kehamilan dan bersalin dengan pelvis yang sempit

Masalah pelvis sempit kekal sebagai salah satu yang paling mendesak dan pada masa yang sama paling sukar dalam obstetrik, walaupun pada hakikatnya isu ini telah mengalami evolusi tertentu.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, disebabkan arah pencegahan perubatan domestik, bilangan pelvis yang sempit secara anatomi telah berkurangan. Pada masa yang sama, pelvis sempit dengan ubah bentuk kasar dan penyempitan tajam - rachitic rata, kyphotic - hampir tidak pernah ditemui. Secara amnya pelvis yang menyempit secara seragam telah menjadi kurang biasa, dan tahap penyempitan adalah kurang. Pecutan dan peningkatan nisbah ketinggian kepada berat badan pada wanita menyumbang kepada perkembangan pelvis dengan kapasiti yang lebih besar. Oleh itu, menurut data dari pengarang moden berdasarkan kaedah ultrasound dan X-ray, ditunjukkan bahawa nilai purata konjugat sebenar pada masa ini adalah 12 ± 0.8 cm, dan konjugat benar lebih daripada 13 cm hanya berlaku pada setiap wanita kesepuluh dan kurang daripada 11 cm - dalam 6.1%.

Pada masa yang sama, ketiadaan pelvis yang sangat cacat, dengan pengecualian hanya patah tulang belakang lumbosacral dan tulang pelvis pada usia melahirkan anak, yang merupakan akibat daripada trauma teruk yang diterima dalam kemalangan kereta, masih harus dikatakan bahawa masalah pelvis sempit kekal relevan, kerana dalam proses pecutan bentuk pelvis baru muncul.

• melintang tirus;
• asimilasi atau pelvis panjang mengikut Kirchhoff;
• pelvis dengan pengurangan diameter langsung bahagian luas rongga pelvis.

Pada masa yang sama, kecenderungan ke arah peningkatan kekerapan bentuk pelvis sempit ini telah diperhatikan.

Pelvis di atas tidak mempunyai perubahan anatomi kasar yang biasanya mudah dikesan semasa pemeriksaan luaran dan dalaman dengan pelvimeter dan kaedah lain. Bentuk dan strukturnya mewakili pelbagai variasi pelvis infantil yang rata, jenis lelaki, kerana ini disebabkan oleh pertumbuhan pesat wanita moden, iaitu pertumbuhan pesat dalam panjang rangka wanita: dimensi melintang pelvis telah berkurangan, manakala sakrum yang sempit, berdiri menegak, lengkungan kemaluan yang sempit, tulang iliac berdiri menegak, yang dipanggil melintang. Oleh itu, penentuan bentuk pelvis sempit ini pada masa ini tidak dapat difikirkan tanpa kaedah pemeriksaan objektif tambahan - penggunaan kaedah penyelidikan ultrasound, pelvimetri sinar-X, dan lain-lain Pada masa yang sama, peningkatan dalam kekerapan janin besar dicatatkan, yang telah membawa kepada peningkatan dalam kekerapan pelvis sempit yang dipanggil klinikal.

Sebelum beralih kepada penilaian pelvis sempit, adalah perlu untuk mengingati biomekanik normal bersalin. Perlu mengambil kira perlembagaan wanita. Pada wanita jenis asthenik, terdapat dominasi pertumbuhan badan dengan panjang badan yang sempit. Rangkanya sempit dan ringan. Tulang belakang sering membentuk kyphosis di kawasan cervicothoracic, akibatnya badan dibengkokkan ke hadapan. Sudut kecenderungan pelvis ialah 44.8, lordosis lumbar ialah 4.3 cm, indeks jisim badan adalah rendah.

Pada wanita jenis hypersthenic, dimensi badan kebanyakannya adalah lebar. Rangkanya lebar dan kuat. Terdapat peningkatan lordosis lumbar fisiologi, akibatnya badan condong ke belakang. Sudut kecondongan pelvis ialah 46.2°, lordosis lumbar ialah 4.7 cm.

Dengan jenis perlembagaan normosthenik, kehamilan dan bersalin berjalan secara normal.

Ia perlu memberi perhatian kepada bentuk rombus Michaelis. Oleh itu, dengan pelvis rachitic yang rata, titik atas rombus sering bertepatan dengan pangkal segi tiga atas. Dengan pelvis yang mengecut secara serong, titik sisi rombus dialihkan dengan sewajarnya - satu lebih tinggi, satu lagi lebih rendah.

Pengurusan bersalin dengan pelvis sempit

Perjalanan dan pengurusan buruh dengan pelvis sempit bergantung bukan sahaja dan tidak begitu banyak pada pengurangan saiznya (tidak termasuk III dan IV darjah penyempitan mutlak dengan konjugat sebenar 7-5 cm atau kurang), tetapi pada berat janin, atau lebih tepat lagi, kepalanya, konfigurasinya, serta aktiviti buruh yang mencukupi. Untuk ini perlu ditambah keperluan untuk pemeliharaan maksimum pundi kencing janin, kerana pelepasan air yang tidak tepat pada masanya membawa kepada komplikasi yang ditunjukkan di atas dan dengan ketara memburukkan hasil bersalin untuk ibu dan janin. Sebilangan besar kelahiran dengan tahap I penyempitan pelvis yang secara amnya menyempit dan rata (jika kita mengecualikan kemungkinan patologi bersamaan) berakhir secara spontan dengan kelahiran janin jangka penuh hidup dalam 75-85% dan bahkan 90%. Walau bagaimanapun, pada masa ini, disebabkan peningkatan bilangan janin yang besar, percanggahan klinikal relatif mungkin lebih kerap muncul, yang memerlukan penghantaran pembedahan melalui faraj - penggunaan forsep obstetrik atau pengekstrak vakum (sebaik-baiknya hujung minggu).

Untuk tujuan bersalin, beberapa negara masih menawarkan dan menggunakan operasi pembesaran pelvis - simfisiotomi subkutan dan pubiotomi, yang tidak digunakan di negara kita.

Jika percanggahan mutlak dikesan, penghantaran adalah melalui pembedahan caesarean. Dengan tahap kedua penyempitan, penghantaran spontan adalah mungkin jika kepala kecil, maka pelvis mungkin berfungsi mencukupi. Dalam kes ini, sangat penting untuk mengelakkan kehamilan selepas berjangka dan perkembangan kelemahan aktiviti buruh. Mengendalikan bersalin dengan pelvis rata yang sempit adalah tugas yang sangat penting bagi doktor; perjalanan mereka biasanya sukar, penghantaran spontan adalah mungkin dalam kira-kira separuh daripada kes.

Apabila memantau wanita hamil, doktor mesti mengambil kira ciri-ciri pelvis sempit yang disebutkan di atas, keupayaan fungsinya berbanding dengan berat janin dan segera memasukkan wanita itu ke hospital bersalin. Untuk tujuan ini, bersama-sama dengan mengukur pelvis dan berat janin, perlu juga menggunakan beberapa tanda lain yang mencirikan keupayaan fungsi - pemeriksaan ultrasound, tanda Hofmeyer-Muller dengan penggunaan yang berhati-hati. Ia tidak disyorkan untuk menggunakan kaedah Hofmeyer-Muller, menggunakan ujian fungsi yang serupa (lebih selamat dan fisiologi) semasa bersalin, meminta wanita yang sedang bersalin untuk menolak 2-3 kali, biasanya dengan pelebaran serviks yang ketara atau lengkap semasa pengecutan dengan tangan doktor dimasukkan ke dalam faraj. Ketiadaan sebarang kemajuan kepala atau, sebaliknya, keturunannya yang diketahui menunjukkan kapasiti fungsi pelvis yang berbeza.

Tanda kedua - Vasten-Henkel, pada pendapat kebanyakan pakar obstetrik, adalah sangat penting, dan ini harus dipersetujui. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa penggunaannya amat berharga apabila kepala dipasang sekurang-kurangnya segmen kecil di pintu masuk ke pelvis, air telah pecah dan terdapat aktiviti buruh yang baik. Perlu dipertimbangkan bahawa tanda Vasten-Henkel sangat menunjukkan dan pakar obstetrik boleh menggunakannya berulang kali dalam dinamika perjalanan buruh, bermula dari berdiri kepala dengan segmen kecil sehingga ia mencapai segmen besar dan melepasi garisan ini, selepas itu akan menjadi agak jelas bahawa penyempitan utama pelvis dengan dimensi terbesarnya telah diatasi. Oleh kerana tanda ini tidak memberikan orientasi yang meyakinkan apabila kepala berdiri di atas pintu masuk ke pelvis atau di pintu masuk ke pelvis, adalah lebih sesuai dalam kes ini untuk bercakap bukan tentang tanda seperti itu, tetapi mengenai sama ada terdapat overhang kepala di atas pubis atau tidak. Walau bagaimanapun, dengan beberapa sisipan kepala yang tidak betul (kedudukan lurus tinggi jahitan sagital - kedudukan occipito-sacral - dengan pelvis menyempit melintang"; kecenderungan anterior-parietal - dengan pelvis rachitic rata; pembentangan muka) tanda Vasten tidak memberikan orientasi yang betul tentang hubungan antara kepala dan pelvis yang tidak kelihatan, Lebih kerap menunjukkan keseimbangan yang berfungsi.

Pakar obstetrik harus ingat bahawa kursus klinikal bersalin dengan pelvis sempit lebih lama daripada biasa, dan semakin lama, semakin besar tahap penyempitan pelvis, semakin ketara percanggahan klinikal antara kepala dan pelvis semasa bersalin. Ini dijelaskan oleh masa yang diperlukan untuk membangunkan mekanisme yang wujud dalam setiap jenis pelvis. Ia juga perlu mempunyai aktiviti buruh dan konfigurasi kepala yang mencukupi. Kesukaran dalam pembentukan kepala dan mekanisme buruh, tempoh proses ini membawa kepada keletihan wanita yang bersalin. Terutamanya tidak menguntungkan dalam hal ini adalah pelvis rata yang umumnya sempit dengan tempoh buruh sehingga 1-2 hari, dengan sisipan posterior-parietal lebih kerap berkembang, yang kurang sesuai untuk kemajuan kepala. Dengan pelvis menyempit melintang dan kedudukan tinggi, lurus jahitan sagital, yang dianggap sesuai untuk bentuk pelvis ini, kepala sering melalui seluruh pelvis dalam saiz lurus.

Perlu diambil kira bahawa pada masa ini, di antara pelvis sempit, yang paling biasa ialah pelvis menyempit melintang dengan penurunan saiz langsung bahagian luas rongga pelvis kecil. Mari kita ingat bahawa bahagian luas rongga pelvis kecil dipanggil bahagian itu, yang terletak di bawah satah kemasukan, atau lebih tepat di belakang satah kemasukan. Bahagian ini menduduki ruang yang terhad di hadapan dengan garis melintang yang membahagikan permukaan dalaman simfisis kemaluan kepada dua bahagian yang sama, di belakang - dengan garis sambungan vertebra sakral II dan III, di sisi - dengan bahagian tengah bahagian bawah acetabulum artikular. Garis yang menghubungkan semua formasi yang disenaraikan adalah bulatan yang sepadan dengan satah bahagian lebar pelvis kecil.

Dimensi berikut ditentukan dalam satah ini:

1. lurus - dari pinggir atas vertebra sakral ketiga ke tengah permukaan dalaman simfisis kemaluan, biasanya 13 cm;
2. melintang antara titik tengah acetabulums, ia adalah sama dengan 12.5 cm;
3. serong - dari pinggir atas takuk sciatic yang lebih besar pada satu sisi ke alur otot obturator di seberang, mereka sama dengan 13.5 cm.

Di sini kita juga harus menyebut konsep satah bahagian sempit rongga pelvis, yang sangat penting untuk obstetrik. Bahagian sempit rongga pelvis adalah ruang yang terletak di antara satah bahagian lebarnya dan satah alur keluar. Ia mempunyai titik had berikut: di hadapan - pinggir bawah simfisis kemaluan, di belakang - bahagian atas sakrum; di sisi - hujung tulang belakang ischial. Garis yang menghubungkan formasi yang disebutkan di atas adalah bulatan, yang sepadan dengan satah bahagian sempit pelvis.

Pesawat ini mempunyai dimensi berikut:

1. lurus - dari bahagian atas sakrum ke pinggir bawah simfisis kemaluan, biasanya 11.5 cm;
2. melintang - garis yang menghubungkan duri ischial, saiz ini ialah 10.5 cm.

Apabila wanita yang bersalin letih, dia perlu diberi ubat tidur-rehat. Kami mematuhi dos tidur-rehat selepas 14-16 jam wanita itu tinggal dalam buruh, dan untuk wanita yang terbeban secara somatik semasa bersalin atau dengan toksikosis lewat, lebih awal, jika mereka letih, terutamanya pada waktu malam dan petang. Tempoh tidur didos dari 3-4 hingga 6 jam bergantung kepada keadaan obstetrik, khususnya keadaan kantung amniotik dan tempoh tempoh anhydrous, serta kehadiran atau ketiadaan peningkatan suhu badan semasa bersalin. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan antispasmodik semasa bersalin.

Selalunya, perkembangan kelemahan aktiviti buruh membawa kepada keperluan untuk rangsangan buruh, yang dianggap boleh diterima hanya jika tidak ada tanda-tanda overstretching segmen rahim yang lebih rendah. Apabila menjalankan buruh dengan menggunakan agen perangsang buruh, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada tahap percanggahan ringan terhadap latar belakang rangsangan buruh atau, jika alur sempadan tinggi Schatz-Unterberger didapati, untuk menghentikan pengenalan agen oksitotik dalam masa. Pada peringkat kedua bersalin, pemakaian pembalut Verbov adalah terpakai.

Dengan jumlah tertentu berhati-hati, dalam kes aktiviti buruh yang lemah dengan tahap pertama penguncupan pelvis dan tanpa agen oksitotik, estrogen (pada eter) - latar belakang glukosa-vitamin-kalsium boleh digunakan terlebih dahulu, diikuti dengan, selepas 1/2-1 jam, rangsangan buruh biasa (minyak kastor 30 ml, enema pembersihan, 0.05 g quinine setiap serbuk kina 0.05 g hingga 1.648 quinine. minit). Keputusan untuk mengaktifkan tenaga kerja pada wanita yang telah melahirkan berulang kali dan telah bersalin berkali-kali harus dibuat terutamanya dengan ketat, dengan mengambil kira penipisan segmen bawah dan ancaman pecahnya dan hanya dalam ketiadaan jelas percanggahan antara kepala ibu dan pelvis.

Ia adalah perlu untuk mengelakkan hipoksia janin semasa bersalin. Taktik mengandung yang konservatif sebelum ini telah digantikan dengan taktik yang kurang konservatif, untuk mengelakkan kerosakan pada tubuh ibu, untuk mendapatkan bayi baru lahir yang hidup dan sihat. Salah satu kaedah bersalin yang paling lembut ialah pembedahan cesarean. Operasi ini terutama ditunjukkan dalam kes gabungan pelvis sempit anatomi dengan kemasukan kepala yang salah, serta pada pelvis yang menyempit di rongga keluar pelvis (kyphotic dan berbentuk corong), dalam pembentangan sungsang janin, terutamanya yang besar dan pada wanita yang lebih tua primipara, dengan kehadiran parut pada rahim.