Kehamilan berganda - Pengurusan

Pesakit dengan kehamilan berganda harus melawat klinik antenatal lebih kerap daripada kehamilan tunggal: 2 kali sebulan sehingga 28 minggu (apabila sijil ketidakupayaan untuk bekerja kerana kehamilan dan bersalin dikeluarkan), selepas 28 minggu - 1 kali dalam 7-10 hari. Perundingan dengan ahli terapi adalah perlu 3 kali semasa kehamilan.

Memandangkan peningkatan keperluan untuk makanan berkalori, protein, mineral, dan vitamin semasa kehamilan berganda, perhatian khusus harus diberikan untuk mendidik wanita hamil tentang isu pemakanan seimbang yang betul. Berbeza dengan kehamilan tunggal, jumlah penambahan berat badan sebanyak 20-22 kg dianggap optimum semasa kehamilan berganda.

Wanita hamil dengan kehamilan berganda ditetapkan terapi antianemia dari minggu ke-16 hingga ke-20 (pentadbiran oral ubat yang mengandungi zat besi pada dos 60-100 mg/hari dan asid folik pada 1 mg/hari selama 3 bulan).

Untuk mengelakkan kelahiran pramatang, wanita hamil dengan kehamilan berganda disyorkan untuk mengehadkan aktiviti fizikal dan meningkatkan tempoh rehat siang hari (tiga kali selama 1-2 jam). Petunjuk untuk mengeluarkan sijil cuti sakit diperluaskan.

Untuk meramalkan kelahiran pramatang, adalah perlu untuk memeriksa keadaan serviks. Kaedah pilihan adalah cervicography transvaginal, yang membolehkan, selain menilai panjang serviks, untuk menentukan keadaan os dalaman, yang mustahil dengan pemeriksaan manual. Tempoh kehamilan dari 22-24 hingga 25-27 minggu dianggap "kritikal" untuk wanita hamil dengan kehamilan berganda dari segi risiko kelahiran pramatang. Dengan panjang serviks ≤34 mm pada 22-24 minggu, risiko kelahiran pramatang sebelum 36 minggu meningkat; kriteria risiko untuk kelahiran pramatang pada 32-35 minggu ialah panjang serviks ≤27 mm, dan kriteria risiko untuk kelahiran pramatang "awal" (sebelum 32 minggu) ialah ≤19 mm.

Pemantauan ultrasound dinamik yang teliti adalah perlu untuk diagnosis awal sekatan pertumbuhan janin.

Sebagai tambahan kepada fetometri, dalam kes kehamilan berganda, serta dalam kes kehamilan tunggal, penilaian keadaan janin (kardiotokografi, aliran darah Doppler dalam sistem ibu-plasenta-janin, profil biofizikal) adalah sangat penting untuk membangunkan taktik pengurusan kehamilan dan persalinan. Menentukan jumlah cecair amniotik (polihidramnion dan oligohidramnion) dalam kedua-dua amnio adalah sangat penting.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rawatan pemindahan darah janin

Kaedah pilihan dalam rawatan hemotransfusi feto-fetal yang teruk ialah pembekuan laser endoskopik saluran anastomosis plasenta di bawah kawalan echographic (teknik "sonoendoscopic"). Keberkesanan terapi pembekuan laser endoskopik SFFG (kelahiran sekurang-kurangnya seorang anak hidup) adalah 70%. Kaedah ini melibatkan pengenalan transabdominal fetoskop ke dalam rongga amniotik janin penerima. Gabungan pemantauan ultrasound dan pemeriksaan visual langsung melalui fetoskop membolehkan pemeriksaan plat chorionic di sepanjang keseluruhan septum interfetal, pengesanan dan pembekuan saluran anastomosis. Campur tangan pembedahan berakhir dengan penyaliran cecair amniotik sehingga jumlahnya menjadi normal. Dengan bantuan pembekuan laser endoskopik, adalah mungkin untuk memanjangkan kehamilan dengan purata 14 minggu, yang membawa kepada penurunan kematian janin intrauterin dari 90 hingga 29%.

Taktik alternatif untuk menguruskan wanita hamil dengan SFFH yang jelas apabila pembekuan laser pada saluran plasenta anastomosis adalah mustahil adalah amniodrainasi cecair amniotik yang berlebihan dari rongga amniotik janin penerima. Kaedah rawatan paliatif ini, yang boleh digunakan berulang kali semasa kehamilan, walaupun ia tidak menghapuskan punca SFFH, membantu mengurangkan tekanan intra-amniotik dan dengan itu mampatan, sebagai peraturan, tali pusat yang dilekatkan pada membran dan saluran cetek plasenta, yang pada tahap tertentu memperbaiki keadaan kedua-dua janin penderma dan janin penerima. Kesan positif amniodrainage termasuk pemanjangan kehamilan akibat penurunan jumlah intrauterin.

Keberkesanan amniodrainage yang dilakukan di bawah kawalan ultrasound ialah 30-83%. Perbezaan utama dan paling penting dalam hasil perinatal antara pembekuan laser endoskopik dan amniodrainage berulang adalah kekerapan gangguan neurologi dalam kanak-kanak yang masih hidup (5 berbanding 18-37%, masing-masing).

Perfusi arteri terbalik

Perfusi arteri terbalik dalam kembar adalah patologi yang wujud hanya untuk kehamilan monochorionic dan dianggap sebagai manifestasi FTD yang paling ketara. Patologi ini berdasarkan perfusi vaskular yang terjejas, akibatnya satu janin (penerima) berkembang dengan mengorbankan janin penderma kerana kehadiran anastomosis arterio-arteri umbilik. Dalam kes ini, janin penderma ("pam"), sebagai peraturan, tidak mempunyai anomali struktur, tetapi tanda-tanda hydrocele dikesan. Fetus penerima ("parasit") sentiasa mempunyai pelbagai anomali yang tidak serasi dengan kehidupan: kepala dan jantung mungkin tiada, atau kecacatan yang ketara pada organ ini dikesan (jantung asas). Prognosis untuk janin penderma juga tidak menguntungkan: jika tiada pembetulan intrauterin, kematian mencapai 50%. Satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa janin penderma ialah fetisid janin penerima (pengikatan tali pusat).

Kematian intrauterin salah satu janin

Kematian intrauterin salah satu janin dalam kehamilan berganda mungkin berlaku pada mana-mana umur kehamilan, mengakibatkan "kematian" satu ovum pada trimester pertama (20% daripada kes) dan perkembangan apa yang dipanggil "janin kertas" pada trimester kedua kehamilan. Purata kekerapan kematian satu atau kedua-dua janin pada peringkat awal kehamilan ialah 5% (2% dalam kehamilan tunggal). Kekerapan lewat (dalam trimester kedua dan ketiga kehamilan) kematian intrauterin salah satu janin adalah 0.5-6.8% dalam kembar dan 11-17% dalam kembar tiga. Punca utama kematian intrauterin lewat termasuk plasentasi monochorionic janin (FFP), dan dalam plasentasi bichorionic, terencat pertumbuhan janin/janin dan kemasukan membran pada tali pusat. Kekerapan kematian janin intrauterin dalam kembar monochorionic adalah 2 kali lebih tinggi daripada kehamilan berganda bichorionic.

Jika salah satu janin mati pada trimester pertama kehamilan, dalam 24% kes, janin kedua juga mungkin mati atau keguguran mungkin berlaku. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes mungkin tiada kesan buruk terhadap perkembangan janin kedua.

Sekiranya salah satu janin mati dalam trimester kehamilan II-III, penamatan kehamilan pramatang mungkin disebabkan oleh pembebasan sitokin dan prostaglandin oleh plasenta "mati". Kerosakan otak juga menimbulkan risiko besar kepada janin yang masih hidup, disebabkan oleh tekanan darah rendah yang teruk akibat pengagihan semula darah ("pendarahan") daripada janin yang masih hidup ke kompleks fetoplacental janin yang mati.

Dalam kes kematian intrauterin salah satu janin dalam kembar dichorionic, taktik optimum dianggap sebagai pemanjangan kehamilan. Dalam kes plasentasi monochorionic, satu-satunya cara untuk menyelamatkan janin yang berdaya maju ialah pembedahan cesarean yang dilakukan secepat mungkin selepas kematian salah satu janin, apabila otak janin yang masih hidup belum rosak. Dalam kes kematian intrauterin salah satu janin dalam kembar monochorionic pada peringkat awal (sebelum daya maju dicapai), kaedah pilihan dianggap sebagai penyumbatan segera tali pusat janin yang mati.

Anomali kongenital perkembangan janin

Taktik menguruskan kehamilan berganda yang bercanggah dengan anomali kongenital perkembangan janin bergantung pada tahap kecacatan, umur kehamilan janin pada masa diagnosis dan, yang paling penting, jenis plasenta. Dalam kes kembar bichorionic, fetisid selektif bagi janin yang terjejas adalah mungkin (pentadbiran intrakardiak kalium klorida di bawah kawalan ultrasound), bagaimanapun, memandangkan sifat prosedur invasif yang tidak selamat, dalam kes kecacatan yang membawa maut mutlak (contohnya, anencephaly), isu taktik mengandung harus dipertimbangkan untuk mengurangkan risiko prosedur untuk janin kedua.

Dalam plasenta monochorionic, kehadiran anastomosis transplasenta interfetal tidak termasuk kemungkinan fetisid terpilih menggunakan kalium klorida kerana risiko ia memasuki peredaran janin yang sakit atau pendarahan ke dalam katil vaskular janin yang hidup.

Dalam kes kembar monochorionic, kaedah fetisid lain untuk janin yang sakit digunakan: suntikan alkohol tulen ke dalam bahagian intra-perut arteri umbilik, pengikatan tali pusat semasa fetoskopi, pembekuan laser endoskopik, pengenalan gegelung trombogenik di bawah kawalan echographic, embolisasi janin yang sakit. Taktik optimum untuk menguruskan kembar monochorionic dengan percanggahan berhubung dengan anomali perkembangan kongenital dianggap sebagai penyumbatan saluran pusat janin yang sakit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kembar siam

Patologi ini adalah tipikal untuk kehamilan monoamniotik monochorionic. Kekerapannya ialah 1% daripada kembar monochorionic.

Jenis gabungan yang paling biasa termasuk thoracopagus (gabungan di kawasan dada), omphalopagus (gabungan di kawasan pusar dan tulang rawan proses xiphoid), craniopagus (gabungan bahagian homolog tengkorak), pygopagus dan ischiopagus (gabungan bahagian sisi dan bawah tulang ekor dan sakrum), serta incomplecation satu badan: satu bahagian badan.

Prognosis untuk kembar siam bergantung pada lokasi dan tahap sambungan, serta kehadiran kecacatan perkembangan bersamaan. Dalam hal ini, untuk lebih tepat mewujudkan potensi untuk hidup kanak-kanak dan pemisahan mereka, sebagai tambahan kepada ultrasound, adalah perlu untuk menjalankan kaedah penyelidikan tambahan seperti ekokardiografi dan pengimejan resonans magnetik (MRI).

Pengurusan kehamilan dalam kes kembar bersatu yang didiagnosis secara intrauterin terdiri daripada penamatan kehamilan jika diagnosis ditubuhkan pada peringkat awal kehamilan. Jika pemisahan pembedahan bayi baru lahir adalah mungkin dan ibu bersetuju, taktik mengandung diikuti sehingga janin mencapai daya hidup.

Patologi kromosom dalam kehamilan berganda dizigotik (dalam setiap janin) diperhatikan dengan kekerapan yang sama seperti kehamilan tunggal, dan dengan itu kemungkinan sekurang-kurangnya satu daripada janin terjejas adalah dua kali ganda.

Dalam kembar seiras, risiko keabnormalan kromosom adalah sama seperti dalam kehamilan tunggal, dan dalam kebanyakan kes kedua-dua janin terjejas.

Sekiranya taktik pengurusan kehamilan dengan kembar dengan trisomi kedua-dua janin yang didiagnosis adalah jelas - penamatan kehamilan, maka dalam kes percanggahan janin berkenaan dengan patologi kromosom, sama ada feticide terpilih janin yang sakit atau pemanjangan kehamilan tanpa sebarang campur tangan adalah mungkin. Taktik ini sepenuhnya berdasarkan risiko relatif feticide terpilih, yang boleh menyebabkan keguguran, kelahiran pramatang, dan juga kematian janin yang sihat. Isu memanjangkan kehamilan dengan melahirkan anak yang diketahui sakit harus diputuskan dengan mengambil kira kehendak wanita hamil dan keluarganya.

Kursus dan pengurusan buruh

Perjalanan bersalin dalam kehamilan berganda dicirikan oleh kekerapan komplikasi yang tinggi: kelemahan primer dan sekunder bersalin, ketuban pecah pramatang, gelung tali pusat prolaps dan bahagian kecil janin [18]. Salah satu komplikasi serius dalam tempoh intranatal ialah detasmen pramatang plasenta janin pertama atau kedua. Penyebab gangguan plasenta selepas kelahiran janin pertama dianggap sebagai penurunan pesat dalam jumlah rahim dan penurunan tekanan intrauterin, yang sangat berbahaya pada kembar monochorionic.

Jarang berlaku (1 dalam 800 kehamilan kembar), tetapi komplikasi intranatal yang teruk ialah perlanggaran janin dengan pembentangan sungsang pada janin pertama dan pembentangan cephalic yang kedua. Dalam kes ini, kepala satu janin berpaut pada kepala kedua dan mereka secara serentak memasuki pintu masuk pelvis kecil. Sekiranya berlaku perlanggaran kembar, kaedah pilihan adalah pembedahan cesarean kecemasan.

Dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, akibat regangan berlebihan rahim, pendarahan hipotonik mungkin berlaku.

Kaedah bersalin untuk kembar bergantung kepada persembahan janin. Kaedah penghantaran optimum untuk pembentangan cephalic kedua-dua janin dianggap sebagai penghantaran melalui saluran kelahiran semula jadi, dan untuk pembentangan melintang janin pertama - pembedahan cesarean. Pembentangan sungsang janin pertama pada wanita primipara juga dianggap sebagai petunjuk untuk pembedahan cesarean.

Dalam kes pembentangan cephalic yang pertama dan pembentangan sungsang yang kedua, kaedah pilihan adalah penghantaran melalui saluran kelahiran semula jadi. Semasa bersalin, putaran luaran janin kedua adalah mungkin, dengan pemindahannya ke persembahan cephalic di bawah kawalan pemeriksaan ultrasound.

Kedudukan melintang janin kedua pada masa ini dianggap oleh banyak pakar obstetrik sebagai petunjuk untuk pembedahan cesarean pada janin kedua, walaupun dengan kelayakan doktor yang mencukupi, putaran gabungan janin kedua ke kaki dengan pengekstrakan berikutnya tidak menimbulkan sebarang kesulitan tertentu.

Pengetahuan yang jelas tentang jenis plasentasi adalah sangat penting untuk menentukan taktik pengurusan persalinan, kerana dalam kembar monochorionic, bersama-sama dengan kekerapan transfusi darah janin antenatal yang tinggi, terdapat risiko tinggi transfusi intranatal akut, yang boleh membawa maut untuk janin kedua (hipovolemia akut yang teruk dengan kerosakan otak seterusnya, pesakit kembar selepas kelahiran), anemia, kembar selepas kelahiran, anemia, kelahiran intranatal. melalui pembedahan cesarean tidak boleh diketepikan.

Risiko terbesar kematian perinatal dikaitkan dengan kelahiran kembar monoamniotik monochorionic, yang memerlukan pemantauan ultrabunyi yang berhati-hati terhadap pertumbuhan dan keadaan janin, di mana, sebagai tambahan kepada komplikasi khusus yang wujud dalam kembar monochorionic, kilasan tali pusat sering diperhatikan. Kaedah penghantaran optimum untuk jenis kehamilan berganda ini dianggap sebagai pembedahan caesar pada 33-34 minggu kehamilan. Pembedahan Caesarean juga digunakan untuk melahirkan anak kembar siam jika komplikasi ini dikesan lewat.

Di samping itu, petunjuk untuk pembedahan cesarean yang dirancang dalam kembar dianggap sebagai regangan rahim yang ketara disebabkan oleh kanak-kanak besar (jumlah berat janin 6 kg atau lebih) atau polihidramnion. Dalam kehamilan dengan tiga atau lebih janin, penghantaran melalui pembedahan cesarean pada 34-35 minggu juga ditunjukkan.

Apabila menjalankan buruh melalui saluran kelahiran semula jadi, adalah perlu untuk memantau dengan teliti keadaan pesakit dan sentiasa memantau aktiviti jantung kedua-dua janin. Dalam kes kehamilan berganda, adalah lebih baik untuk bersalin dengan ibu berbaring di sisinya untuk mengelakkan perkembangan sindrom mampatan vena cava inferior.

Selepas kelahiran anak pertama, pemeriksaan obstetrik dan faraj luaran dilakukan untuk menjelaskan keadaan obstetrik dan kedudukan janin kedua. Ia juga dinasihatkan untuk menjalankan pemeriksaan ultrasound.

Apabila janin berada dalam kedudukan membujur, kantung amniotik dibuka, perlahan-lahan melepaskan cecair amniotik; buruh kemudiannya berjalan seperti biasa.

Persoalan pembedahan cesarean semasa bersalin dalam kehamilan berganda juga mungkin timbul atas sebab-sebab lain: kelemahan bersalin yang berterusan, prolaps bahagian kecil janin, gelung tali pusat dalam pembentangan kepala, gejala hipoksia akut salah satu janin, gangguan plasenta, dsb.

Semasa berbilang kelahiran, adalah penting untuk mengelakkan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan selepas bersalin.

Pendidikan pesakit

Setiap pesakit dengan kehamilan berganda harus sedar tentang kepentingan diet yang lengkap dan seimbang (3500 kcal sehari), dengan perhatian khusus diberikan kepada keperluan penggunaan prophylactic persediaan besi.

Pesakit dengan kehamilan berganda harus tahu bahawa jumlah penambahan berat badan semasa kehamilan hendaklah sekurang-kurangnya 18-20 kg, manakala penambahan berat badan pada separuh pertama kehamilan (sekurang-kurangnya 10 kg) adalah penting untuk memastikan pertumbuhan fisiologi janin.

Semua pesakit dengan kehamilan berganda harus dimaklumkan tentang kemungkinan komplikasi utama, terutamanya keguguran. Ia adalah perlu untuk menjelaskan kepada wanita keperluan untuk mengikuti rejimen perlindungan, termasuk mengurangkan aktiviti fizikal, rehat siang wajib (tiga kali selama 1-2 jam).

Wanita hamil dengan kembar monochorionic harus menjalani pemeriksaan sistematik, termasuk ultrasound, lebih kerap daripada kembar dichorionic, untuk mengesan tanda-tanda awal sindrom transfusi kembar-ke-kembar. Pesakit ini harus dimaklumkan tentang kemungkinan pembetulan pembedahan komplikasi ini.