Penyakit ekstragenital ibu: risiko penamatan pramatang

Penyakit ekstragenital adalah patologi sistemik dan organ di luar sistem pembiakan ibu yang memberi kesan ketara kepada hasil kehamilan. Kebanyakan daripada mereka meningkatkan risiko kehilangan kehamilan awal, kehilangan kehamilan lewat, dan komplikasi obstetrik akibat gangguan vaskular, hipoksia janin, keradangan dan kesan dadah.

Kumpulan berisiko tinggi utama termasuk penyakit kardiovaskular, hipertensi kronik, gangguan hemostatik dan trombofilia, penyakit autoimun (terutamanya sistemik lupus erythematosus dan sindrom antifosfolipid), diabetes mellitus sebelum kehamilan, dan penyakit buah pinggang dan hati kronik yang teruk. Keadaan ini memerlukan penyediaan pra-kehamilan yang disasarkan dan pemantauan individu.

Taktik moden bertujuan untuk mengurangkan risiko asas sebelum pembuahan, mengoptimumkan rawatan untuk patologi yang mendasari, dan memastikan pemantauan peranakan yang ketat. Apabila faktor risiko dikenal pasti, campur tangan berasaskan bukti digunakan, seperti rejimen profilaksis antitrombotik yang ditunjukkan untuk sindrom antifosfolipid. [1]

Adalah penting bahawa perancangan kehamilan dan penjagaan kehamilan dijalankan oleh pasukan pelbagai disiplin: pakar obstetrik, doktor atau pakar kardiologi, pakar endokrinologi, pakar nefrologi, dan, jika perlu, pakar hematologi dan pakar reumatologi. Pendekatan ini meningkatkan kemungkinan kehamilan jangka penuh dan mengurangkan risiko morbiditi ibu dan peranakan. [2]

Mekanisme di mana penyakit extragenital membawa kepada kehilangan kehamilan

Mekanisme kesan buruk adalah berbeza-beza, tetapi selalunya melibatkan gangguan vaskular, trombosis, dan disfungsi plasenta. Penyakit kronik yang disertai dengan disfungsi endothelial boleh mengganggu implantasi normal dan perkembangan plasenta, meningkatkan risiko kehilangan kehamilan awal dan lewat. [3]

Mekanisme imun memainkan peranan penting dalam penyakit autoimun. Antibodi, keradangan sistemik, dan pengaktifan pelengkap boleh menyebabkan kerosakan plasenta, mikroiskemia, dan kehilangan janin; contoh yang menarik ialah gabungan lupus erythematosus sistemik dan antibodi antifosfolipid. [4]

Gangguan endokrin, terutamanya kawalan glisemik yang lemah dalam diabetes, membawa kepada peningkatan risiko keabnormalan kromosom dan kehilangan kehamilan, serta disfungsi plasenta. Hipertiroidisme dan hipotiroidisme membawa risiko mereka sendiri yang berkaitan dengan sokongan metabolik dan hormon kehamilan. [5]

Akhirnya, terapi dadah adalah faktor risiko sekunder. Sesetengah ubat untuk penyakit yang mendasari adalah teratogenik atau embriotoksik dan memerlukan penggantian atau pelarasan sebelum merancang kehamilan; yang lain boleh diterima semasa pemantauan. Keputusan untuk meneruskan atau menukar terapi dibuat secara individu.

Penyakit kardiovaskular dan hipertensi arteri

Hipertensi arteri kronik meningkatkan risiko pengguguran spontan, kekurangan plasenta, dan kelahiran pramatang akibat gangguan aliran darah uteroplasenta dan kelonggaran vaskular. Mengawal tekanan darah sebelum pembuahan dan pada trimester pertama meningkatkan hasil peranakan. [6]

Penyakit jantung, termasuk kecacatan kongenital, penyakit jantung koronari, dan kardiomiopati, meningkatkan risiko dekompensasi semasa kehamilan dan dikaitkan dengan peningkatan morbiditi ibu dan peranakan. Kehamilan pada wanita dengan patologi jantung yang teruk memerlukan perancangan di pusat khusus dan penilaian risiko menggunakan skala khusus. [7]

Terapi ubat mungkin perlu diselaraskan: sesetengah ubat antihipertensi dikontraindikasikan pada trimester pertama atau memerlukan penggantian dengan alternatif yang lebih selamat di bawah pengawasan pakar kardiologi dan obstetrik. Dalam kes hipertensi yang teruk, kemasukan ke hospital dan pemantauan yang lebih kerap mungkin diperlukan. [8]

Langkah-langkah pencegahan termasuk kawalan berat badan, berhenti merokok, pemantauan protein kencing, dan penilaian pertumbuhan janin secara berkala. Dalam kes berisiko tinggi, pengurusan di pusat penjagaan peranakan peringkat tinggi dibincangkan. [9]

Jadual 1 - Keadaan kardiovaskular: risiko dan langkah-langkah utama

negeri	Risiko kehilangan pramatang	Langkah-langkah utama
Hipertensi kronik	Sederhana-tinggi	Kawalan tekanan darah sebelum hamil, ubat yang selamat
Kardiomiopati	tinggi	Perundingan pakar kardiologi-obstetrik, perancangan kehamilan
Penyakit jantung iskemik	Sederhana	Pengoptimuman terapi, pemantauan status fungsi
Keadaan trombogenik	tinggi	Penilaian untuk trombofilia, profilaksis antitrombotik jika perlu. [10]

Gangguan pendarahan dan trombofilia

Trombofilia keturunan dan diperolehi, termasuk sindrom antifosfolipid, dikaitkan dengan kehilangan kehamilan, terutamanya dengan kegagalan berulang dan kehilangan lewat. Dalam kes sindrom antiphospholipid yang disahkan, pentadbiran gabungan aspirin dos rendah dan heparin semasa kehamilan ditunjukkan untuk mengurangkan risiko kehilangan janin. [11]

Diagnosis trombofilia adalah wajar dalam kes keguguran berulang atau sejarah keluarga trombosis. Pelan pengurusan termasuk perundingan dengan pakar hematologi, penilaian tanda-tanda untuk terapi antitrombotik, dan pemantauan sistem pembekuan. [12]

Adalah penting untuk diingat bahawa tidak semua varian thrombophilia yang disahkan oleh makmal dengan jelas meningkatkan risiko kehilangan kehamilan; keputusan rawatan adalah berdasarkan gabungan faktor risiko dan sejarah klinikal. Piawaian rawatan sentiasa dikemas kini berdasarkan ulasan dan cadangan utama daripada masyarakat khusus. [13]

Pesakit yang dikenal pasti berisiko diberikan pendidikan tentang tanda-tanda trombosis vena, imobilisasi profilaksis, dan rancangan kemasukan ke hospital individu untuk pendarahan teruk atau campur tangan pembedahan. [14]

Penyakit autoimun: sistemik lupus erythematosus dan sindrom antiphospholipid

Sistemik lupus erythematosus meningkatkan risiko kehilangan kehamilan dalam kes penyakit aktif semasa pembuahan, nefritis, dan aktiviti pelengkap yang rendah. Hasil terbaik dicapai apabila kehamilan dirancang semasa fasa aktiviti rendah penyakit dan dengan sokongan pelbagai disiplin. [15]

Sindrom antiphospholipid adalah salah satu punca keguguran berulang yang boleh diubah suai. Dalam kes yang didiagnosis, gabungan aspirin dos rendah dan heparin berat molekul rendah telah ditunjukkan dapat mengurangkan kejadian keguguran. Bentuk yang teruk memerlukan rejimen rawatan individu dan pemantauan. [16]

Ia adalah perlu untuk menilai profil rawatan dadah terlebih dahulu. Sesetengah imunosupresan adalah kontraindikasi, manakala yang lain boleh diterima dan boleh dikekalkan di bawah pemerhatian untuk mengelakkan keterukan; merancang dan menyesuaikan terapi sebelum konsepsi adalah kritikal. [17]

Pemantauan tetap aktiviti penyakit, fungsi buah pinggang, tahap pelengkap dan titer antibodi membolehkan pelarasan pengurusan tepat pada masanya dan pengurangan risiko kehilangan kehamilan dan komplikasi ibu. [18]

Jadual 2 - Penyakit autoimun: risiko dan langkah

penyakit	Risiko kehilangan kehamilan	Langkah-langkah utama
Sistemik lupus erythematosus	Tinggi dalam penyakit aktif	Merancang untuk remisi, pemantauan, dan kawalan nefritis
Sindrom antiphospholipid	tinggi	Aspirin plus heparin, di bawah pengawasan pakar kardiologi dan hematologi
Penyakit reumatik dalam pengampunan	Rendah-sederhana	Pembetulan terapi, pemerhatian oleh pakar reumatologi
Batasan terapeutik	-	Perbincangan tentang risiko dadah sebelum pembuahan.[19]

Diabetes mellitus dan gangguan metabolik

Diabetes mellitus pra-kehamilan, terutamanya dengan kehadiran kawalan metabolik yang lemah, dikaitkan dengan peningkatan risiko kehilangan kehamilan spontan, anomali kongenital, dan patologi peranakan. Pengoptimuman kawalan glisemik sebelum pembuahan dengan ketara mengurangkan kejadian komplikasi. [20]

Bagi wanita yang menghidap diabetes, program prakonsepsi adalah penting: mencapai sasaran glukosa dan tahap HbA1c, melaraskan ubat-ubatan, imunisasi dan menilai komplikasi yang berkaitan seperti nefropati dan retinopati. Perundingan dengan pakar endokrin dan pakar pemakanan adalah penting. [21]

Diabetes mellitus gestasi itu sendiri paling kerap berlaku pada trimester kedua dan tidak dikaitkan secara langsung dengan kehilangan awal, tetapi gangguan metabolik dalam tempoh awal meningkatkan risiko hasil buruk dan memerlukan pembetulan tepat pada masanya. [22]

Pemantauan termasuk pemantauan kendiri yang kerap bagi glukosa darah, nilai sasaran HbA1c, dan pemeriksaan ultrasound awal untuk menilai anatomi janin. Jika perlu, peralihan kepada terapi insulin dilakukan di bawah pengawasan pakar. [23]

Penyakit buah pinggang dan hati, obesiti dan beban somatik am

Penyakit buah pinggang kronik yang teruk meningkatkan risiko kehilangan kehamilan spontan, kelahiran pramatang, dan sekatan pertumbuhan dalam rahim. Nefropati, proteinuria, dan penurunan fungsi buah pinggang memerlukan pengurusan khusus dan penilaian risiko prasangka. [24]

Penyakit hati kronik dan hepatitis virus aktif berpotensi memberi kesan kepada kehamilan dan memerlukan penilaian untuk meminimumkan risiko komplikasi ibu; rawatan jangkitan virus dan pemantauan fungsi hati dirancang sebelum dan semasa kehamilan.

Obesiti meningkatkan risiko keguguran berulang dan juga dikaitkan dengan patologi yang berkaitan, seperti hipertensi dan rintangan insulin. Penurunan berat badan dan campur tangan metabolik sebelum pembuahan meningkatkan hasil peranakan. [25]

Secara umum, beban somatik berbilang organ memerlukan pendekatan bersepadu: pemantauan fungsi organ, pelarasan ubat dan pelan pengurusan kehamilan yang diperibadikan. [26]

Jadual 3 - Keadaan ekstragenital dan pemantauan prakonsepsi asas

negeri	Apa yang perlu dinilai sebelum konsepsi	Siapa yang ditunjukkan untuk berunding?
Kegagalan buah pinggang kronik	Fungsi buah pinggang, proteinuria	Pakar nefrologi dan obstetrik
Penyakit hati kronik	Fungsi hati, penanda virus	Pakar hepatologi dan obstetrik
Obesiti	Indeks jisim badan, status metabolik	Pakar endokrinologi, pakar pemakanan
Pelbagai komorbiditi	Penilaian risiko yang komprehensif	Pasukan pelbagai disiplin. [27]

Jangkitan, tindak balas imun dan data baharu tentang COVID-19

Jangkitan ibu pada awal kehamilan berpotensi meningkatkan risiko kehilangan janin melalui pendedahan patogen langsung dan melalui keradangan sistemik. Menilai dan merawat jangkitan, mencegah demam dan komplikasi yang teruk adalah penting untuk mengurangkan risiko ini.

Kajian terbaru telah mengaitkan COVID-19 yang teruk dan beberapa jangkitan saluran pernafasan atas dengan peningkatan risiko keguguran; vaksinasi sebelum dan semasa mengandung mengurangkan keterukan penyakit dan secara tidak langsung mengurangkan risiko yang berkaitan. Walau bagaimanapun, majoriti pengguguran spontan kekal dikaitkan dengan faktor kromosom dan plasenta. [28]

Strategi antiretroviral dan antivirus harus dipilih dengan mengambil kira keselamatan semasa kehamilan. Banyak ubat antibakteria adalah selamat, tetapi antivirus dan beberapa agen anti-radang memerlukan perundingan pakar.

Langkah penting ialah vaksinasi tepat pada masanya dengan vaksinasi berasaskan populasi, jika disyorkan, dan pencegahan jangkitan secara aktif dalam tempoh sebelum kehamilan. Ini mengurangkan risiko komplikasi ibu dan secara tidak langsung mengurangkan risiko kehilangan kehamilan pramatang. [29]

Farmakoterapi penyakit yang mendasari dan teratogenisiti

Kebanyakan intervensi bertujuan untuk mengimbangi kawalan penyakit asas ibu dengan meminimumkan risiko teratogenik kepada janin. Ubat-ubatan disemak sebelum konsepsi; jika perlu, alternatif selamat dengan profil keselamatan yang terbukti semasa kehamilan dipilih. [30]

Contoh: dalam penyakit autoimun, beberapa imunosupresan dikontraindikasikan dan digantikan dengan rejimen alternatif; dalam epilepsi, pemilihan rejimen optimum dengan teratogenesis minimum memerlukan perundingan dengan pakar neurologi dan obstetrik. Untuk kebanyakan kelas ubat, piawaian pembetulan tersedia. [31]

Dokumentasi keputusan dan perbincangan dengan pesakit tentang potensi risiko dan faedah setiap pilihan rawatan adalah perlu. Dalam sesetengah kes, faedah terapi berterusan untuk ibu melebihi potensi risiko kepada janin. [32]

Dalam situasi kecemasan, pangkalan data moden tentang keselamatan dadah semasa kehamilan dan perundingan farmakologi perinatal digunakan.

Jadual 4 - Contoh pelarasan terapi prakonsepsi

penyakit	Dadah yang tidak diingini	Alternatif dan langkah
Penyakit reumatik	Methotrexate, mifepristone	Beralih kepada imunomodulator selamat sebelum pembuahan
Epilepsi	Valproat	Memilih skim dengan risiko kecacatan tiub neural yang minimum
Diabetes mellitus	Beberapa hipoglisemik oral	Merancang penggantian insulin jika perlu
Antikoagulasi	Warfarin pada trimester pertama	Tukar kepada heparin berat molekul rendah seperti yang ditunjukkan. [33]

Strategi penyediaan dan pemantauan prakonsepsi semasa kehamilan

Strategi optimum termasuk penilaian prakonsepsi kesihatan ibu, pengubahsuaian terapi, vaksinasi, dan perubahan gaya hidup. Merancang kehamilan boleh mengurangkan aktiviti penyakit pada masa pembuahan dan mengoptimumkan penjagaan antenatal. [34]

Semasa kehamilan, pemeriksaan awal ultrasound disyorkan untuk mengesahkan perkembangan dan pemantauan dinamik seterusnya pertumbuhan janin dan fungsi plasenta. Kekerapan pemeriksaan ditentukan oleh tahap risiko dan penyakit ibu yang mendasari. [35]

Sebuah klinik pelbagai disiplin memastikan pengurusan yang diselaraskan, penilaian tetap fungsi organ sasaran, dan penyesuaian terapi. Pelan awal untuk penyakit akut atau komplikasi obstetrik meningkatkan keselamatan ibu dan janin. [36]

Sekiranya penyakit itu berulang atau kemerosotan fungsi organ, keputusan untuk meneruskan kehamilan, kemasukan ke hospital, atau campur tangan terapeutik dibuat secara kolektif, dengan mengambil kira risiko kepada ibu dan janin. Persetujuan termaklum pesakit adalah elemen utama dalam membuat keputusan. [37]

Jadual 5 - Algoritma penyediaan pra-gravid (dipermudahkan)

Langkah	Tindakan
1	Rundingan dengan pakar dan pakar perbidanan
2	Penilaian fungsi organ dan pembetulan terapi
3	Pengoptimuman faktor gaya hidup dan vaksinasi
4	Pelan Penjagaan Kehamilan dan Pelan Tindakan Kecemasan.[38]

Bendera merah pada wanita hamil dengan patologi extragenital

Anda harus mendapatkan rawatan perubatan segera jika anda mengalami pendarahan faraj yang teruk, sakit perut yang teruk, kesedaran yang berubah, tanda-tanda kegagalan jantung, atau hipertensi yang teruk. Keadaan ini memerlukan penilaian segera dan selalunya dimasukkan ke hospital. [39]

Jika pergerakan janin tiba-tiba berkurangan selepas 20 minggu, tanda-tanda tromboembolisme, demam, dan dehidrasi teruk berlaku, ibu dan janin perlu dinilai dengan segera. Dalam situasi sedemikian, pemeriksaan bersama yang dipercepatkan mengurangkan risiko. [40]

Adalah penting bagi pesakit yang mempunyai penyakit autoimun dan trombofilia untuk mempunyai pelan rawatan dan maklumat hubungan perunding. Komunikasi pantas dengan pakar yang merawat membolehkan pelarasan kepada terapi dalam situasi akut. [41]

Semua "bendera merah" dan arahan tindakan segera harus dibincangkan dan didokumenkan pada awal perancangan kehamilan. Ini meningkatkan kesediaan dan mengurangkan kelewatan dalam situasi kritikal. [42]

Ringkasan praktikal dan cadangan untuk doktor dan pesakit

1. Mana-mana wanita dengan patologi extragenital yang merancang kehamilan harus menjalani penilaian pra-kehamilan dan pengoptimuman terapi dengan pakar. [43]
2. Keadaan autoimun dan trombotik memerlukan diagnosis awal dan selalunya profilaksis antitrombotik berasaskan bukti untuk mengurangkan risiko kehilangan kehamilan.[44]
3. Kawalan faktor metabolik dan vaskular sebelum pembuahan meningkatkan hasil peranakan dan mengurangkan risiko kehilangan kehamilan pramatang. [45]
4. Semua keputusan mengenai perubahan ubat dan terapi dibuat secara individu, dengan mengambil kira nisbah manfaat-risiko dan dalam rangka kerja perundingan pelbagai disiplin. [46]