Penyebab endokrin tidak hamil

Malah 20 tahun yang lalu kami percaya bahawa punca keguguran yang paling biasa adalah gangguan endokrin dalam badan ibu, dan punca yang paling biasa ialah hipofungsi ovari. Lebih-lebih lagi, ia telah ditunjukkan dalam banyak karya bahawa ini adalah hipofungsi khas, bentuk terpendam gangguan hormon, yang didedahkan hanya semasa ujian tekanan dan berkaitan dengan peningkatan beban hormon semasa kehamilan.

Kesimpulan ramai penyelidik ini berdasarkan terutamanya pada ujian diagnostik berfungsi, yang menunjukkan bahawa kebanyakan wanita dengan kehilangan kehamilan yang lazim mempunyai hipofungsi ovari, yang dicirikan oleh fasa luteal tidak lengkap (ILP) dan kitaran ovulasi dan anovulasi yang bergantian.

Adalah dipercayai bahawa kekurangan progesteron membawa kepada transformasi rembesan endometrium yang tidak lengkap, yang akan mengakibatkan implantasi yang tidak lengkap dan, akhirnya, penamatan kehamilan. Kekurangan fasa luteal ialah istilah yang digunakan dalam penilaian morfologi endometrium dalam tempoh selepas ovulasi, selalunya pada penghujung kitaran pada hari ke-26 kitaran 28 hari. Data yang terdapat pada percanggahan antara perubahan morfologi dan hari kitaran membolehkan diagnosis ini dibuat. Data yang sangat menarik tentang masalah ini diperolehi oleh beberapa kumpulan penyelidik. Telah ditunjukkan bahawa kesilapan 1.81 hari dari masa ovulasi membawa kepada diagnosis yang salah. Adalah mungkin untuk menetapkan LPI secara morfologi dengan tepat hanya pada hari ke-3 atau lebih selepas tarikh ovulasi yang tepat.

Biopsi endometrium "dibaca" oleh lima ahli patologi yang berbeza menghasilkan lima tafsiran berbeza, yang membawa kepada tafsiran berbeza hasil ini oleh doktor dan, sebenarnya, rawatan yang berbeza. Selain itu, penilaian semula "buta" oleh ahli patologi yang sama terhadap data terdahulunya hanya menghasilkan 25% daripada tafsiran yang sama.

Juga didapati bahawa pada wanita yang mempunyai fungsi pembiakan yang utuh, tanpa sejarah keguguran, biopsi endometrium bersiri menunjukkan 51.4% NLF dalam satu kitaran dan 26.7% pada yang berikutnya.

Kekurangan korpus luteum tidak memainkan peranan utama dalam penamatan kehamilan. Banyak eksperimen dan pemerhatian klinikal telah membuktikan bahawa penyingkiran korpus luteum tidak selalu membawa kepada penamatan kehamilan. Ini disebabkan oleh fakta bahawa semasa kehamilan korpus luteum bukanlah satu-satunya sumber progesteron. Yang terakhir ini juga dihasilkan dalam kelenjar adrenal, dalam chorion dan kemudian dalam plasenta.

Di samping itu, satu siri kajian mengenai penentuan tahap progesteron dalam wanita dengan keguguran telah menunjukkan bahawa diagnosis NLF oleh tahap progesteron tidak lebih baik daripada penilaian morfologi endometrium.

Walau bagaimanapun, walaupun mekanisme pembentukan NLF tidak dikaitkan dengan tahap progesteron dalam kategori pesakit ini, mekanisme penamatan kehamilan dikaitkan dengan perubahan yang berlaku pada endometrium akibat gangguan proses transformasi rembesan yang disebabkan oleh pengeluaran yang tidak mencukupi atau tindak balas organ sasaran yang tidak mencukupi kepada progesteron. Dalam endometrium, terdapat kekurangan perkembangan kelenjar, stroma, saluran darah, pengumpulan glikogen yang tidak mencukupi, protein, faktor pertumbuhan, jumlah sitokin proinflamasi yang berlebihan, yang membawa kepada perkembangan ovum yang tidak mencukupi dan, akibatnya, keguguran berlaku.

Dalam kebanyakan wanita yang mengalami keguguran biasa, tahap progesteron dalam fasa kedua kitaran berada dalam julat normal, dan mengikut ujian diagnostik berfungsi, terdapat NLF yang dinyatakan.

Perkembangan NLF mencadangkan beberapa laluan atau faktor yang terlibat dalam proses patologi - penurunan dalam hormon pelepas gonadotropin, penurunan dalam hormon perangsang folikel, tahap hormon luteinizing yang tidak mencukupi, steroidogenesis yang tidak mencukupi atau gangguan pada radas reseptor endometrium. Sukar untuk membayangkan bahawa seorang wanita dengan kitaran biasa dan kehamilan yang mudah, dengan paras progesteron yang normal (dalam kebanyakan kes), mempunyai gangguan yang teruk dalam sistem pengawalan kitaran haid. Kemungkinan besar, perkara itu berada dalam endometrium, dalam kerosakan alat reseptornya. Sekiranya terdapat gangguan pada pautan pembiakan organ sasaran, tindak balas badan terhadap tahap normal hormon tidak mencukupi dan secara klinikal (mengikut ujian diagnostik berfungsi) manifestasi hipofungsi dapat diperhatikan.

Kajian kami terhadap pesakit dengan manifestasi klinikal hipofungsi rahim dan hipoplasia menunjukkan bahawa dalam sebilangan wanita tahap hormon steroid dalam darah semasa dinamik kitaran haid berada dalam julat normal. Ini membolehkan kami mewujudkan kehadiran kitaran haid dua fasa. Kandungan estradiol dalam plasma juga normal. Walau bagaimanapun, percanggahan telah diperhatikan antara tahap estradiol dan nilai indeks karyopyknotic, yang membawa kepada andaian tentang tindak balas yang tidak mencukupi terhadap tindakan hormon. Pengeluaran progesteron juga sepadan dengan nilai normal, iaitu kandungan progesteron dalam fasa kedua kitaran menunjukkan aktiviti steroidogenik penuh korpus luteum - 31.8-79.5 nmol/l. Apabila mengkaji keadaan fungsi endometrium pada pesakit ini, didapati bahawa kandungan jumlah estradiol dalam sitosol dan dalam nukleus sel telah dikurangkan dengan ketara dengan kandungan normalnya dalam plasma, dan bilangan reseptor sitoplasma dan nuklear telah dikurangkan dengan pasti. Apabila memeriksa wanita dengan keguguran biasa pada akhir kehamilan, didapati bahawa dalam fasa proliferatif kitaran, perubahan dalam penerimaan hormon seks adalah tidak penting berbanding dengan wanita yang sihat.

Perubahan tersebut terdiri daripada peningkatan 2 kali ganda dalam kandungan reseptor estrogen nuklear (p<0.05) dan peningkatan 3 kali ganda dalam reseptor progesteron nuklear (p<0.05). Walau bagaimanapun, perbezaan ketara dalam penerimaan hormon seks antara wanita yang sihat dan wanita dengan kebiasaan keguguran jangka lewat telah didedahkan dalam fasa rembesan kitaran. Tahap sitoplasma, nuklear, dan jumlah reseptor estrogen meningkat. Kandungan reseptor nuklear meningkat ke tahap yang jauh lebih besar daripada reseptor sitoplasma (p<0.05). Perubahan terbesar dalam fasa rembesan kitaran pada wanita dengan keguguran dicatatkan dalam kandungan reseptor progesteron nuklear, yang meningkat 3 kali ganda. Tahap reseptor sitoplasma dan jumlah progesteron meningkat secara tidak ketara. Perubahan dalam kandungan reseptor kedua-dua hormon seks disertai dengan peningkatan nisbah reseptor ER/RP yang memihak kepada reseptor estrogen berbanding dengan data ini dalam kumpulan kawalan. Dalam hal ini, NLF ditentukan secara klinikal.

Oleh itu, dalam beberapa pesakit dengan keguguran, dengan pengeluaran hormon seks yang mencukupi, terencat morfologi dan rendah diri salah satu pautan yang paling penting dalam sistem pembiakan - endometrium rahim - mungkin berterusan. Untuk kesan biologi hormon pada tisu, bukan sahaja tahap steroid dalam badan adalah penting, tetapi juga pemeliharaan semua cara yang mungkin untuk merealisasikan kesan hormon.

Dalam kebanyakan wanita dengan keguguran, fasa luteal yang rosak dikaitkan dengan punca lain, bukan dengan steroidogenesis yang rosak: pengguguran yang kerap dengan kuretase mukosa rahim, endometritis kronik, kecacatan rahim dan infantilisme, perekatan intrauterin. Rawatan pesakit sedemikian dengan progesteron, sebagai peraturan, tidak menghasilkan kesan. Oleh itu, apabila mendiagnosis NLF, perlu ada pendekatan yang berbeza untuk memulihkan fungsi pembiakan. Ia juga dipercayai bahawa gangguan dalam pautan reseptor boleh menjadi hasil daripada ekspresi terjejas gen reseptor progesteron. Molekul khusus untuk rawatan boleh diperolehi dengan pengklonan.

Pada masa ini, terdapat kajian yang menekankan bahawa penurunan tahap hormon semasa mengandung bukan disebabkan oleh fakta bahawa ibu mengalami gangguan, tetapi telur yang disenyawakan yang tidak mencukupi tidak merangsang ibu untuk menghasilkan hormon dengan betul. Pembentukan telur yang disenyawakan inferior boleh disebabkan oleh hipersecretion LH dan hyposecretion FSH dalam fasa pertama kitaran. Hypoestrogenism pada peringkat pemilihan folikel dominan membawa kepada penurunan puncak ovulasi LH dan penurunan tahap estradiol, kelembapan dalam kadar perkembangan folikel preovulasi, induksi meiosis pramatang, terlalu matang intrafollicular dan degenerasi oosit. Pengurangan dalam pengeluaran estradiol membawa kepada pengeluaran progesteron yang tidak mencukupi dan ketiadaan transformasi rembesan yang betul bagi endometrium. Di bawah keadaan ini, rangsangan folikelogenesis akan memberikan kesan yang lebih baik daripada pemberian progesteron selepas ovulasi.

Oleh itu, kemajuan biologi molekul dan endokrinologi membolehkan kita menyatakan bahawa NLF bukanlah penyebab kerap keguguran, seperti yang dipercayai 10 tahun lalu. NLF boleh disebabkan oleh gangguan lain yang tidak boleh dihapuskan hanya dengan menetapkan persediaan progesteron semasa kehamilan. Banyak kajian multicenter telah menunjukkan ketidakberkesanan pendekatan sedemikian untuk rawatan keguguran.

Rawatan hanya boleh ditetapkan selepas diagnosis yang jelas dan pemahaman tentang mekanisme penamatan kehamilan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]