Taktik pengurusan kehamilan dengan sindrom antiphospholipid

Dalam proses trimester pertama, tempoh yang paling penting untuk patologi autoimun, kita mengawal haemostasis setiap 2 minggu. Dari hari ke-2 selepas ovulasi dalam kitaran konsepsi, pesakit menerima 1 t (5 mg) prednisolone atau metipreal. Vitamin pranatal atau kompleks metabolik, asid folik, dan jika antiplatelet connect perlu dan / atau antikoagulan. Daripada agen antiplatelet dalam I trimester Curantylum N lebih baik untuk menggunakan dos 25 mg tiga kali sehari. Jika tanda-tanda hypercoagulability atau RKMF menambah rawatan Heparin 5000 IU subcutaneously tiga kali atau LMWH (fraksiparin) 0.3 ml s.c. 1 kali sehari, atau 0.2 ml Fragmin (2,500 ME) subcutaneously dua kali sebelum mengembalikan parameter hemostasis.

Pilihan alternatif antikoagulan dan terapi antiplatelet adalah penggunaan rheopolyglucose 400.0 dan 10 000 unit heparin secara intravena setiap hari - 2-3 drops. Pilihan rawatan ini boleh digunakan hampir sepanjang seluruh kehamilan untuk mengelakkan pentadbiran jangka panjang gabungan glucocorticoids dan heparin.

Berdasarkan pengalaman mereka yang luas dan hasil klinikal yang baik dalam rawatan golongan pesakit ini, seseorang harus menghayati beberapa isu terapi sindrom antiphospholipid semasa kehamilan.

Monoterapi dengan heparin tanpa lemak atau bahkan dalam kombinasi dengan aspirin tidak memberikan kejayaan terapeutik seperti yang diharapkan. Monoterapi LMWH (Fraxiparin, Fragmin) lebih disukai untuk heparin. Menurut Shehota H. Et al. (2001), di mana bentuk utama terapi Antiphospholipid aspirin sindrom dan LMWH 18% kejadian preeclampsia, terencat pertumbuhan sbb 31% dan 43% daripada pra-matang, kematian perinatal 7%.

Menurut kajian, kekerapan komplikasi bagi janin di bawah rejimen yang berlainan terapi antikoagulan berbeza. Oleh itu, dengan penggunaan warfarin dengan atau tanpa heparin, kehilangan kehamilan adalah 33.6%, kecacatan janin 6.4%; heparin semasa kehamilan keseluruhan dari 6 minggu - keabnormalan perkembangan, kejadian kehilangan kehamilan adalah 26.5%.

Satu lagi soalan yang boleh dibincangkan mengenai penggunaan imunoglobulin dalam rawatan wanita hamil dengan sindrom antiphospholipid. Semua pesakit dengan sindrom antiphosphipipid mempunyai jangkitan virus kronik. Sehubungan dengan keunikan kursus kehamilan, penggunaan glucocorticoids walaupun dalam dos minima, pengaktifan semula jangkitan virus mungkin. Oleh itu, semasa mengandung, disarankan untuk mengambil 3 kursus terapi pencegahan, yang terdiri daripada immunoglobulin intravena dalam dos 25 ml (1.25 g) setiap hari melalui tiga dos, sambil menetapkan suppository dengan viferon. Dos immunoglobulin kecil tidak dapat menghalang pengeluaran imunoglobulin, tetapi merangsang pertahanan badan.

Penembusan imunoglobulin dilakukan pada 24 minggu kehamilan dan sebelum melahirkan anak. Ini adalah salah satu sisi isu - pengenalan immunoglobulin untuk mencegah pengaktifan jangkitan virus.

Terdapat sisi lain, penggunaan dos immunoglobulin yang besar untuk menekan pengeluaran autoantibodies.

Terdapat bukti bahawa dos besar immunoglobulin menghalang pengeluaran autoantibodies dan kaedah ini boleh digunakan bukan terapi glukokortikoid. Terdapat siri kerja untuk keberkesanan penggunaan imunoglobulin. Oleh itu, menurut kajian, penggunaan kombinasi dos rendah aspirin, heparin dan imunoglobulin intravena dalam dos 1 g / 1 kg berat badan selama 2 hari setiap bulan kehamilan 36 minggu, hasil yang amat baik - semua pesakit berjaya menamatkan kehamilan. Pentadbiran immunoglobulin bermula sebelum minggu ke-12 kehamilan, dan dalam kumpulan ini pesakit dimasukkan yang mempunyai terapi yang sama tanpa imunoglobulin pada kehamilan sebelumnya yang berakhir dengan tidak baik untuk janin. Walau bagaimanapun, terdapat banyak lawan dari terapi imunoglobulin dan perkara utama mereka ialah:

• imunoglobulin adalah ubat yang sangat mahal, ia perlu menggunakan dos yang besar, dan kos rawatan adalah dari 7000 hingga 14000 dolar AS;
• terdapat kemungkinan penghantaran virus mana-mana, jika imunoglobulin tidak disediakan secara kualitatif;
• terdapat komplikasi dari pengenalan imunoglobulin dalam bentuk sakit kepala, mual, hipotensi;
• Penggunaan imunoglobulin tidak dapat meningkatkan hasil rawatan dengan heparin dan aspirin.

Walaupun terdapat bantahan, minat terhadap terapi dengan immunoglobulin sangat tinggi. Hanya kos berlebihan ubat ini untuk pesakit kita dan ketidakupayaan untuk menggunakan pengeluaran domestik imunoglobulin dalam dos yang besar kerana komplikasi anaphylactic yang mungkin menghadkan penggunaan kaedah terapi yang sangat berkesan ini. Dengan pengenalan imunoglobulin, mungkin ada komplikasi dalam bentuk reaksi alahan, sakit kepala, sering kali kesan penyakit pernafasan akut. Untuk mengelakkan komplikasi ini, perlu membuat analisa terhadap jumlah tahap immunoglobulin dalam darah IgG, IgM dan IgA. Dengan tahap IgA yang rendah, pentadbiran imunoglobulin berbahaya kerana kemungkinan tindak balas anaphylactic. Anda boleh mengesyorkan pentadbiran antihistamin sebelum dan selepas pengenalan imunoglobulin, melantik minuman yang banyak, teh, kopi, jus, dengan fenomena ARI - agen antipiretik. Sebagai peraturan, semua komplikasi berlaku dalam satu atau dua hari. Bahagian integral dari pengurusan kehamilan pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid adalah pencegahan kekurangan plasenta.

Keadaan sistem fetoplacental dengan sindrom antiphospholipid

Tindakan Pathogenetic antibodi Antiphospholipid berkaitan dengan trombosis dalam saluran plasenta dengan infarksi dalam plasenta dan peredaran mikro darah terjejas. Akibat gangguan ini adalah perkembangan kekurangan plasenta. Menurut ultrasound, kekurangan plasenta didiagnosis apabila ada tanda-tanda hypotrophy janin. Walau bagaimanapun, kajian yang teliti plasenta mendedahkan kehadiran infarcts, sista, penipisan, pengurangan plasenta, platsentita fenomena dan perubahan lain yang model menunjukkan melanggar fungsi normal plasenta. Data Kardiotokografi juga bermaklumat dalam menilai status janin pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid. Dalam 70% wanita hamil, walaupun terapi berterusan, ini atau tahap hipoksia janin kronik diturunkan. Walau bagaimanapun, data CTG hanya bermaklumat selepas 34 minggu kehamilan. Dopplerometri ultrasound aliran darah janin-plasenta mempunyai kepentingan prognostik yang besar dalam penilaian keadaan janin. Doppler ultrasound dalam pelbagai sistem lembangan plasenta adalah kaedah diagnostik berharga untuk menilai keadaan janin boleh menjadi kriteria keberkesanan terapi dan merupakan salah satu parameter menentukan tempoh masa, kekerapan penghantaran. Kajian ini dijalankan dari 16-20 minggu dengan selang 3-4 minggu sebelum penghantaran. Dengan kemerosotan dalam parameter hemostasiogram, dopplerometry dilakukan setiap minggu untuk menilai keberkesanan terapi.

Kajian Doppler aliran darah di dalam arteri pusat dalam dinamik untuk keguguran menunjukkan bahawa "sifar" dan "negatif" aliran darah di mana-mana usia kandungan adalah sangat ciri-ciri yang tidak menggalakkan dalam penilaian janin, yang dijalankan oleh kesan terapi tidak, yang sepadan dengan data sastera. Dalam kes sedemikian, jika kehamilan membolehkan, penghantaran segera diperlukan. Tidak sepadan indeks aliran darah usia kandungan (seperti "pendahuluan" dan "lag") adalah juga ciri-ciri yang tidak menguntungkan yang memerlukan lebih terapi intensif untuk menormalkan aliran darah, meningkatkan fungsi plasenta dan memerangi hipoksia janin kronik. Satu "pendahuluan" dianggap signifikan dengan perbezaan 8 atau lebih minggu.

Oleh itu, dopplerometry aliran darah fetoplacental, yang dijalankan dalam dinamika kehamilan, membolehkan anda menilai keberkesanan terapi dan lebih tepat menentukan masa penghantaran.

Pencegahan dan rawatan ketidakseimbangan plasenta pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid perlu dilakukan dari trimester pertama kehamilan. Kompleks langkah-langkah pencegahan, sebagai tambahan kepada anti-menyekat dan, jika perlu, terapi antikoagulan, termasuk kursus terapi metabolik, dijalankan secara tetap sepanjang kehamilan dengan istirahat selama dua minggu.

Untuk rawatan kekurangan plasenta pada pesakit dengan sindrom Antiphospholipid suai manfaat untuk menggunakan cara seperti pentadbiran intravena pada dos 5 aktovegina ml 250.0 ml larutan natrium klorida fisiologi (kadar - 5 hari melalui intravena), berselang-seli dengan instenon pada dos 2.0 ml per 200 , 0 ml larutan natrium klorida fisiologi, serta 5 drops. Ia adalah dinasihatkan untuk menggunakan bolus essensiale forte intravena atau infusi perlahan, atau dalam kapsul troksevazin intravena atau kapsul.

Rawatan kekurangan plasenta adalah advantageously dijalankan di bawah pengawasan Doppler aliran darah buah-plasenta, hemostasiogram untuk menilai keberkesanan terapi ini, pilihan masa optimum penghantaran dan untuk mengelakkan komplikasi iatrogenic.

Dengan kekurangan plasenta dan ketiadaan kesan terapi dadah, plasmapheresis adalah dinasihatkan.

Taktik pengurusan dan terapi sedemikian sebelum dan semasa kehamilan membolehkan kita tanpa komplikasi yang serius untuk melengkapkan kehamilan dalam 95-96.7% wanita dengan kehilangan kehamilan yang biasa disebabkan oleh sindrom antiphospholipid.

Oleh itu, gabungan beberapa ubat yang diarahkan dengan dos yang minimum tetapi berkesan memungkinkan untuk mendapatkan kesan yang lebih baik dengan komplikasi iatrogenik yang kurang.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terdapat laporan mengenai penggunaan untuk rawatan pesakit dengan kapsul minyak ikan sindrom Antiphospholipid pada dos yang bersamaan dengan asid 5.1 g eykozapentoevoy (EPA) dan asid dekozagekzoenovoy (DHA) dalam nisbah 1: 1.5. EPA dan DHA adalah asid lemak tak tepu yang diperoleh daripada plankton laut. Mereka dapat secara kompetitif menekan tepu dan memanjangkan rantai alpha dari prekursor arachidonic acid-minolate. Oleh kerana keupayaannya untuk menghalang pembentukan thromboxane A, dan pengagregatan platelet, asid-asid ini mempunyai aktiviti antitrombotik.

Pengalaman yang kecil tidak membenarkan kami menilai nilai pencegahan kaedah terapi ini.

Ia adalah sangat penting dalam pengurusan pesakit dengan sindrom Antiphospholipid untuk mendapatkan bukan sahaja secara langsung, tetapi juga bayi yang sihat, kerana tanpa terapi yang membunuh hampir 90% atau lebih kehamilan, dan hanya 10% yang dilahirkan hidup. Oleh itu, satu aspek penting ialah penilaian jangka masa neonatal pada kanak-kanak dengan ibu-ibu dengan sindrom antiphospholipid. Ibu-ibu dengan sindrom Antiphospholipid menggunakan teknologi perubatan dan diagnostik moden untuk 90.8% kanak-kanak yang lahir cukup bulan dan tiada pencabulan dalam fungsi organ-organ dan sistem utama badan. Dikenal pasti penyelewengan semasa awal tempoh neonatal dipertimbangkan, mekanisme voltan penyesuaian kerana keunikan tempoh perkembangan janin, yang boleh dikaitkan dengan kanak-kanak yang berisiko tinggi kegagalan penyesuaian. Ciri-ciri status endokrin sebagai gipokortizolemii ketika lahir (46%) dan kekurangan tiroid (24%) adalah fana, sebagai peraturan, tidak memerlukan terapi penggantian hormon dan hilang dalam bulan pertama kehidupan. Perubahan dalam status imun, seperti dalam darah meningkatkan kandungan T limfosit (CD3 +), T Hel perovskite (CD4 +), B-limfosit (CD19 +), bahagian sel-sel menyatakan molekul lekatan {CD11 p +), peningkatan paras interferon serum pada interferonprodutsiruyuschey menurun aktiviti sel-sel, adalah pampasan-penyesuaian alam semula jadi dan menunjukkan status sistem imun yang kuat dalam tempoh awal penyesuaian neonatal, yang selaras dengan kecenderungan untuk pembangunan penyakit berjangkit dan radang.

Pada neonat yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan sindrom Antiphospholipid, adalah dinasihatkan untuk menjalankan ujian terkawal untuk menilai paksi pituitari-adrenal tiroid dalam tempoh rumit awal penyesuaian neonatal untuk terapi pembetulan yang tepat pada masanya. Perubahan status imun yang diturunkan semasa tempoh yang baru lahir memungkinkan untuk mengesyorkan pemerhatian pendispensan kanak-kanak ini untuk pencegahan penyakit berjangkit dan inflamasi yang tepat pada masanya.

Pencegahan komplikasi thromboembolic selepas bersalin

Tempoh postpartum adalah yang paling berbahaya bagi keadaan kesihatan seorang wanita dengan sindrom antiphospholipid, lebih kerap daripada kehamilan, komplikasi thromboembolic diperhatikan. Dalam amalan kita, kita mempunyai kes-kes komplikasi trombofil dalam tempoh selepas bersalin.

Untuk mengelakkan komplikasi thromboembolic, perlu mengambil prednisolone selama dua minggu dengan dos 5-10 mg. Penilaian sistem hemostasis dilakukan 3-5 hari selepas penghantaran. Apabila diungkapkan hypercoagulable dinasihatkan untuk kursus pendek heparin pada dos ke-10 atau 20 ribu unit yang subcutaneously hari selama 10-12 hari (fraksiparin, sebaik-baiknya Fragmin) dan menetapkan aspirin 100 mg dalam masa satu bulan.

Ia adalah perlu untuk mencadangkan diet yang dihadapi oleh bapa dengan sekatan produk yang meningkatkan potensi pembekuan darah, dan kajian haemostasis sekali setiap enam bulan.

Jika anda mempunyai sakit sendi, demam, proteinuria dan gejala-gejala lain penyakit autoimun harus dinasihatkan supaya pemeriksaan oleh pakar-pakar, rheumatologists, seperti yang sering gangguan autoimun subklinikal mendahului bentuk yang nyata penyakit autoimun.

Sindrom antiphospholipid "Bencana"

Pada masa ini, bersama-sama dengan sindrom antiphosphipipid biasa dan sekunder, varian klinikal dan serologi sindrom antiphospholipid dibezakan (Asherman RA, 1997).

• Sindrom antiphospholipid "Bencana".
• Sindrom mikroangiopatik lain:
  • purpura trombositopenik trombotik;
  • sindrom hemolyticcouremic;
  • Sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hepatik, trombositopenia)
• Sindrom hipotrombinemia;
• Penyebaran intravaskular yang disebarkan;
• Sindrom antiphospholipid dalam kombinasi dengan vasculitis.

"Bencana" sindrom Antiphospholipid - satu istilah yang dicipta pada tahun 1992 Asherman RA, pada dahulunya dikenali sebagai "vasculopathy noninflammatory desolating» (Ingram S. Et al, 1987.), Dicirikan oleh pembangunan kegagalan organ berganda disebabkan oleh trombosis berulang dalam pelbagai organ dalam tempoh yang singkat .

Gabungan sindrom ini dengan perkembangan ICE memburukkan prognosis. Permulaan sindrom antiphospholipid "bencana" lebih kompleks daripada yang terjadi dalam sindrom antiphospholipid. Adalah dipercayai bahawa pelbagai mediator sel (cytokines) bertanggungjawab terhadap perkembangannya, yang bertanggungjawab untuk "letupan" keradangan manifestasi klinikal dengan perkembangan kegagalan organ banyak.