Pengurusan kehamilan dengan sindrom antiphospholipid

Semasa trimester pertama, tempoh yang paling penting untuk patologi autoimun, hemostasis dipantau setiap 2 minggu. Dari hari ke-2 selepas ovulasi dalam kitaran konsep, pesakit menerima 1 t (5 mg) prednisolone atau metipre-alpha. Vitamin untuk wanita hamil atau kompleks metabolik, asid folik dan, jika perlu, tambah agen antiplatelet dan/atau antikoagulan. Daripada agen antiplatelet, lebih baik menggunakan curantil N dalam dos 25 mg 3 kali sehari pada trimester pertama. Sekiranya tanda-tanda hiperkoagulasi atau RKMF muncul, heparin ditambah kepada rawatan pada 5,000 IU 3 kali subkutan atau LMWH (fraxiparin) 0.3 ml subkutan sekali sehari atau fragmin 0.2 ml (2.500 IU) 2 kali subkutan sehingga parameter hemostasis dinormalisasi.

Alternatif kepada terapi antikoagulan dan antiplatelet ialah penggunaan rheopolyglucin 400.0 dan 10,000 U heparin secara intravena melalui titisan setiap hari - 2-3 titisan. Pilihan terapi ini boleh digunakan hampir sepanjang keseluruhan kehamilan untuk mengelakkan penggunaan jangka panjang gabungan glukokortikoid dan heparin.

Berdasarkan pengalaman luas kami sendiri dan keputusan klinikal yang baik dalam rawatan kategori pesakit ini, kami harus memikirkan beberapa isu kontroversi rawatan sindrom antiphospholipid semasa kehamilan.

Monoterapi dengan heparin tanpa pecahan atau bahkan dalam kombinasi dengan aspirin tidak memberikan kejayaan terapeutik seperti yang dikehendaki. Monoterapi dengan LMWH (fraxiparin, fragmin) adalah lebih baik daripada heparin. Menurut Shehota H. et al. (2001), di mana jenis terapi utama untuk sindrom antiphospholipid adalah aspirin dan LMWH, kejadian preeklampsia adalah 18%, terencat pertumbuhan intrauterin ialah 31%, dan kelahiran pramatang ialah 43%, kematian perinatal ialah 7%.

Menurut data penyelidikan, kekerapan komplikasi untuk janin dengan rejimen terapi antikoagulan yang berbeza adalah berbeza. Oleh itu, apabila menggunakan warfarin dengan atau tanpa heparin, kehilangan kehamilan adalah 33.6%, kecacatan janin 6.4%; heparin semasa keseluruhan kehamilan dari 6 minggu - tiada kecacatan perkembangan dikesan, kekerapan kehilangan kehamilan adalah 26.5%.

Satu lagi isu yang boleh dipertikaikan ialah penggunaan imunoglobulin dalam rawatan wanita hamil dengan sindrom antiphospholipid. Semua pesakit dengan sindrom antiphospholipid mempunyai jangkitan virus kronik. Disebabkan oleh keanehan perjalanan kehamilan, penggunaan glukokortikoid walaupun dalam dos minimum boleh mengaktifkan semula jangkitan virus. Oleh itu, semasa kehamilan, disyorkan untuk menjalankan 3 kursus terapi pencegahan, yang terdiri daripada pentadbiran intravena imunoglobulin pada dos 25 ml (1.25 g) setiap hari untuk sejumlah 3 dos, pada masa yang sama menetapkan suppositori dengan Viferon. Dos kecil imunoglobulin tidak menyekat pengeluaran imunoglobulin badan sendiri, tetapi merangsang pertahanan badan.

Pemberian semula imunoglobulin dilakukan pada 24 minggu kehamilan dan sebelum bersalin. Ini adalah satu sisi isu - pengenalan imunoglobulin untuk mencegah pengaktifan jangkitan virus.

Terdapat juga sisi kedua, penggunaan imunoglobulin dos yang besar untuk menyekat pengeluaran autoantibodi.

Terdapat bukti bahawa dos imunoglobulin yang besar menyekat pengeluaran autoantibodi dan kaedah ini boleh digunakan sebagai ganti terapi glukokortikoid. Terdapat satu siri kerja mengenai keberkesanan penggunaan imunoglobulin. Oleh itu, menurut data penyelidikan, gabungan penggunaan dos kecil aspirin, heparin dan pentadbiran intravena imunoglobulin pada dos 1 g / 1 kg berat selama 2 hari setiap bulan kehamilan sehingga 36 minggu, memberikan hasil yang sangat baik - semua pesakit berjaya menamatkan kehamilan mereka. Pengenalan immunoglobulin bermula sebelum 12 minggu kehamilan, dan kumpulan ini termasuk pesakit yang mempunyai terapi yang sama tanpa imunoglobulin dalam kehamilan sebelumnya, yang berakhir dengan buruk untuk janin. Walau bagaimanapun, terdapat banyak penentang terapi imunoglobulin dan peruntukan utama mereka ialah:

• Imunoglobulin adalah ubat yang sangat mahal, perlu menggunakan dos yang besar, dan kos rawatan berkisar antara 7,000 hingga 14,000 dolar AS;
• terdapat kemungkinan penghantaran beberapa virus jika imunoglobulin tidak disediakan dengan betul;
• terdapat komplikasi daripada pentadbiran imunoglobulin dalam bentuk sakit kepala, loya, hipotensi;
• Penggunaan imunoglobulin tidak meningkatkan hasil rawatan dengan heparin dan aspirin dengan ketara.

Walaupun terdapat bantahan, minat terhadap terapi imunoglobulin adalah sangat tinggi. Hanya kos ubat ini yang terlalu tinggi untuk pesakit kami dan kemustahilan menggunakan imunoglobulin yang dihasilkan dalam negara dalam dos yang besar disebabkan kemungkinan komplikasi anaphylactic mengehadkan penggunaan kaedah terapi yang sangat berkesan ini. Apabila mentadbir imunoglobulin, mungkin terdapat komplikasi dalam bentuk tindak balas alahan, sakit kepala, dan selalunya gejala kecil penyakit pernafasan akut. Untuk mengelakkan komplikasi ini, adalah perlu untuk menganalisis jumlah tahap imunoglobulin dalam darah kelas IgG, IgM, dan IgA. Dengan tahap IgA yang rendah, adalah berbahaya untuk mentadbir imunoglobulin kerana kemungkinan tindak balas anafilaksis. Adalah mungkin untuk mengesyorkan pentadbiran antihistamin sebelum dan selepas pentadbiran imunoglobulin, menetapkan banyak cecair, teh, kopi, jus, dan ubat antipiretik untuk jangkitan pernafasan akut. Sebagai peraturan, semua komplikasi hilang dalam satu atau dua hari. Satu bahagian penting dalam pengurusan kehamilan pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid adalah pencegahan kekurangan plasenta.

Keadaan sistem fetoplacental dalam sindrom antiphospholipid

Tindakan patogenetik antibodi antiphospholipid dikaitkan dengan trombosis dalam saluran plasenta dengan pembentukan infarksi dalam plasenta dan peredaran mikro darah terjejas. Akibat gangguan ini adalah perkembangan kekurangan plasenta. Menurut pemeriksaan ultrasound, kekurangan plasenta didiagnosis apabila tanda-tanda hipotrofi janin muncul. Walau bagaimanapun, pemeriksaan yang teliti terhadap plasenta membolehkan kita mengenal pasti kehadiran infarksi, sista, penipisan, pengurangan plasenta, plasenta dan perubahan lain yang menunjukkan pelanggaran fungsi normal plasenta. Data kardiotokografi juga bermaklumat dalam menilai keadaan janin pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid. Dalam 70% wanita hamil, walaupun terapi, satu atau satu lagi tahap hipoksia janin kronik dikesan. Walau bagaimanapun, data CTG adalah bermaklumat hanya selepas 34 minggu kehamilan. Ultrasound Doppler aliran darah fetoplacental mempunyai nilai prognostik yang hebat dalam menilai keadaan janin. Ultrasound Doppler dalam pelbagai lembangan sistem fetoplacental adalah kaedah diagnostik yang berharga untuk menilai keadaan janin, boleh berfungsi sebagai kriteria untuk keberkesanan terapi dan menjadi salah satu petunjuk yang menentukan masa dan kaedah penghantaran. Kajian ini dijalankan dari 16-20 minggu dengan selang 3-4 minggu sebelum bersalin. Sekiranya penunjuk hemostasiogram bertambah buruk, Doppler dilakukan setiap minggu untuk menilai keberkesanan terapi.

Kajian yang dijalankan mengenai aliran darah Doppler dalam arteri umbilical dalam dinamik dalam kes keguguran telah menunjukkan bahawa aliran darah "sifar" dan "negatif" pada mana-mana usia kehamilan adalah tanda-tanda yang sangat tidak menguntungkan dalam menilai keadaan janin, terapi tidak memberi kesan, yang sepadan dengan data literatur. Dalam kes sedemikian, jika usia kehamilan mengizinkan, penghantaran segera diperlukan. Percanggahan antara penunjuk aliran darah dan umur kehamilan (kedua-dua "kemajuan" dan "ketinggalan") juga merupakan tanda yang tidak baik yang memerlukan terapi yang lebih intensif untuk menormalkan aliran darah, meningkatkan fungsi plasenta dan memerangi hipoksia janin kronik. "Kemajuan" dianggap signifikan dengan perbezaan 8 minggu atau lebih.

Oleh itu, ultrasound Doppler aliran darah janin-plasenta, yang dijalankan semasa dinamik kehamilan, membolehkan kita menilai keberkesanan terapi dan lebih tepat menentukan masa penghantaran.

Pencegahan dan rawatan kekurangan plasenta pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid harus dijalankan dari trimester pertama kehamilan. Kompleks langkah pencegahan, sebagai tambahan kepada antiplatelet dan, jika perlu, terapi antikoagulan, termasuk kursus terapi metabolik, dijalankan secara teratur sepanjang kehamilan dengan rehat dua minggu.

Untuk rawatan kekurangan plasenta pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid, adalah dinasihatkan untuk menggunakan agen seperti pentadbiran intravena actovegin pada dos 5 ml dalam 250.0 ml larutan natrium klorida fisiologi (kursus - 5 penitis setiap hari), berselang-seli dengan instenon pada dos 2.0 ml dalam 200.0 ml larutan natrium klorida, juga 200.0 ml natrium klorida. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan essentiale-forte secara intravena dengan titisan atau jet perlahan-lahan, atau dalam kapsul, troxevasin secara intravena atau dalam kapsul.

Rawatan kekurangan plasenta perlu dijalankan di bawah kawalan ultrasound Doppler aliran darah janin-plasenta, hemostasiogram untuk menilai keberkesanan terapi, memilih masa optimum bersalin dan mengelakkan komplikasi iatrogenik.

Dalam kes kekurangan plasenta dan kekurangan kesan daripada terapi ubat, adalah dinasihatkan untuk melakukan plasmapheresis.

Taktik pengurusan dan terapi ini sebelum dan semasa kehamilan membolehkan kita melengkapkan kehamilan tanpa komplikasi serius dalam 95-96.7% wanita dengan kehilangan kehamilan yang lazim akibat sindrom antiphospholipid.

Oleh itu, gabungan beberapa ubat dengan kesan berbeza dalam dos yang minimum tetapi berkesan membolehkan kesan yang lebih baik dengan komplikasi iatrogenik yang lebih sedikit.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat laporan mengenai penggunaan kapsul minyak ikan dalam rawatan pesakit dengan sindrom antiphospholipid dalam dos yang bersamaan dengan 5.1 g asid eicosapentaenoic (EPA) dan asid decosahexaenoic (DHA) pada nisbah 1:1.5. EPA dan DHA adalah asid lemak tak tepu yang diperoleh daripada plankton marin. Mereka mampu secara kompetitif menekan ketepuan dan pemanjangan rantai alfa prekursor asid arakidonik - minoleat. Oleh kerana keupayaannya untuk menghalang pembentukan tromboksan A dan pengagregatan platelet, asid ini mempunyai aktiviti antitrombotik.

Sedikit pengalaman dengan penggunaannya tidak membenarkan kami menilai kepentingan pencegahan kaedah terapi ini.

Ia amat penting apabila merawat pesakit dengan sindrom antiphospholipid untuk mendapatkan bukan sahaja nafkah tetapi juga anak yang sihat, kerana tanpa terapi, hampir 90% atau lebih kehamilan mati dan hanya 10% dilahirkan hidup. Oleh itu, aspek penting ialah penilaian perjalanan tempoh neonatal kanak-kanak pada ibu dengan sindrom antiphospholipid. Pada ibu dengan sindrom antifosfolipid, menggunakan rawatan moden dan teknologi diagnostik, 90.8% kanak-kanak dilahirkan secara penuh dan tidak mengalami pelanggaran berat dalam fungsi organ dan sistem penting. Penyimpangan yang dikesan semasa tempoh neonatal awal dinilai sebagai tekanan pada mekanisme penyesuaian yang disebabkan oleh keanehan tempoh perkembangan intrauterin, yang membolehkan kita mengklasifikasikan kanak-kanak ini sebagai kategori berisiko tinggi untuk kegagalan penyesuaian. Ciri-ciri status endokrin dalam bentuk hypocortisolemia semasa lahir (46%) dan kekurangan tiroid (24%) adalah sementara, sebagai peraturan, tidak memerlukan terapi penggantian hormon dan hilang pada bulan pertama kehidupan. Perubahan dalam status imun, seperti peningkatan dalam kandungan darah T-limfosit (CD3+), T-helpers (CD4+), B-limfosit (CD19+), perkadaran sel yang menyatakan molekul lekatan (CD11 p+), peningkatan tahap interferon serum dengan pengurangan interferon-menghasilkan aktiviti sel dan menunjukkan sifat kompaun sistem imun dan aktiviti tensetori sel, penyesuaian awal neonatal, yang konsisten dengan kecenderungan untuk membangunkan patologi berjangkit dan keradangan.

Pada bayi yang baru lahir kepada ibu dengan sindrom antiphospholipid, adalah dinasihatkan untuk menjalankan kajian kawalan untuk menilai sistem pituitari-tiroid-adrenal dalam perjalanan rumit tempoh penyesuaian neonatal awal untuk terapi pembetulan tepat pada masanya. Perubahan dalam status imun yang dikesan semasa tempoh neonatal membolehkan kami mengesyorkan pemerhatian dispensari kanak-kanak ini untuk pencegahan penyakit berjangkit dan keradangan yang tepat pada masanya.

Pencegahan komplikasi thromboembolic selepas bersalin

Tempoh selepas bersalin adalah yang paling berbahaya untuk kesihatan wanita yang bersalin dengan sindrom antiphospholipid, kerana komplikasi thromboembolic diperhatikan lebih kerap daripada semasa kehamilan. Dalam amalan kami, kami telah mengalami semua kes komplikasi trombofilik dalam tempoh selepas bersalin.

Untuk mengelakkan komplikasi thromboembolic, perlu terus mengambil prednisolone selama dua minggu pada dos 5-10 mg. Sistem hemostasis dinilai pada hari ke-3-5 selepas bersalin. Dalam kes hiperkoagulasi yang teruk, adalah dinasihatkan untuk menjalankan kursus pendek terapi heparin pada dos 10 ribu atau 20 ribu unit sehari secara subkutan selama 10-12 hari (fraxiparin, fragmin adalah lebih baik) dan menetapkan aspirin pada 100 mg selama sebulan.

Adalah perlu untuk mengesyorkan ibu diet dengan sekatan ke atas makanan yang meningkatkan potensi pembekuan darah, dan ujian hemostasis sekali setiap enam bulan.

Sekiranya sakit sendi, demam, proteinuria dan gejala penyakit autoimun lain berlaku, adalah disyorkan untuk menjalani pemeriksaan oleh pakar rheumatologi, kerana gangguan autoimun subklinikal sering mendahului bentuk nyata penyakit autoimun.

Sindrom antiphospholipid "malapetaka".

Pada masa ini, bersama-sama dengan sindrom antiphospholipid biasa dan sekunder, varian klinikal dan serologi sindrom antiphospholipid dibezakan (Asherman RA, 1997).

• Sindrom antiphospholipid "malapetaka".
• Sindrom mikroangiopatik lain:
  • purpura trombositopenik trombotik;
  • sindrom uremik hemolitik;
  • Sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombositopenia)
• Sindrom hipotrombinemia;
• Pembekuan intravaskular tersebar;
• Sindrom antiphospholipid digabungkan dengan vaskulitis.

Sindrom antifosfolipid "Bencana" - istilah yang dicadangkan oleh Asherman RA pada tahun 1992, sebelum ini dikenali sebagai "vaskulopati bukan radang yang memusnahkan" (Ingram S. et al., 1987), dicirikan oleh perkembangan kegagalan organ berbilang akibat trombosis berulang dalam pelbagai organ dalam tempoh masa yang singkat.

Gabungan sindrom ini dengan perkembangan DIC memburukkan prognosis. Genesis sindrom antiphospholipid "bencana" adalah lebih kompleks berbanding dengan apa yang berlaku dengan sindrom antiphospholipid. Adalah dipercayai bahawa pelbagai mediator selular (sitokin) yang bertanggungjawab untuk "letupan" tindak balas keradangan yang ditunjukkan secara klinikal dengan perkembangan kegagalan organ berbilang mengambil bahagian dalam perkembangannya.