Ultrasound untuk keguguran: apa yang mereka cari

Pemeriksaan ultrabunyi memainkan peranan penting dalam diagnosis dan pengurusan kehilangan kehamilan awal: ia mengesahkan kehadiran kehamilan dalam rongga rahim, menilai daya maju embrio, mengenal pasti punca anatomi dan membantu membezakan kematian dalam rahim daripada kehamilan ektopik. [1]

Pengimejan ultrasound transvaginal memberikan sensitiviti dan resolusi tertinggi pada trimester pertama, termasuk untuk kantung kecil yang disenyawakan dan penemuan sempadan yang disyaki yang memerlukan pemerhatian. [2]

Dalam amalan klinikal, ultrasound digunakan bukan sahaja untuk "diagnosis", tetapi juga untuk taktik perancangan: menunggu dengan pengimbasan berulang, rawatan ubat, pembuangan tisu instrumental, atau rujukan untuk kajian tambahan untuk mencari punca kerugian berulang. [3]

Dalam kes kehilangan kehamilan berulang, penilaian ultrasound diperluaskan: sebagai tambahan kepada mengesahkan kehilangan, struktur rongga rahim, status ovari, kehadiran hematoma subchorionic, fibroid, polip dan tanda-tanda keabnormalan anatomi yang mungkin menjejaskan kehamilan dinilai. [4]

Peranan ultrasound dalam kehilangan kehamilan tunggal dan berulang

Ultrasound terutamanya menjawab soalan seperti lokasi kehamilan, sama ada embrio dan degupan jantung hadir, sama ada saiznya sesuai untuk usia kehamilan, dan sama ada terdapat tanda-tanda hematoma besar atau keabnormalan rahim. Ini membantu membezakan situasi yang memerlukan campur tangan segera daripada situasi yang sesuai dengan pemerhatian. [5]

Untuk kehilangan kehamilan yang berulang, ultrasound menjadi alat pemeriksaan untuk faktor anatomi: pengesanan fibroid submukosa, perekatan intrauterin, polip, dan anomali kongenital (contohnya, septum rahim) mengubah diagnostik dan taktik rawatan selanjutnya. [6]

Syor garis panduan amalan semasa menekankan bahawa dalam kes dua atau lebih pengguguran spontan berturut-turut, pemeriksaan menyeluruh terhadap ibu dan pasangan harus dimulakan; peranan ultrasound dalam kes ini adalah visualisasi utama dan petunjuk keperluan untuk kaedah penyiasatan lanjut. [7]

Adalah penting untuk memahami batasan kaedah: ultrasound tidak selalu menentukan dengan jelas punca keguguran (contohnya, keabnormalan kromosom embrio), tetapi ia amat diperlukan untuk orientasi klinikal yang cepat, penilaian komplikasi dan pemilihan langkah seterusnya. [8]

Protokol Praktikal Trimester Pertama: Bagaimana dan Bila Mengimbas

Pemeriksaan transvaginal dianggap sebagai pilihan pertama yang optimum untuk menilai kehamilan awal, terutamanya dalam kes kehamilan yang tidak menentu atau awal, sakit, atau pendarahan. Akses transvaginal membolehkan pengukuran kantung kehamilan dan embrio yang lebih tepat. [9]

Selalunya algoritma kelihatan seperti ini: jika ujian kehamilan positif dan terdapat gejala, lakukan ultrasound transvaginal; jika visualisasi tidak dapat disimpulkan atau penemuan adalah sempadan, ulangi peperiksaan dalam 7-14 hari dan/atau bandingkan dengan dinamik human chorionic gonadotropin. [10]

Terdapat satu set kriteria ultrasound ambang yang membolehkan diagnosis kematian dalam rahim dengan kebolehpercayaan yang tinggi: ketiadaan degupan jantung apabila panjang embrio lebih besar daripada ambang yang ditetapkan, ketiadaan embrio apabila ovum mempunyai saiz tertentu, dsb. Ambang ini digunakan oleh garis panduan klinikal untuk mengurangkan bilangan diagnosis palsu. [11]

Dalam kes pengimejan yang tidak jelas, gabungan pengimbasan berulang dan pemantauan gonadotropin korionik manusia bersiri adalah sesuai; campur tangan segera dan muktamad tanpa pengesahan boleh mengakibatkan penamatan kehamilan yang tidak perlu.[12]

Jadual 1. Langkah biasa protokol ultrasound untuk disyaki kehilangan kehamilan awal

Langkah	Apa yang sedang dilakukan?	Untuk apa	Nota
1	Ultrasound transvaginal	Sahkan lokasi dan kehadiran embrio	Untuk jangka pendek adalah lebih baik. [13]
2	Kadar jantung dan penilaian CTE	Menilai daya maju	Kriteria ambang digunakan untuk diagnosis.[14]
3	Ulangi imbasan dalam 7-14 hari	Hapuskan kes sempadan	Disyorkan untuk penemuan yang tidak pasti. [15]
4	Gonadotropin korionik beta-manusia bersiri	Pengesahan dinamik kehamilan	Digunakan bersama dengan ultrasound. [16]

Kriteria diagnostik ultrabunyi untuk kemandulan dan kes sempadan

Garis panduan semasa mentakrifkan kriteria ultrasound yang jelas untuk mendiagnosis kematian janin: contohnya, ketiadaan degupan jantung apabila embrio lebih besar daripada 7 mm panjang semasa pemeriksaan transvaginal dianggap sebagai tanda kematian dalam rahim. Ambang ini membantu mengelakkan kesimpulan pramatang. [17]

Dalam kes ovum kosong (anembriony, "blighted ovum"), keputusan adalah berdasarkan saiz ovum berbanding masa: jika ovum mencapai ambang dan embrio tidak divisualisasikan pada pengimbasan berulang, diagnosis dibuat. Jika saiznya kecil, pemerhatian ulang disyorkan. [18]

Hematoma subchorionic adalah perkara biasa pada ultrasound dan tidak selalu membawa kepada kehilangan kehamilan, tetapi saiz dan dinamiknya dikaitkan dengan peningkatan risiko. Ultrasound membantu mengklasifikasikan hematoma dan membimbing keputusan mengenai susulan dan langkah-langkah yang berkaitan. [19]

Tugas pembezaan termasuk pengecualian kehamilan ektopik dan kehamilan molar; jika penyetempatan luar rahim disyaki, pendekatan komprehensif diperlukan, termasuk analisis hormon bersiri dan, jika perlu, kaedah pengimejan tambahan. [20]

Jadual 2. Penemuan ultrabunyi dan tafsiran klinikalnya

Cari	Apakah maksud ini?	Kepentingan klinikal
Ketiadaan degupan jantung dengan CTE >7 mm	Kematian dalam rahim	Menunjukkan kerugian yang tidak boleh diperbaiki. [21]
Telur yang telah disenyawakan kosong dengan saiz yang besar	Anembriony	Memerlukan pengesahan dan perbincangan taktik. [22]
Hematoma subchorionic	Ancaman keguguran, risiko bergantung kepada jumlah	Kawalan dinamik diperlukan. [23]
Tiada penyetempatan dengan ujian positif	Kehamilan di lokasi yang tidak diketahui	Disyaki mengandung ektopik. [24]

Keupayaan carian ultrabunyi berhubung dengan rahim dan pelengkap

Ultrasound boleh mengesan keabnormalan struktur rahim yang dikaitkan dengan peningkatan risiko kehilangan kehamilan berulang, termasuk pemisahan rahim, rahim bicornuate dan perekatan intrauterin. Pengimejan tambahan selalunya diperlukan untuk pengesahan yang tepat. [25]

Penilaian terperinci termasuk sifat rongga rahim, kontur endometrium, dan kehadiran fibroid dan polip submukosa. Sonografi transvaginal dan sonohisterografi dengan garam meningkatkan ketepatan pengesanan lesi intrakaviti. [26]

Fibroid, terutamanya submucosal, dan polip intrauterin boleh mengganggu implantasi dan membawa kepada kehilangan berulang; jika perubahan ketara dikesan, ultrasound merujuk kepada pembedahan atau pemeriksaan histeroskopi. [27]

Jika terdapat syak wasangka pembezaan septum rahim dan bentuk kawasan variasi anatomi, ultrasound 3D atau pengimejan resonans magnetik sering digunakan untuk menjelaskan dan merancang pembetulan yang mungkin. [28]

Jadual 3. Keabnormalan struktur rahim yang dikesan oleh ultrasound dan langkah-langkah yang mungkin

Anomali	Apakah yang kelihatan seperti pada ultrasound?	Apakah yang disyorkan seterusnya?
Septum rahim	Septum membujur yang membahagikan rongga	Ultrasound 3D atau MRI, histeroskopi jika ditunjukkan. [29]
Fibroid submukosa	Penonjolan ke dalam rongga rahim	Histeroreseksi untuk gejala atau RPL. [30]
Polip endometrium	Fokus dalam rongga dengan struktur gema ciri	Sonohysterography, histeroskopi. [31]
Perekatan intrauterin	Rongga tidak rata, lekatan	Penyingkiran histeroskopik, diikuti dengan pemerhatian. [32]

Kaedah visualisasi tambahan dan tempatnya

Jika keputusan ultrasound tidak memberikan jawapan yang lengkap, kaedah tambahan digunakan: pembinaan semula ultrasound 3D, sonohisterografi, histeroskopi, dan, jika ditunjukkan, pengimejan resonans magnetik. Pilihan adalah berdasarkan soalan klinikal dan ketepatan yang diperlukan. [33]

Sonohysterography berbantukan garam meningkatkan visualisasi rongga rahim dan lebih kerap mengesan polip dan fibroid submukosa berbanding dengan pemeriksaan transvaginal konvensional.[34]

Histeroskopi kekal sebagai "standard emas" untuk diagnosis dan rawatan segera proses intrakaviti; ia sering digunakan dalam kes kehilangan berulang apabila ultrasound telah mendedahkan perubahan intracavitary yang mencurigakan. [35]

Pengimejan resonans magnetik jarang digunakan tetapi berguna dalam dilema anatomi yang kompleks, seperti untuk menjelaskan konfigurasi rahim sebelum merancang pembetulan septum.[36]

Jadual 4. Kaedah tambahan dan aplikasi klinikalnya

Kaedah	Apa yang menjelaskan	Bila hendak mengesyorkan
Ultrasound 3D	Bentuk tepat rongga rahim	Jika septum disyaki. [37]
Sonohysterography	Rongga rahim, polip, fibroid submukosa	Jika keputusan ultrasound TV tidak jelas. [38]
Histeroskopi	Diagnosis dan penyingkiran pembentukan intracavitary	Dalam kes lesi dan RPL yang dikesan. [39]
MRI	Anomali struktur kompleks	Untuk perancangan praoperasi. [40]

Bagaimana ultrasound mempengaruhi keputusan rawatan dan rancangan pemantauan

Diagnosis yang diperoleh melalui ultrasound menentukan pelan rawatan: jika kematian dalam rahim disahkan, pilihan termasuk pengurusan mengandung, penamatan perubatan atau pembuangan instrumental. Keputusan dibuat oleh doktor, dengan mengambil kira keadaan dan pilihan pesakit. [41]

Jika ultrasound menunjukkan sempadan, ciri-ciri yang tidak dapat disimpulkan, ulangi pengimejan selepas 7-14 hari dan penentuan siri tahap hormon kehamilan sering digunakan untuk mengelakkan campur tangan pramatang yang salah.[42]

Dalam kes kehilangan kehamilan berulang, pengesanan patologi anatomi pada ultrasound membawa kepada pertimbangan pembetulan: penyingkiran polip, pemulihan histeroskopi rongga, dan, jika perlu, reseksi septum. Kesan intervensi sedemikian terhadap hasil kehamilan berikutnya dinilai dalam garis panduan dan kajian. [43]

Akhirnya, ultrasound digunakan dalam penyediaan pra operasi dan dalam pemantauan selepas campur tangan - penilaian pemulihan rongga rahim, pengecualian kambuh dan persediaan untuk merancang kehamilan baru. [44]

Jadual 5. Pilihan taktikal bergantung kepada penemuan ultrasound

Penemuan pada ultrasound	Taktik yang mungkin	Komen
Kematian intrauterin yang disahkan	Pilihan antara menunggu, rawatan ubat atau instrumental	Mengambil kira keadaan dan kehendak pesakit. [45]
Keputusan garis sempadan	Ulangi ultrasound dalam 7-14 hari dan ujian bersiri	Menghapuskan diagnosis palsu. [46]
Patologi struktur rahim	Merancang histeroskopi atau pembetulan lain	Boleh meningkatkan peluang kehamilan berikutnya.[47]

Cadangan praktikal untuk doktor dan pesakit

Pakar klinik harus mendokumentasikan semua parameter ultrasound utama: saiz kantung kehamilan, diameter mahkota parietal, kehadiran atau ketiadaan degupan jantung, jumlah dan lokasi hematoma, dan status rongga rahim. Rekod yang lengkap memudahkan pengurusan seterusnya dan perbincangan antara disiplin. [48]

Apabila berkomunikasi dengan pesakit, adalah penting untuk menjelaskan bahawa ultrasound adalah bermaklumat, tetapi tidak sepenuhnya berkuasa: beberapa punca kehilangan kehamilan tersembunyi pada tahap selular atau kromosom dan tidak kelihatan pada imej. Menyediakan sokongan dan merancang ujian lanjut mengurangkan kebimbangan dan memudahkan perkongsian membuat keputusan. [49]

Apabila menganjurkan pemeriksaan untuk wanita dengan kehilangan kehamilan berulang, pendekatan pelbagai disiplin disyorkan: penilaian ultrasound digabungkan dengan ujian genetik, hormon dan imunologi mengikut cadangan semasa. Pendekatan ini meningkatkan peluang untuk mengenal pasti punca dan rawatan yang sesuai. [50]

Akhir sekali, adalah penting untuk menggunakan piawaian semasa untuk tafsiran penemuan ultrasound dan tidak tergesa-gesa membuat kesimpulan muktamad dengan data sempadan; pemeriksaan ulangan dan penilaian gabungan mengurangkan risiko keputusan klinikal yang salah. [51]

Jadual 6. Parameter kawalan untuk merekod dan dipindahkan ke rekod perubatan

Parameter	Penerangan	Mengapa ia penting?
Saiz telur yang disenyawakan	Dalam milimeter	Untuk memantau dinamik dan membuat keputusan. [52]
Saiz cronoparietal	Dalam milimeter	Menentukan daya maju embrio. [53]
Kehadiran degupan jantung	Ya atau tidak	Penanda utama daya maju. [54]
Kehadiran hematoma subchorionic	Kelantangan dan penyetempatan	Mempengaruhi prognosis. [55]
Anomali rongga rahim	Penerangan dan syak wasangka	Rujukan untuk kajian lanjut. [56]

Kesimpulan

Ultrasound akan kekal sebagai asas kepada kajian diagnostik untuk kehilangan kehamilan awal. Kekuatannya terletak pada visualisasi pantas, penilaian daya maju, dan pengenalpastian faktor anatomi yang mempengaruhi hasil. Kriteria ambang yang tepat, penggunaan imbasan ulangan yang teliti, dan kombinasi dengan diagnostik hormon dan makmal kekal penting. [57]

Bagi wanita yang mengalami kehilangan kehamilan berulang, ultrasound adalah titik permulaan untuk pemeriksaan lengkap; mengenal pasti dan, jika perlu, membetulkan perubahan struktur dalam rahim meningkatkan prognosis dalam kehamilan berikutnya. Garis panduan semasa memerlukan pendekatan pelbagai disiplin dan pengurusan individu. [58]