ASTRO telah mengemas kini garis panduannya untuk terapi radiasi untuk kanser pankreas.

Persatuan Onkologi Radiasi Amerika telah mengeluarkan garis panduan klinikal yang dikemas kini dengan ketara untuk penggunaan terapi radiasi untuk kanser pankreas. Dokumen yang diterbitkan dalam Onkologi Radiasi Praktikal pada 11 Ogos 2026 ini menggantikan garis panduan 2019. Ini bukanlah percubaan klinikal baharu, tetapi garis panduan klinikal di mana panel pakar mensistematisasikan kajian yang diterbitkan dari 2010 hingga Jun 2026 dan mentakrifkan semula penempatan radiasi pada peringkat penyakit yang berbeza. [1]

Perubahan utama ialah terapi radiasi tidak lagi dianggap semata-mata sebagai cara kawalan setempat pada pesakit yang tidak boleh dibedah atau sebagai rawatan kesakitan paliatif. Dalam sistem yang dikemas kini, ia boleh digunakan sebelum pembedahan untuk kanser yang boleh dibedah dan kanser yang boleh dibedah, selepas pembedahan pada pesakit terpilih, sebagai rawatan setempat yang pasti untuk tumor peringkat lanjut setempat, untuk kekambuhan terpencil, dan juga pada pesakit yang dipilih dengan teliti dengan sebilangan kecil metastasis atau fokus perkembangan. [2]

Pada masa yang sama, garis panduan ini memberi penekanan yang lebih besar kepada aspek teknologi rawatan. Bagi penyakit peringkat lanjut setempat, ASTRO membenarkan peningkatan dos menggunakan radioterapi stereotaktik atau rejimen hipofraksionasi sederhana jika klinik tersebut mempunyai pengimejan volumetrik, kawalan pergerakan tumor semasa pernafasan, dan keupayaan untuk melindungi perut dan usus dengan tepat. Untuk terapi stereotaktik yang ditingkatkan dos, perancangan adaptif kini disyorkan secara eksplisit. [3]

Tetapi mesej dokumen itu bukanlah "radioterapi kini diperlukan untuk semua orang." Kanser pankreas kekal, yang paling utama, sebagai penyakit sistemik dan pelbagai disiplin: keputusan bergantung pada kebolehbedakan tumor, tindak balas terhadap kemoterapi, pencerobohan vaskular, kehadiran metastasis, keadaan keseluruhan pesakit, dan keupayaan pusat radioterapi tertentu. Inilah sebabnya ASTRO mengesyorkan perbincangan setiap pesakit secara pelbagai disiplin sepanjang rawatan. [4]

Apakah yang telah berubah dalam cadangan 2026?	Kedudukan ASTRO
Tumor yang boleh dibedah	Terapi kemoterapi praoperasi boleh dipertimbangkan secara bersyarat
Tumor sempadan yang boleh dibedah	Terapi radiasi/kemoradiasi praoperasi disyorkan
Penyakit peringkat lanjutan setempat	Terapi radiasi atau kemoterapi selepas rawatan sistemik
Peningkatan dos	Disokong dengan visualisasi moden dan kawalan gerakan
SBRT	Peranan yang lebih penting, terutamanya dalam rawatan definitif
RT Adaptif	Disyorkan untuk SBRT yang dinaikkan dosnya
Penyinaran selepas pembedahan	Secara bersyarat untuk pesakit individu
Kambuhan setempat yang terasing	Terapi radiasi radikal adalah mungkin
Penyinaran semula	Mungkin pada pesakit yang dipilih dengan teliti
Penyakit oligometastatik	Penyinaran setempat bagi fokus disyorkan secara bersyarat
Penjagaan paliatif	Sakit, pendarahan, penyumbatan
Prinsip asas	Keputusan pasukan pelbagai disiplin

[5]

Apakah penerbitan baharu itu?

Dokumen ini bertajuk “Terapi Radiasi untuk Kanser Pankreas: Garis Panduan Amalan Klinikal ASTRO.” Ia disediakan oleh kumpulan pelbagai disiplin termasuk pakar onkologi radiasi, perubatan dan pembedahan, seorang ahli fizik perubatan, seorang doktor residen dan seorang wakil pesakit. Penulis utama ialah Michael D. Chuong, Krishan R. Jethwa dan Ethan Ludmir; Daniel Chang berkhidmat sebagai pengerusi kumpulan kerja. [6]

Pakar-pakar menghadapi empat soalan utama: siapa yang memerlukan radioterapi untuk penyakit bukan metastatik dan bila; dos dan pecahan yang hendak digunakan; bagaimana mereka bentuk isipadu penyinaran dan secara teknikalnya menyampaikan dos; dan apakah peranan radioterapi yang perlu dimainkan dalam kekambuhan setempat, penyakit metastatik, penyinaran semula dan penjagaan paliatif. [7]

Cadangan-cadangan tersebut dibangunkan berdasarkan kajian literatur sistematik dengan metodologi yang telah ditetapkan untuk menilai kualiti bukti dan kekuatan cadangan. ASTRO mempertimbangkan kajian yang diterbitkan dari tahun 2010 hingga Jun 2026. Oleh itu, dokumen tersebut merangkumi hasil daripada beberapa percubaan rawak besar yang tidak wujud semasa versi 2019 diterbitkan. [8]

Ini penting untuk ditafsirkan. Apabila dokumen menyatakan "disyorkan," ia tidak semestinya bermakna bahawa pelbagai kajian besar secara konsisten menunjukkan peningkatan dalam keseluruhan kelangsungan hidup. Dalam sesetengah situasi, manfaatnya lebih menarik untuk kawalan tempatan, kemungkinan pembedahan radikal, pengurangan gejala, atau masa untuk perkembangan, manakala bukti untuk peningkatan kelangsungan hidup masih bercampur-campur.

Apakah sebenarnya yang dinilai oleh pihak pengurusan?

Soalan klinikal	Apa yang dianalisis
Bilakah RT diperlukan?	Sebelum pembedahan, selepas pembedahan, rawatan akhir
Jenis penyakit	Boleh dibedah, sempadan, peringkat lanjut setempat
Dos	Rawatan konvensional dan hipofraksionasi
SBRT	Petunjuk dan peningkatan dos
Sasaran	Tumor + kawasan berisiko untuk penyebaran mikroskopik
Teknologi	IMRT, pengimejan harian, pengurusan gerakan
RT Adaptif	Perancangan semula apabila anatomi berubah
Kambuh semula	Penyinaran primer atau berulang
Metastasis	Penyakit oligometastatik/oligoprogresif
Penjagaan paliatif	Sakit, pendarahan, penyumbatan

[9]

Mengapakah perlu mengubah cadangan 2019?

Sepanjang tujuh tahun yang lalu, data baharu telah terkumpul menunjukkan bahawa pembedahan bukanlah satu-satunya pilihan untuk intervensi tumor tempatan. Kemoterapi pelbagai ubat moden mengawal penyakit mikrometastatik dengan lebih baik, dan sesetengah pesakit hidup cukup lama untuk perkembangan tempatan tumor pankreas itu sendiri menjadi punca kesakitan, pendarahan, penyumbatan dan komplikasi lain yang ketara. Ini telah meningkatkan minat terhadap rawatan tempatan yang lebih berkesan. [10]

Pada masa yang sama, teknik radioterapi telah berubah dengan ketara. Dalam kes klasik, pankreas sukar untuk disinari dengan dos yang tinggi: perut, duodenum, dan usus kecil—struktur yang sensitif terhadap kerosakan radiasi—terletak berdekatan. Tambahan pula, tumor bergerak bersama diafragma dan organ abdomen bahagian atas dengan setiap nafas. Sistem baharu untuk pengimejan harian, pemantauan pergerakan pernafasan, dan radioterapi adaptif membolehkan ketidakpastian geometri ini dikurangkan. [11]

Data daripada percubaan rawak juga telah muncul. PREOPANC menunjukkan manfaat jangka panjang strategi kemoradioterapi praoperasi berbanding pembedahan segera dalam populasi gabungan kanser yang boleh dibedah dan kanser yang boleh dibedah, walaupun analisis awal tidak menunjukkan manfaat yang signifikan secara statistik dalam keseluruhan kelangsungan hidup. Kekaburan keputusan ini menjelaskan mengapa ASTRO mengekalkan sebutan "disyorkan secara bersyarat" untuk beberapa situasi dan bukannya menetapkan piawaian universal. [12]

PREOPANC-2 kemudian menunjukkan bahawa rejimen FOLFIRINOX praoperasi kontemporari tidak lebih baik secara statistik berbanding strategi kemoradiasi yang mengandungi gemcitabine: median keseluruhan survival ialah 21.9 berbanding 21.3 bulan, nisbah bahaya 0.88, selang keyakinan 0.69–1.13. Oleh itu, asas bukti semasa tidak mencadangkan bahawa radioterapi harus menggantikan terapi sistemik yang berkesan; sebaliknya, isunya adalah tentang penjujukan dan pemilihan pesakit yang sesuai.[13]

Kanser yang boleh dibedah: Terapi radiasi praoperasi boleh diterima, tetapi belum lagi wajib

Bagi tumor yang secara teknikalnya boleh dibedah serta-merta, ASTRO kini secara bersyarat mengesyorkan kemoterapi praoperasi jika strategi rawatan neoadjuvan dipilih. Ini adalah formulasi yang penting, tetapi perkataan "bersyarat" adalah penting: pembedahan segera dengan terapi sistemik kekal sebagai pendekatan yang boleh diterima, dan strategi neoadjuvan yang optimum terus dikaji. [14]

Rasional untuk radiasi praoperasi adalah untuk menyasarkan tumor dan pertumbuhan mikroskopik di sekeliling sebelum pembedahan, apabila bekalan darah dan anatomi belum diubah oleh prosedur tersebut. Secara teorinya, ini sepatutnya mengurangkan risiko penyakit sisa setempat dan meningkatkan kemungkinan reseksi R0—satu prosedur di mana tiada sel tumor ditemui di pinggir spesimen yang dikeluarkan. [15]

PREOPANC telah menjadi salah satu asas penting untuk pendekatan ini. Dalam analisis jangka panjang, strategi kemoradiasi neoadjuvan menunjukkan kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih baik berbanding pembedahan segera dalam kohort gabungan tumor yang boleh dibedah dan tumor yang boleh dibedah di sempadan, walaupun perbezaan dalam median kelangsungan hidup agak kecil. Ini menunjukkan prinsip penting: median tidak selalunya mencerminkan sepenuhnya perbezaan dalam ekor lengkung kelangsungan hidup jangka panjang. [16]

Walau bagaimanapun, PREOPANC menggunakan rejimen rawatan sistemik yang tidak lagi selaras sepenuhnya dengan amalan semasa. Oleh itu, ia tidak boleh diterjemahkan secara mekanikal kepada peraturan bahawa "setiap kanser yang boleh dibedah memerlukan radioterapi." PREOPANC-2, yang menggunakan FOLFIRINOX, tidak menunjukkan keunggulan kemoterapi moden berbanding strategi kemoradiasi, tetapi ia juga tidak membuktikan manfaat universal penambahan radioterapi. Oleh itu, ASTRO menyerahkan keputusan kepada pasukan pelbagai disiplin. [17]

Pendekatan kepada tumor yang boleh dibedah

Situasi	Cadangan
Anda boleh beroperasi serta-merta	Pembedahan kekal sebagai pilihan
Rawatan praoperasi telah dipilih	Terapi kemoterapi disyorkan secara bersyarat
Sasaran berpotensi utama RT	Kawalan tempatan dan peningkatan kualiti reseksi
Bukti peningkatan keseluruhan dalam OS	Samar-samar
Penyelesaian	Individu, pelbagai disiplin

[18]

Selepas pembedahan, terapi radiasi juga kekal, tetapi kini ia bertujuan untuk pesakit yang lebih terpilih.

Dalam keadaan selepas pembedahan, cadangan baharu ini juga tidak mengesyorkan penyinaran ke atas semua pesakit. ASTRO mempertimbangkan secara bersyarat kemoradioterapi selepas kemoterapi berbilang komponen pada pesakit terpilih, terutamanya dalam konteks data baharu daripada NRG Oncology/RTOG 0848. [19]

RTOG 0848 adalah signifikan kerana hasil keseluruhan kajian dan hasil subkumpulan patologi individu adalah berbeza-beza. Dalam populasi keseluruhan, penambahan kemoterapi selepas terapi sistemik adjuvan tidak mewujudkan manfaat universal, tetapi dalam pesakit nod-negatif (pN0), peningkatan dalam keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas penyakit telah ditemui. [20]

Inilah sebabnya mengapa cadangan baharu ini kelihatan luar biasa pada pandangan pertama: terapi kemoterapi selepas pembedahan selepas kemoterapi berbilang komponen dipertimbangkan secara kondisional terutamanya untuk pesakit dengan nodus limfa negatif secara patologi jika mereka sebelum ini tidak pernah menerima radiasi praoperasi. Ini adalah contoh terapi peribadi berdasarkan risiko patologi, dan bukannya idea sebelumnya iaitu "menyinari selepas pembedahan atau jangan menyinari langsung." [21]

Tetapi di sini pun, ASTRO tidak mengisytiharkan radioterapi selepas pembedahan sebagai mandatori. Pesakit telah menjalani pembedahan besar dan beberapa bulan rawatan sistemik, jadi potensi peningkatan dalam kawalan tempatan mesti ditimbang dengan ketoksikan tambahan dan risiko keseluruhan metastasis jauh. [22]

Kanser boleh dibedah sempadan: Kedudukan ASTRO di sini jauh lebih kukuh

Tumor sempadan yang boleh dibedah berbeza daripada tumor yang biasanya boleh dibedah kerana ia bersebelahan rapat atau sebahagiannya melibatkan saluran utama. Pakar bedah secara teknikalnya boleh cuba membuang tumor, tetapi risiko margin reseksi positif adalah jauh lebih tinggi. Untuk kategori inilah cadangan baharu ini dengan ketara lebih menyokong terapi radiasi atau kemoterapi praoperasi. [23]

Matlamat rawatan tidak semestinya untuk mengurangkan saiz tumor secara mendadak pada imbasan CT. Dalam kanser pankreas, tindak balas rawatan boleh menjelma sebagai fibrosis dan pengurangan tisu tumor yang berdaya maju tanpa pengurangan saiz luaran yang ketara. Matlamat praktikalnya adalah untuk mensterilkan kawasan sentuhan tumor-saluran dan meningkatkan kemungkinan reseksi R0. [24]

PREOPANC dan kajian-kajian seterusnya menyokong idea bahawa rawatan praoperasi boleh meningkatkan hasil pembedahan setempat. Walau bagaimanapun, PREOPANC-2 juga menunjukkan bahawa kemoterapi berbilang agen yang kuat, FOLFIRINOX, boleh bersaing dengan kemoterapi sahaja: median keseluruhan survival masing-masing adalah 21.9 dan 21.3 bulan, dan tidak berbeza secara statistik. Ini bermakna persoalan hari ini lebih kepada "siapa yang memerlukan penyatuan setempat selepas terapi sistemik yang berkesan?" dan bukannya "kemoterapi atau radioterapi." [25]

Penilaian semula kebolehresektasi selepas rawatan neoadjuvan adalah penting. Walaupun pengimejan tidak menunjukkan pengecutan tumor yang dramatik, pesakit mungkin calon untuk pembedahan jika tiada perkembangan dan pasukan pembedahan menyokongnya. Oleh itu, ASTRO menekankan keperluan untuk keputusan kolaboratif antara pakar onkologi radiasi, pakar bedah, pakar onkologi perubatan dan pakar radiologi. [26]

Kanser peringkat lanjut tempatan: Radioterapi mendapat peranan penting

Dalam kanser peringkat lanjut setempat, tumor telah menyerang saluran utama, menjadikan pembedahan awal mustahil, tetapi tiada metastasis jauh. Garis panduan baharu mengesyorkan mempertimbangkan kemoterapi atau terapi radiasi sebagai rawatan tempatan terakhir selepas kemoterapi berbilang agen jika penyakit itu tidak berkembang secara sistemik. [27]

Matlamat utama di sini adalah kawalan setempat. Tumor pankreas yang tidak terkawal boleh menyusup ke dalam pleksus saraf, duodenum, perut, dan saluran darah, menyebabkan kesakitan yang teruk, pendarahan, dan penyumbatan makanan dan laluan hempedu. Oleh itu, walaupun radioterapi tidak menghapuskan risiko mikrometastasis, mencegah pertumbuhan setempat dengan sendirinya mungkin bernilai secara klinikal. [28]

Data sejarah telah bercampur-campur. Contohnya, percubaan LAP07 rawak tidak menunjukkan sebarang manfaat kemoterapi berbanding kemoterapi berterusan dari segi kelangsungan hidup keseluruhan selepas kawalan penyakit dengan gemcitabine, walaupun kawalan tempatan bertambah baik. Teknologi yang lebih terkini dan terapi sistemik yang lebih kuat telah menyumbang kepada pertimbangan semula isu ini. Oleh itu, cadangan baharu ini tidak membatalkan data negatif sebelumnya tetapi sebaliknya cuba untuk menentukan konteks yang lebih sesuai untuk rawatan tempatan. [29]

CONKO-007 juga mendedahkan gambaran yang kompleks: penambahan komponen kemoradiasi selepas terapi induksi tidak meningkatkan hasil utama reseksi R0 dalam keseluruhan populasi yang pada mulanya tidak boleh dibedah dan tidak memberikan manfaat kelangsungan hidup sejagat, walaupun pada pesakit yang benar-benar menjalani pembedahan, strategi kemoradiasi mungkin telah meningkatkan kemungkinan reseksi yang berkualiti tinggi. Ini seterusnya menekankan bahawa manfaat radioterapi sangat bergantung pada pemilihan pesakit selepas rawatan sistemik. [30]

Perubahan teknikal yang paling ketara: ASTRO menyokong peningkatan dos

Radioterapi pankreas konvensional sering dihadkan kepada dos biologi yang agak sederhana disebabkan oleh jarak perut dan duodenum. Garis panduan baharu membenarkan dos ablatif atau hampir ablatif dalam penyakit peringkat lanjut setempat, dengan syarat klinik dapat menggambarkan tumor dengan tepat dan memantau pergerakannya. [31]

Untuk terapi stereotaktik lima pecahan, garis panduan membezakan antara rejimen yang kurang meningkat iaitu kira-kira 33-40 Gy dalam lima pecahan dan rejimen yang dipertingkatkan melebihi 40 Gy, sehingga kira-kira 50 Gy dalam lima pecahan di bawah keadaan yang sesuai. Untuk terapi hipofraksinasi sederhana, satu pilihan peningkatan dos adalah kira-kira 60-67.5 Gy dalam 15 pecahan. Ini adalah rejimen onkologi khusus, bukan "preskripsi" universal untuk setiap pesakit. [32]

Mengapa perbezaannya begitu ketara? Kesan radiobiologi bergantung secara tak linear pada saiz setiap pecahan. 50 Gy dalam lima pecahan menghasilkan dos antitumor yang jauh lebih berkesan secara biologi berbanding taburan konvensional dos fizikal yang setanding kepada 25-30 pecahan kecil. Walau bagaimanapun, kos ralat geometri beberapa milimeter meningkat dengan mendadak. [33]

Inilah sebabnya cadangan tersebut mengaitkan peningkatan dos dengan keadaan teknologi. Jika pusat tersebut tidak mempunyai pengimejan volumetrik harian yang boleh dipercayai, pemantauan pernafasan, dan keupayaan untuk menyesuaikan pelan sekiranya berlaku pencerobohan gastrik atau usus yang berbahaya, hanya cuba meningkatkan dos boleh memburukkan lagi nisbah manfaat-ke-toksisiti. [34]

Contoh mod daripada panduan baharu

Pendekatan	Garis kasar
Dos elektif biasa	45-50.4 Gy dalam 25-28 pecahan
Hipofractionation sederhana bagi zon elektif	kira-kira 36-37.5 Gy dalam 15 pecahan dengan peningkatan serentak dalam dos tumor
SBRT 5-pecahan piawai	kira-kira 33-40 Gy / 5
SBRT yang dinaikkan dos	>40 hingga ≈50 Gy / 5
Hipofraksinasi sederhana yang meningkat dos	kira-kira 60-67.5 Gy / 15

Dos khusus bergantung pada lokasi tumor, perut, usus, saluran darah, terapi sebelumnya dan keupayaan pusat; jadual ini bukanlah skim untuk rawatan preskripsi sendiri. [35]

Mengapakah radioterapi adaptif menjadi begitu penting?

Kedudukan pankreas berbanding perut dan usus berubah dari hari ke hari. Walaupun pelan imbasan CT sempurna pada hari Isnin, pada hari Selasa perut penuh atau kedudukan gelung usus kecil yang berbeza boleh meletakkan organ sensitif terus di zon dos tinggi. Terapi radiasi adaptif telah dibangunkan untuk menangani masalah ini. [36]

Dengan pendekatan ini, pengimejan baharu dilakukan sebelum pecahan, anatomi semasa dinilai, dan, jika perlu, pelan dikira semula sebaik sahaja sebelum penyinaran. Matlamatnya bukan sekadar untuk "menekan tumor," tetapi juga untuk memastikan had dos yang dibenarkan untuk perut, duodenum, dan usus kecil dipenuhi untuk hari tersebut. [37]

Salah satu pemacu utama yang menarik minat dalam teknologi ini ialah percubaan berbilang pusat Fasa II SMART (terapi sinaran adaptif atas meja berpandukan resonans magnetik stereotaktik). Ia menggunakan terapi adaptif berpandukan resonans magnetik dengan 50 Gy dalam lima pecahan, yang sepadan dengan dos berkesan secara biologi kira-kira 100 Gy dalam model radiobiologi standard untuk tumor. [38]

Walau bagaimanapun, cadangan baharu itu tidak menyatakan bahawa pemecut linear resonans magnetik adalah wajib bagi setiap pesakit. Idea utamanya adalah lebih luas: semakin tinggi dos setiap pecahan dan semakin dekat tumor dengan saluran gastrousus, semakin penting pengimejan berkualiti tinggi, kawalan pergerakan dan keupayaan untuk menyesuaikan pelan tersebut. [39]

Terapi radiasi mesti mengambil kira penyebaran mikroskopik, bukan hanya tumor yang kelihatan

Salah satu peruntukan penting dari segi teknikal adalah mengekalkan liputan terpilih zon risiko anatomi semasa terapi radiasi praoperasi, pascaoperasi dan definitif. Iaitu, ASTRO tidak mengesyorkan hanya menggariskan tumor yang kelihatan pada imbasan CT dan mengarahkan dos secara eksklusif di sana dalam semua situasi. [40]

Kanser pankreas boleh merebak secara mikroskopik di sepanjang struktur vaskular dan saraf. Penyakit ini tidak semestinya kelihatan pada imbasan CT atau MRI, tetapi ia boleh menjadi punca kambuhan setempat selepas pembedahan atau radiasi. [41]

Oleh itu, dengan pecahan konvensional atau hipofraksi sederhana, dos "elektif" yang lebih rendah boleh digunakan untuk kawasan anatomi sekitar yang berpotensi berpenyakit, manakala dos yang lebih tinggi dihantar ke tumor yang kelihatan atau sempadan vaskular yang paling berisiko. Garis panduan memetik, sebagai contoh, julat elektif kira-kira 45-50.4 Gy berbanding 25-28 pecahan. [42]

Tetapi dengan rejimen ablatif yang pendek, pertukaran menjadi lebih kompleks: meluaskan zon dos tinggi secara automatik meningkatkan kesan pada saluran gastrousus. Oleh itu, cabaran dalam perancangan moden adalah untuk memisahkan zon risiko dan menggunakan isipadu berbilang dos, daripada sekadar menyinari semuanya dengan dos tinggi yang sama. [43]

Kambuhan setempat terasing selepas pembedahan: radioterapi mungkin sekali lagi menjadi rawatan radikal

Jika, selepas pembedahan, kanser kembali secara setempat di dasar pankreas atau struktur serantau, tetapi tiada metastasis jauh, cadangan baharu mencadangkan untuk mempertimbangkan terapi radiasi atau kemoterapi dengan niat radikal jika pesakit sebelum ini tidak pernah menerima radiasi ke kawasan ini. [44]

Ini berbeza daripada falsafah paliatif semata-mata. Dalam kambuhan yang benar-benar terpencil, tumor tempatan mungkin menjadi pemacu utama perkembangan selanjutnya, dan rawatan intensif secara teorinya boleh memberikan kawalan jangka panjang. Walau bagaimanapun, sebelum membuat keputusan sedemikian, adalah sangat penting untuk menolak perkembangan sistemik yang tersembunyi dan menilai biologi penyakit tersebut. [45]

Keadaan ini lebih rumit bagi pesakit yang telah menerima terapi radiasi. ASTRO kini secara bersyarat membenarkan penyinaran semula, tetapi memerlukan pertimbangan terperinci tentang rancangan sebelumnya, jumlah dos, dan keadaan perut, duodenum, usus kecil, hati, buah pinggang, dan struktur vaskular. [46]

Pendekatan ini sebahagian besarnya mungkin disebabkan oleh teknologi stereotaktik dan adaptif moden, tetapi asas buktinya jauh lebih lemah berbanding rawatan primer. Oleh itu, radioterapi berulang harus dilakukan di pusat yang mampu membina semula peta dos sebelumnya dan menilai beban biologi kumulatif pada tisu normal. [47]

Perubahan paling luar biasa: radiasi kini dipertimbangkan walaupun untuk metastasis terhad

Secara tradisinya, pengesanan metastasis dalam kanser pankreas hampir secara automatik mengalihkan rawatan kepada pendekatan sistemik: kemoterapi menjadi teras, manakala radioterapi digunakan terutamanya untuk melegakan simptom. Dokumen baharu ini secara bersyarat mengesyorkan mempertimbangkan rawatan tempatan untuk semua atau individu lesi metastatik dalam penyakit oligometastatik atau oligoprogresif. [48]

Penyakit oligometastatik merujuk kepada bilangan metastasis yang terhad, menjadikannya secara teorinya mungkin untuk membasmi secara fizikal semua fokus yang diketahui. Oligoprogression adalah situasi yang agak berbeza: terapi sistemik terus mengawal sebahagian besar penyakit, tetapi satu atau lebih fokus menjadi tahan dan mula tumbuh. Penyinaran tempatan fokus tersebut berpotensi menghapuskan keperluan untuk segera mengubah terapi sistemik yang berkesan. [49]

Dorongan yang kuat untuk hala tuju ini telah diberikan oleh percubaan EXTEND fasa II rawak. Kohort pankreas merangkumi pesakit dengan tidak lebih daripada lima lesi metastatik. Penambahan terapi tempatan yang diarahkan oleh metastasis kepada rawatan sistemik secara statistik meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan; nisbah bahaya untuk perkembangan atau kematian ialah 0.43. [50]

Walau bagaimanapun, EXTEND merupakan kajian kecil: analisis utama melibatkan kira-kira 40 pesakit. Oleh itu, cadangan baharu ini kekal bersyarat dan bukannya universal. Belum terbukti bahawa penyinaran pelbagai metastasis harus digunakan pada setiap pesakit dengan penyebaran terhad, dan tiada pengesahan muktamad tentang manfaat kelangsungan hidup keseluruhan dalam percubaan fasa III yang besar. [51]

Mengapa EXTEND Mengubah Perbualan

Parameter	LANJUTKAN
Reka Bentuk	Kajian fasa II rawak
Metastasis	≤5
Perbandingan	Terapi Sistemik + MDT vs. Terapi Sistemik
Kohort pankreas	≈40 pesakit
Hasil utama	Kelangsungan hidup tanpa perkembangan
HR perkembangan/kematian	0.43
Ketoksikan teruk MDT ≥ gred 3	Tidak dinyatakan dalam kajian
Cukup untuk piawaian sejagat?	Tidak

[52]

Radioterapi paliatif: kesakitan kekal sebagai petunjuk yang paling penting

Rawatan tempatan intensif tidak sesuai untuk semua orang yang menghidap kanser pankreas peringkat lanjut. Walau bagaimanapun, radioterapi boleh mengurangkan simptom tumor dengan cepat, jadi ASTRO mengesyorkannya untuk kesakitan, pendarahan tumor, atau penyumbatan, jika anatomi dan keadaan pesakit membenarkan rawatan. [53]

Kesakitan yang berkaitan dengan penglibatan pleksus saraf yang mengelilingi batang seliak adalah ciri khasnya. Kesakitan ini kadangkala memerlukan dos opioid yang tinggi dan menjejaskan kualiti hidup dengan ketara. Sinaran boleh mengurangkan beban tumor dan keradangan pada struktur ini walaupun rawatan tidak lagi mempunyai kesan penyembuhan. [54]

Kajian prospektif PAINPANC menggunakan rejimen pendek 24 Gy dalam tiga pecahan 8 Gy sekali seminggu. Pada pesakit yang mengalami kesakitan sederhana hingga teruk, pengurangan kesakitan yang signifikan secara klinikal dan pengurangan keperluan setara morfin diperhatikan, walaupun kajian ini kecil dan tidak rawak.[55]

Garis panduan ini juga membenarkan dos yang lebih intensif untuk melegakan kesakitan pada pesakit yang dipilih dengan teliti jika jangka hayat dan keadaan keseluruhan mewajarkan rawatan yang lebih kompleks. Walau bagaimanapun, dalam penjagaan paliatif, matlamatnya pada asasnya berbeza: bukan dos maksimum itu sendiri, tetapi kelegaan simptom maksimum dengan beban terapeutik yang minimum. [56]

Apakah maksud IMRT, SBRT, IGRT dan RT adaptif?

Terapi radiasi termodulasi intensiti (IMRT) membolehkan keamatan pancaran individu diubah dan taburan dos dibentuk di sekitar tumor tiga dimensi yang kompleks. Ini amat penting untuk pankreas kerana kedudukannya yang berdekatan dengan perut, duodenum, hati, buah pinggang dan saraf tunjang. ASTRO menekankan penggunaan teknik konformal moden sebagai asas untuk rawatan yang selamat. [57]

Terapi radiasi berpandukan imej (IGRT) bermaksud memeriksa kedudukan sasaran sebaik sahaja sebelum setiap pecahan. Bagi pankreas, satu tanda yang dibuat seminggu sebelum rawatan tidak mencukupi: organ dalaman beralih setiap hari. Oleh itu, cadangan baharu menjadikan pengimejan harian sebagai bahagian penting dalam penyampaian dos yang selamat. [58]

SBRT – terapi radiasi badan stereotaktik – memberikan dos yang tinggi dalam sebilangan kecil pecahan, contohnya, lima. Kelebihannya ialah tempoh rawatan yang singkat dan keupayaan untuk meningkatkan dos biologi kepada tumor dengan ketara. Kelemahannya ialah margin ralat yang sangat kecil: beberapa milimeter pergerakan usus boleh membuat perbezaan yang lebih besar berbanding rawatan berbilang minggu tradisional. [59]

RT Adaptif lebih jauh lagi: pelan rawatan boleh dikira semula sebelum pecahan tertentu, dengan mengambil kira kedudukan semasa perut, usus dan tumor. Inilah sebabnya ASTRO mengesyorkan penyesuaian untuk SBRT yang dinaikkan dos—teknologi ini membolehkan percubaan untuk meningkatkan dos tumor tanpa meningkatkan risiko kerosakan pada organ bersebelahan secara berkadaran. [60]

Teknologi	Apa yang dia sedang lakukan?
IMRT	Membentuk taburan dos yang kompleks
IGRT	Memeriksa kedudukan tumor sebelum setiap pecahan
Pengurusan gerakan	Mengambil kira pergerakan semasa bernafas
SBRT	Dos yang tinggi dalam sebilangan kecil pecahan
RT berpandu MR	Pengimejan MRI tisu lembut
RT Adaptif	Mengira semula pelan untuk anatomi hari tertentu
Peningkatan dos	Meningkatkan dos biologi tumor itu sendiri

[61]

Mengapa cadangan tidak bermakna lebih tinggi dos, lebih baik

Meningkatkan dos adalah masuk akal secara biologi: kanser pankreas agak tahan terhadap dos sederhana, dan tindakan tempatan yang lebih kuat berpotensi meningkatkan kemungkinan kawalan jangka panjang. Walau bagaimanapun, tumor hampir tidak pernah diasingkan daripada saluran gastrousus yang sensitif. Oleh itu, tempoh terapeutik kekal sempit. [62]

Dos yang tinggi ke duodenum atau perut berpotensi menyebabkan ulser, pendarahan, stenosis atau perforasi. Oleh itu, terapi ablatif yang selamat memerlukan sekatan dos yang ketat terhadap organ yang berisiko, dan kadangkala doktor sengaja mengurangkan liputan bahagian tumor yang bersebelahan dengan usus. [63]

Tiada juga percubaan rawak besar yang secara muktamad menunjukkan bahawa SBRT ablatif moden meningkatkan keseluruhan kelangsungan hidup untuk semua pesakit kanser peringkat lanjut tempatan berbanding kemoterapi optimum dan dos standard. Kebanyakan data yang paling mengagumkan datang daripada percubaan fasa II dan pusat khusus. [64]

Oleh itu, tafsiran yang betul bagi cadangan baharu ini ialah peningkatan dos kini boleh dipertimbangkan secara munasabah pada pesakit yang sesuai jika teknik tersebut membolehkannya dilakukan dengan selamat, dan bukannya "semua pesakit harus diberikan 50 Gy dalam lima pecahan." [65]

Apa yang dinyatakan dalam garis panduan—dan apa yang tidak dinyatakan

Tafsiran yang betul	Tafsiran yang salah
Peranan RT dalam kanser pankreas telah berkembang	Terapi radiasi diperlukan untuk semua orang
Neoadjuvant RT boleh diterima dalam penyakit yang boleh dibedah	Ia terbukti lebih baik daripada pembedahan untuk semua orang.
Dalam reseksi sempadan, RT mempunyai sokongan yang lebih kuat	Selepas ini, pembedahan itu pasti akan dapat dilakukan.
Dalam penyakit peringkat lanjut setempat, RT meningkatkan kawalan setempat	Ia dijamin dapat meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Peningkatan dos boleh digunakan di pusat-pusat moden	Lebih tinggi dos, lebih baik
SBRT adaptif meningkatkan ketepatan	Ia menghapuskan sepenuhnya ketoksikan.
RT pasca operasi bermanfaat dalam pesakit pN0 terpilih	Ia adalah wajib selepas sebarang pembedahan.
Penyinaran semula adalah mungkin	Selamat untuk menyinari semula mana-mana pesakit
Oligometastasis boleh dirawat secara setempat pada pesakit terpilih	Kanser metastatik telah dapat disembuhkan dengan radioterapi.
RT paliatif mengurangkan gejala	Ia menggantikan rawatan sistemik.

[66]

Soalan apa yang masih belum terjawab?

Persoalan utama yang belum selesai ialah siapa sebenarnya yang mendapat manfaat daripada terapi yang dipertingkatkan secara setempat. Dalam kanser pankreas, sesetengah pesakit dengan cepat mengalami metastasis jauh tanpa mengira kawalan setempat, dan bagi mereka, radiasi agresif tambahan mungkin tidak mempunyai masa untuk memberikan manfaat klinikal. [67]

Oleh itu, pemilihan biologi selepas beberapa bulan terapi sistemik menjadi semakin penting. Jika tumor kekal setempat dan tiada lesi baharu muncul, ini sendiri mungkin merupakan tanda biologi yang lebih baik dan hujah untuk rawatan tempatan yang dipergiatkan. Walau bagaimanapun, tempoh optimum kemoterapi "selektif" sedemikian masih belum ditentukan secara muktamad. [68]

Bidang utama kedua ialah gabungan radioterapi dengan agen sasaran baharu. ASTRO secara khusus mengetengahkan agen yang berkembang pesat yang menyasarkan isyarat RAS, kerana perubahan KRAS merupakan ciri molekul utama bagi kebanyakan adenokarsinoma duktus pankreas. Jika rawatan sistemik menjadi jauh lebih berkesan, penargetan fokus individu mungkin menjadi lebih penting. [69]

Akhir sekali, perbandingan langsung antara strategi dos yang berbeza diperlukan: kemoradioterapi klasik, hipofraksiasi sederhana, dan SBRT ablatif lima pecahan. Pada masa ini, garis panduan baharu membenarkan pelbagai strategi dan bukannya mengisytiharkan satu teknologi sebagai pemenang universal. [70]

Perubahan utama ASTRO-2026 dalam satu jadual

Keadaan klinikal	Peranan terapi radiasi
Kanser yang boleh dibedah	Terapi kemoterapi praoperasi - secara bersyarat
Boleh dibedah di sempadan	RT/CRT praoperasi disyorkan
Selepas pembedahan	Secara terpilih, selepas terapi sistemik; data baharu terutamanya untuk pN0
Tempatan biasa	RT/CRT selepas kemoterapi berbilang komponen
Tidak boleh beroperasi atas sebab-sebab kesihatan	RT/CRT mungkin merupakan rawatan tempatan yang muktamad
Peningkatan dos	Disyorkan untuk dipertimbangkan dalam visualisasi moden dan pengurusan gerakan
SBRT	Rawatan pendek dan tepat, termasuk rejimen peningkatan dos
RT Adaptif	Disyorkan untuk SBRT yang dinaikkan dosnya
Kambuhan setempat tanpa RT sebelumnya	Penyinaran radikal adalah mungkin
Kambuh semula selepas RT sebelumnya	Penyinaran semula adalah mungkin secara bersyarat
Oligometastasis	RT tempatan bagi semua/sebahagian daripada fokus adalah mungkin secara bersyarat
Oligoprogresi	RT boleh memusnahkan fokus tahan individu
Kesakitan	RT paliatif disyorkan
Pendarahan/halangan	RT paliatif disyorkan
Falsafah asas	Terapi sistemik + rawatan tempatan yang dipilih secara individu

Keputusan

Garis panduan ASTRO yang baharu mewakili perubahan ketara dalam sikap terhadap terapi radiasi dalam kanser pankreas. Ia tidak lagi dilihat hanya sebagai rawatan tambahan untuk beberapa situasi klinikal yang sempit. Penyinaran praoperasi, rawatan tempatan definitif bagi tumor yang maju secara setempat, peningkatan dos, penyinaran semula dan rawatan metastasis terpilih kini disepadukan ke dalam satu strategi moden. [71]

Pendirian paling kukuh kekal untuk penyakit yang boleh dibedah secara sempadan dan penyakit yang maju secara setempat, di mana kawalan setempat mempunyai kepentingan klinikal yang jelas. Untuk penyakit yang boleh dibedah secara rutin, cadangan kekal bersyarat, kerana kajian semasa belum menetapkan bahawa penambahan radioterapi adalah perlu untuk setiap pesakit. [72]

Dari segi teknologi, perubahan paling ketara ialah keupayaan ASTRO untuk menyokong peningkatan dos ablatif, sehingga kira-kira 50 Gy dalam lima pecahan di bawah keadaan yang sesuai. Walau bagaimanapun, penghantaran dos yang tinggi tidak dapat dipisahkan daripada pengimejan ketepatan tinggi, kawalan pernafasan dan penyesuaian pelan: jika tidak, percubaan untuk meningkatkan kawalan tempatan boleh meningkatkan kerosakan pada saluran gastrousus bersebelahan. [73]

Bidang yang paling baharu secara konseptual ialah kanser oligometastatik. Percubaan EXTEND rawak kecil menunjukkan peningkatan yang ketara secara statistik dalam survival bebas perkembangan dengan penambahan terapi tempatan yang diarahkan oleh metastasis kepada rawatan sistemik, dan ASTRO kini membenarkan pendekatan ini pada pesakit yang dipilih dengan teliti. Walau bagaimanapun, ini masih merupakan permulaan strategi baharu, bukan bukti bahawa radiasi tempatan boleh menggantikan rawatan sistemik dalam kanser pankreas metastatik. [74]

Hasilnya, kesimpulan utama garis panduan ini boleh dirumuskan seperti berikut: radioterapi moden menjadi alat untuk kawalan tempatan yang dipilih secara biologi—sebelum pembedahan, selepas kemoterapi, semasa kambuh, dan kadangkala walaupun dengan metastasis yang terhad. Tetapi keberkesanannya ditentukan bukan sahaja oleh jumlah Gray, tetapi juga oleh pemilihan pesakit yang betul, masa rawatan, dan ketepatan teknologi. [75]

Sumber berita

Chuong MD, Jethwa KR, Ludmir E., dkk. Terapi Sinaran untuk Kanser Pankreas: Garis Panduan Amalan Klinikal ASTRO. Onkologi Sinaran Praktikal. Diterbitkan dalam talian pada 11 Ogos 2026. Penerbitan ini merupakan garis panduan amalan klinikal Persatuan Onkologi Sinaran Amerika dan mengemas kini cadangan 2019.

Garis panduan ini merangkumi kanser pankreas yang boleh diresek, kanser yang boleh diresek secara sempadan, kanser peringkat lanjut setempat, kanser berulang, kanser oligometastatik dan kanser bergejala, dos dan pecahan, SBRT, radioterapi adaptif, penyinaran semula, pembentukan sasaran dan penyepaduan dengan terapi dan pembedahan sistemik.

DOI: 10.1016/j.prro.2026.07.002.