Taktik obstetrik buruh preterm

Masalah kesihatan ibu dan anak dilihat sebagai bahagian penting dalam penjagaan kesihatan, yang amat penting bagi pembentukan generasi yang sihat dari zaman awal kehidupan mereka. Kelahiran pramatang adalah salah satu masalah yang paling penting dalam masalah ini. Kedegilan preterm adalah disebabkan oleh fakta bahawa mereka menentukan tahap morbiditi perinatal dan kematian.

Bayi preterm menyumbang 60-70% daripada kematian awal neonatal dan 65-75% daripada kematian bayi, kelahiran mati pada kelahiran pramatang adalah 8-13 kali lebih besar berbanding dalam kes melahirkan tepat pada waktunya.

Kematian perinatal pada bayi baru lahir adalah 33 kali lebih tinggi daripada kelahiran jangka panjang.

Masalah kelahiran pramatang juga mempunyai aspek psiko-sosial, sejak kelahiran anak yang rendah, penyakit atau kematiannya adalah trauma mental yang serius. Wanita yang telah kehilangan anak berasa takut akan hasil kehamilan yang berikutnya, rasa bersalah mereka sendiri, yang akhirnya membawa kepada penurunan yang ketara dalam aktiviti hidup mereka, konflik dalam keluarga, dan sering ke pengangkatan kehamilan. Dalam hal ini, masalah kelahiran pramatang bukan sahaja perubatan, tetapi juga kepentingan sosial yang besar.

Di negara kita, ia dianggap sebagai kelahiran pramatang - kelahiran, yang berlaku pada masa kehamilan dari 28 hingga 37 minggu kehamilan; jisim janin adalah 1000 gram. Atas syor WHO, kematian perinatal dikira dari 22 minggu kehamilan dengan berat janin 500 g atau lebih.

[1], [2], [3], [4]

Faktor risiko untuk penghantaran pramatang

Berdasarkan analisis klinikal dan klinikal makmal hasil kelahiran pramatang untuk ibu dan janin di kalangan wanita hamil di 1000 kami mendapati bahawa faktor-faktor risiko untuk kelahiran pramatang adalah seperti sosio-demografik: gangguan kehidupan keluarga, tahap sosial yang rendah, usia muda; dan perubatan: setiap wanita ketiga dengan kelahiran preterm adalah kehamilan pertama, faktor risiko termasuk pengguguran awal, kelahiran pramatang, pengguguran spontan, jangkitan saluran kencing, penyakit peradangan alat kelamin. Satu peranan penting dalam berlakunya kelahiran pramatang dimainkan oleh kursus rumit kehamilan ini, dalam struktur komplikasi, ancaman penamatan kehamilan berlaku. Tempat yang istimewa adalah jangkitan yang dialami semasa kehamilan (ARVI dan jangkitan virus lain). Walau bagaimanapun, faktor-faktor ini tidak meramalkan hasil kelahiran pramatang bagi janin.

Faktor risiko morbiditi perinatal dan kematian dalam kelahiran pramatang adalah usia kandungan dan berat janin, terutamanya aliran itu sendiri lahir pra-matang. Faktor-faktor ini adalah kedudukan yang salah dan persembahan janin, termasuk persembahan songsang, detasmen plasenta biasanya terletak atau penghantaran rendah, cepat atau pesat, iaitu 5 kali meningkatkan risiko kematian perinatal berbanding dengan kelahiran pra-matang tidak rumit dalam persembahan Batok kepala. Pecah pramatang membran menggalakkan pembangunan kelahiran pra-matang dalam 25-38% kes.

Sokongan ubat buruh preterm

Pada masa ini, kejayaan tertentu telah dicapai dalam usaha memerangi kelahiran pramatang kerana penggunaan ubat-ubatan dalam amalan kebidanan yang menyekat aktiviti contractile uterus. Penggunaan terbesar dalam keadaan moden adalah beta mimetics ortokolitiki, sekumpulan bahan khusus bertindak pada beta-reseptor dan menyebabkan kelonggaran rahim.

Ubat Tocolytic boleh menyebabkan kesan sampingan dan komplikasi: kadar jantung, tekanan darah menurun (terutamanya diastolik), berpeluh, menggeletar, kegelisahan (pergolakan), loya, muntah, menggigil, sakit kepala, kembung perut. Kesan sampingan dan komplikasi biasanya dikaitkan dengan dos berlebihan dadah dan sangat jarang dengan intoleransinya. Oleh itu, untuk tujuan terapeutik, anda harus mengurangkan dos atau menghentikan suntikan tocolytics. Dalam rawatan dengan beta mimetics, kawalan kadar jantung, tekanan darah, dan tahap gula darah adalah perlu. Untuk menghapuskan kesan sampingan beta mimetics, mereka digabungkan dengan mengambil phenotin pada 0.04 (1 jadual) 3-4 kali sehari. Ubat ini, sebagai antagonis kalsium, bukan sahaja menghilangkan kesan sampingan beta mimetik, tetapi juga mengurangkan aktiviti kontraksi rahim, memperkuat tindakan mereka. Mengurangkan dos ubat boleh dicapai dengan menggabungkan terapi dadah dengan fisioterapi - elektroforesis magnesium dengan arus modulasi sinusoidal (CMT). Metafis beta moden menarik perhatian Salgim dadah domestik. Keanehan penyediaan ini adalah bahawa zarah beta terletak pada molekul asid succinic, komponen penting dalam "pernafasan" sel. Oleh itu, kesan sampingan semasa mengambil Salgim kurang daripada dengan mimetika beta yang lain, dan keberkesanan kesan terapeutik adalah sama. Keberkesanan beta mimetics adalah 86%.

Dengan ancaman penamatan kehamilan ditunjukkan oleh nada meningkat rahim, skim indomethacin - perencat sintesis prostaglandin. Indomethacin ditadbir - dos 200 mg sehari dalam bentuk tablet atau suppositories dalam 1 haribulan 50 mg 4 kali dalam tablet (dalam suppositories daripada 100 mg 2 kali), H 2 jam UE 10 m gcherez 8 jam pada 4-6sutki 50 mg pada 12 jam, 7-8 hari pada 50 mg setiap malam. Jumlah dos tidak boleh melebihi 1000 mg. Tempoh rawatan 5-9 hari. Kontraindikasi untuk penggunaan indomethacin adalah penyakit gastrousus, asma bronkial. Perencatan aktiviti kontraksi rahim bermula 2-3 jam selepas mengambil ubat dan dinyatakan dalam penurunan nada, penurunan secara beransur-ansur dalam amplitud kontraksi. Normalisasi lengkap keadaan rahim berlaku 3-4 hari selepas permulaan terapi. Keberkesanan indomethacin adalah 72%.

Ubat tidak mempunyai kesan negatif terhadap keadaan janin dalam dos ini. Keberkesanan penggunaan indomethacin bergantung kepada tempoh kehamilan dan keparahan perubahan dalam serviks. Sekiranya ancaman gangguan di peringkat ketika serviks dipendekkan atau dilonggarkan, indomethacin kurang efektif daripada beta mimetics. Sekiranya aktiviti kontraksi rahim disifatkan oleh nada tinggi rahim, dan serviks dijaga, maka keberkesanan indomethacin tidak lebih rendah daripada beta mimetics. Kesan sampingan indomethacin kurang ketara daripada dalam mimetika beta dan boleh berupa sakit kepala, ruam alergi, sakit di kawasan saluran gastrousus.

Untuk membetulkan kesan, disarankan untuk menggunakan gabungan indomethacin dengan magnesium electrophoresis (CMT).

Therapy mengancam pengguguran dan kelahiran pra-matang titisan intravena 2% larutan magnesium sulfat pada dos 200 ml dilakukan semasa rawatan 1 chasa 5-7 hari. Terapi tocolytic dengan magnesium sulfat tidak menjejaskan fetus, mengurangkan tekanan darah ibu, meningkatkan diuresis, dan kesan sedatif yang baik. Walau bagaimanapun, keberkesanannya lebih rendah daripada beta-mimetics dan indomethacin, dan 67%.

Untuk mengubati kelahiran pramatang yang mengancam, perlu menggunakan pengaruh bukan perubatan dan fisioterapeutik pada otot rahim yang lebih meluas. Elektro-relaksasi rahim dilakukan.

Apabila ancaman kelahiran pramatang adalah sebahagian daripada terapi adalah pencegahan sindrom kesusahan pernafasan pada bayi yang baru lahir, dengan menetapkan ubat glukokortikoid hamil.

Di bawah pengaruh glucocorticoids, yang diberikan kepada hamil atau langsung kepada janin, terdapat pematangan paru-paru yang lebih cepat, kerana sintesis dipercepatkan surfaktan berlaku.

Hamil diberikan kepada rawatan 8-12 mg dexamethasone (4 mg 2 kali sehari selama 2-3 hari intraotot atau tablet daripada 2 mg 4 kali pada hari pertama dengan 2 mg 3 kali pada hari yang kedua, 2 mg 2 kali hari ketiga). Dexamethasone untuk mempercepatkan kematangan paru-paru janin berguna apabila terapi yang bertujuan untuk pemeliharaan kehamilan, tidak memberi kesan yang stabil dan 2-3 hari untuk kelahiran pra-matang. Kerana ia tidak selalu mungkin untuk meramalkan kejayaan terapi dalam kelahiran pramatang, yang kortikosteroid perlu diberikan kepada semua wanita hamil yang memasuki tokoliticheskogo. Kontra untuk terapi glukokortikoid adalah: ulser perut dan ulser duodenum (anda boleh menggunakan laluan intramuskular pentadbiran), kegagalan peredaran darah III peringkat, endokarditis, nefritis, batuk kering aktif, kencing manis yang teruk, osteoporosis, nefropati teruk ..

Apabila terapi gabungan dengan beta-mimetics dan glucocorticoids dengan intoleransi atau berlebihan, terdapat kes-kes perkembangan kegagalan jantung pulmonari dengan edema pulmonari. Untuk mengelakkan komplikasi serius ini, kawalan ketat terhadap keadaan wanita hamil dan semua parameter hemodinamik diperlukan.

Pencegahan sindrom kesusahan pernafasan masuk akal apabila tempoh kehamilan adalah 28-33 minggu. Dalam tempoh kehamilan awal, kematangan antenatal paru-paru memerlukan penggunaan ubat yang lebih lama. Walaupun tiada kecekapan hebat dari kursus glukokortikoid yang berulang. Dalam kes-kes tersebut apabila tidak ada kemungkinan untuk memanjangkan kehamilan, perlu menggunakan surfaktan untuk rawatan sindrom kesusahan pernafasan pada bayi baru lahir. Profilaksis antenatal bagi sindrom kesusahan pernafasan dengan penggunaan surfaktan yang diperkenalkan ke amnion, sebagai peraturan, tidak berkesan. Selepas 34 minggu kehamilan, paru-paru janin sudah mempunyai surfaktan yang mencukupi dan tidak ada keperluan untuk pencegahan sindrom kesusahan pernafasan.

Untuk mengurangkan traumatisme kelahiran dalam tempoh buangan, elaun itu tanpa perlindungan perineum. Bidan atau doktor yang mengambil bayi itu, memasukkan jari ke dalam faraj dan membentangkan cincin vulvar untuk mempromosikan kelahiran kepala janin. Dalam wanita yang berpengalaman dengan perineum tegar atau perineum yang tinggi, pemotongan perineum diperlukan untuk memudahkan letusan kepala janin. | |

Seorang kanak-kanak dibawa ke alas khas, pada peringkat kusta ibu. Jangan menaikkan bayi atau menurunkan tahap rahim supaya tidak mencetuskan hiperemia atau hipovolemia pada bayi yang baru lahir, yang boleh menyebabkan kesukaran dalam aktiviti jantungnya. Mengambil bayi diperlukan dalam lampin yang hangat. Adalah dinasihatkan untuk memisahkannya dari ibu dalam minit pertama selepas kelahiran dan, jika perlu, teruskan pemulihan (berhati-hati, berhati-hati, lebih baik dalam cuvete). Bayi pramatang dikontraindikasikan dalam pelantikan ubat - perangsang pernafasan (lobedin hydrochloride, kafein), kerana mereka boleh menyebabkan sawan.

Pencegahan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal dijalankan mengikut kaedah biasa (suntikan intravena metargergometrin atau oxytocin).

Manifestasi klinik penghantaran prematur yang cepat adalah kontraksi yang kerap, menyakitkan dan berkepanjangan. Aktiviti rahim contractile semasa kelahiran pramatang cepat atau rumit aktiviti generik berlebihan kukuh, dasar beberapa ciri-ciri: meningkatkan kadar dilatasi serviks melebihi 0,8-1 cm / jam ke fasa terpendam dan 2,5-3 cm / jam per fasa aktif genera 5 dan kekerapan kontraksi untuk 10 minit, keamatan pengecutan lebih besar daripada 5 kPa, Alexandria unit aktiviti rahim - AE 2100-2430 dan fasa pendam AE dalam fasa aktif buruh.

Untuk ramalan segera pesakit kelahiran pramatang dengan sifat kemasukan rakaman tokogramm 10-20 minit untuk menilai kekerapan kontraksi, keamatan mereka, dan juga menghasilkan pemeriksaan faraj berulang selepas 1 jam untuk penilaian kelajuan dilatasi serviks. Jika parameter penilaian aktiviti kontraksi rahim dan dinamik membuka serviks sesuai dengan kriteria di atas, anda boleh mengharapkan penghantaran cepat atau cepat.

Pembetulan gangguan aktiviti kontraksi dalam kelahiran pra-matang yang cepat dilakukan oleh titisan intravena partusisten (0.5 mg partusistena dalam 250-300 ml 0.9% larutan garam).

Untuk penilaian awal reaksi uterus untuk mentadbir ubat dalam tempoh 10 minit pertama, partusisten diberikan pada dos 0.8 μg / min (10 drops per minute).

Dalam kes buruh yang tidak diselaraskan, dos ini cukup untuk normalisasinya. Dengan buruh berlebihan aktif, penghantaran cepat, dos partusen dinaikkan kepada 1.2-3.0 μg / min, i.e. Sehingga 40 tetes per minit, untuk menekan aktiviti berlebihan yang tinggi dalam rahim, sementara mengurangkan aktiviti kontraksi uterus berlaku secara purata selepas 10 minit. Kemudian secara beransur-ansur kadar pentadbiran ubat dikurangkan sehingga penampilan pada monitor kontraksi tetap dengan kekerapan 3-4 kontraksi dalam 10 minit. Tokolysis berterusan selama sekurang-kurangnya 2-3 jam di bawah kawalan tetap histerografi. Kerana, selalunya selepas pemberhentian ubat yang cepat, kontraksi yang tidak jelas atau hyperactivity rahim sekali lagi berlaku. Semasa pengenalan dadah, anda mesti memantau tahap nadi dan tekanan darah secara berterusan.

Tocolysis dihentikan apabila serviks dibuka 8-9 cm, iaitu. Selama 30-40 minit sebelum penghantaran yang diharapkan. Dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, pendarahan harus dihalang oleh pentadbiran metilergometrine 1.0 atau oxytocin 5 ED dalam 300 ml garam.

Semasa kelahiran janin dianggarkan berdasarkan kajian ECG dinamik. Tocolytics apabila diberikan pada 40 titik per 1 minit (1,2-3 g / min) ditentukan janin jantung kenaikan kadar kadar basal - untuk 160-170 denyutan seminit dengan 1 unit aktseleratsiyami yang boleh dijelaskan oleh tindak balas janin pengenalan dos besar tocolysis , pengurangan dos dadah membawa kepada normalisasi kadar jantung janin. Walau bagaimanapun, apabila mengancam pentadbiran hipoksia dos kecil partusistena membawa kepada normalisasi kadar jantung. Pada dos yang partusisten tiada kesan buruk kepada keadaan janin dan bayi yang baru lahir.

Menyimpan kelahiran pramatang cepat Tocolytics menyamar, membantu untuk mengurangkan kadar dilatasi serviks dan kelancaran penghantaran, normalisasi aktiviti rahim, yang menyebabkan mengurangkan kekerapan pengecutan, peningkatan dalam rehat antara kontraksi, mengurangkan intensiti mereka, bersama-sama dengan kekurangan pengurangan yang ketara dalam tempoh kontraksi.

Tocolytics partusistena intravena atau lain-lain, di bawah kawalan tokografii luar adalah satu cara yang berkesan untuk pencegahan dan pembetulan buruh buruh pra-matang, yang membentuk asas bagi pencegahan traumatization janin pra-matang dan dengan itu untuk mengurangkan kehilangan perinatal.

Sekiranya kelemahan buruh berlaku pada peringkat kedua buruh, pentadbiran endonasal oxytocin boleh digunakan. Untuk melakukan ini, dari oxytocin ampoule, yang mengandungi 5 unit oxytocin, diambil dengan mengetuk ubat itu dan disuntikkan dengan dos 1-2 titis pada setiap setengah hidung selepas 20 minit.

Penggunaan kaedah Cresteller, pengekstrak vakum dengan janin pramatang adalah kontraindikasi. Penggunaan forceps obstetrik adalah mungkin dengan tempoh gestasi 34-37 minggu.

Dalam pembentangan pelvis janin, penjagaan manual perlu diberikan dengan teliti, menggunakan teknik manual klasik. Kaedah Tsovyanov, dengan pembentangan yang tulen pada anak-anak yang jauh lebih rendah, adalah tidak layak, kerana kerentanan ringan bayi pramatang (bahaya perdarahan ke dalam pangkal rahim serviks).

Isu penghantaran oleh seksyen cesarean diselesaikan secara individu dalam pramatang kehamilan. Pada masa ini, seksyen Caesarean sebelum 34 minggu kehamilan dilakukan untuk kesihatan ibu. Dalam kepentingan janin dalam soalan gestasi boleh dibangkitkan mengenai operasi dalam penghantaran rumit dalam songsang, melintang, kedudukan serong janin di kalangan wanita dengan anamnesis dibebani obstetrik (kemandulan, keguguran) di hadapan penghidupan kembali dan perkhidmatan neonatal intensif. Jika kelahiran secara pembedahan perlu pada undeployed segmen rahim lebih rendah adalah lebih baik untuk menggunakan paparan keratan membujur F dalam rahim, sejak pengekstrakan janin dalam seksyen melintang mungkin sukar. Salah satu komplikasi yang paling kerap kelahiran pramatang adalah pecah pramatang membran (PROM), yang berlaku pada 38-51% wanita dengan kelahiran pramatang. Kemungkinan jangkitan dengan PROM mempunyai pengaruh yang tegas ke atas pengurusan kehamilan. Risiko jangkitan janin dengan PROM lebih tinggi daripada ibu, yang boleh dijelaskan dari segi zreniyanezrelyh mekanisme perlindungan pada janin. Pada masa ini di PROM pramatang kehamilan dan mematuhi pengurusan mengandung untuk mengawal pembangunan kemungkinan jangkitan. Menunggu berjaga-jaga adalah lebih diutamakan, kurang dari usia kandungan, kerana selang masa pemanjangan berkata lebih kematangan dipercepatkan anhydrous surfaktan paru-paru janin dan mengurangkan kekerapan penyakit membran hening.

Kita perlu pemantauan berikut kesihatan ibu dan janin: mengukur lilitan perut dan ketinggian rahim, untuk memantau kualiti dan kuantiti air bocor, mengukur kadar denyutan jantung, suhu badan, kadar jantung janin setiap 4 jam. Tentukan kiraan leukosit setiap 12 jam, dengan peningkatan leukositosis, lihat rumus darah leukosit. Menyemai dari saluran serviks, swab - setiap lima hari. Di hadapan makmal imunologi boleh digunakan ujian yang lebih sensitif mengesan yg baru jadi jangkitan Skor imuniti T-sel, kemunculan protein C-reaktif, ujian spontan dengan nitro tetrazolium biru (NBT c).

Pada masa ini, ujian yang paling bermaklumat jangkitan janin adalah untuk menentukan tahap cytokines proinflammatory dalam darah periferi atau il-6 dalam mukus serviks, yang meningkat untuk 2-5 minggu sebelum kelahiran pramatang. Kepentingan prognostik juga mempunyai definisi fibronectin. Sekiranya tahap fibronektin melebihi 27% dalam pembuangan air prematur di saluran serviks, ini menunjukkan jangkitan intrauterin.

Pada PREV, perlu menentukan penggunaan terapi tocolytic, pencegahan sindrom kesusahan oleh glucocorticoids dan penggunaan antibiotik.

Terapi Tocolytic boleh ditadbir dengan PROM hamil dalam hal mengancam kelahiran pramatang dan mula mengenai prophylaxis sindrom masalah pernafasan dalam 48-72 jam, kemudian terapi tocolytic dibatalkan dan terus pemerhatian. Dalam kes permulaan buruh, ia tidak lagi ditindas.

Penggunaan glucocorticoids untuk pencegahan sindrom kesusahan pernafasan adalah salah satu isu yang paling rumit dalam PDS dan kehamilan pramatang, kerana penggunaannya dapat meningkatkan risiko mengembangkan komplikasi berjangkit pada ibu dan janin. Pengalaman menunjukkan bahawa penggunaan glucocorticoids untuk pencegahan sindrom kesusahan pernafasan harus digunakan sebelum tempoh kehamilan 34 minggu, yang bermanfaat untuk kematian perinatal bayi baru lahir. Walau bagaimanapun, risiko komplikasi berjangkit dalam peningkatan ibu.

Penggunaan antibiotik pada pesakit dengan PROM ditunjukkan dalam kumpulan-kumpulan wanita hamil berisiko dijangkiti: mengambil masa yang lama, glucocorticoids, dengan ketidakcekapan pangkal rahim, wanita hamil dengan anemia, pyelonephritis, dan lain-lain, jangkitan kronik, dan juga pesakit yang disebabkan oleh keadaan obstetrik dibuat beberapa kali. Pemeriksaan vagina walaupun tidak ada tanda-tanda jangkitan. Semua yang lain Jika anda mempunyai apa-apa tanda-tanda jangkitan untuk menetapkan antibiotik, untuk mewujudkan hormon, diikuti oleh induksi buruh.

Punca kelahiran pramatang

Oleh kerana keistimewaan taktik obstetrik dan hasil kerja yang berlainan bagi janin, kami menganggapnya susah untuk membahagikan kelahiran pramatang kepada tiga tempoh, dengan mengambil kira tempoh kehamilan: penghantaran pramatang pada 22-27 minggu; penghantaran pramatang pada 28-33 minggu; kelahiran pramatang dalam kehamilan 34-37 minggu.

Menurut sesetengah orang, pra-matang pada 22-27 minggu (berat janin 500-1000 g) adalah yang paling sering disebabkan oleh ketidakcekapan pangkal rahim, jangkitan membran tiang yang lebih rendah dan berbuka pra-matang itu. Oleh itu, dalam kumpulan wanita ini, sebagai peraturan, beberapa wanita primitif. Kehadiran jangkitan pada saluran alat kelamin menghalang kemungkinan memanjangkan kehamilan di kebanyakan wanita hamil. Paru-paru janin tidak matang dan untuk mencapai percepatan pematangan mereka dengan preskripsi ubat-ubatan rematik ibu untuk jangka masa yang singkat tidak mungkin. Dalam hal ini, hasil janin dalam kumpulan ini adalah paling tidak menguntungkan. Kematian dan morbiditi perinatal yang sangat tinggi.

Kelahiran pramatang dengan tempoh kehamilan selama 28-33 minggu (jisim janin 1000-1800 g) disebabkan oleh sebab-sebab yang lebih bervariasi daripada kelahiran pramatang yang terdahulu. Wanita utama dalam kategori kelahiran ini lebih daripada 30%. Lebih separuh daripada wanita mempunyai taktik menunggu-dan-lihat dan pemanjangan kehamilan. Walaupun paru-paru janin masih belum matang, glucocorticoids boleh ditetapkan untuk mencapai kematangan pesat mereka selepas 2-3 hari. Oleh itu, hasil buruh janin untuk tempoh kehamilan ini lebih baik daripada kumpulan sebelumnya.

Kelahiran pramatang pada 34-37 minggu kehamilan (janin berat 1900-2500 g atau lebih) kerana pelbagai sebab-sebab yang lebih, peratusan wanita yang dijangkiti adalah lebih kurang daripada dalam kumpulan sebelumnya primiparous dan 50%. Kebanyakan wanita dalam kumpulan ini mempunyai pengurusan buruh yang sabar. Walau bagaimanapun, disebabkan kepada fakta bahawa paru-paru janin matang hampir tidak perlu untuk menjalankan cara untuk merangsang kematangan surfactant dan pemanjangan kehamilan adalah tidak begitu ketara perubahan kadar kematian perinatal.

Peratusan tertinggi kehamilan berlaku dalam 34-37 minggu kehamilan (55.3%), manakala semasa kehamilan 22-27 minggu 10 kali kurang (5.7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],