Seksyen caesarea dengan kehamilan pramatang

Seperti yang diketahui, pada masa ini masalah "trauma kelahiran" dalam bidang perubatan diberi kepentingan yang sangat penting. Oleh itu, walaupun terdapat pengetahuan yang luas dalam bidang ini, risiko individu penyampaian spontan kehamilan pramatang sering dikurangkan hanya kerana sukar dan luar biasa untuk mempertimbangkan proses kompleks ini berdasarkan kategori "trauma".

Terima kasih kepada kaedah moden yang digunakan dalam amalan kebidanan (echography, computed tomography) yang ditunjukkan bahawa walaupun dalam tempoh antenatal, sebelum permulaan buruh, pendarahan serebrum mungkin. Pada masa yang sama, adalah mungkin untuk mendapatkan bukti saintifik tentang asal-usul pendarahan intrakranial akibat kesan langsung dari sakit melahirkan pada tengkorak janin dalam proses perbuatan kelahiran. Oleh itu, kesan tekanan intrauterin pada kepala janin dalam peringkat buruh II boleh mencapai 15 kg.

Sesetengah penulis asing percaya bahawa pathophysiological dan neurosurgeri pas bersalin tanpa kecederaan otak trauma tersembunyi, t. E., Tanpa berbilang perubahan tekanan di dalam otak dan tengkorak muka, asas tengkorak dan peralihan tengkorak-serviks kepada badan paksi tulang belakang dengan mengiringi gangguan makro - dan peredaran mikro. Otak embrionik dari saat penampilannya telah berkembang sepenuhnya "neuron dibezakan dan dalam kes tidak mewakili jisim homogen yang tidak berbentuk. Oleh itu, boleh membentuk gangguan peredaran darah tidak dapat dipulihkan di seluruh kawasan otak trauma dengan hematoma subdural luas dan Intraventricular dan pendarahan intraocular.

Pada masa yang sama, permulaan asidosis mikrokirculator menjadi edema serebrum yang mengancam nyawa. Beban kerja yang luar biasa ketika melahirkan janin dapat menunjukkan dirinya dalam bentuk penyakit hanya bertahun-tahun kemudian.

Bergantung pada tempoh perkhidmatan dan pengalaman doktor, kekerapan bahagian caesar dalam kehamilan jangka panjang mempunyai variasi yang ketara. Apabila mempertimbangkan pengembangan tanda-tanda untuk penghantaran cesarean di pramatang kehamilan adalah penting untuk mempertimbangkan kematian wanita hamil dan selepas bersalin dalam kelahiran pramatang, yang menurut kajian adalah 26.8% daripada jumlah bilangan kematian dalam kehamilan negara, bersalin dan selepas bersalin. Punca-punca utama kematian lewat toksikosis (26,8%), penyakit ekstragenital'nye (23.4%), pendarahan (21.9%), sepsis (12.4%).

41.4% wanita dengan toksikosis lewat disampaikan oleh seksyen cesarean; Dengan patologi extragenital, 13.4% disampaikan oleh seksyen cesarean. Harus diingat bahawa majoriti wanita (61.8%) telah disampaikan oleh operasi bahagian caesar. Pada masa yang sama, analisis hasil maut dalam tenaga kerja pramatang menunjukkan bahawa 93.4% wanita meninggal selepas melahirkan anak. Oleh itu, operasi seksi cesarean dalam kes kehamilan pramatang, seperti dalam kes melahirkan segera, kekal sebagai intervensi berisiko tinggi dari segi kematian ibu dan morbiditi.

Keputusan analisis saintifik kematian perinatal menunjukkan bahawa sebab utama utamanya adalah kegagalan placentofetal apabila beberapa komplikasi semasa kehamilan dan penyakit zkstragenitalnyh (terutamanya diabetes), trauma kelahiran dan kecederaan gabungan generik dengan kekurangan pernafasan dan atelectasis paru-paru, dan kecacatan janin. Mengetahui sebab-sebab utama kematian perinatal ini memungkinkan untuk mengenal pasti cara yang munasabah untuk mengurangkan kedua-duanya dalam tempoh ante dan intranatal dan postnatal. Khususnya, percubaan sedang dilakukan untuk mengkaji kesan fasa buruh aktif dan cara penghantaran kekerapan perencatan intrakranial. Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa insiden keseluruhan pendarahan, yang dibangunkan dalam tempoh 7 hari pertama kehidupan, adalah kira-kira yang sama seperti pembedahan caesarean dalam tempoh awal dan lewat melahirkan anak, tetapi masa kejadian mereka diubah. Di kebanyakan kanak-kanak, diekstraksi oleh bahagian caesar sebelum fase aktif bersalin, pendarahan dikembangkan dalam jam pertama kehidupan. Pada kanak-kanak, yang disampaikan semasa fasa aktif kelahiran, perkembangan pendarahan sehingga gred III-IV diperhatikan tanpa mengambil kira cara penghantaran.

Dalam kajian sebelum ini dibincangkan pengeluaran pembedahan caesarean buruh songsang pramatang dan kehadiran kembar dengan buah-buahan yang beratnya kurang daripada 2500 g, jika salah seorang daripada mereka berada dalam kedudukan songsang. Sebagai contoh, jika pembedahan caesarean songsang janin dan 32-36 minggu kehamilan dilakukan dengan buah-buahan massa 1501- 2500 g, jumlah bayi yang meninggal dunia selepas operasi itu adalah 16 kali kurang daripada pada kelahiran pramatang vagina. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa keadaan bayi baru lahir yang dilahirkan oleh bahagian caesar adalah lebih baik.

Dalam kes ini, tahap asfiksia yang teruk dan sederhana adalah 2.5 kali lebih kurang dalam kumpulan kanak-kanak yang dilahirkan oleh bahagian caesar. Oleh itu, disyorkan bahawa operasi ini lebih banyak digunakan dalam tenaga kerja pramatang. Pengarang lain, walaupun terdapat peningkatan dalam kekerapan cesarean janin songsang dan kelahiran pramatang, mendapati tiada perbezaan di negeri kanak-kanak seberat 1501-2500 g berbanding kanak-kanak yang lahir melalui penghantaran faraj. Oleh itu, beberapa bidan percaya bahawa pengurangan kematian perinatal sepatutnya berlaku disebabkan pencegahan buruh preterm, pemantauan berterusan janin.

Menurut data moden, kekerapan bahagian cesarean dengan kehamilan pramatang adalah kira-kira 12%. Dalam hampir separuh kes, ia dilakukan secara terancang, setiap wanita kelima - berkaitan dengan pendarahan dan pembentangan panggul dari janin atau hipotrofi. Separuh daripada operasi wanita dibelanjakan dalam perjalanan sijil generik. Kebanyakan pengarang kini cenderung untuk mempertimbangkan berat badan yang sangat rendah (kurang daripada 1500 g) dalam seksyen caesarean yang merangkumi kajian lanjut. Perlu diperhatikan adalah hasil penghantaran sesar sehingga 32 minggu kehamilan. Tanda-tanda utama untuk pembedahan adalah: kemerosotan akut keadaan janin, hipoksia kronik, kelahiran pramatang diri mereka sendiri, kandungan kembar dan kelahiran pra-matang yang tidak dapat dielakkan, penyakit ibu, sochetannye bacaan. Kira-kira 70 % daripada bayi yang dilahirkan sebelum 32 minggu kehamilan mempunyai perkembangan psikomotor biasa apabila diperhatikan sehingga 5 tahun. Kelebihan penghantaran perut abdomen dalam kes sebelum ini dengan kehadiran pembentangan janin panggul menunjukkan dengan meyakinkan. Sesetengah pengarang mempercayai bahawa hasil operasi seksyen yang baru lahir memberi kesan pada rahim, pada 26-32 minggu kehamilan dan berat janin 501-1500 g mesti penghantaran berhati-hati. Pada masa yang sama, dalam tempoh ini diperhatikan penempatan miskin segmen rahim yang lebih rendah, dan lilitan kepala pada 28 minggu adalah kira-kira 25 cm dan 30 cm, masing-masing 23 cm pada 32 minggu kehamilan, panjang janin apabila 26 minggu dan 28 cm pada 32 minggu kehamilan.

Pada masa yang sama, sesetengah penulis percaya bahawa bayi baru lahir, yang diekstrak oleh bahagian cesarean, mempunyai beberapa ciri semasa tempoh neonatal. Hasil operasi janin ditentukan oleh komplikasi kehamilan, kehadiran dan keadaan parut pada rahim, penyakit extragenital ibu, dan tahap kematangan janin. Adalah dipercayai bahawa dalam keadaan moden, sesetengah kes sare sekiranya berlaku kehamilan pramatang, dan terutama dengan adanya parut pada rahim, harus dilakukan hanya pada tanda-tanda ketat dari ibu.

Walaupun pada hakikatnya banyak penulis enggan songsang cesarean dan jisim janin kurang daripada 1500 g, namun ia harus diperhatikan bahawa kekerapan kematian selepas bersalin anak dalam 2 kali lebih kecil dengan seksyen cesarean, dan kekerapan yang rendah penilaian Apgar dan intrakranial pendarahan tidak berbeza dalam kedua-dua kumpulan. Kekerapan pembedahan terbesar adalah dengan tempoh kehamilan selama 29-34 minggu. Pada masa yang sama ia menyatakan bahawa doktor tidak dapat belajar bagaimana untuk melahirkan bayi dalam persembahan songsang, kerana setiap pelajar setiap tahun adalah perlu, dua kelahiran dalam persembahan songsang. Oleh itu, kekerapan bahagian caesar dengan persembahan pelvis boleh meningkat pada masa hadapan dan mencapai 100%. Pada masa ini, dengan persembahan senggang, semua kelahiran mesti berakhir dengan operasi bahagian caesar. Walau bagaimanapun, tiada hubungan yang signifikan antara kadar kematian perinatal dan kadar bahagian caesar. Oleh itu, dan sehingga masa kini, masalahnya adalah akut - sama ada bahagian caesar mengurangkan risiko penyampaian semasa penghantaran prematur janin dalam pembentangan panggul.

Oleh itu, penggunaan seksyen caesarean tidak mengurangkan kejadian hipoksia, trauma kelahiran, encephalopathy atau kematian bayi neonatal. Oleh itu, disimpulkan bahawa dengan penghantaran prematur dalam persembahan panggul, bahagian caesarea pada 29-36 minggu tidak mempunyai kelebihan ke atas melalui kelahiran semula jadi. Operasi sehingga 29 minggu dalam kebanyakan kes boleh dibenarkan. Ia juga telah ditubuhkan bahawa kecacatan janin dan kanser pernafasan janin lebih kerap disebut dalam pembentangan panggul janin.

Dia layak banyak perhatian kepada isu morbiditi dan kematian pada bayi pramatang dilahirkan dalam kedudukan songsang, dengan berat lahir 1500 g atau kurang, bergantung kepada cara penghantaran (cara faraj atau abdomen penghantaran). Dalam beberapa kajian berdasarkan bilangan pemerhatian yang kecil, disimpulkan bahawa kesan kaedah penghantaran ke atas kematian bayi belum diturunkan. Penyebab kematian bayi dalam kedua-dua kumpulan adalah pendarahan intrakranial dan keabadian yang melampau. Kaedah penyelidikan objektif (nilai pH dalam darah tali pusat, Apgar menjaringkan et al.) Tunjukkan bahawa bayi diekstrak pembedahan mempunyai parameter penyesuaian yang lebih baik berbanding kanak-kanak, dengan penghantaran faraj. Kajian-kajian ini menunjukkan kesan menguntungkan penghantaran tepat pada masanya dan lembut oleh bahagian caesarean pada kejadian bayi berat lahir rendah yang dilahirkan dalam persembahan panggul. Khususnya, bahagian caesarean dapat mengurangkan kematian perinatal pada bayi baru lahir sebanyak 50% dalam persembahan pelvis dan berat badan yang rendah. Di samping itu, kanak-kanak yang didapat semula oleh bahagian cesarea mempunyai insiden yang lebih rendah berbanding dengan kanak-kanak yang dilahirkan melalui tanda lahir semula jadi. Oleh itu, kesimpulan dibuat walaupun pada pengembangan tanda-tanda untuk penghantaran abdomen pada kanak-kanak dengan berat lahir rendah.

Perhatian yang besar diberikan kepada isu-isu yang berkaitan dengan pengurusan kehamilan dan melahirkan anak dalam pelbagai kehamilan. Dalam beberapa karya kontemporari dimasukkan ke dalam soalan bahawa kekerapan meningkat seksyen cesarean akan memperbaiki keadaan bagi kewujudan kanak-kanak sejak lahir. Ia adalah perlu untuk menekankan fakta bahawa selepas 35 minggu kehamilan hasil neonatal untuk janin yang kedua tidak bergantung kepada cara penghantaran. Penulis lain percaya bahawa jika janin kedua tidak dalam persembahan Batok kepala, ia adalah perlu untuk menghasilkan bahagian cesarean, walaupun di muka, jika janin yang pertama telah dilahirkan vagina. Beberapa penyelidik percaya bahawa kanak-kanak di berat badan di atas 1500 g kelahiran vagina juga selamat, seperti dalam pembedahan caesarean. Walau bagaimanapun, sesetengah penulis percaya bahawa pengekstrakan janin untuk akhir pelvis dengan berat janin kedua di atas 1500 g paling bermanfaat pembedahan caesarean alternatif dan putaran luar. Oleh itu, pilihan kaedah optimum penghantaran kedua kembar janin kekal sebagai isu kontroversi kebidanan moden. Belakang janin kedua dalam persembahan pelvik dari kembar adalah pencapaian yang agak baru dalam pengurusan kehamilan berganda. Walau bagaimanapun, beberapa kajian telah menunjukkan bahawa giliran luar yang berkaitan dengan nombor besar kegagalan daripada pengekstrakan janin untuk akhir pelvik. Pada masa yang sama, tidak ada perbezaan dalam kematian bayi neonatal dengan kaedah penghantaran ini. Oleh itu, pengeluaran janin untuk pelvik akhir kedua kembar dengan berat janin atas 1500 g adalah alternatif pembedahan caesarean atau putaran luaran. Walau bagaimanapun, setakat ini terdapat sedikit penyelidikan mengenai isu ini. Ini mungkin disebabkan kekurangan kerja pada perkembangan janin dalam kehamilan kembar. Perkembangan janin semasa kehamilan kembar dipengaruhi oleh parameter seperti negeri dan kehadiran anastomoses mezhplodnyh chorionic dalam plasenta dalam kes kembar monozygotic. Dikatakan bahawa dengan kehamilan kembar pada 32-34 minggu, pertumbuhan janin melambatkan. Oleh itu, berat badan kembar yang baru lahir adalah 10% kurang daripada berat janin dalam kehamilan tunggal. Kadar pertumbuhan yang berkurangan boleh menjejaskan kedua-dua kembar dan salah satunya, dan perbezaan ini boleh 25%. Melambatkan perkembangan janin mempengaruhi terutamanya panjang dan jisim badan bayi. Dalam kajian status bayi yang baru lahir kembali melalui pembedahan caesarean, ia adalah perlu untuk mempertimbangkan kesan bius dan tempoh selang: pemotongan rahim - penghantaran adalah status bayi yang baru lahir. Dalam kes ini, jika panjang selang ini adalah kurang daripada 90 s, ia adalah asidosis lebih ketara dalam keadaan analgesia epidural. Dengan pemanjangan selang ini di bawah keadaan anestesi am, terdapat peningkatan asidosis. Untuk mengurangkan bayi traumatization, terutama dengan jisim kecil, kini dalam seni cesarean penting dilampirkan ke bahagian menegak rahim dalam segmen yang lebih rendah, terutamanya pada kedudukan melintang, plasenta previa, dalam pembuatan histerektomi, dan kehadiran fibroid rahim dalam segmen yang lebih rendah daripadanya. Kaitan tertentu adalah soalan apabila mengeluarkan janin seberat 1000-1500 g (rahim pandangan keratan membujur isthmic-jasmani).

Pada dasarnya untuk menyedari bahawa peningkatan dalam kekerapan penghantaran cesarean di pramatang kehamilan semakin berdasarkan petunjuk neonatal - ketidakmatangan, jangkitan perinatal, risiko trauma kelahiran kepada ibu, janin dan bayi yang baru lahir. Oleh itu, suara disuarakan untuk mempertahankan peruntukan bahawa bahagian caesarea tidak boleh dilakukan sebelum 32 minggu kehamilan.

Apabila penilaian ramalan buah pra-matang dan buah-buahan dengan hypotrophy (pertumbuhan lambat tajam janin): survival terencat pertumbuhan janin kanak-kanak pada pembedahan caesarean pada masa ini adalah hampir 40%, dan pra-matang - 75%. Penyebab utama kematian ialah plasenta previa (30%), kecacatan janin, polihidramnios, konflik rhesus. Secara umumnya, risiko kematian janin yang beratnya kurang daripada 1500 g adalah jauh lebih tinggi dalam penghantaran vagina berbanding dengan bahagian caesar. Ramalan untuk kehamilan janin kurang daripada 28 minggu biasanya tidak menentu pada 28-32 minggu kehamilan - adalah lebih baik. Ia adalah penting untuk menekankan bahawa risiko sindrom masalah pernafasan neonatal adalah berkadar dengan tempoh matang dan mungkin lebih tinggi pada bayi, pembedahan caesarean, daripada saluran kelahiran faraj.

Dalam kesusasteraan terdapat tanda-tanda peningkatan risiko membangunkan sindrom masalah pernafasan, bergantung kepada tanda-tanda untuk penghantaran cesarean, termasuk pendarahan pranatal, kencing manis, kardiotokogrammu tidak normal janin, loya di kalangan wanita hamil. Sindrom kesusahan pernafasan bertambah apabila berat bayi berkurangan: pada 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7.1%.

Oleh itu, perlunya penghantaran pesat dengan kelahiran prematur berlaku pada hampir 75% kes sebelum permulaan buruh.

Tanda-tanda utama untuk bahagian cesarean dari sisi janin ialah:

• hipoksia janin, terutamanya disebabkan oleh kekurangan fetoplacental disebabkan oleh toksikosis lewat, terutamanya dalam kombinasi dengan diabetes mellitus;
• pembentangan panggul janin dengan kemunculan gejala gangguan kehidupan.

Hampir 50% bahagian cesarean dengan kehamilan pramatang dilakukan dengan permulaan buruh. Tanda-tanda yang paling kerap untuknya ialah:

• kedudukan melintang dan serong janin;
• kemerosotan janin terhadap patologi extragenital (terutamanya diabetes) dalam wanita yang tidak berpengalaman;
• mengancam pecah rahim;
• tidak berkesan induksi dalam pelepasan cecair amniotik.

Kesimpulannya, ia harus diperhatikan bahawa kematian perinatal dalam pembedahan caesarean pada wanita dengan kehamilan pramatang hanya 1.3 kali kematian perinatal penghantaran faraj (pada kematian perinatal jangka 3-6 kali lebih tinggi di bahagian cesarean daripada untuk faraj tanda lahir).

Kehilangan perinatal tertinggi diperhatikan pada bayi seberat 1500 g atau kurang seperti dalam penghantaran Koperasi, semasa penghantaran dan penghantaran faraj, dan kematian perinatal dalam kedua-dua kes besarnya sama dan lebih besar daripada 75% dalam semua tahun pemerhatian. Ini bermakna bahawa jika tiada perkhidmatan sangat maju bayi neonatal berat badan dan kurang daripada 1500 g adalah lawan berbanding dengan penghantaran perut memihak pembedahan caesarean janin dalam keadaan sedemikian hendaklah dibuat terutamanya untuk kesihatan ibu.

Oleh itu, wanita yang mempunyai prasangka yang matang harus dirujuk kepada kumpulan berisiko tinggi. Mereka mempunyai sejarah keguguran, penamatan buatan kehamilan, keabnormalan organ kemaluan, penyakit extragenital. Oleh itu, dalam kumpulan wanita dengan pelbagai komplikasi obstetrik, kekerapan tenaga kerja pramatang lebih tinggi. Buruh harus dilakukan di hospital obstetrik khusus, di mana terdapat peluang untuk mencegah komplikasi yang mungkin dari ibu dan janin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]