Plasti kelopak mata bawah: prosedur pembedahan

Pendekatan pembedahan utama berikut digunakan untuk pembedahan plastik kelopak mata bawah:

• transconjunctival,
• melalui kepak otot kulit,
• melalui kepak kulit.

Pendekatan transconjunctival

Pendekatan transconjunctival untuk pembedahan kelopak mata bawah pertama kali diterangkan pada tahun 1924 oleh Bourquet. Walaupun ia bukan prosedur baharu, terdapat lonjakan minat dan sokongan untuk pendekatan ini dalam tempoh 10 tahun yang lalu. Pembedahan kelopak mata bawah transconjunctival mengekalkan integriti otot orbicularis, struktur sokongan aktif kelopak mata bawah. Ini meminimumkan risiko ectropion. Juga, tiada parut luaran terbentuk.

Pembedahan transconjunctival memerlukan pemilihan pesakit yang betul. Calon yang ideal termasuk pesakit tua dengan lemak orbital pseudoherniated dan lebihan kulit ringan, pesakit muda dengan lemak orbital herniated familial tanpa lebihan kulit, semua pesakit yang memerlukan pembetulan blepharoplasty sebelumnya, pesakit tidak mahu mempunyai parut luaran, pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk keloid, dan pesakit berkulit gelap yang mempunyai sedikit risiko parut luaran. Memandangkan sesetengah pengarang telah melaporkan pengurangan ketara dalam kejadian komplikasi awal dan lewat selepas pembedahan kelopak mata bawah transconjunctival berbanding kaedah muskulokutaneus, tanda-tanda untuk prosedur ini secara beransur-ansur berkembang. Kehadiran kulit yang berlebihan pada kelopak mata bawah tidak menghalang penggunaan pendekatan transconjunctival. Dalam amalan pengarang pertama bab ini, pembedahan kelopak mata bawah yang paling biasa dilakukan terdiri daripada pengasingan lemak transconjunctival, pengasingan kulit picit dan 35% pengelupasan asid trichloroacetic (diterangkan di bawah). Selepas pengasingan lemak, pengasingan kulit diperlukan untuk membetulkan kontur kelopak mata bawah. Selalunya, selepas pembuangan lemak, terdapat kurang lebihan kulit daripada yang difikirkan sebelumnya.

• Persediaan

Pesakit diminta untuk melihat ke atas dalam kedudukan duduk. Ini membantu menyegarkan ingatan pakar bedah tentang pad lemak yang paling menonjol, yang ditanda. Pesakit kemudian diletakkan terlentang. Dua titis larutan mata tetrakain hidroklorida 0.5% diselitkan ke dalam setiap forniks inferior. Sebelum suntikan anestetik tempatan diberikan, pesakit kami biasanya diberi ubat penenang dengan midazolam intravena (Versed) dan meperidine hydrochloride (Demerol). Untuk mengurangkan bengkak selepas pembedahan, 10 miligram dexamethasone (Decadron) diberikan secara intravena. Campuran anestetik tempatan bagi bahagian yang sama 0.25% bupivacaine (Marcaine) dan 1% lidocaine (Xylocaine) dengan 1:100,000 epinefrin dan 10 kali ganda natrium bikarbonat kemudian disuntik ke dalam konjunktiva tarsal bawah melalui jarum 30-gauge. Pengalaman telah menunjukkan bahawa campuran ini memberikan kesan analgesik yang berpanjangan, meminimumkan kesakitan akut penyusupan awal oleh pengalkalian. Jarum dimajukan melalui konjunktiva sehingga ia menyentuh rim orbital tulang. Anestetik disuntik perlahan-lahan ke arah medial, lateral, dan tengah semasa jarum bergerak. Sesetengah pakar bedah lebih suka menyuntik ke dalam kawasan V2 melalui kulit, walaupun kami percaya ini biasanya tidak perlu dan boleh menyebabkan trauma yang tidak perlu.

• Bahagian

Selepas jeda 10 minit untuk membenarkan vasokonstriksi berlaku, pembantu perlahan-lahan menarik kelopak mata bawah ke bawah dengan dua cangkuk dua serampang kecil. Sebiji bola diletakkan di bawah kelopak mata atas untuk melindunginya. Sama ada elektrod jarum berpenebat, pada tetapan arus rendah, atau pisau bedah #15 digunakan untuk membuat hirisan transconjunctival 2 mm di bawah pinggir bawah plat kelopak mata bawah. Pinggir bawah plat kelopak mata kelihatan kelabu melalui konjunktiva. Bahagian medial hirisan adalah separas dengan punctum lacrimal inferior. Senggatan hanya 4-5 mm pendek dari canthus sisi.

Sejurus selepas hirisan transconjunctival dibuat, satu jahitan tinggal nilon 5/0 diletakkan di dalam konjunktiva sehampir mungkin dengan forniks dan digunakan untuk menarik balik lamella posterior dari kornea. Jahitan itu dipegang dalam ketegangan dengan pengapit nyamuk dilekatkan pada langsir pembedahan yang menutupi kepala pesakit. Konjunktiva bertindak sebagai pelindung kornea, dan penarikan balik ke atas menjadikannya lebih mudah untuk menentukan satah pembedahan. Kedua-dua cangkuk kulit ditanggalkan dengan berhati-hati, dan penarik balik Desmarres digunakan untuk mengalihkan tepi bebas penutup bawah.

Jarak hirisan transconjunctival dari margin inferior plat penutup bawah menentukan pilihan pendekatan preseptal atau retroseptal kepada lemak orbital. Kami biasanya menggunakan pendekatan dahulu; oleh itu, hirisan kami sentiasa lebih kurang 2 mm di bawah plat penutup. Satah preseptal adalah zon avaskular antara otot orbicularis oculi dan septum orbital. Oleh kerana septum orbit tidak terganggu semasa pembedahan dalam satah preseptal, lemak orbit tidak membonjol ke dalam bidang pandangan. Penampilan yang terhasil sangat serupa dengan blepharoplasty myocutaneous. Untuk mendapatkan akses kepada lemak orbit yang mendasari, ia masih perlu untuk membuka septum orbital.

Pakar bedah lain lebih suka pendekatan transseptal daripada pad lemak orbital. Untuk terus mengakses pad lemak, konjunktiva dihiris kira-kira 4 mm di bawah margin bawah plat kelopak mata bawah dan terus ke arah margin infraorbital anterior. Kelebihan besar kaedah ini ialah septum orbit dibiarkan sepenuhnya utuh. Penyokong teknik ini ambil perhatian bahawa septum orbital yang utuh memberikan sokongan yang lebih baik untuk kelopak mata bawah. Kelemahan pendekatan ini ialah lemak orbital serta-merta menonjol ke dalam luka. Untuk mengelakkan pembentukan synechiae, hirisan tidak boleh dibuat dekat dengan kantung buta konjunktiva. Juga, pandangan dari pendekatan langsung adalah pandangan yang kebanyakan pakar bedah plastik muka kurang biasa.

Selepas penggunaan jahitan tinggal dan pemasangan retraktor Desmarres, ruang preseptal dikerjakan dengan gabungan pembedahan tumpul dengan swab kapas dan pembedahan tajam dengan gunting. Ia adalah perlu untuk memastikan medan pembedahan kering. Oleh itu, pembekuan bipolar, "gelung panas" atau pembekuan monopolar digunakan untuk menghentikan sumber pendarahan yang sedikit.

Pad lemak medial, lateral dan tengah dikenal pasti secara individu melalui septum dengan menggunakan tekanan lembut pada konjunktiva yang meliputi dunia. Septum orbital kemudiannya dibuka dengan gunting. Lemak berlebihan dibawa keluar dengan berhati-hati di atas rim orbit dan septum dengan pengapit atau swab kapas. Hanya lemak yang berlebihan dan herniasi harus dibuang, kerana penyingkiran lemak yang berlebihan boleh menyebabkan mata kelihatan cekung. Matlamat utama adalah untuk mencapai kontur kelopak mata yang lebih rendah yang membentuk peralihan cekung yang licin dan beransur-ansur ke kulit pipi. Sebilangan kecil anestetik tempatan kemudian disuntik ke dalam lemak berlebihan terpencil dengan jarum 30-gauge. Pedikel tonjolan lemak dirawat dengan koagulator bipolar. Setelah seluruh pedikel telah digumpalkan, ia dipotong dengan gunting. Yang lain, terutamanya Cook, mengurangkan lemak dengan membakarnya dengan elektrokauteri, dengan itu meminimumkan pengasingan pembedahan. Ramai pakar bedah percaya bahawa poket lemak sisi perlu dirawat terlebih dahulu, kerana sumbangannya kepada penonjolan lemak keseluruhan menjadi lebih sukar untuk dinilai sebaik sahaja lemak tengah yang bersebelahan dan yang berkaitan telah dikeluarkan. Selepas lemak berlebihan telah dikeluarkan dari setiap ruang, medan pembedahan diperiksa untuk pendarahan. Walaupun pemotongan lemak laser karbon dioksida telah dianjurkan untuk keberkesanan hemostatik, ketepatan, dan mengurangkan trauma tisu, peningkatan kos, keperluan untuk kakitangan yang terlatih, dan langkah berjaga-jaga keselamatan tambahan yang berkaitan dengan laser telah menyebabkan kami dan ramai yang lain meninggalkan penggunaan laser dalam pembedahan kelopak mata bawah.

Untuk memudahkan penilaian kontur kelopak mata, retraktor Desmarres harus dikeluarkan secara berkala dan diletakkan semula, meletakkannya di atas baki lemak. Lemak yang dibuang dibentangkan di atas tirai dalam bidang pembedahan secara berurutan, dari sisi ke tepi medial, membolehkan perbandingan dengan yang dikeluarkan di sisi lain. Sebagai contoh, jika pakar bedah menganggap poket lemak sisi kanan jauh lebih besar daripada yang lain sebelum pembedahan, jumlah lemak yang paling banyak boleh dikeluarkan dari ruang ini semasa prosedur.

Ruang medial dan lateral dipisahkan oleh otot oblik inferior. Untuk mengelakkan kecederaan pada otot, ia mesti disetempatkan dengan jelas sebelum mengeluarkan lemak berlebihan dari ruang ini. Lemak di ruang medial lebih ringan daripada di ruang tengah dan sisi. Ini membantu dalam mengenalinya. Ruang sisi biasanya diasingkan dari ruang tengah oleh jalur fascial dari otot oblik inferior. Jalur fascial ini boleh dipotong dengan selamat.

Selepas setiap ruang telah berjaya dirawat, seluruh ruang pembedahan perlu diperiksa semula untuk pendarahan. Semua sumber pendarahan adalah terkoagulasi secara bipolar, dan retraktor Desmarres dan jahitan tetap dikeluarkan. Kelopak mata bawah perlahan-lahan digerakkan ke atas, ke bawah, dan kemudian dibiarkan mengendap ke dalam kedudukan semula jadi. Ini menjajarkan tepi hirisan transconjunctival. Tiada jahitan diperlukan, walaupun sesetengah pakar bedah berasa lebih selesa menutup hirisan dengan jahitan rendaman tunggal 6/0 catgut yang boleh diserap dengan cepat. Kedua-dua mata hendaklah disiram dengan natrium klorida (Ophthalmic Balanced Salt Solution).

Pada pesakit yang lebih tua, apabila terdapat lebihan kulit, pengelupasan kimia atau pengasingan kulit pincer kini boleh dilakukan. Menggunakan pengapit hemostatik atau Brown-Adson, lipatan 2-3 mm lebihan kulit digenggam dan dinaikkan tepat di bawah jidar bulu mata. Lipatan ini dipotong dengan gunting tajam tanpa memotong bulu mata bawah. Tepi pemotongan yang terhasil dijahit dengan jahitan berterusan 6/0 catgut yang boleh diserap dengan cepat. Sesetengah pengarang menutup hirisan sedemikian dengan gam sianoakrilat (Histoacryl) atau fibrin.

Pada pesakit dengan kedutan halus pada kelopak mata bawah, pembetulan boleh dilakukan dengan mengelupas dengan 25-35% asid trichloroacetic. Asid trichloroacetic digunakan secara langsung di bawah kawasan pemotongan secubit. "fros" biasa terbentuk. Kami tidak menggunakan fenol pada kelopak mata bawah, kerana ia menghasilkan eritema dan fasa keradangan yang lebih lama daripada mengelupas dengan asid trichloroacetic.

• Penjagaan selepas pembedahan

Sejurus selepas pembedahan, pesakit disimpan dalam keadaan rehat dengan kepala dinaikkan pada 45°. Mampat sejuk digunakan pada kedua-dua mata dan ditukar setiap 20 minit. Pesakit diperhatikan dengan teliti selama sekurang-kurangnya satu jam untuk sebarang tanda pendarahan selepas pembedahan. Pesakit diberi arahan khusus untuk mengehadkan aktiviti fizikal selama seminggu. Pesakit yang rajin menggunakan kompres sejuk dan ketinggian kepala selama 48 jam pertama mengalami bengkak yang lebih sedikit. Sesetengah pakar perubatan menetapkan titisan mata sulfacetamide untuk 5 hari pertama selepas pembedahan untuk mencegah jangkitan sementara hirisan transconjunctival sembuh.

Kepak kulit-otot

Pendekatan myocutaneous flap mungkin merupakan teknik yang paling banyak digunakan pada tahun 1970-an dan awal 1980-an. Prosedur ini sangat baik untuk pesakit yang mempunyai sejumlah besar kulit berlebihan dan otot orbicularis oculi, serta pseudohernias berlemak. Kelebihan pendekatan ini adalah keselamatan dan kemudahan pembedahan pada satah yang agak avaskular di bawah otot dan keupayaan untuk mengeluarkan kulit kelopak mata bawah yang berlebihan. Perlu diakui bahawa walaupun dengan pendekatan ini, keupayaan untuk membuang kulit dihadkan oleh jumlah yang boleh dikeluarkan tanpa risiko pendedahan skleral dan ektropion. Kedutan degil biasanya berterusan walaupun terdapat percubaan untuk memotong kulit kelopak mata yang berlebihan.

• Persediaan

Persediaan untuk prosedur ini adalah sama seperti pendekatan transconjunctival, kecuali titisan tetracaine tidak diperlukan. Insisi ditandakan dengan penanda atau metilena biru 2 hingga 3 mm di bawah margin penutup bawah dengan pesakit dalam posisi duduk. Mana-mana pad lemak yang menonjol juga ditandakan. Kepentingan penandaan dalam posisi duduk adalah disebabkan oleh perubahan dalam hubungan tisu lembut yang berlaku akibat penyusupan dan graviti. Hujung medial hirisan ditandakan 1 mm sisi ke punctum lacrimal inferior untuk mengelakkan kanalikuli lacrimal, dan hujung sisi dibawa 8 hingga 10 mm ke sisi dari canthus sisi (untuk mengurangkan kemungkinan pembundaran canthal dan pendedahan skleral sisi). Pada ketika ini, bahagian paling sisi hirisan diberi arah yang lebih mendatar supaya ia terletak di dalam lipatan kaki anserine. Apabila merancang bahagian sisi hirisan, adalah perlu untuk mengambil kira bahawa jarak di antaranya dan hirisan untuk pembedahan plastik kelopak mata atas di sini hendaklah sekurang-kurangnya 5 mm, sebaik-baiknya 10 mm, untuk mengelakkan lymphedema jangka panjang.

Selepas penandaan selesai dan dexamethasone intravena diberikan, pesakit kami biasanya diberi sedasi intravena yang terdiri daripada midazolam dan meperidine hydrochloride. Sebelum mengehadkan medan pembedahan dengan linen, garisan hirisan (dari hujung sisi) dan keseluruhan kelopak mata bawah, sehingga ke pinggir bawah orbit, menyusup (cetek ke septum orbital) dengan campuran anestetik yang diterangkan di atas.

• Bahagian

Bilah pisau bedah #15 digunakan untuk membuat hirisan medial ke paras kantus lateral yang membahagikan hanya kulit dan kemudian secara lateral dari titik ini, kulit dan otot orbicularis oculi. Menggunakan gunting tumpul lurus, pembedahan dilakukan di bawah otot, dari kantus sisi ke kantus medial, dan otot kemudiannya dibahagikan dengan bilah diarahkan secara kaudal (mengoptimumkan integriti ikatan otot pretarsal). Jahitan Frost stay kemudiannya diletakkan melalui tepi tisu di atas hirisan dengan 5/0 nilon untuk memudahkan tarikan balas. Secara terang-terangan (dengan gunting dan swab kapas), flap kulit-otot digerakkan ke margin bawah orbit, tetapi tidak di bawahnya, supaya tidak merosakkan saluran limfa yang penting. Sebarang punca pendarahan di sini hendaklah dihentikan dengan berhati-hati dengan pembekuan bipolar, tanpa merosakkan folikel rambut bulu mata pada margin atas hirisan.

• Penyingkiran lemak

Jika pemeriksaan pra operasi telah mendedahkan keperluan untuk merawat pad lemak, hirisan yang disasarkan dibuat pada septum orbit di atas pseudohernias, lokasi yang ditentukan oleh tekanan digital lembut kelopak mata tertutup ke bola mata. Walaupun alternatif dalam bentuk elektrokoagulasi septum orbit yang lemah wujud, yang boleh melindungi halangan penting ini, kami berpuas hati dengan keputusan jangka panjang dan kebolehramalan teknik kami akses terus ke poket lemak.

Selepas membuka septum (biasanya 5-6 mm di atas rim orbital), lobulus lemak dibawa keluar dengan teliti di atas rim orbit dan septum menggunakan pengapit dan swab kapas. Teknik reseksi lemak diterangkan secara terperinci dalam bahagian pendekatan transconjunctival dan tidak diulang di sini.

Akses ke ruang medial mungkin agak terhad oleh bahagian medial hirisan subciliary. Insisi tidak boleh diluaskan; Sebaliknya, lemak harus dibawa dengan teliti ke dalam hirisan, mengelakkan otot serong yang lebih rendah. Pad lemak medial berwarna lebih cerah daripada pad lemak tengah.

• Penutup

Sebelum mengeluarkan kulit dan menutup luka, pesakit diminta membuka mulut lebar-lebar dan melihat ke atas. Manuver ini mendorong pemisahan maksimum secara sukarela pada tepi luka dan membantu pakar bedah melakukan reseksi tepat pada lapisan muskulokutaneus. Dengan pesakit dalam kedudukan ini, flap inferior diletakkan di atas hirisan dalam arah yang unggul dan temporal. Pada tahap canthus sisi, otot berlebihan yang bertindih ditanda dan dihiris secara menegak. Jahitan catgut 5/0 yang boleh diserap dengan pantas diletakkan untuk menahan flap di tempatnya. Kawasan bertindih dipotong sedikit (medial dan lateral ke jahitan pengekalan) dengan gunting lurus supaya tepi luka dianggarkan tanpa pengurangan paksa. Adalah penting untuk mengarahkan bilah gunting secara kaudal untuk mengekalkan jalur 1 hingga 2 mm otot orbicularis oculi pada flap inferior untuk mengelakkan pembentukan rabung yang menonjol semasa jahitan. Sesetengah pakar bedah membekukan kulit yang direseksi (memastikan ia berdaya maju selama sekurang-kurangnya 48 jam) dalam salin steril sekiranya cantuman penggantian diperlukan selepas pemotongan berlebihan yang mengakibatkan ektropion. Adalah lebih baik untuk mencegah komplikasi ini dengan melakukan reseksi berhemat.

Selepas lemak kelopak mata kedua telah dibuang, hirisan kelopak mata pertama ditutup dengan jahitan catgut mudah diserap 6/0 yang mudah diserap. Kelopak mata kedua kemudian dijahit, dihiris, dan ditutup. Akhir sekali, jalur steril seperempat inci (0.625 cm) disapu pada jahitan, dan sedikit salap antibakteria disapu pada hirisan selepas mata dibilas dengan garam isotonik.

• Penjagaan selepas pembedahan

Penjagaan selepas pembedahan untuk prosedur muskulokutaneus secara amnya adalah sama seperti selepas teknik transconjunctival. Salap mata Bacitracin digunakan pada hirisan subciliary. Semua pesakit diberi kompres sejuk, ketinggian kepala, dan aktiviti fizikal yang terhad.

Kepak kulit

Pendekatan flap mungkin merupakan pendekatan tertua dan paling kurang digunakan. Teknik ini membolehkan reseksi bebas dan anggaran kulit kelopak mata bawah dan otot orbicularis oculi yang mendasari. Ia berkesan dalam meletakkan semula dan menanggalkan kulit yang berkedut teruk, berlebihan dan berlipat dalam. Dalam kes di mana terdapat hipertrofi atau kerang otot orbicularis oculi, pendekatan langsung digunakan untuk pembetulan, membolehkan reseksi yang lebih selamat daripada yang mungkin dilakukan dengan gabungan blok myocutaneous. Kelemahan pendekatan ini termasuk pembedahan yang lebih membosankan dengan trauma kulit yang lebih besar (ditunjukkan oleh peningkatan pendarahan dan penyusupan tudung), peningkatan risiko penarikan balik tudung menegak, dan beban yang lebih besar pada penilaian sebelum operasi poket lemak kerana septum orbit diliputi oleh otot orbicularis oculi semasa pembedahan.

Pertama, hirisan kulit dibuat untuk memudahkan pemotongan hanya di bahagian sisi, dilakukan di bawah bulu mata tanda. Pembantu menarik kulit kelopak mata bawah ke bawah (meletakkan tangan di tepi orbit), hujung sisi hirisan digenggam dan ditarik ke atas; pada masa yang sama, menggunakan kaedah yang tajam, gunting, kepak kulit dipotong dengan berhati-hati ke paras tepat di bawah pinggir orbit. Selepas potongan bawah selesai, hirisan subciliary dilanjutkan dengan gunting. Semua sumber pendarahan disasarkan terkoagulasi.

Jika satu-satunya masalah ialah kulit berlebihan atau kedutan yang berlebihan, kepak kulit hanya diletakkan di atas hirisan dan dibedah seperti yang diterangkan untuk kepak miokutan. Jika akses kepada ruang lemak orbit diperlukan, ia diperolehi dengan mencungkil otot orbicularis oculi kira-kira 3 hingga 4 mm di bawah hirisan kulit awal atau dengan pendekatan transconjunctival. Walau bagaimanapun, apabila terdapat hipertrofi atau scalloping otot orbicularis oculi, pembetulan optimum dicapai dengan mencipta kulit bebas dan kepak otot. Dalam kes ini, otot dihiris (dengan serong ekor) di sepanjang dan kira-kira 2 mm di bawah hirisan kulit untuk mengekalkan jalur otot pretarsal. Pembedahan flap otot dibawa ke paras betul-betul di bawah rabung otot yang paling menjorok (berkapis) atau ke satu titik yang akan membolehkan, selepas reseksi, melicinkan kantung otot yang menonjol (hipertropik). Selepas pad lemak telah dirawat, flap otot diperkukuh dengan menjahit hujung sisinya ke periosteum orbit dengan benang Vicril 5/0 dan menjajarkan tepi otot pretarsal dengan beberapa jahitan catgut kromik 5/0 yang terputus. Kulit ditutup seperti yang diterangkan di atas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]