Pembedahan kelopak mata yang lebih rendah: perjalanan operasi

Untuk kelopak mata yang lebih rendah, pendekatan pembedahan asas berikut digunakan:

• transconjunctival,
• melalui flap kutaneus-otot,
• melalui kepingan kulit.

Akses Transconjunctival

Akses transconjunctival semasa kelopak mata kelopak bawah lebih awal dijelaskan pada tahun 1924 oleh Bourquet. Walaupun ini bukan operasi baru, dalam tempoh 10 tahun yang lalu terdapat peningkatan minat dan peningkatan jumlah penyokong akses ini. Plastik transconjunctival kelopak mata yang lebih rendah mengekalkan integriti otot bulat, struktur sokongan aktif kelopak mata bawah. Ini mengurangkan risiko membangunkan ektropion. Juga, tiada bekas luaran.

Untuk pembedahan transconjunctival, pemilihan pesakit yang betul diperlukan. Calon yang ideal adalah pesakit tua dengan herniasi palsu lemak orbit dan sedikit lebih besar dari kulit, pesakit muda dengan kekeluargaan herniasi palsu keturunan lemak orbit jika tiada kulit yang berlebihan, semua pesakit memerlukan pembetulan blepharoplasty sebelumnya, pesakit yang tidak ingin mempunyai parut luar, pesakit yang mempunyai kecenderungan kepada keloidosis, serta pesakit berambut perang yang mempunyai risiko hipopigmentasi tertentu pada luka luar. Kerana beberapa penulis telah melaporkan penurunan ketara dalam bilangan komplikasi awal dan lewat selepas transconjunctival plasty kelopak mata lebih rendah berbanding dengan kaedah kulit otot, tanda-tanda untuk operasi ini secara beransur-ansur berkembang. Kehadiran kulit berlebihan pada kelopak mata bawah tidak menghalang penggunaan akses transconjunctival. Dalam amalan, pengarang pertama bab pembedahan yang paling biasa dilakukan pada kelopak mata yang lebih rendah adalah transconjunctival pemotongan lemak dipetik pemotongan kulit dan mengelupas 35% asid trichloroacetic (diterangkan di bawah). Selepas penyingkiran lemak untuk membetulkan kontur kelopak mata yang lebih rendah, pengusiran kulit diperlukan. Selalunya selepas kehilangan lemak, kulit berlebihan kurang daripada yang difikirkan sebelumnya.

• Penyediaan

Pesakit, semasa duduk, diminta untuk mencari. Ia membantu untuk menyegarkan ingatan pakar bedah pada pad lemak yang paling menonjol, kedua ditanda. Kemudian pesakit diletakkan di belakangnya. Di setiap gerbang bawah, dua titis 0.5% tetracaine hydrochloride ditambah. Sebelum melaksanakan suntikan anestetik tempatan, pesakit biasanya menerima beberapa ubat pelali melalui suntikan intravena midazolam (mahir), dan Meperidine hydrochloride (Deme-rol). Untuk mengurangkan edema postoperative intravena ditadbir 10 dexamethasone mg (Decadron). Kemudian, konjunktiva kelopak mata lebih rendah melalui jarum 30 G yang disuntik campuran tempatan anestetik yang terdiri daripada bahagian yang sama 0.25% bupivacaine (Marcaine) dan 1% lidocaine (Xylocaine) dengan adrenalina 1: 100,000, yang ditambah kepada bikarbonat sepuluh kali ganda natrium yang dicairkan. Pengalaman telah menunjukkan bahawa campuran ini memberikan kesan analgesik berpanjangan mengurangkan sakit dari penyusupan utama akut disebabkan oleh pengalkalian. Jarum bergerak melalui konjunktiva sehingga ia menyentuh tepi tulang orbit. Anestetik yang disuntik perlahan-lahan di tengah, sisi dan tengah arah x, yang anda bergerak jarum. Sesetengah pakar bedah memilih untuk menyuntik ke rantau ini V2 melalui kulit, walaupun kita percaya bahawa ia biasanya tidak diperlukan dan boleh membawa kepada kecederaan yang tidak perlu.

• Seksyen

Selepas jeda selama 10 minit, diperlukan untuk permulaan vasoconstriction, pembantu perlahan-lahan menarik kelopak mata bawah dengan dua cangkuk dua serampang kecil. Di bawah kelopak mata atas, bola diletakkan untuk melindunginya. Untuk menjalankan transkonyunk tivalnogo rentas digunakan memuat terpencil jarum elektrod, pada tetapan semasa yang rendah untuk 2 mm di bawah tepi bawah plat penutup yang lebih rendah, atau pisau bedah № 15. Plat yang lebih rendah melalui pinggir konjunktiva kelopak mata kelihatan kelabu. Bahagian medial dari incision berada pada tahap yang sama dengan titik lacrimal yang lebih rendah. Pemotongan tidak dibawa ke sudut sisi jurang optik hanya 4-5 mm.

Sejurus selepas potongan yang dalam transconjunctival konjunktiva, kerana dekat dengan badan, nilon 5/0 melapisi tunggal jahitan-dirakam, yang digunakan untuk mengeluarkan plat belakang abad kornea. Jahitan ini dipegang dengan ketegangan oleh klip "nyamuk", disambungkan ke linen operasi yang meliputi kepala pesakit. Konjunktiva berfungsi sebagai sekering kornea, dan kenaikannya membuat lebih mudah untuk menentukan satah pembedahan. Kedua-dua cangkuk dermal diekstrak dengan berhati-hati, selepas itu retractor Desmarres digunakan untuk melepaskan kelopak mata kelopak mata yang lebih rendah.

Equidistance pemotongan transconjunctival dari tepi bawah kelopak mata lebih rendah plat menentukan predperegorodochnogo pilihan atau akses zaperegorodochnogo kepada tisu orbit. Kami biasanya menggunakan akses pertama; jadi luka kita selalu kira-kira 2 mm di bawah pinggir abad ini. Pesawat pra-degenerasi adalah zon avaskular antara otot mata bulat dan septum orbit. Sejak septum orbital tidak terganggu semasa pembedahan dalam pesawat pra-kemerosotan, serat orbital tidak menonjol ke dalam bidang pandangan. Bentuk yang diperoleh sangat mirip dengan blepharoplasty musculoskeletal. Untuk mendapatkan akses kepada tisu oftalmik yang mendasari, ia masih perlu untuk membuka septum orbit.

Pakar bedah lain lebih suka akses ke serat optik. Untuk akses langsung ke kusyen lemak, konjunktiva membedah kira-kira 4 mm ke bawah dari pinggir bawah lamina kelopak mata bawah dan terus ke arah margin infraorbital anterior. Keuntungan besar dari kaedah ini adalah bahawa septum orbital tetap utuh. Penyokong teknik ini ambil perhatian bahawa septum septum utuh memberikan sokongan yang lebih baik untuk kelopak mata yang lebih rendah. Kekurangan akses adalah bahawa lemak orbital segera muncul di luka. Untuk mengelakkan pembentukan synechia, tidak mungkin untuk memotong berhampiran dengan kantung buta konjunktiva. Juga, pandangan dari akses langsung adalah seperti mana majoriti pakar bedah plastik yang beroperasi di muka kurang akrab.

Selepas menggunakan pemegang jahitan dan menetapkan penarik Desmarres, ruang pra-peregorodik dilakukan melalui dengan menggabungkan pembedahan tumpul dengan swab kapas dan pembedahan akut dengan gunting. Ia adalah perlu untuk memastikan lapangan operasi kering. Oleh itu, untuk menghentikan punca pendarahan bipolar berdarah, sedikit "gelung panas" atau kation monopolar digunakan.

Pad medial, sisi dan pusat lemak secara berasingan dikenal pasti melalui septum dengan sedikit tekanan pada konjunktiva yang meliputi bola mata. Kemudian pembukaan septum dibuka dengan gunting. Lemak berlebihan dialihkan dengan teliti dari pinggir orbit dan septum dengan pengapit atau swab kapas. Ia adalah perlu untuk membuang lemak yang berlebihan dan hernia, kerana setelah mengeluarkan lemak yang berlebihan, mata dapat memperoleh penampilan yang tenggelam. Objektif utama adalah untuk mendapatkan apa-apa kontur kelopak mata yang lebih rendah, yang adalah gambar y e t yang licin, peralihan beransur-ansur ke pipi kulit cekung. Kemudian, sedikit anestetik tempatan disuntik ke dalam lemak berlebihan terpencil dengan jarum 30 G. Kaki protrusi lemak dirawat dengan koagulator bipolar. Selepas pembekuan seluruh kaki, dia dipotong dengan gunting. Lain-lain, terutama Masak, mengurangkan jumlah lemak, membakarnya dengan electrocoagulator, dengan itu mengurangkan pengecualian pembedahan. Ramai pakar bedah percaya bahawa pertama ia adalah perlu untuk mengendalikan poket lemak sisi, kerana penyertaan beliau dalam lemak membonjol umum menjadi lebih sukar untuk menilai selepas penyingkiran lemak pusat bersebelahan dan berkaitan. Selepas mengeluarkan kelebihan lemak dari setiap ruang, medan operasi diperiksa untuk mengesan pendarahan. Walaupun pemotongan lemak dengan menggunakan laser karbon dioksida telah dinaikkan pangkat kerana keberkesanan hemostatic, ketepatan dan kurang kecederaan tisu, peningkatan kos, keperluan untuk kakitangan yang terlatih dan laser berkaitan langkah berjaga-jaga tambahan telah membawa kita dan lain-lain lagi untuk meninggalkan penggunaan laser dalam pembedahan di kelopak mata yang lebih rendah.

Untuk memudahkan penilaian kelopak mata kelopak mata, anda perlu menghapuskan secara berkala dan memindahkan Retrator Desmarres dengan meletakkannya di atas lemak yang tinggal. Kelebihan lemak dibuang pada serbet di medan operasi secara berurutan, dari sisi ke tepi medial, yang membolehkan anda membandingkannya dengan yang dibuang dari sisi lain. Sebagai contoh, jika sebelum operasi pakar bedah itu percaya bahawa poket lemak sisi kanan jauh lebih besar daripada yang lain, semasa campur tangan dari ruang ini, anda boleh mengeluarkan jumlah terbesar lemak.

Ruang medial dan lateral dipisahkan oleh otot serong yang lebih rendah. Untuk mengelakkan kerosakan otot, ia mestilah jelas setempat sebelum permulaan pengasingan lemak yang berlebihan dari ruang ini. Lemak di ruang medial lebih ringan daripada di tengah dan sisi. Ini membantu mengenalinya. Ruang sisi biasanya diasingkan dari pusat fascial pusat dari otot serong yang lebih rendah. Pita fascial ini boleh disebarkan dengan selamat.

Selepas pemprosesan berjaya setiap ruang, seluruh ruang operasi perlu diperiksa semula untuk pendarahan. Semua sumber perdarahan dibekukan oleh bipolar, retrator Desmarres dan jahitan dikeluarkan. Kelopak mata yang lebih rendah perlahan-lahan bergerak ke atas, ke bawah, dan kemudian dibenarkan berdiri di kedudukannya semula jadi. Ini menyamai tepi tudung transconjunctival. Tiada suturing diperlukan, walaupun sesetengah pakar bedah berasa lebih yakin dengan menutup celah dengan satu jahitan rendaman tunggal dari catgut yang cepat menyerap 6/0. Kedua-dua mata perlu dibasuh dengan natrium klorida (Penyerapan Garam Seimbang Ophthalmic, Penyelesaian Saline Oftalmic Balanced).

Pada pesakit yang lebih tua dengan kulit yang berlebihan, pengelupasan kimia atau mencubit kulit kini boleh dilakukan. Menggunakan penjepit darah atau pengapit Brown-Adson, dengan segera di bawah pinggir ciliary, kulit berlebihan 2-3 kali ditangkap dan dinaikkan. Lipat ini diketepikan dengan gunting yang tajam, tidak memotong bulu mata yang lebih rendah. Tepi-tepi yang terbentuk selepas penuangan telah dijahit oleh jahitan yang berterusan dari catgut yang cepat menyerap 6/0. Beberapa penulis menutup luka tersebut dengan gam cyanoacrylic (Histoacryl) atau fibrin.

Pada pesakit dengan kedutan halus pada kelopak mata yang lebih rendah, pembetulan boleh dilakukan dengan mengelupas 25-35% dengan asid trikloroasetik. Asid trichloroacetic digunakan secara langsung di bawah zon plake excision. Satu "fros" tipikal dibentuk. Kami tidak menggunakan fenol pada kelopak mata yang lebih rendah, kerana ia memberikan fasa erythema dan fasa keradangan yang lebih panjang daripada mengupas dengan asid trikloroasetik.

• Penjagaan selepas operasi

Segera setelah pembedahan, pesakit sedang berehat dengan kepala mengangkat 45 °. Kedua-dua mata ditutup dengan pemampat sejuk, yang berubah setiap 20 minit. Pesakit diperhatikan selama sekurang-kurangnya satu jam untuk tanda-tanda pendarahan selepas operasi. Pesakit diberikan arahan khusus untuk menghadkan aktiviti fizikal sepanjang minggu. Pesakit, semasa 48 jam pertama, dengan tekun memerhatikan rejim pemampat sejuk dan menaikkan kepala mereka, bengkak lebih kurang. Sesetengah doktor dalam tempoh 5 hari pertama selepas operasi, untuk mengelakkan jangkitan ketika menyembuhkan incision transconjunctival, pesakit ditugaskan tetes mata sulfacetamide.

Flap Musculoskeletal

Akses melalui kepak musculocutaneous mungkin merupakan kaedah yang paling banyak digunakan pada tahun 70an-awal 80an abad yang lalu. Operasi ini sangat baik untuk pesakit yang mempunyai kelebihan besar kulit dan otot bulat mata, serta dengan pseudograpi lemak. Kelebihan pendekatan ini ialah keselamatan dan kemudahan pembedahan dalam kapal terbang yang agak avascular bawah otot dan keupayaan untuk membuang kulit lebihan kelopak mata lebih rendah. Perlu difahami bahawa walaupun dengan akses tersebut, kemungkinan mengeluarkan kulit dibatasi oleh jumlah yang boleh dikeluarkan tanpa risiko mendedahkan sclera dan ektropion. Keriput yang berterusan biasanya dipelihara, walaupun cuba mengekal kelebihan kelopak mata.

• Penyediaan

Penyediaan untuk operasi ini tidak berbeza dari yang untuk akses transconjunctival, kecuali tetrakena tetes tidak diperlukan. Senaman ini ditandakan dengan penanda atau biru metilena 2-3 mm di bawah pinggir kelopak mata bawah di kedudukan duduk pesakit. Semua bantalan lemak yang terkenal juga dilabelkan. Kepentingan menandakan dalam kedudukan yang duduk dikaitkan dengan perubahan dalam hubungan tisu lembut, yang terhasil daripada penyusupan dan graviti. Akhir medial seksyen yang ditunjukkan oleh 1 mm sisi ke titik lacrimal yang lebih rendah tidak menjejaskan canaliculus lacrimal, dan akhir sisi daripadanya memakai 8-10 mm sisi dari canthus sisi (untuk mengurangkan kemungkinan pembundaran canthus dan pendedahan sisi sclera). Pada ketika ini, sebahagian besar sisi bahagian dilampirkan kepada arah mendatar, supaya ia terletak dalam lipatan kaki Rasa. Apabila merancang bahagian sisi bahagian perlu dipertimbangkan bahawa jarak antara dia dan potongan untuk kelopak mata atas plasty perlu ada sekurang-kurangnya 5 mm, sebaik-baiknya 10 mm, untuk mengelakkan lymphedema jangka panjang.

Setelah selesai pelabelan dan pentadbiran intravenous dexamethasone, pesakit biasanya menjalani pen sedutan intravena, yang terdiri daripada midazolam dan meperidine hydrochloride. Sebelum menjadi mencuci bidang Koperasi, garis potong (dengan hujung sisi) dan semua tudung yang lebih rendah, kelebihan yang lebih rendah menyusup orbit (orbit septum cetek) di atas campuran anestetik.

• Seksyen

№ 15 bilah pisau bedah diadakan bermula pemotongan medial ke tahap canthus sisi memisahkan hanya kulit, tetapi lebih ke tepi ketika ini - kulit dan otot bulat mata. Dengan terus gunting pembedahan tumpul dihasilkan oleh otot dari sisi ke sudut tengah mata, dan kemudian lengan bersilang di bilah arah caudal (mengoptimumkan integriti pretarzalnogo bundle otot). Kemudian, di atas pinggir kain, di atas potongan, nilon 5/0, jahitan Frost digunakan untuk memudahkan tujahan anti. Oleh tumpul (gunting dan kayu kapas) flap musculocutaneous dipenuhi turun ke tepi bawah orbit, tetapi tidak di bawah, untuk mengelakkan merosakkan saluran limfa penting. Mana-mana sumber pendarahan harus berhati-hati di sini untuk berhenti pembekuan bipolar tanpa merosakkan folikel rambut bulu mata daripada kelebihan atas memotong.

• Pembuangan Lemak

Jika pemeriksaan pra-pembedahan mendedahkan keperluan untuk rawatan bantal lemak pada psevdogryzhami melihat anak membuat incisions dinding orbit, lokasi yang ditentukan oleh perlahan-lahan menekan abad jari ditutup kepada biji mata. Walaupun terdapat satu alternatif dalam bentuk electrocoagulation lemah septum orbit, yang boleh melindungi halangan yang penting ini, kami berpuas hati dengan hasil jangka panjang dan kebolehramalan akses terus peralatan kami untuk poket lemak.

Selepas pembukaan septum (biasanya 5-6 mm di atas pinggir orbit), hirisan lemak dialihkan dengan teliti di atas pinggir orbit dan septum menggunakan pengapit dan swab kapas. Teknik pemetaan lemak diterangkan secara terperinci dalam bahagian akses transconjunctival, dan tidak diulangi di sini.

Akses ke ruang medial boleh dibataskan sebahagiannya oleh bahagian tengah pengorekan. Potongan tidak boleh diperluas; Sebaliknya, lemak perlu dikeluarkan dengan teliti ke dalam hirisan, mengelakkan otot serong yang lebih rendah. Pad lemak medial berbeza dari warna pusat dengan warna yang lebih ringan.

• Penutupan

Sebelum mengeluarkan kulit dan menutup luka, pesakit diminta untuk membuka mulutnya dan melihatnya. Manuver ini adalah dehiscence maksimum sewenang-wenangnya dan membantu pakar bedah untuk melakukan resection tepat kulit dan otot lapisan. Dalam kedudukan pesakit ini, kepak yang lebih rendah disemprotkan ke atas keitan pada arah menaik dan ke arah kuil. Pada tahap sudut sisi jurang mata, otot berlebihan yang bertindih ditandakan dan dibedah secara menegak. Untuk menyimpan flap di tempat, jahitan diterapkan dengan cepat dengan catgut yang boleh diabaikan 5/0. Kawasan bertindih dengan berhati-hati resected (medially dan sisi dari jahitan penahan) lurus dengan gunting supaya perbandingan antara tepi luka yang berlaku tanpa maklumat ganas mereka. Adalah penting untuk mengarahkan bilah gunting secara kasar untuk mengekalkan jalur otot mata bulat 1-2 mm pada kepak yang lebih rendah untuk mengelakkan roller menonjol daripada membentuk ketika menjahit. Sesetengah pakar bedah membekukan kulit yang disembunyikan (mengekalkan daya maju untuk sekurang-kurangnya 48 jam) dalam larutan garam steril, sekiranya pemindahan pemindahan diperlukan selepas reseksi berlebihan yang membawa kepada ektropion. Adalah lebih baik untuk mengelakkan komplikasi ini dengan melakukan reseksi ekonomi.

Selepas penyingkiran lemak dari abad kedua, hirisan pada abad pertama disuntik dengan jahitan ringkas catgut cepat 6/0. Kemudian, tumpang tindih, keratan dan suturing dilakukan pada abad kedua. Akhir sekali, sendi suku-over terpaku (0.625 cm) jalur steril dan dipotong, selepas mencuci mata dengan larutan natrium klorida isotonik, digunakan sedikit salap antibiotik.

• Penjagaan selepas operasi

Penjagaan selepas pembedahan muskuloskeletal, pada dasarnya, sepadan dengan itu selepas penerapan teknik transconjunctival. Bacitracin salap mata digunakan untuk hirisan subarachnoid. Semua pesakit ditetapkan memampatkan sejuk, mengangkat kepala dan sekatan aktiviti fizikal.

Flap kulit

Bekerja dengan kepingan kulit mungkin pendekatan yang tertua dan jarang digunakan. Kaedah ini membolehkan resect bebas dan sepadan dengan kulit kelopak mata yang lebih rendah dan otot bulat asas mata. Ia berkesan dalam bergerak dan mengeluarkan kulit yang berkedut, berlebihan dan sangat dilipat. Dalam kes-kes di mana terdapat hipertropi atau bergigi otot bulat mata untuk membetulkan ia terpakai akses langsung, yang membolehkan anda untuk selamat menjalankan resection lebih luas daripada yang mungkin dengan peruntukan digabungkan blok musculocutaneous. Kelemahan pendekatan ini ialah pembedahan lebih membosankan, diiringi oleh kecederaan kulit yang besar (dimanifestasikan gangguan pendarahan dan penyusupan abad), peningkatan dalam risiko penarikan balik menegak abad, dan beban yang lebih besar kepada penilaian pra-pembedahan poket lemak, kerana septum orbit semasa pembedahan ditutup otot bulat mata.

Pertama, potongan kulit dibuat untuk memudahkan percikan hanya di bahagian sisi, yang dipegang di bawah bulu mata label. Penolong menarik kulit kelopak mata bawah ke bawah (meletakkan tangan di pinggir soket mata), ujung sisi hirisan itu ditangkap dan ditarik; dengan jalan tajam, gunting, flap kulit perlahan-lahan dipotong ke tahap dengan segera di bawah pinggir soket mata. Setelah selesai potong, sub-kutikula dipanjangkan dengan gunting. Bersama-sama membekukan semua sumber pendarahan.

Sekiranya satu-satunya masalah adalah kelebihan kulit atau kerutan yang berlebihan, flap kulit hanya mengatasi pemotongan dan dipotong, seperti yang digambarkan untuk kepingan musculocutaneous. Jika lemak memerlukan akses ke ruang orbit, ia dilakukan dengan membedah otot bulat mata dengan kira-kira 3-4 mm di bawah hirisan kulit atau akses transconjunctival awal. Walau bagaimanapun, apabila terdapat hipertropi atau kekukuhan otot mata bulat, pembetulan optimum dicapai dengan mencipta kulit dan otot-otot yang merosakkan. Dalam kes ini, otot itu dibedah siasat (dengan serong ke arah yang caudal) panjang dan kira-kira 2 mm di bawah hirisan kulit untuk melindungi pretarzalnoy jalur otot. Flap otot pembedahan diadakan ke tahap yang betul di bawah otot yang paling tergantung roller (s bergigi) atau ke titik yang akan membolehkan, selepas resection, licin mengunjurkan (hypertrophic) beg otot. Selepas memproses pad lemak flap otot dipertingkatkan dengan suturing akhir lateral kepada periosteum benang orbit Vicril 5/0 dan membandingkan pretarzalnyh tepi otot berbilang terganggu jahitan daripada 5/0 tangsi kromik. Kulit ditutup seperti yang diterangkan di atas.

[1], [2], [3]