Pengelupasan kimia

Lonjakan minat dalam pengelupasan kimia dan penurapan laser oleh beberapa pakar bedah kosmetik bertepatan dengan keinginan orang ramai untuk penampilan yang lebih muda dengan memulihkan kulit yang rosak akibat matahari. Minat orang ramai telah dirangsang oleh pengiklanan untuk kosmetik, bahan kimia di kaunter dan program rawatan yang memasuki pasaran untuk meremajakan kulit dan membalikkan kesan kerosakan matahari dan usia.

Sebelum berunding dengan pakar dermatologi, kebanyakan program bebas kaunter, lakukan sendiri ini telah pun dicuba oleh pesakit, dan oleh itu ia bersedia untuk rawatan yang lebih intensif seperti pengelupasan kimia atau penurapan semula laser. Tugas doktor adalah menganalisis jenis kulit pesakit, tahap kerosakan cahaya, dan mengesyorkan kaedah peremajaan yang betul yang akan memberikan hasil terbaik dengan risiko dan komplikasi yang paling sedikit. Pakar dermatologi harus mendidik pesakit tentang rangkaian penuh pilihan yang tersedia dalam terapi ubat, kosmetik, dermabrasion, pengelupasan kimia, dan laser untuk memecahkan kulit secara selektif dan melapisinya semula. Setiap kaedah ini harus mempunyai tempat dalam kotak peralatan pakar bedah kosmetik.

Pengelupasan kimia melibatkan penggunaan agen kimia yang menghapuskan kerosakan dangkal dan memperbaiki tekstur kulit dengan memusnahkan epidermis dan dermis. Untuk mencapai pengelupasan kimia yang cetek, sederhana atau dalam pada kulit, pelbagai asid dan alkali digunakan, berbeza dalam tahap kesan merosakkan pada kulit. Tahap penembusan, pemusnahan dan keradangan menentukan tahap pengelupasan. Pengelupasan cetek ringan melibatkan merangsang pertumbuhan epidermis dengan mengeluarkan stratum korneum tanpa nekrosis. Dengan pengelupasan, pengelupasan merangsang epidermis kepada perubahan regeneratif kualitatif. Pemusnahan epidermis adalah pengelupasan kimia dangkal yang lengkap, diikuti dengan penjanaan semula epidermis. Pemusnahan lebih lanjut epidermis dan provokasi keradangan pada lapisan papillary dermis menandakan pengelupasan kedalaman sederhana. Dalam kes ini, tindak balas keradangan selanjutnya dalam lapisan retikular dermis menyebabkan pembentukan kolagen baru dan bahan interstisial, yang merupakan ciri pengelupasan dalam. Pada masa ini, semua kesan ini diedarkan berdasarkan tahap penembusan untuk keadaan berbeza yang berkaitan dengan insolasi dan perubahan berkaitan usia. Oleh itu, doktor mempunyai cara untuk menghapuskan perubahan kulit yang boleh menjadi sangat cetek, sederhana atau teruk, dengan menggunakan bahan yang bertindak pada kedalaman yang berbeza. Bagi setiap pesakit dan keadaan kulit, doktor mesti memilih bahan aktif yang betul.

[ 1 ], [ 2 ]

Petunjuk untuk pengelupasan kimia

Apabila menilai pesakit dengan perubahan kulit yang berkaitan dengan matahari dan usia, warna kulit, jenis kulit, dan keterukan perubahan harus diambil kira. Terdapat klasifikasi yang berbeza, tetapi saya akan membentangkan gabungan tiga sistem untuk membantu doktor menentukan program rawatan individu yang betul. Sistem klasifikasi kulit Fitzpatrick menerangkan tahap pigmentasi dan keupayaan penyamakan. Terbahagi kepada gred I hingga VI, ia meramalkan fotosensitiviti kulit, mudah terdedah kepada fototrauma, dan keupayaan untuk menjalani melanogenesis tambahan (keupayaan penyamakan semula jadi). Sistem ini juga mengkategorikan kulit mengikut faktor risiko komplikasi daripada pengelupasan kimia. Fitzpatrick mengenal pasti enam jenis kulit, dengan mengambil kira warna kulit dan tindak balas kulit kepada matahari. Jenis 1 dan 2 ialah kulit pucat dan berjeragat, dengan risiko selaran matahari yang tinggi. Kulit jenis 3 dan 4 boleh melecur di bawah sinar matahari, tetapi biasanya berwarna sawo matang zaitun hingga coklat. Jenis 5 dan 6 ialah kulit coklat gelap atau hitam yang jarang melecur dan biasanya tidak memerlukan perlindungan matahari. Pesakit dengan jenis kulit I dan II serta kerosakan foto yang ketara memerlukan perlindungan matahari yang berterusan sebelum dan selepas prosedur. Walau bagaimanapun, risiko mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi reaktif selepas pengelupasan kimia pada individu ini agak rendah. Pesakit dengan jenis kulit III dan IV selepas pengelupasan kimia lebih berisiko mengalami diskromia pigmen - hiper atau hipopigmentasi dan mungkin memerlukan pra dan selepas rawatan dengan bukan sahaja pelindung matahari tetapi juga agen peluntur untuk mengelakkan komplikasi ini. Risiko gangguan pigmentasi tidak begitu tinggi selepas pengelupasan yang sangat dangkal atau dangkal, tetapi ia boleh menjadi masalah ketara selepas pengelupasan kimia sederhana atau dalam. Di sesetengah kawasan, seperti bibir dan kelopak mata, gangguan pigmen mungkin berlaku dengan ketara lebih kerap selepas terdedah kepada laser berdenyut, yang mengubah warna dengan ketara dalam unit kosmetik ini. Di sesetengah kawasan, selepas pengelupasan kimia dalam, perubahan dengan "penampilan alabaster" mungkin berlaku. Doktor harus memberitahu pesakit tentang kemungkinan masalah ini (terutamanya jika pesakit mempunyai jenis kulit III atau IV), menerangkan kelebihan dan risiko prosedur dan menawarkan kaedah yang sesuai untuk mencegah perubahan warna kulit yang tidak diingini.

Ejen pengelupasan adalah bahan kimia kaustik yang mempunyai kesan terapeutik yang merosakkan pada kulit. Adalah penting bagi pengamal untuk memahami keadaan kulit pesakit dan keupayaannya untuk menahan kerosakan tersebut. Jenis kulit tertentu lebih tahan terhadap kerosakan kimia berbanding yang lain, dan keadaan kulit tertentu cenderung mempotensikan kesan sampingan dan komplikasi pengelupasan kimia. Pesakit yang mengalami kerosakan foto yang ketara mungkin memerlukan pengelupasan yang lebih dalam dan penggunaan berulang penyelesaian pengelupasan sederhana mendalam untuk mencapai hasil terapeutik. Pesakit dengan keadaan kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis seborrheic, psoriasis, dan dermatitis kontak mungkin mengalami pemburukan atau penyembuhan tertangguh selepas mengelupas, serta sindrom selepas eritematous atau sensitiviti sentuhan. Rosacea adalah ketidakstabilan vasomotor pada kulit yang mungkin disertai dengan tindak balas keradangan yang berlebihan terhadap agen pengelupasan. Faktor anamnesis penting lain termasuk sejarah terapi sinaran, kerana dermatitis sinaran kronik dikaitkan dengan penurunan keupayaan untuk sembuh dengan betul. Dalam semua kes, rambut di kawasan yang disinari harus diperiksa; keutuhannya menunjukkan kehadiran unit pilosebaceous sebum yang mencukupi untuk penyembuhan kulit yang mencukupi selepas pengelupasan kimia sederhana dan juga dalam. Walau bagaimanapun, tiada korelasi langsung, jadi ia juga perlu untuk memastikan masa terapi sinaran dan dos yang digunakan untuk setiap sesi. Sesetengah pesakit kami dengan dermatitis sinaran teruk telah dirawat untuk dermatitis jerawat pada pertengahan 1950-an, dan dari masa ke masa, perubahan degeneratif yang ketara berkembang pada kulit.

Masalah dalam tempoh selepas operasi boleh disebabkan oleh virus herpes simplex. Pesakit yang disyaki mempunyai jangkitan ini harus diberi kursus profilaksis ubat antivirus, seperti acyclovir atau valcyclovir, untuk mencegah pengaktifan herpes. Pesakit ini harus dikenal pasti semasa perundingan awal dan ditetapkan terapi yang sesuai. Semua ubat antiviral menyekat replikasi virus dalam sel epidermis yang utuh. Adalah penting bahawa epitelialisasi semula selesai selepas mengelupas sebelum kesan penuh ubat itu jelas. Oleh itu, terapi antiviral perlu diteruskan selama 2 minggu penuh untuk pengelupasan kimia dalam dan sekurang-kurangnya 10 hari untuk pengelupasan sederhana dalam. Penulis jarang menggunakan ubat antivirus untuk pengelupasan kimia cetek, kerana tahap kerosakan biasanya tidak mencukupi untuk pengaktifan virus.

Petunjuk utama untuk pengelupasan kimia adalah berkaitan dengan pembetulan perubahan aktinik seperti kerosakan foto, kedutan, pertumbuhan aktinik, diskromia pigmen, dan parut selepas jerawat. Doktor boleh menggunakan sistem klasifikasi untuk menilai secara kuantitatif dan kualitatif tahap kerosakan foto dan untuk mewajarkan penggunaan gabungan pengelupasan kimia yang sesuai.

Pengelupasan kimia cetek

Pengelupasan kimia dangkal melibatkan penyingkiran stratum korneum atau keseluruhan epidermis untuk merangsang pertumbuhan semula kulit yang kurang rosak dan mencapai penampilan yang lebih muda. Beberapa sesi mengelupas biasanya diperlukan untuk mencapai hasil yang maksimum. Persediaan dibahagikan kepada yang menghasilkan kulit kimia yang sangat dangkal, hanya mengeluarkan stratum korneum, dan yang menghasilkan kulit cetek, mengeluarkan stratum korneum dan epidermis yang rosak. Perlu diingatkan bahawa kesan pengelupasan dangkal pada kulit yang diubah oleh usia dan insolasi adalah tidak penting, dan prosedur itu tidak mempunyai kesan jangka panjang atau sangat ketara pada kedutan dan lipatan. Asid trichloroacetic (TCA) dalam larutan Jessner 10-20%, asid glikolik 40-70%, asid salisilik dan tretinoin digunakan untuk pengelupasan cetek. Setiap sebatian ini mempunyai ciri khas dan keperluan metodologi, jadi doktor harus benar-benar mengetahui bahan-bahan ini, kaedah penggunaannya dan sifat penyembuhan. Biasanya, masa penyembuhan adalah 1-4 hari, bergantung kepada bahan dan kepekatannya. Bahan pengelupasan yang sangat ringan termasuk asid glikolik dalam kepekatan rendah dan asid salisilik.

10-20% TCA menghasilkan sedikit kesan pelunturan atau pembekuan dengan mengeluarkan separuh bahagian atas atau ketiga epidermis. Penyediaan kulit muka untuk mengelupas terdiri daripada pencucian menyeluruh, penyingkiran sebum dangkal dan sisik horny berlebihan dengan aseton. TCA disapu sama rata dengan serbet kain kasa atau berus sable; 15 hingga 45 saat biasanya cukup untuk fros terbentuk. Kemunculan eritema dan jalur fros cetek boleh dinilai sebagai pembekuan tahap I. Tahap II dan III pembekuan diperhatikan dengan pengelupasan sederhana dalam dan pengelupasan dalam. Semasa prosedur, pesakit mengalami kesemutan dan sedikit terbakar, tetapi sensasi ini reda dengan cepat dan pesakit boleh kembali ke aktiviti normal mereka. Erythema dan pengelupasan seterusnya berlangsung 1-3 hari. Dengan pengelupasan cetek seperti itu, pelindung matahari dan pelembap ringan dibenarkan, dengan penjagaan yang minimum.

Penyelesaian Jessner ialah gabungan asid kaustik yang telah digunakan selama lebih 100 tahun untuk merawat keadaan kulit hiperkeratotik. Penyelesaian ini telah digunakan dalam jerawat untuk menghilangkan komedo dan tanda-tanda keradangan. Dalam pengelupasan cetek, ia bertindak sebagai keratolitik yang sengit. Ia digunakan dengan cara yang sama seperti TCA, dengan kain kasa lembap, span atau berus sable, menyebabkan eritema dan mendapan fros bertompok-tompok. Permohonan ujian dibuat setiap minggu, dan tahap liputan penyelesaian Jessner boleh ditingkatkan dengan aplikasi berulang. Hasil akhir visual boleh diramal: pengelupasan epidermis dan pembentukannya. Ini biasanya berlaku dalam masa 2-4 hari, dan kemudian pembersih ringan, losyen pelembap dan pelindung matahari digunakan.

Asid alfa hidroksi

Asid hidroksi alfa, terutamanya asid glikolik, adalah ubat ajaib pada awal 1990-an, menjanjikan peremajaan kulit apabila digunakan secara topikal di rumah. Asid hidroksi ditemui dalam makanan (contohnya, asid glikolik secara semula jadi terdapat dalam tebu, asid laktik dalam susu masam, asid malik dalam epal, asid sitrik dalam buah sitrus, dan asid tartarik dalam anggur). Asid laktik dan glikolik tersedia secara meluas dan boleh dibeli untuk kegunaan perubatan. Untuk pengelupasan kimia, asid glikolik dihasilkan tanpa penimbal pada kepekatan 50-70%. Untuk kedutan, larutan 40-70% asid glikolik disapu pada muka dengan kapas, berus sable, atau kain lembap setiap minggu atau setiap minggu. Masa adalah penting untuk asid glikolik - ia perlu dibasuh dengan air atau dineutralkan dengan larutan soda 5% selepas 2-4 minit. Eritema ringan dengan kesemutan dan mengelupas minimum mungkin ada selama sejam. Penggunaan berulang penyelesaian ini telah dilaporkan untuk membersihkan keratosis jinak dan mengurangkan kedutan.

Pengelupasan kimia dangkal boleh digunakan untuk komedo, eritema selepas keradangan dan untuk membetulkan gangguan pigmentasi selepas jerawat, untuk merawat penuaan kulit yang berkaitan dengan insolasi, dan juga untuk pigmen hitam yang berlebihan dalam kulit (melasma).

Untuk rawatan melasma yang berkesan, kulit perlu dirawat sebelum dan selepas prosedur dengan pelindung matahari, 4-8% hidrokuinon dan asid retinoik. Hydroquinone adalah ubat farmakologi yang menyekat kesan tyrosinase pada prekursor melanin dan dengan itu menghalang pembentukan pigmen baru. Penggunaannya menghalang pembentukan melanin baru semasa pemulihan epidermis selepas pengelupasan kimia. Oleh itu, ia diperlukan untuk mengelupas untuk diskromia pigmen, serta untuk pengelupasan kimia jenis kulit III-VI menurut Fitzpatrick (kulit yang paling terdedah kepada gangguan pigmentasi).

Apabila melakukan pengelupasan kimia dangkal, doktor mesti memahami bahawa rawatan berulang tidak menambah sehingga pengelupasan sederhana atau dalam. Kulit yang tidak menjejaskan dermis akan mempunyai kesan yang sangat kecil pada perubahan tekstur yang berkaitan dengan kerosakan kulit. Agar tidak kecewa dengan hasilnya, pesakit mesti memahami perkara ini sebelum operasi. Sebaliknya, untuk mencapai kesan maksimum daripada pengelupasan dangkal, prosedur berulang diperlukan. Prosedur diulang setiap minggu, dalam jumlah enam hingga lapan, dan disokong oleh kosmetik terapeutik yang sesuai.

[ 3 ]

Pengelupasan kimia kedalaman sederhana

Pengelupasan kimia kedalaman sederhana ialah kerosakan terkawal satu peringkat dermis papillary dengan bahan kimia, yang membawa kepada perubahan tertentu. Ubat yang digunakan pada masa ini adalah sebatian kompleks - larutan Jessner, 70% asid glikolik dan karbon dioksida pepejal dengan 35% TCA. Komponen penentu tahap pengelupasan ini ialah 50% TCA. Ia secara tradisinya membolehkan mencapai hasil yang boleh diterima dalam melicinkan kedutan halus, perubahan aktinik dan keadaan prakanser. Walau bagaimanapun, kerana TCA, dalam kepekatan 50% dan lebih tinggi, menyebabkan banyak komplikasi, terutamanya parut, ia tidak lagi digunakan sebagai monodrug untuk pengelupasan kimia. Oleh itu, gabungan beberapa bahan dengan 35% TCA mula digunakan untuk mengelupas, yang juga berkesan menyebabkan kerosakan terkawal, tetapi tidak mempunyai kesan sampingan.

Brody mencadangkan merawat kulit dengan aseton dan ais kering untuk membekukannya sebelum menggunakan 35% TCA. Ini membolehkan penyelesaian TCA 35% menembusi halangan epidermis dengan lebih berkesan dan lengkap.

Monheit menggunakan penyelesaian Jessner sebelum 35% TCA. Larutan Jessner mengganggu penghalang epidermis dengan merosakkan sel epitelium individu. Ini membolehkan penggunaan larutan pengelupasan yang lebih seragam dan penembusan TCA 35% yang lebih dalam. Coleman menunjukkan kesan ini dengan 70% asid glikolik sebelum 35% TCA. Kesannya sangat serupa dengan penyelesaian Jessner. Ketiga-tiga kombinasi ini telah terbukti lebih berkesan dan lebih selamat daripada 50% TCA. Keseragaman penggunaan dan pembentukan fros lebih boleh diramal dengan kombinasi ini, supaya ciri "titik panas" kepekatan tinggi TCA, yang boleh menyebabkan dyschromia dan parut, bukanlah masalah yang serius apabila kepekatan TCA yang lebih rendah dimasukkan ke dalam penyelesaian gabungan. Penyelesaian Jessner-35% TCA Monheit yang diubah suai ialah gabungan yang agak mudah dan boleh dipercayai. Teknik ini digunakan untuk kerosakan foto ringan hingga sederhana pada kulit, termasuk perubahan pigmen, jeragat, pertumbuhan epidermis, dyschromia dan kedutan. Ia digunakan sekali, dengan tempoh penyembuhan 7-10 hari dan berguna untuk membuang keratosis aktinik meresap sebagai alternatif kepada pengelupasan kimia dengan kemoterapi 5-fluorourasil. Kulit ini mengurangkan komplikasi dengan ketara dan secara kosmetik memperbaiki kulit yang sudah tua.

Prosedur ini biasanya dilakukan di bawah sedasi ringan dan ubat anti-radang nonsteroid. Pesakit diberi amaran bahawa kulitnya akan menyengat dan terbakar untuk seketika; aspirin diberikan sebelum dan selama 24 jam selepas kulit untuk mengurangkan gejala ini, jika diterima. Kesan anti-radang aspirin sangat membantu dalam mengurangkan bengkak dan kesakitan. Jika aspirin diambil sebelum prosedur, ia mungkin semua yang diperlukan dalam tempoh selepas operasi. Walau bagaimanapun, sedasi (diazepam 5-10 mg secara lisan) dan analgesia ringan [meperidine 25 mg (diphenhydramine) dan hydroxyzine hydrochloride 25 mg intramuskular (Vistaril)] adalah wajar sebelum pengelupasan muka penuh. Ketidakselesaan dari kulit sedemikian adalah jangka pendek, jadi penenang dan analgesik bertindak pendek diperlukan.

Untuk mencapai penembusan seragam larutan, pembersihan dan penyahgris yang kuat diperlukan. Muka dirawat dengan teliti dengan Ingasam (Septisol) (serbet 10 x 10 cm), dicuci dengan air dan dikeringkan. Untuk mengeluarkan sisa sebum dan kotoran, penyediaan yang dipanggil mazetol digunakan. Untuk pengelupasan berjaya, nyahgris kulit yang mendalam diperlukan. Hasil daripada penembusan tidak sekata larutan mengelupas, disebabkan oleh kehadiran sisa sebum atau deposit horny selepas nyahgris yang tidak lengkap, adalah pengelupasan jerawatan.

Selepas nyahgris dan pembersihan, larutan Jessner disapu pada kulit dengan sapu kapas atau lap 5 x 5 cm. Jumlah fros yang terbentuk di bawah pengaruh penyelesaian Jessner adalah lebih sedikit daripada THC, dan pesakit biasanya tidak berasa tidak selesa. Teduh seragam lemah eritema sederhana muncul di bawah fros.

Kemudian, 1-4 swab kapas digunakan untuk menggunakan TCA secara sekata, dos yang di kawasan berbeza boleh berbeza dari rendah ke tinggi. Asid disapu pada dahi dan bahagian medial pipi dengan sapuan luas empat sapu kapas. Satu sapu kapas yang sedikit lembap digunakan untuk merawat bibir, dagu dan kelopak mata. Oleh itu, dos TCA adalah berkadar dengan jumlah yang digunakan, bilangan kapas yang digunakan dan teknik doktor. Sapu kapas adalah mudah untuk menyusun jumlah larutan yang digunakan semasa mengelupas.

Fros putih dari TCA muncul di kawasan yang dirawat dalam masa beberapa minit. Penggunaan seragam menghapuskan keperluan untuk merawat kawasan tertentu untuk kali kedua atau ketiga, tetapi jika pembekuan tidak lengkap atau tidak sekata, penyelesaian perlu digunakan semula. Fros dari TCA mengambil masa lebih lama untuk terbentuk daripada dari Baker atau fenol tulen, tetapi lebih cepat daripada dari agen pengelupasan dangkal. Untuk memastikan pembekuan telah mencapai tahap maksimum, pakar bedah perlu menunggu sekurang-kurangnya 3-4 minit selepas menggunakan TCA. Kemudian dia boleh menilai kesempurnaan kesan pada kawasan kosmetik tertentu dan, jika perlu, membetulkan sesuatu. Kawasan dengan pembekuan yang tidak lengkap harus dirawat dengan teliti sekali lagi dengan lapisan nipis TCA. Doktor harus mencapai kesan tahap II-III. Tahap II ditakrifkan sebagai lapisan fros putih dengan eritema bersinar melaluinya. Tahap III, bermaksud penembusan ke dalam dermis, adalah lapisan enamel putih padat tanpa latar belakang eritematous. Kebanyakan pengelupasan kimia sederhana dalam mencapai pembekuan tahap II, terutamanya pada kelopak mata dan kawasan sensitif. Di kawasan yang lebih cenderung kepada parut, seperti lengkungan zigomatik, tonjolan tulang rahang bawah dan dagu, kulit tidak boleh melebihi tahap II. Penggunaan lapisan tambahan TCA meningkatkan penembusannya, jadi penggunaan kedua atau ketiga akan mengeringkan asid dengan lebih banyak lagi, menyebabkan lebih banyak kerosakan. Oleh itu, lapisan asid tambahan hanya boleh digunakan pada kawasan di mana kulitnya belum digunakan secukupnya atau di mana kulit lebih tebal.

Pengelupasan kawasan anatomi muka dilakukan secara berurutan, dari dahi ke pelipis, pipi dan, akhirnya, ke bibir dan kelopak mata. Fros putih bermaksud pembekuan keratin dan menunjukkan bahawa tindak balas telah selesai. Pembingkaian yang berhati-hati pada sempadan pertumbuhan rambut, tepi rahang bawah dan kening dengan larutan menyembunyikan garis sempadan antara kawasan yang telah dan belum dikupas. Di kawasan perioral, terdapat kedutan yang memerlukan penutupan lengkap dan seragam pada kulit bibir dengan larutan sehingga sempadan merah. Ini paling baik dilakukan dengan bantuan seorang pembantu yang meregangkan dan membetulkan bibir atas dan bawah semasa penggunaan penyelesaian pengelupasan.

Sesetengah kawasan dan pembentukan patologi memerlukan perhatian khusus. Keratosis tebal tidak sama rata direndam dengan larutan peeling. Aplikasi tambahan, walaupun gosokan intensif, mungkin diperlukan untuk memastikan penembusan larutan. Kulit yang berkedut harus diregangkan untuk mencapai lipatan yang sama rata dengan larutan. Dalam lipatan perioral, sehingga ke sempadan merah bibir, penyelesaian mengelupas hendaklah digunakan dengan bahagian kayu aplikator kapas. Lipatan yang lebih dalam, seperti garis ekspresi, tidak boleh dibetulkan dengan mengelupas, jadi ia harus dirawat seperti seluruh kulit.

Kulit kelopak mata mesti dirawat dengan berhati-hati dan lembut. Untuk menggunakan larutan 2-3 mm dari tepi kelopak mata, gunakan aplikator separa kering. Pesakit hendaklah diposisikan dengan kepala dinaikkan pada 30° dengan mata tertutup. Sebelum digunakan, lebihan larutan pengelupasan pada swab kapas hendaklah dipicit keluar pada dinding bekas. Kemudian aplikator digulung perlahan-lahan di atas kelopak mata dan kulit periorbital. Jangan biarkan larutan berlebihan pada kelopak mata, kerana ia boleh masuk ke dalam mata. Semasa mengelupas, air mata hendaklah dikeringkan dengan kapas, kerana ia boleh membawa larutan pengelupasan ke dalam tisu periorbital dan mata melalui tarikan kapilari.

Prosedur mengelupas dengan penyelesaian Jessner-TXK dijalankan seperti berikut:

• Kulit dibersihkan secara menyeluruh dengan Septisol.
• Aseton atau alkohol aseton digunakan untuk menghilangkan sebum, kotoran dan epidermis horny yang terkelupas.
• Penyelesaian Jessner digunakan.
• Tiga puluh lima peratus THC digunakan sebelum fros cahaya muncul.
• Untuk meneutralkan larutan, kompres dengan larutan garam sejuk digunakan.
• Penyembuhan dipermudahkan dengan membasahkan dengan 0.25% asid asetik dan menggunakan krim emolien.

Apabila menggunakan penyelesaian mengelupas, sensasi terbakar serta-merta berlaku, tetapi ia hilang selepas proses pembekuan selesai. Kelegaan gejala di kawasan mengelupas dicapai dengan menggunakan kompres sejuk dengan garam ke kawasan lain. Selepas proses mengelupas selesai, kompres digunakan pada seluruh muka selama beberapa minit sehingga pesakit berasa selesa. Rasa terbakar hilang sepenuhnya apabila pesakit meninggalkan klinik. Pada masa ini, fros secara beransur-ansur hilang, memberi laluan kepada pengelupasan yang jelas.

Selepas prosedur, bengkak, kemerahan dan mengelupas akan berlaku. Dengan pengelupasan periorbital dan juga pengelupasan dahi, bengkak kelopak mata boleh menjadi sangat ketara sehingga mata akan tertutup. Dalam 24 jam pertama, pesakit dinasihatkan untuk menggunakan kompres dengan 0.25% asid asetik (4 kali sehari), diperbuat daripada 1 sudu besar cuka meja putih dan 0.5 l air suam. Selepas pemampatan, emolien digunakan pada kawasan yang mengelupas. Selepas 24 jam, pesakit boleh mandi dan membersihkan kulit muka dengan lembut dengan produk bebas detergen yang lembut. Selepas mengelupas selesai (selepas 4-5 hari), eritema menjadi lebih ketara. Penyembuhan selesai dalam 7-10 hari. Menjelang akhir minggu pertama, warna merah terang kulit berubah menjadi merah jambu, seperti selaran matahari. Ini boleh disembunyikan dengan kosmetik selepas 2-3 minggu.

Kesan terapeutik pengelupasan kedalaman sederhana adalah berdasarkan tiga faktor:

• penyahgris,
• penyelesaian Jessner dan
• 35% THC.

Keberkesanan dan keamatan pengelupasan ditentukan oleh jumlah produk yang digunakan. Perbezaan dalam keputusan mungkin disebabkan oleh jenis kulit pesakit dan ciri-ciri kawasan yang dirawat. Dalam amalan, pengelupasan kedalaman sederhana digunakan paling kerap dan dirancang secara individu untuk hampir setiap pesakit.

Pengelupasan kedalaman sederhana mempunyai lima petunjuk utama:

1. pemusnahan pembentukan epidermis kulit - keratosis aktinik;
2. rawatan dan pemulihan permukaan kulit yang rosak sederhana oleh pendedahan matahari sehingga tahap II,
3. pembetulan diskromia pigmen,
4. penyingkiran parut jerawat cetek kecil; dan
5. rawatan kulit yang berusia matahari digabungkan dengan penurapan semula laser dan pengelupasan kimia dalam.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pengelupasan kimia dalam

Kerosakan foto tahap III memerlukan pengelupasan kimia yang mendalam. Ini melibatkan penggunaan TCA dalam kepekatan lebih daripada 50% atau pengelupasan fenol menurut Gordon-Baker. Penurapan semula laser juga boleh digunakan untuk membetulkan kerosakan tahap ini. TCA tertumpu lebih 45% dianggap tidak boleh dipercayai, kerana ia sering menyebabkan parut dan komplikasi. Atas sebab ini, TCA pekat tidak termasuk dalam senarai cara standard untuk pengelupasan kimia dalam. Untuk pengelupasan kimia dalam, komposisi fenol Baker-Gordon telah berjaya digunakan selama lebih daripada 40 tahun.

Pengelupasan kimia dalam adalah prosedur intensif buruh yang harus diambil serius seperti mana-mana pembedahan besar. Pesakit memerlukan sedasi dan penghidratan intravena sebelum operasi. Lazimnya, satu liter cecair diberikan secara intravena sebelum pembedahan dan satu liter lagi secara intraoperatif. Fenol adalah kardiotoksik, hepatotoksik, dan nefrotoksik. Oleh itu, perhatian mesti diberikan kepada kepekatan serum fenol semasa penyerapannya melalui kulit. Kaedah untuk mengehadkan ini termasuk:

• Penghidratan intravena sebelum dan semasa prosedur untuk membasuh sebatian fenolik daripada serum darah.
• Meregangkan masa penggunaan untuk mengelupas seluruh muka selama lebih daripada 1 jam. Sebelum menggunakan penyelesaian pada kulit setiap unit kosmetik berikutnya, selang 15 minit diperhatikan. Oleh itu, rawatan dahi, pipi, dagu, bibir dan kelopak mata memberikan jumlah 60-90 minit.
• Memantau pesakit: Jika sebarang perubahan elektrokardiografi berlaku (cth. ventrikel pramatang atau kontraksi atrium), prosedur dihentikan dan pesakit dipantau dengan teliti untuk tanda-tanda mabuk yang lain.
• Terapi oksigen: Ramai doktor percaya bahawa terapi oksigen semasa prosedur boleh membantu mencegah gangguan irama.
• Pemilihan pesakit yang betul: Semua pesakit yang mempunyai sejarah aritmia jantung, kekurangan buah pinggang atau hepatik, atau mengambil ubat-ubatan yang terdedah kepada aritmia harus ditolak kulit fenol Baker-Gordon.

Pesakit yang menjalani pengelupasan kimia dalam harus sedar tentang risiko ketara dan kemungkinan komplikasi yang berkaitan dengan prosedur ini, supaya potensi manfaat mesti ditimbang dengan faktor risiko tertentu. Di tangan mereka yang melakukan prosedur ini dengan kerap, ia adalah cara yang selamat dan boleh dipercayai untuk meremajakan kulit dengan kerosakan foto yang teruk, kedutan perioral yang dalam, garisan periorbital dan kaki gagak, garisan dahi dan lipatan, serta perubahan tekstur dan morfologi lain yang berkaitan dengan penuaan teruk akibat matahari.

Terdapat dua kaedah pengelupasan kimia dalam: pengelupasan fenol Baker oklusif dan bukan oklusif. Oklusi dicapai dengan menggunakan pita zink oksida kalis air, seperti pita Curity 1.25 cm. Pita itu digunakan serta-merta selepas setiap unit kosmetik telah dirawat dengan fenol. Oklusi pita meningkatkan penembusan larutan fenol Baker dan sangat baik untuk kulit yang berjalur dalam, "terbakar angin". Pengelupasan fenol oklusif mencipta kerosakan paling dalam pada dermis pertengahan retikular dan bentuk pengelupasan kimia ini hanya perlu dilakukan oleh pakar bedah kosmetik yang paling berpengetahuan dan berpengalaman yang memahami bahaya penembusan berlebihan dan merosakkan dermis retikular. Komplikasi termasuk hiper dan hipopigmentasi, perubahan tekstur seperti "kulit alabaster," dan parut.

Teknik bukan oklusif, seperti yang diubah suai oleh McCollough, melibatkan lebih banyak pembersihan kulit dan penggunaan larutan pengelupasan yang lebih banyak. Secara keseluruhan, teknik ini tidak memberikan pengelupasan dalam sebanyak kaedah oklusif.

Formulasi Baker-Gordon untuk kulit ini pertama kali diterangkan pada tahun 1961 dan telah digunakan dengan jayanya selama lebih dari empat puluh tahun. Formulasi ini menembusi lebih dalam ke dalam dermis daripada fenol yang tidak dicairkan, kerana yang terakhir ini dipercayai menyebabkan pembekuan segera protein keratin epidermis, dengan itu menyekat penembusannya sendiri. Pencairan kepada kira-kira 50-55% dalam larutan Baker-Gordon menyebabkan keratolisis dan keratokoagulasi, memudahkan penembusan larutan yang lebih dalam. Sabun cecair Hibiclens ialah surfaktan yang mengurangkan ketegangan permukaan kulit dan memastikan penembusan yang lebih seragam bagi penyediaan pengelupasan. Minyak croton ialah epidermolitik vesicant yang meningkatkan penyerapan fenol. Formulasi yang baru disediakan tidak boleh bercampur, jadi ia mesti digoncang dalam bekas perubatan kaca lutsinar sejurus sebelum digunakan pada kulit pesakit. Walaupun komposisi boleh disimpan sebentar dalam botol kaca gelap, ini biasanya tidak diperlukan. Adalah lebih baik untuk menyediakan komposisi segar setiap kali.

[ 7 ], [ 8 ]

Teknik pengelupasan kimia

Sebelum bius, pesakit didudukkan dan mukanya ditanda, dengan tanda seperti sudut rahang bawah, dagu, alur aurikular anterior, tepi orbit dan dahi. Ini dilakukan untuk melakukan pengelupasan dengan ketat ke sempadan muka dan sedikit di luar tepi rahang bawah, mewujudkan peralihan yang tidak ketara dalam warna kulit. Pengelupasan ini semestinya memerlukan penenang. Untuk melakukan ini, pakar bius memberikan anestetik intravena seperti gabungan fentanyl sitrat (Sublimaze) dan midazolam (Versed) dan memerhati pesakit. Ia berguna untuk kebas saraf supraorbital, saraf infraorbital dan saraf mental dengan bupivacaine hydrochloride (Marcane), yang sepatutnya memberikan anestesia tempatan selama kira-kira 4 jam. Seluruh muka kemudiannya dibersihkan dan dinyahnyah dengan agen keratolitik seperti hexochlorophene dengan alkohol (Septisol), dengan penjagaan khusus di kawasan sebum seperti hidung, garis rambut, dan bahagian tengah pipi.

Sebatian kimia kemudiannya disapu secara berturut-turut pada kulit enam unit estetik: bahagian hadapan, perioral, pipi kanan dan kiri, kawasan hidung dan periorbital. Setiap kawasan kosmetik dirawat selama 15 minit, yang secara keseluruhannya merangkumi 60-90 minit untuk keseluruhan prosedur. Sapuan kapas digunakan untuk aplikasi, dengan cara yang sama seperti yang diterangkan dalam bahagian pengelupasan kedalaman sederhana dengan larutan Jessner-35% TCA. Walau bagaimanapun, penyediaan digunakan dalam kuantiti yang lebih kecil, kerana pembekuan berlaku lebih cepat. Sensasi terbakar serta-merta hadir selama 15-20 saat dan kemudian berlalu; walau bagaimanapun, rasa sakit itu kembali selepas 20 minit dan mengganggu selama 6 hingga 8 jam. Kawasan terakhir pengelupasan adalah kulit periorbital, yang mana penyelesaiannya hanya digunakan dengan swab kapas yang dibasahi. Dalam apa jua keadaan, titisan larutan pengelupasan tidak boleh dibiarkan bersentuhan dengan mata dan cecair air mata, kerana larutan yang dicampur dengan air mata boleh menembusi mata melalui tarikan kapilari. Adalah penting untuk diingat bahawa mencairkan sebatian pengelupasan dalam air boleh meningkatkan penyerapannya; Oleh itu, jika bahan kimia itu masuk ke dalam mata, ia harus dibilas dengan minyak mineral dan bukannya air.

Selepas penyelesaian telah digunakan, fros akan muncul di semua kawasan dan pita kulit oklusif boleh digunakan. Pek ais boleh digunakan untuk meningkatkan keselesaan selepas pengelupasan selesai; dan jeli petroleum boleh digunakan jika kulitnya tidak oklusif. Pembalut biosintetik seperti Vigilon atau Flexzan digunakan untuk 24 jam pertama. Pesakit akan kembali untuk lawatan pertama selepas pembedahan selepas 24 jam untuk mengeluarkan pita atau pembalut biosintetik dan untuk memantau proses penyembuhan. Pada masa ini, pesakit diarahkan untuk menggunakan kompres dan pembalut oklusif atau salap. Adalah penting untuk mengelakkan kulit daripada berkudis.

Berikutan pengelupasan kimia yang mendalam, terdapat empat peringkat penyembuhan luka. Ini adalah (1) keradangan, (2) pembekuan, (3) re-epitelialisasi, dan (4) fibroplasia. Sejurus selepas selesai pengelupasan kimia, fasa keradangan berlaku, bermula dengan eritema gelap yang ketara yang berlangsung selama 12 jam pertama. Lesi berpigmen pada kulit menjadi lebih menonjol apabila epidermis dipisahkan semasa fasa pembekuan, eksudat serum, dan pyoderma berkembang. Semasa fasa ini, adalah penting untuk menggunakan losyen pembersih dan pemampat, serta salap menenangkan oklusif. Ini akan mengeluarkan epidermis nekrotik yang mengelupas dan menghalang eksudat serum daripada mengering untuk membentuk kerak dan eschar. Penulis lebih suka menggunakan pemampat asid asetik 0.25% (1 sudu teh cuka meja putih, 500 ml air suam) kerana ia mempunyai kesan antibakteria, terutamanya terhadap Pseudomonas aeruginosa dan mikroorganisma gram-negatif lain. Di samping itu, tindak balas sedikit asid larutan adalah persekitaran fisiologi untuk tisu granulasi penyembuhan dan perlahan-lahan mencuci luka, melarutkan dan membasuh bahan dan serum nekrotik. Apabila memeriksa kulit setiap hari untuk komplikasi, kami lebih suka menggunakan emolien dan agen penenang seperti Vaseline, Eucerin atau Aquaphor.

Epitelialisasi semula bermula pada hari ke-3 dan berterusan sehingga hari ke-10-14. Pembalut oklusif menggalakkan penyembuhan cepat. Peringkat terakhir fibroplasia berterusan untuk masa yang lama selepas penutupan utama luka dan terdiri daripada neoangiogenesis dan pembentukan kolagen baru selama 3-4 bulan lagi. Eritema boleh berterusan dari 2 hingga 4 bulan. Kegigihan jangka panjang eritema biasanya tidak diperhatikan dan dikaitkan dengan sensitiviti individu kulit atau dermatitis kontak. Pembentukan kolagen baru semasa fasa fibroplasia boleh terus memperbaiki tekstur kulit sehingga 4 bulan.

Komplikasi pengelupasan kimia

Banyak komplikasi kulit boleh dikenalpasti pada awal proses penyembuhan. Pakar bedah kosmetik harus biasa dengan penampilan normal luka penyembuhan pada peringkat yang berbeza selepas pengelupasan kedalaman yang berbeza-beza. Pemanjangan tahap granulasi melebihi 7-10 hari mungkin menunjukkan kelewatan penyembuhan luka. Ini mungkin akibat jangkitan virus, bakteria atau kulat; hubungi dermatitis yang mengganggu penyembuhan; atau faktor sistemik lain. Bendera merah (granulasi) harus mendorong pakar bedah untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh dan menetapkan rawatan yang sesuai untuk mencegah kerosakan yang tidak dapat diperbaiki yang mungkin menyebabkan parut.

Penyebab komplikasi mungkin intraoperatif atau pasca operasi. Dua kesilapan biasa yang membawa kepada komplikasi intraoperatif adalah (1) pemilihan atau penggunaan penyediaan yang salah dan (2) penggunaan penyediaan secara tidak sengaja ke tapak yang tidak diingini. Doktor bertanggungjawab untuk penggunaan penyelesaian yang betul pada kepekatan yang betul. Kepekatan volum-berat TCA harus ditentukan, kerana ini adalah ukuran kedalaman pengelupasan. Tarikh luput asid glikolik dan laktik, serta penyelesaian Jessner, harus diperiksa, kerana potensinya berkurangan dengan penyimpanan. Alkohol atau air boleh meningkatkan kesannya secara tidak diingini, jadi masa penyediaan penyelesaian harus dijelaskan. Larutan mengelupas hendaklah digunakan dengan aplikator berhujung kapas. Untuk pengelupasan sederhana dan dalam, lebih baik menuangkan larutan ke dalam bekas kosong, daripada mengambilnya dari botol di mana ia disimpan, memerah kapas pada dinding lehernya, kerana kristal yang jatuh di dinding boleh meningkatkan kepekatan larutan. Ia adalah perlu untuk memohon penyelesaian ke tempat yang sesuai dan tidak membawa aplikator basah di bahagian tengah muka, di mana titisan boleh jatuh secara tidak sengaja pada kawasan sensitif, seperti mata. Untuk mencairkan TCA atau meneutralkan asid glikolik, dalam kes penggunaannya yang salah, larutan garam fisiologi dan natrium bikarbonat harus ada di dalam bilik operasi. Juga, untuk pengelupasan fenol menurut Baker, anda perlu mempunyai minyak mineral. Komplikasi selepas pembedahan paling kerap dikaitkan dengan jangkitan tempatan dan dermatitis kontak. Cara terbaik untuk membendung jangkitan tempatan ialah penggunaan losyen untuk menghilangkan kerak dan bahan nekrotik. Jangkitan streptokokus atau staphylococcal boleh berkembang di bawah pembalut oklusif yang tebal. Penggunaan losyen asid asetik 0.25% dan penyingkiran salap yang bijak apabila digunakan akan melambatkan perkembangan jangkitan. Staphylococcus, Escherichia coli, dan juga jangkitan Pseudomonas mungkin disebabkan oleh penjagaan luka yang tidak betul dan harus dirawat dengan antibiotik oral yang sesuai.

Pengiktirafan awal jangkitan bakteria memerlukan lawatan pesakit yang kerap ke doktor. Ia mungkin memanifestasikan dirinya sebagai penyembuhan tertunda, ulser, pembentukan bahan nekrotik dalam bentuk lebihan filem dan kerak, pelepasan purulen dan bau. Pengecaman awal membolehkan kulit dirawat dan menghalang penyebaran jangkitan dan parut.

Jangkitan virus adalah akibat pengaktifan semula virus herpes simplex pada kulit muka dan terutamanya di kawasan perioral. Sejarah jangkitan herpes memerlukan pemberian oral profilaksis ubat antivirus. Pesakit sedemikian boleh dirawat dengan 400 mg acyclovir tiga kali sehari selama 7-14 hari, bergantung pada kedalaman prosedur, bermula pada hari mengelupas. Mekanisme tindakan acyclovir adalah untuk menyekat replikasi virus dalam sel epitelium yang tidak berubah. Ini bermakna bahawa ubat tidak akan mempunyai kesan perencatan sehingga epitelialisasi semula kulit berlaku, iaitu, sehingga hari ke-7-10 selepas pengelupasan sederhana atau dalam. Sebelum ini, ubat antivirus telah dihentikan selepas 5 hari, dan jangkitan klinikal muncul pada hari ke-7-10.

Jangkitan herpes aktif mudah dirawat dengan ubat antivirus. Parut biasanya tidak hadir jika rawatan dimulakan lebih awal.

Penyembuhan luka yang perlahan dan eritema yang berpanjangan adalah tanda-tanda pembaikan tisu normal selepas pengelupasan tidak berlaku. Untuk mengenali penyembuhan yang tidak mencukupi, pakar bedah kosmetik mesti biasa dengan tempoh biasa setiap peringkat proses penyembuhan. Penyembuhan luka yang tertangguh boleh dipercepatkan dengan debridement luka, jika terdapat jangkitan, kortikosteroid, dan penyingkiran bahan penyebab dermatitis yang mengekalkan tindak balas alahan dan kerengsaan, serta perlindungan dengan membran biosintetik seperti Flexzan atau Vigilon. Sebaik sahaja diagnosis dibuat, pesakit perlu dipantau setiap hari, menukar pembalut dan memerhatikan perubahan dalam kulit penyembuhan.

Eritema berterusan ialah sindrom di mana kulit kekal eritema lebih lama daripada yang dianggap normal untuk jenis kulit tertentu. Selepas pengelupasan cetek, eritema hilang dalam 15-30 hari, selepas pengelupasan sederhana dalam dalam masa 60 hari, dan selepas pengelupasan kimia dalam dalam 90 hari. Eritema dan/atau gatal-gatal yang berterusan lebih lama daripada masa ini dianggap tidak normal dan menunjukkan sindrom ini. Ini mungkin dermatitis kontak, pemekaan sentuhan, pemburukan penyakit kulit yang sedia ada atau kecenderungan genetik kepada eritema, tetapi keadaan sedemikian juga mungkin menunjukkan kemungkinan parut. Erythema adalah hasil daripada faktor angiogenik yang merangsang vasodilasi, yang juga berlaku dalam fasa fibroplasia, dirangsang dalam jangka masa yang panjang. Oleh itu, ia mungkin berakhir dengan penebalan kulit dan parut. Keadaan ini perlu dirawat segera dengan dos steroid yang mencukupi, secara tempatan dan sistemik, dan dengan perlindungan kulit daripada perengsa dan alergen. Jika penebalan dan parut menjadi jelas, lembaran silikon harian dan terapi laser pewarna berdenyut untuk menyasarkan faktor vaskular mungkin membantu. Dengan campur tangan yang betul, parut selalunya boleh diterbalikkan.

[ 9 ]