Gangguan sistem hemostasis dan kegagalan kehamilan

Keadaan sistem hemostasis menentukan perjalanan dan hasil kehamilan untuk ibu dan janin. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terdapat sejumlah besar penerbitan yang menunjukkan peranan utama komplikasi trombofilik dalam keguguran biasa, kematian janin dalam rahim, gangguan plasenta, perkembangan eklampsia, dan keterlambatan pertumbuhan dalam rahim.

Mekanisme asas hemostasis

Sistem hemostasis atau sistem peraturan keadaan agregat darah (PACK) ialah sistem biologi yang mengawal keadaan pengumpulan darah dan mengekalkan potensi hemostatik yang diperlukan untuk badan. Sistem PACK adalah mozek, iaitu potensi hemostatik di bahagian aliran darah yang berlainan adalah tidak sama. Keadaan ini adalah normal untuk sistem berfungsi. Sistem peraturan keadaan agregat darah termasuk:

• organ pusat sistem adalah sumsum tulang, hati, limpa;
• pembentukan periferi - sel mast, endometrium dan lapisan lain dinding vaskular, sel darah;
• sistem pengawalseliaan tempatan - sistem saraf autonomi, struktur subkortikal.

Sistem hemostasis dikawal oleh mekanisme neurohumoral yang kompleks. Mekanisme ini mewujudkan keadaan di mana proses pembekuan yang dimulakan secara tempatan, yang diperlukan untuk menghentikan pendarahan, tidak berubah menjadi proses pembekuan intravaskular umum semasa fungsi normal sistem.

Terdapat empat pautan utama dalam sistem hemostasis:

1. Pautan vaskular-platelet;
2. Prokoagulan;
3. Pautan fibrinolitik;
4. Rantaian perencat pembekuan darah.

Pautan vaskular-platelet

Pautan vaskular-platelet sistem hemostasis sering dirujuk sebagai hemostasis primer. Endothelium saluran darah memainkan peranan penting dalam mengekalkan keadaan agregat darah yang beredar. Ini disebabkan oleh ciri-ciri berikut:

1. keupayaan untuk membentuk dan melepaskan ke dalam darah perencat kuat pengagregatan platelet - prostacyclin (metabolit asid arakidonik);
2. pengeluaran pengaktif fibrinolisis tisu;
3. ketidakupayaan untuk menghubungi mengaktifkan sistem pembekuan darah;
4. penciptaan potensi antikoagulan pada antara muka darah/tisu dengan menetapkan kompleks heparin-antitrombin III ke endothelium;
5. keupayaan untuk mengeluarkan faktor pembekuan yang diaktifkan dari aliran darah.

Penyertaan platelet dalam hemostasis ditentukan oleh keupayaan mereka untuk mematuhi tapak kerosakan endothelial, proses pengagregatan mereka dan pembentukan palam platelet utama, serta keupayaan mereka untuk mengekalkan kekejangan vaskular dengan merembeskan bahan vasoaktif - adrenalin, noradrenalin, serotonin, ADP, dan lain-lain, serta untuk membentuk, terkumpul dan merembeskan agregasi bahan.

Oleh itu, banyak kajian telah membawa kepada kesimpulan bahawa hemostasis primer dijalankan terutamanya oleh trombosit, dan bukan oleh pembekuan darah. Peranan utama dalam pelaksanaan hemostasis primer tergolong dalam fungsi agregasi pelekat trombosit.

Lekatan ialah lekatan platelet ke kawasan dinding vaskular yang rosak, ke serat kolagen dinding vaskular, kepada mikrofibrin dan elastin. Kofaktor plasma yang paling penting dalam proses ini ialah ion kalsium dan protein yang disintesis dalam endothelium - faktor von Willebrand dan glikoprotein membran platelet. Tujuan fisiologi lekatan adalah untuk menutup kecacatan dinding vaskular. Pengagregatan platelet berlaku serentak dengan lekatan. Dalam kes ini, platelet bukan sahaja melekat bersama, tetapi juga mematuhi platelet yang dipatuhi, yang menyebabkan palam hemostatik terbentuk. Butiran yang mengandungi bahan yang meningkatkan proses pengagregatan dan membentuk gelombang kedua secara aktif dirembeskan daripada platelet semasa proses lekatan dan pengagregatan. Reaksi pembebasan faktor platelet - ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonin, faktor antiheparin, beta-thromboglobulin, dan lain-lain. Kemudian, butiran yang mengandungi enzim lisosom dirembeskan (reaksi pelepasan II). Pembebasan adrenalin, noradrenalin dan serotonin bukan sahaja meningkatkan pengagregatan, tetapi juga menggalakkan kekejangan sekunder saluran darah, yang disertai dengan penetapan palam platelet yang boleh dipercayai di tapak kerosakan saluran. Hasil daripada interaksi faktor platelet dan plasma dalam zon hemostasis, trombin terbentuk, yang bukan sahaja meningkatkan pengagregatan platelet, tetapi juga merangsang pembekuan darah, fibrin yang terbentuk dalam kes ini membentuk trombus, yang menjadi padat dan tidak telap kepada plasma dan serum, penarikannya berlaku.

Mekanisme pengagregatan platelet menjadi jelas selepas penemuan prostaglandin dalam platelet dan dinding vaskular. Pelbagai agen pengagregat mengaktifkan fosfolipase A1, yang menyebabkan pembelahan asid arakidonik, bahan pengagregat yang kuat, daripada fosfolipid. Di bawah pengaruh prostaglandin synthetase, endoperoksida kitaran prostaglandin terbentuk, merangsang pengecutan fibril dalam platelet dan memberikan kesan agregat yang kuat. Di bawah pengaruh thromboxane synthetase, thromboxane A1 disintesis dalam platelet. Yang terakhir menggalakkan pengangkutan Ca ²⁺ dalam platelet, yang membawa kepada pembentukan ADP, stimulator endogen utama pengagregatan. Tahap cAMP, pembawa biologi sejagat, dikawal oleh adenylate cyclase, yang memangkinkan tindak balas ATP-cAMP.

Proses yang sama berlaku dalam endothelium vaskular - di bawah pengaruh sintetase prostaglandin, endoperoksida prostaglandin terbentuk daripada asid arakidonik. Kemudian, di bawah pengaruh prostacyclin synthetase, prostacyclin (prostaglandin L) terbentuk, yang mempunyai kesan pemisahan yang kuat dan mengaktifkan adenylate cyclase.

Oleh itu, keseimbangan thromboxane-prostacyclin yang dipanggil terbentuk - salah satu pengawal selia utama keadaan nada dinding vaskular dan pengagregatan platelet.

Pautan prokoagulan hemostasis

Sebatian yang terkandung dalam plasma (procoagulants) mengambil bahagian dalam proses pembekuan darah. Ini adalah proses enzimatik pelbagai peringkat yang kompleks yang boleh dibahagikan kepada 3 peringkat.

• Peringkat I adalah kompleks tindak balas yang membawa kepada pembentukan kompleks aktif protrombin atau prothrombinase. Kompleks ini termasuk faktor X, faktor ketiga platelet (fosfolipid), faktor V dan ion Ca ²⁺. Ini adalah fasa yang paling kompleks dan paling lama.
• Peringkat II - di bawah pengaruh prothrombinase, prothrombin ditukar menjadi thrombin.
• Peringkat III - di bawah pengaruh trombin, fibrinogen ditukar menjadi fibrin.

Momen utama dalam pembentukan prothrombinase ialah pengaktifan faktor X pembekuan darah, yang boleh dilakukan oleh dua mekanisme utama untuk memulakan proses pembekuan - luaran dan dalaman.

Dalam mekanisme ekstrinsik, pembekuan dirangsang oleh kemasukan tromboplasmin tisu (III atau kompleks fosfolipid-apoprotein III) ke dalam plasma. Mekanisme ini ditentukan oleh ujian masa prothrombin (PT).

Dalam mekanisme dalaman, pembekuan berlaku tanpa penyertaan tromboplastin tisu. Faktor pencetus untuk laluan pembekuan ini ialah pengaktifan faktor X. Pengaktifan faktor X boleh berlaku kerana sentuhan dengan kolagen apabila dinding vaskular rosak atau dengan cara enzimatik di bawah pengaruh kallikrein, plasmin atau protease lain.

Dalam kedua-dua laluan pembekuan ekstrinsik dan intrinsik, interaksi dan pengaktifan faktor berlaku pada membran fosfolipid, di mana faktor pembekuan protein ditetapkan dengan bantuan ion Ca.

Nomenklatur faktor pembekuan plasma:

• I - fibrinogen;
• II - prothrombin;
• III - tromboplastin tisu;
• IV - kalsium;
• V - faktor mempercepatkan;
• VI - pengaktif faktor V;
• VII - proconvertin;
• VIII - globulin A antihemofilik;
• IX - faktor antihemofilik B (faktor Krismas);
• X - prothrombinase;
• XI - prekursor tromboplastin plasma;
• XII - Faktor Hageman;
• XIII - fibrinase.

Mekanisme luaran dan dalaman pengaktifan sistem pembekuan darah tidak terpencil antara satu sama lain. Kemasukan "jambatan" di antara mereka berfungsi sebagai tanda diagnostik dalam mengiktiraf pengaktifan intravaskular sistem pembekuan. Apabila menganalisis keputusan ujian pembekuan asas, perkara berikut harus diambil kira:

1. Daripada faktor pembekuan plasma, hanya faktor VII yang terlibat dalam mekanisme pembekuan ekstrinsik, dan apabila ia kekurangan, hanya masa protrombin yang berpanjangan.
2. Faktor XII, IX, XI, VIII dan prekallikrein hanya mengambil bahagian dalam mekanisme pengaktifan dalaman, dan oleh itu, dengan kekurangannya, ujian APTT dan autokoagulasi terganggu, sementara masa prothrombin kekal normal.
3. Sekiranya kekurangan faktor X, V, II, I, di mana kedua-dua mekanisme pembekuan ditutup, patologi dikesan dalam semua ujian yang disenaraikan.

Sebagai tambahan kepada mekanisme luaran dan dalaman hemokoagulasi, badan mempunyai laluan pengaktifan rizab tambahan yang diaktifkan atas "permintaan". Laluan yang paling penting ialah mekanisme makrofaj-monosit hemokoagulasi. Apabila diaktifkan oleh endotoksin atau antigen berjangkit lain, sel-sel ini mula merembeskan lebih banyak tromboplastin tisu.

Inhibitor pembekuan endogen

Untuk mengekalkan darah dalam keadaan cair dan untuk menghadkan proses pembentukan trombus, antikoagulan fisiologi diperlukan. Pada masa ini diketahui bahawa antikoagulan semulajadi mewakili sekumpulan besar sebatian yang bertindak pada pelbagai fasa proses hemostasis. Selain itu, banyak antikoagulan secara serentak menjejaskan fibrinogenesis, penjanaan sistem kallikrein-kinin, dan sistem pelengkap.

Antikoagulan semulajadi dibahagikan kepada primer, sentiasa hadir dalam plasma dan unsur-unsur darah yang terbentuk dan bertindak secara bebas daripada pembentukan atau pembubaran bekuan darah, dan sekunder, yang timbul semasa pembekuan darah dan fibrinolisis, disebabkan oleh tindakan proteolitik enzim pada substrat. Sehingga 75% daripada potensi antikoagulan semulajadi adalah disebabkan oleh antitrombin III (AT III). Antitrombin III dapat menyekat prothrombinase oleh kedua-dua mekanisme luaran dan dalaman, kerana, sebagai perencat faktor XII a, XIa, IX a, VIII a, kallikrein, A III mengikat plasmin. Aktiviti antitrombin III meningkat lebih daripada 100 kali ganda apabila kompleks dengan heparin terbentuk. Heparin, tanpa dikaitkan dengan antitrombin III, tidak mempunyai kesan antikoagulan. Apabila tahap antitrombin III menurun, keadaan trombofilik yang teruk berlaku, yang dicirikan oleh trombosis berulang, embolisme pulmonari, dan infarksi. Apabila antithrombin III berkurangan di bawah 30%, pesakit mati akibat tromboembolisme, dan heparin tidak mempunyai kesan antikoagulan pada darah mereka. Kekurangan antitrombin III membentuk rintangan heparin.

Antikoagulan semulajadi termasuk protein C, protein S, dan alpha2-macroglobulin.

Protein C ialah proenzim yang diaktifkan oleh trombin dan faktor Xa. Pengaktifan berlaku dalam kombinasi dengan fosfolipid dan kalsium. Proses ini dipertingkatkan oleh trombomodulin dan protein S, yang melemahkan keupayaan trombin untuk mengaktifkan faktor VIII dan V. Dengan kekurangan protein C, kecenderungan untuk trombosis diperhatikan, yang diperhatikan dalam sindrom DIC akut, sindrom kesusahan pernafasan, dll.

Semasa proses pembekuan darah dan fibrinolisis, antikoagulan semula jadi sekunder terbentuk akibat daripada kemerosotan enzimatik selanjutnya faktor pembekuan.

Antikoagulan patologi tidak hadir dalam darah dalam keadaan normal, tetapi muncul dalam pelbagai gangguan imun; ini termasuk antibodi kepada faktor pembekuan darah, paling kerap kepada faktor VIII dan V (selalunya berlaku selepas bersalin dan pemindahan darah besar-besaran, dan kompleks imun - antikoagulan lupus, antitrombin V).

Sistem fibrinolitik

Sistem fibrinolitik terdiri daripada plasminogen dan pengaktif dan perencatnya.

Pengaktif plasminogen ialah sekumpulan faktor yang menukarkan plasminogen kepada plasmin. Ini termasuk bahan seperti urokinase dan enzim bakteria. Plasmin aktif dengan cepat disekat oleh antiplasmin dan disingkirkan daripada aliran darah. Pengaktifan fibrinolisis, serta pengaktifan pembekuan darah, dijalankan oleh kedua-dua laluan luaran dan dalaman.

Laluan dalaman pengaktifan fibrinolisis disebabkan oleh faktor yang sama seperti pembekuan darah, iaitu faktor XIIa atau XIII dengan kallikrein dan kininogen. Laluan luaran pengaktifan dijalankan kerana pengaktif jenis tisu yang disintesis dalam endothelium. Pengaktif jenis tisu terkandung dalam banyak tisu dan cecair badan, sel darah. Fibrinolisis dihalang oleh antiplasmin alpha2-globulin, alpha2-macroglobulin, antitrypsin, dll. Sistem plasmin disesuaikan dengan lisis fibrin dalam bekuan (trombi) dan kompleks fibrin-monomer terlarut (SFMC). Dan hanya dengan pengaktifannya yang berlebihan, lisis fibrin, fibrinogen dan protein lain berlaku. Plasmin aktif menyebabkan pembelahan berurutan fibrinogen/fibrin dengan pembentukan produk degradasi mereka (PDF), kehadirannya menunjukkan pengaktifan fibrinolisis.

Sebagai peraturan, dalam kebanyakan pemerhatian klinikal, pengaktifan fibrinolisis adalah sekunder dan dikaitkan dengan pembekuan intravaskular yang disebarkan.

Dalam proses pembekuan dan fibrinolisis, antikoagulan semula jadi sekunder muncul - PDF dan faktor pembekuan darah yang dibelanjakan lain - aktif secara biologi, yang bertindak sebagai agen antiplatelet dan antikoagulan.

Pada masa ini, perbezaan dibuat antara komplikasi trombofilik imun dan kecacatan hemostasis keturunan.

Sistem hemostasis semasa kehamilan

Sudut pandangan yang lazim adalah bahawa keadaan tertentu untuk perkembangan sindrom pembekuan intravaskular disebarkan dicipta dalam tubuh wanita hamil. Ini dinyatakan dalam peningkatan jumlah potensi koagulan (jumlah aktiviti faktor pembekuan), peningkatan dalam aktiviti fungsi platelet dengan sedikit penurunan dalam bilangannya, penurunan aktiviti fibrinolitik dengan peningkatan FDP, penurunan dalam aktiviti antitrombin III dengan sedikit penurunan kandungannya. Ciri-ciri ini bersifat kompensasi dan adaptif dan diperlukan untuk pembentukan normal kompleks fetoplacental dan untuk mengehadkan kehilangan darah semasa bersalin. Perubahan dalam hemodinamik umum dalam badan wanita hamil memainkan peranan utama dalam pengaktifan sistem hemostasis. Untuk fungsi normal sistem fetoplacental di bawah keadaan potensi pembekuan darah yang tinggi, mekanisme pampasan dan penyesuaian berlaku: peningkatan bilangan villi terminal berkaliber kecil dengan hiperplasia dan lokasi periferi kapilari, penurunan ketebalan halangan plasenta dengan penipisan syncytium, pembentukan nodul syncytiocapillary.

Ciri-ciri sistem hemostasis berfungsi dikaitkan dengan perubahan tertentu dalam sistem arteri lingkaran rahim. Ini adalah pencerobohan sel trofoblas ke dalam dinding arteri lingkaran, penggantian membran elastik dalaman dan media dalaman dengan lapisan fibrin yang tebal, gangguan integriti endothelium dan pendedahan struktur subendothelial kolagen. Dalam proses ini, penempatan ruang intervillous dengan ciri morfologi dan hemodinamik yang wujud juga penting.

Ciri-ciri sistem hemostasis semasa kehamilan fisiologi normal ditentukan oleh pembentukan peredaran uteroplacental.

Paras platelet semasa kehamilan tanpa komplikasi kekal hampir tidak berubah, walaupun terdapat kajian yang menyatakan penurunan paras platelet. Jika paras platelet turun di bawah 150,000/ml, kajian diperlukan untuk mengenal pasti punca trombositopenia.

Semasa kehamilan, peningkatan potensi koagulan diperhatikan, badan seolah-olah bersiap untuk kemungkinan pendarahan semasa bersalin. Peningkatan dalam semua faktor pembekuan diperhatikan, kecuali faktor XI dan XIII.

Peningkatan tahap fibrinogen bermula pada bulan ke-3 kehamilan dan, walaupun terdapat peningkatan dalam jumlah plasma yang beredar, tahap fibrinogen pada akhir kehamilan meningkat sekurang-kurangnya dua kali lebih banyak daripada keadaan tidak hamil.

Aktiviti faktor VIII (faktor von Willebrand) juga meningkat, bukan sahaja pada wanita yang sihat, tetapi juga pada pesakit hemofilia dan penyakit von Willebrand. Perlu diambil kira bahawa dalam kes ringan dan sederhana penyakit ini, tahap faktor ini mungkin hampir normal. Berbeza dengan peningkatan umum dalam faktor pembekuan, sedikit penurunan dalam faktor XI pada akhir kehamilan dan penurunan yang lebih ketara dalam faktor XIII (faktor penstabilan fibrin) dicatatkan semasa kehamilan. Peranan fisiologi perubahan ini masih belum jelas.

Potensi pembekuan darah juga meningkat disebabkan oleh fakta bahawa tahap antitrombin III berkurangan, protein C meningkat terutamanya dalam tempoh selepas bersalin, dan protein S berkurangan semasa kehamilan dan berkurangan dengan ketara selepas bersalin.

Semasa kehamilan, penurunan fibrinolisis dicatatkan pada akhir kehamilan dan semasa bersalin. Dalam tempoh awal selepas bersalin, aktiviti fibrinolisis kembali normal. Terdapat data bercanggah dalam kesusasteraan mengenai kehadiran FDP dalam aliran darah. Menurut hasil kajian, sedikit peningkatan dalam FDP telah dicatatkan pada bulan-bulan terakhir kehamilan. Menurut data penyelidikan, dalam kehamilan yang tidak rumit, peningkatan kandungan produk degradasi tidak dikesan sehingga permulaan kelahiran. Menurut J. Rand et al. (1991), tahap beberapa serpihan produk degradasi fibrin meningkat dari 16 minggu kehamilan dan mencapai dataran tinggi pada 36-40 minggu. Walau bagaimanapun, peningkatan ketara dalam FDP semasa kehamilan berkemungkinan besar mencerminkan proses fibrinolitik akibat pengaktifan pembekuan intravaskular.

Perubahan dalam sistem hemostasis pada wanita hamil dengan sindrom antiphospholipid

Parameter sistem hemostasis pada wanita hamil dengan sindrom antiphospholipid berbeza dengan ketara daripada wanita dengan kehamilan fisiologi. Dari saat permulaan kehamilan, kebanyakan pesakit mengalami perubahan pada pautan hemostasis platelet. Agregasi platelet dengan rangsangan ADP adalah 55-33% lebih tinggi daripada kehamilan fisiologi. Kecenderungan untuk meningkatkan pengagregatan berterusan terhadap latar belakang terapi antiplatelet.

Pengagregatan platelet di bawah pengaruh kolagen adalah 1.8 kali lebih tinggi daripada dalam perjalanan fisiologi kehamilan. Pengagregatan platelet di bawah pengaruh adrenalin adalah 39% lebih tinggi daripada kumpulan kawalan. Jika penunjuk ini tidak dapat dikurangkan di bawah pengaruh terapi, hiperaktif platelet yang berterusan adalah asas untuk meningkatkan dos agen antiplatelet atau menetapkan agen antiplatelet tambahan. Penunjuk agregasi ristomisin kekal dalam julat normal secara purata pada trimester pertama. Kajian telah menunjukkan bahawa dari peringkat awal kehamilan, pesakit dengan APS mempunyai tindak balas platelet yang meningkat terhadap kesan induk biologi, yang dikenal pasti terutamanya dalam ujian aktiviti fungsi platelet, seperti pengagregatan di bawah pengaruh ADP 1x10 ³ M dan 1x10 ⁵ M, asid arakidonik.

Apabila menilai ciri kualitatif mengikut jenis agregationograms, tidak ada satu pun pemerhatian yang menunjukkan pengagregatan (agregasi boleh balik) di bawah pengaruh rangsangan walaupun lemah ADP 1 x 10 ⁷ M. Ini dibuktikan oleh perubahan dalam profil lengkung ke arah agregasiogram hiperfungsi yang dipanggil "atipikal".

Parameter hemostasis plasma pada trimester pertama kehamilan juga berubah berbanding dengan kawalan: pecutan ketara AVR telah diperhatikan, parameter r+k dipendekkan pada tromboelastogram, dan sifat struktur bekuan fibrin - parameter ITP - jauh lebih tinggi.

Oleh itu, pada wanita hamil dengan APS, hiperkoagulasi sederhana dalam pautan plasma hemostasis diperhatikan sudah pada trimester pertama, berkembang lebih awal daripada hiperkoagulasi yang berkaitan dengan penyesuaian hemostasis semasa kehamilan yang berterusan secara fisiologi. Perubahan ini, yang menentukan hiperaktif hemostasis secara keseluruhan pada trimester pertama kehamilan, tidak dianggap sebagai pengaktifan patologi pembentukan trombus intravaskular, kerana kita sangat jarang melihat penampilan penanda DIC - produk degradasi fibrin dan fibrinogen (FDP) pada peringkat kehamilan ini. Kandungan FDP pada trimester pertama tidak melebihi 2x10 g / l. Ini adalah asas untuk menilai hiperaktif pautan platelet dan plasma hemostasis sebagai hiperkoagulasi yang tidak sesuai dengan usia kehamilan dan latar belakang untuk perkembangan DIC.

Pada trimester kedua kehamilan, walaupun terapi, perubahan dalam pautan plasma hemostasis telah diperhatikan. Didapati bahawa APTT adalah 10% lebih pendek dan AVR adalah 5% lebih pendek daripada kehamilan fisiologi. Data ini menunjukkan peningkatan hiperkoagulasi. Kecenderungan yang sama dicatatkan dalam tromboelastogram: indeks pembekuan kronometrik r+k, parameter Ma dan nilai ITP lebih tinggi daripada kehamilan fisiologi.

Dalam pautan hemostasis platelet, peningkatan yang ketara secara statistik dalam pengagregatan dan peningkatan dalam jenis hiperfungsi lengkung diperhatikan apabila terdedah kepada perangsang yang lemah, yang menunjukkan hiperaktif platelet yang berterusan pada wanita hamil dengan APS, tahan terhadap terapi.

Pada trimester ketiga kehamilan, kecenderungan yang sama untuk meningkatkan fenomena hiperkoagulasi telah diperhatikan, walaupun terapi. Penunjuk kepekatan fibrinogen, AVR dan APTT, menunjukkan perkembangan hiperkoagulasi. Walaupun disebabkan oleh kawalan yang lebih besar terhadap hemostasiogram, langkah-langkah terapeutik berjaya mengekalkan hiperkoagulasi dalam had yang hampir dengan parameter fisiologi.

Memandangkan perencat utama pembekuan darah semulajadi disintesis oleh dinding vaskular, termasuk saluran plasenta, adalah sangat menarik untuk menilai jumlah aktiviti perencat pengaktif plasminogen (PAI) semasa kehamilan berlangsung pada wanita dengan sindrom antifosfolipid. Penentuan kandungan PAI semasa kehamilan menunjukkan bahawa wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid tidak mempunyai peningkatan dalam kesan penyekatan PAI 1 dan plasenta PAI 2.

Peningkatan maksimum dalam perencat pengaktif plasminogen dalam pemerhatian individu ialah 9.2-9.7 U/ml (biasanya penunjuk ini ialah 0.3-3.5 U/ml) dengan latar belakang aktiviti dan kandungan plasminogen yang agak tinggi - substrat fibrinolitik utama (112-115% dan 15.3-16.3 g/l, dan 75-16.3 g/l, dan 75-16.3 g/l, dengan norm 75. masing-masing). Tanda-tanda awal aktiviti patologi sistem hemostasis (trombinemia) pada trimester pertama oleh tahap kompleks antitrombin III (TAT) yang tidak aktif dicatat hanya dalam pemerhatian terpencil, yang mengesahkan penjanaan intravaskular sebenar aktiviti prokoagulan.

Kajian tentang komponen mekanisme antikoagulan sistem hemostasis telah mendedahkan kebolehubahan yang besar dalam kandungan protein C (PrC); dalam kebanyakan pemerhatian, penurunan tahapnya tidak bergantung pada usia kehamilan. Aktiviti maksimum PrC tidak melebihi 97%, dalam kebanyakan pemerhatian - 53-78% (normal 70-140%).

Analisis individu kandungan perencat pengaktif plasminogen pada trimester kedua kehamilan menunjukkan peningkatan mendadak dalam perencat pengaktif plasminogen kepada 75 U/ml hanya dalam 1 kes, manakala terdapat gabungan peningkatan perencat pengaktif plasminogen dengan patologi AT III yang teruk, aktiviti 45.5%, kepekatan 0.423 g/l. Dalam semua pemerhatian lain, kandungan perencat pengaktif plasminogen turun naik dari 0.6-12.7 U/ml, secara purata 4.7±0.08 U/ml. Selanjutnya, pada trimester ketiga, kandungan perencat pengaktif plasminogen juga kekal rendah, turun naik adalah dari 0.8 hingga 10.7 U/ml, secara purata 3.2±0.04 U/ml, hanya dalam satu pemerhatian - 16.6 U/ml. Memandangkan biasanya peningkatan mendadak dalam kandungan perencat pengaktif plasminogen menggalakkan penurunan aktiviti fibrinolitik dan pembentukan trombus tempatan (disebabkan oleh penindasan fibrinolisis reparatif), fakta yang kami perhatikan oleh kami boleh dianggap sebagai ketiadaan tindak balas endothelial pada wanita hamil dengan APS yang bertujuan untuk sintesis komponen endothelial PAI yang lebih sintetik, dan lebih banyak dinding sintetik PAI. yang penting, ketiadaan sistem komponen plasenta PAI 2 yang dihasilkan oleh saluran plasenta. Penjelasan yang mungkin untuk faktor yang kami perhatikan mungkin adalah pelanggaran fungsi sel endothelial dan, pertama sekali, saluran plasenta pada wanita hamil dengan sindrom antiphospholipid, mungkin disebabkan oleh penetapan kompleks antigen-antibodi pada endothelium.

Perlu diperhatikan bahawa terdapat penurunan ketara dalam aktiviti PRS pada trimester kedua kehamilan, 29% lebih rendah daripada kumpulan kawalan.

Penilaian sistem fibrinolitik menunjukkan keputusan berikut: aktiviti plasminogen dalam kebanyakan pemerhatian adalah tinggi pada trimester pertama 102±6.4% dan kepekatan 15.7±0.0 g/l; pada trimester kedua, aktiviti plasminogen tertakluk kepada turun naik yang lebih besar daripada 112 hingga 277% dan kepekatan dari 11.7 g/l kepada 25.3 g/l, secara purata 136.8±11.2% kepekatan 14.5±0.11 g/l. Pada trimester ketiga, keadaan yang sama berterusan: aktiviti plasminogen turun naik dari 104 hingga 234% (normal 126.8±9.9%) kepekatan dari 10.8 hingga 16.3 g/l, secara purata 14.5±0.11 g/l. Oleh itu, potensi fibrinolitik pada wanita hamil dengan sindrom antiphospholipid agak tinggi.

Sebaliknya, kandungan perencat utama fibrinolisis, alpha2-macroglobulin (alfa 2Mg), agak tinggi pada trimester pertama kehamilan, turun naik dari 3.2 hingga 6.2 g/l (normal 2.4 g/l), purata 3.36±0.08 g/l; dalam trimester kedua, masing-masing, dari 2.9 hingga 6.2 g/l, purata 3.82±0.14 g/l.

Data yang sama diperolehi mengenai kandungan alpha1-antitrypsin (alpha1AT), yang dalam semua trimester kehamilan berkisar antara 2.0 hingga 7.9 g/l. Oleh kerana CL-Mg dan a1-AT adalah perencat penampan tindakan tertunda dan tidak langsung, kesannya terhadap pengaktifan sistem fibrinolitik, walaupun dalam keadaan kandungan plasminogen yang tinggi, ditunjukkan oleh penurunan potensi fibrinolitik pada wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid, sama seperti dalam perjalanan fisiologi kehamilan.

Ciri-ciri yang disenaraikan dalam sistem hemostasis menekankan kepentingan besar kajian kawalan hemostasis semasa kehamilan untuk mengoptimumkan terapi antitrombotik dan mencegah komplikasi iatrogenik.

Kajian mengenai sistem hemostasis sebelum bersalin menunjukkan bahawa potensi hemostatik kekal utuh dan, walaupun terapi antiplatelet, kecenderungan ke arah hiperfungsi platelet berterusan.

Memandangkan pesakit dengan sindrom antiphospholipid menerima agen antitrombotik semasa kehamilan, dan selepas bersalin terdapat risiko komplikasi thromboembolic yang tinggi yang wujud pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid, kajian hemostasis dalam tempoh selepas bersalin adalah sangat relevan.

Meremehkan hemostasiogram, pemberhentian terapi sejurus selepas bersalin boleh membawa kepada komplikasi hiperkoagulasi dan tromboemboli yang berkembang pesat. Kajian telah menunjukkan bahawa selepas bersalin, potensi pembekuan darah kekal tinggi, walaupun dalam pemerhatian di mana pesakit menerima terapi heparin. Adalah dinasihatkan untuk menjalankan kajian sistem hemostasis pada hari ke-1, ke-3 dan ke-5 selepas bersalin. Hiperkoagulasi sederhana dicatatkan pada 49% wanita dalam proses bersalin, dan 51% wanita dalam proses melahirkan menunjukkan pengaktifan sistem hemostasis - peningkatan hiperkoagulasi dan penampilan PDF.

Kecacatan kongenital hemostasis

Pada masa ini, banyak perhatian diberikan kepada bentuk trombofilia yang ditentukan secara genetik, yang, seperti sindrom antiphospholipid, disertai dengan komplikasi tromboembolik semasa kehamilan dan membawa kepada kehilangan kehamilan pada mana-mana peringkat. Penyebab utama trombofilia keturunan ialah: kekurangan antitrombin, protein C dan S, kofaktor heparin H, kekurangan faktor XII, dis- dan hypoplasminogenemia, disfibrinogenemia, kekurangan pengaktif plasminogen tisu, mutasi Leiden gen faktor pembekuan darah V.

Sebagai tambahan kepada gangguan ini, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, hyperhomocysteinemia telah diklasifikasikan sebagai keadaan trombofilik keturunan - keadaan di mana, disebabkan oleh kecacatan keturunan dalam enzim methylenetetrahydrofolate reductase, terdapat risiko mengembangkan trombosis vena dan arteri dan, sehubungan dengan ini, kehilangan kehamilan dengan kemungkinan perkembangan awal eklampsia. Perlu diingatkan bahawa salah satu penerbitan terkini menyatakan bahawa hyperhomocysteinemia dikesan dalam 11% penduduk Eropah. Tidak seperti kecacatan hemostasis keturunan lain, patologi ini dicirikan oleh kehilangan kehamilan awal sudah pada trimester pertama. Dalam hyperhomocysteinemia, asid folik adalah pencegahan trombosis yang sangat berkesan.

Apabila wanita hamil dengan trombofilia keturunan dikenal pasti, penilaian yang sangat teliti terhadap sejarah keluarga adalah perlu. Sekiranya terdapat sejarah komplikasi thromboembolic dalam saudara terdekat pada usia muda, semasa kehamilan, semasa menggunakan terapi hormon, termasuk kontraseptif oral, adalah perlu untuk memeriksa kecacatan hemostasis keturunan, yang membawa risiko komplikasi thromboembolic yang sangat tinggi.

Antitrombin menyahaktifkan trombin, faktor IXa, Xa, XIa dan XPa. Kekurangan alpha1-antithrombin adalah sangat trombogenik dan menyumbang sehingga 50% daripada kes trombosis semasa kehamilan. Disebabkan oleh kepelbagaian gangguan, kejadian kecacatan ini berbeza dari 1:600 hingga 1:5000.

Protein C menyahaktifkan faktor Va dan VIIIa. Protein S bertindak sebagai kofaktor protein C, meningkatkan tindakannya. Kekurangan protein C dan S berlaku dengan kekerapan 1:500. Protein C semasa mengandung kekal hampir tidak berubah, protein S berkurangan pada separuh kedua kehamilan dan kembali normal sejurus selepas bersalin. Oleh itu, jika protein S ditentukan semasa kehamilan, keputusan positif palsu mungkin diperolehi.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat banyak penerbitan mengenai trombofilia disebabkan oleh mutasi gen faktor V, yang dipanggil mutasi Leiden. Akibat mutasi ini, protein C tidak menjejaskan faktor V, yang membawa kepada trombofilia. Patologi ini terdapat dalam 9% penduduk Eropah. Mutasi ini mesti disahkan oleh ujian DNA untuk faktor V Leiden. Kekerapan berlakunya mutasi Leiden berbeza dengan ketara. Oleh itu, menurut penyelidik Sweden, kekerapan berlakunya kecacatan hemostasis ini di kalangan wanita hamil dengan trombosis adalah dari 46 hingga 60%, manakala di England - hanya 14% dan di Scotland - 8%.