Faktor-faktor yang mencetuskan keguguran: gambaran keseluruhan

Penamatan kehamilan termasuk keguguran spontan dan kehilangan pramatang janin pada awal dan akhir kehamilan; dalam kes kerugian berulang, istilah "kerugian berulang" digunakan untuk mentakrifkan dua atau tiga pengguguran spontan berturut-turut, bergantung pada garis panduan. [1]

Insiden pengguguran spontan yang diiktiraf secara klinikal adalah kira-kira 10-25 peratus daripada semua kehamilan; kebanyakan kerugian berlaku pada trimester pertama, dan dalam separuh daripada kes, punca asas adalah keabnormalan kromosom embrio.[2]

Dalam amalan klinikal, adalah penting untuk membezakan antara kerugian sekali dan kerugian berulang: dengan dua kerugian berturut-turut, ramai pakar menasihati memulakan pemeriksaan pasangan, dan dengan tiga, program diagnostik penuh disyorkan. [3]

Tujuan artikel itu bukan sahaja untuk menyenaraikan sebab, tetapi juga untuk menyediakan algoritma peperiksaan praktikal, senarai faktor yang boleh diubah suai dan pilihan untuk pembetulan berasaskan bukti yang digunakan dalam tetapan pesakit luar dan khusus. [4]

Penyebab embrio dan kromosom

Aneuploidi dan keabnormalan kromosom struktur embrio kekal sebagai punca utama kehilangan spontan awal; mereka dianggarkan menyumbang kira-kira 50 peratus daripada keguguran trimester pertama.[5]

Mekanismenya ialah ralat meiosis rawak dalam oosit dan/atau sperma, serta penyusunan semula ibu bapa yang jarang seimbang, yang membawa kepada pembentukan embrio yang tidak seimbang. Dengan peningkatan usia ibu, risiko aneuploidi meningkat. [6]

Apabila pasangan didiagnosis mengalami kerugian berulang, langkah standard ialah karyotyping kedua-dua pasangan: pengesanan translokasi seimbang dalam satu induk mengubah strategi dan membawa kepada perbincangan ujian genetik praimplantasi. [7]

Sebagai tambahan kepada karyotype klasik, dalam beberapa situasi genetik molekul embrio atau produk keguguran (tatasusunan kromosom atau panel NGS) masuk akal untuk membezakan aneuploidi rawak daripada gangguan keturunan berulang. [8]

Faktor anatomi ibu

Anomali kongenital rahim (rahim septa, rahim bicornuate, dll.) dan perubahan yang diperolehi (myoma submukosa, perekatan intrauterin) meningkatkan risiko penamatan kehamilan dan kelahiran pramatang; kekerapan yang tepat bergantung kepada populasi dan kaedah diagnostik. [9]

Diagnostik termasuk ultrasound faraj dan transabdominal, sonohysterography atau pengimejan resonans magnetik sekiranya keputusan yang boleh dipersoalkan; jika septum intrauterin disahkan, keputusan mengenai pembedahan plastik dibuat secara individu. [10]

Mioma submukosa yang memampatkan rongga rahim meningkatkan risiko kehilangan dan komplikasi; jika ditunjukkan, miomektomi dipertimbangkan sebelum merancang kehamilan. [11]

Perekatan intrauterin (ashesia) selepas kuretase atau jangkitan mengurangkan implantasi dan meningkatkan risiko kehilangan berulang; diagnosis dan pemulihan rongga rahim yang disasarkan meningkatkan hasil dalam beberapa kes. [12]

Penyebab endokrin dan metabolik

Ketidakseimbangan hormon seperti hipotiroidisme, diabetes yang tidak dikawal dengan baik, dan hiperprolaktinemia dikaitkan dengan peningkatan risiko keguguran; pembetulan keadaan ini mengurangkan risiko hasil yang buruk. [13]

Disfungsi adrenal dan ovari, termasuk sindrom ovari polikistik dengan androgenisme yang jelas dan disregulasi ovulasi, secara tidak langsung meningkatkan risiko komplikasi pembiakan dan memerlukan pembetulan endokrin sebelum merancang kehamilan. [14]

Obesiti dan kurang berat badan adalah dua kutub, kedua-duanya meningkatkan risiko kehilangan kehamilan: obesiti dikaitkan dengan keradangan, perubahan hormon dan implantasi terjejas. Penurunan berat badan di bawah keadaan terkawal meningkatkan hasil. [15]

Kekurangan vitamin dan nutrien (folat, iodin, vitamin D dalam populasi tertentu) menjejaskan perkembangan embrio dan plasenta; program pencegahan dan pembetulan yang disasarkan adalah perlu pada peringkat prakonsepsi. [16]

Penyebab imun dan trombofilik

Sindrom antiphospholipid kekal sebagai faktor imun yang terbukti berkaitan dengan kehilangan berulang; jika antibodi positif, rawatan dengan aspirin dos rendah dan heparin ditunjukkan dalam kehamilan berikutnya.[17]

Trombofilia keturunan (faktor V Leiden, mutasi prothrombin, kekurangan antitrombin, dll.) Adalah topik kontroversi: terdapat kajian yang mengaitkannya dengan kerugian, tetapi ujian dan terapi universal tidak ditunjukkan tanpa manifestasi klinikal dan penilaian risiko individu. [18]

Mekanisme imun tindak balas ibu terhadap embrio alogenik adalah kompleks: kerosakan toleransi dan tindak balas keradangan tempatan boleh menyebabkan disfungsi dan kehilangan plasenta; bagaimanapun, ujian imun rutin dan imunosupresi tidak disyorkan untuk pelbagai pesakit tanpa petunjuk yang jelas. [19]

Pendekatan yang diperibadikan—perundingan dengan pakar imunologi dan perbincangan tentang asas bukti untuk rawatan—adalah penting untuk penemuan imun yang luar biasa; menggunakan imunomodulator agresif tanpa sokongan bukti adalah tidak sesuai. [20]

Jangkitan yang berkaitan dengan kehilangan kehamilan

Jangkitan tertentu meningkatkan risiko kehilangan: sifilis, parvovirus B19, sitomegalovirus, Zika, dan jangkitan bakteria sistemik boleh menyebabkan pengguguran spontan atau kerosakan janin.[21]

Jangkitan saluran pembiakan bawah yang kronik tanpa komplikasi selalunya bukan punca langsung keguguran, tetapi jika komponen berjangkit disyaki, diagnostik dan rawatan mikrobiologi yang sesuai dijalankan. [22]

Toxoplasmosis dan rubeola membawa risiko tinggi akibat yang serius, termasuk kehilangan, apabila mula-mula dijangkiti pada trimester pertama; pencegahan dan pemeriksaan serologi dalam populasi yang terdedah kekal sebagai langkah penting.[23]

Jika jangkitan disahkan, rawatan hendaklah berasaskan garis panduan dan dinilai semula; adalah penting bagi pasangan untuk membincangkan risiko dan masa percubaan berikutnya untuk hamil selepas sembuh. [24]

Faktor bapa: sperma, umur, dan pemecahan DNA

Peranan lelaki dalam patogenesis kerugian diiktiraf: sebagai tambahan kepada penyusunan semula karyotypic, kualiti sperma dan integriti DNA sperma mempengaruhi kemungkinan implantasi dan kelangsungan hidup embrio. [25]

Indeks pemecahan DNA sperma (SDF) berkorelasi dengan peningkatan risiko kegagalan konsep dan kehilangan; dengan SDF tinggi, pengoptimuman gaya hidup, pembetulan faktor yang berkaitan, dan pilihan teknologi pembiakan berbantu dibincangkan. [26]

Umur bapa meningkatkan risiko mutasi titik, pemecahan DNA dan hasil buruk; pada bapa yang lebih tua dan/atau dengan kehilangan berulang, faktor lelaki harus dinilai secara khusus.[27]

Cadangan praktikal adalah untuk memasukkan lelaki itu dalam peperiksaan sekiranya berlaku kehilangan berulang: spermogram, ujian SDF, sejarah pendedahan pekerjaan dan toksik, karyotyping jika ditunjukkan. [28]

Tabiat buruk, faktor persekitaran dan profesional

Merokok, penyalahgunaan alkohol, penggunaan dadah, dan tahap kafein yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko kehilangan kehamilan; pemberhentian dan pengubahsuaian tingkah laku sebelum konsepsi mengurangkan risiko.[29]

Pendedahan pekerjaan kepada pelarut organik, racun perosak, logam berat dan suhu tinggi boleh menjejaskan spermatogenesis dan meningkatkan risiko kehilangan; dalam kes pendedahan yang teruk, pengurangan pendedahan dan pemulihan pekerjaan adalah disyorkan.[30]

Bahan pencemar dan logam alam sekitar (plumbum, arsenik) dikaitkan dengan peningkatan risiko kehilangan dan masalah plasenta; pencegahan dan pengehadan sentuhan di kawasan berisiko diperlukan dalam kesihatan awam. [31]

Penentu sosial kesihatan - tekanan, ketidakstabilan perumahan, dan pemakanan yang buruk - secara tidak langsung meningkatkan risiko kerugian melalui kesannya terhadap penyakit kronik dan akses kepada penjagaan kesihatan. [32]

Dadah dan teratogen

Sesetengah ubat secara langsung meningkatkan risiko kehilangan atau bersifat teratogenik: isotretinoin, agonis teratogenik, beberapa sitostatik, dsb.; semua ubat preskripsi dan over-the-counter perlu diperiksa sebelum merancang kehamilan. [33]

Antikoagulan, antidepresan dan kelas ubat lain yang biasa digunakan memerlukan penilaian risiko-manfaat individu; dalam sesetengah kes, alternatif yang selamat boleh dipilih atau terapi diselaraskan sebelum kehamilan. [34]

Pemvaksinan influenza dan beberapa imunisasi lain disyorkan dan selamat dalam tempoh prakonsepsi atau semasa kehamilan mengikut garis panduan kebangsaan; bincangkan imunisasi khusus dengan doktor anda. [35]

Sebarang perubahan dalam terapi hendaklah dibuat di bawah pengawasan seorang doktor: pemberhentian ubat secara bebas boleh berbahaya, begitu juga dengan penerusan ubat teratogenik tanpa penggantian. [36]

Teknologi pembiakan yang dibantu dan punca plasenta

IVF dan teknologi lain sendiri tidak secara langsung menyebabkan kerugian, tetapi sesetengah kumpulan pesakit mempunyai risiko kegagalan yang lebih tinggi disebabkan oleh umur, kualiti embrio, atau keadaan perubatan yang mendasari; diagnosis genetik praimplantasi boleh mengurangkan risiko penghantaran keabnormalan kromosom.[37]

Patologi plasenta - vaskulopati, pencerobohan trofoblas terjejas dan proses trombotik - membawa kepada kehilangan lewat dan anomali perkembangan; diagnosis awal disfungsi plasenta adalah terhad, tetapi pemantauan dan kawalan faktor risiko adalah penting. [38]

Pengurusan kehamilan selepas kehilangan sebelum ini harus merangkumi pemerhatian yang lebih dekat, pemantauan pertumbuhan dan keadaan plasenta, dan penglibatan pakar khusus yang tepat pada masanya. [39]

Apabila merancang percubaan selepas IVF dan/atau apabila risiko genetik dikenal pasti, strategi dibincangkan: PGT, sperma penderma atau telur, penggunaan ibu tumpang dalam kes luar biasa. [40]

Algoritma klinikal untuk memeriksa pasangan dengan kerugian berulang

Dalam kes dua atau lebih kerugian berturut-turut, pemeriksaan kedua-dua pasangan disyorkan dengan keutamaan: karyotyping, ultrasound rahim (sonohysterography atau MRI jika perlu), spermogram standard dan pemeriksaan asas ibu (hormon, gula darah, fungsi tiroid). [41]

Seterusnya ialah ujian seperti yang ditunjukkan: antibodi antifosfolipid, ujian SDF untuk lelaki dengan spermogram normal dan/atau kambuh semula, ujian untuk jangkitan dan menjelaskan penilaian imunologi dalam kes yang kompleks. [42]

Jika penyiasatan standard tidak menjelaskan kerugian, analisis molekul produk pembuahan atau penggunaan PGT dalam IVF disyorkan, serta kaunseling genetik untuk pelan yang diperibadikan. [43]

Adalah penting untuk memberikan sokongan psikologi: kehilangan kehamilan adalah faktor tekanan yang memerlukan perhatian kepada keadaan psiko-emosi pasangan dan ketersediaan bantuan profesional. [44]

Jadual - buku rujukan praktikal ringkas

Jadual 1. Sebab utama penamatan kehamilan dan anggaran kekerapan

sebab	Kekerapan/Kepentingan
Keabnormalan kromosom embrio	≈50% kerugian awal. [45]
Anomali anatomi ibu	Berbeza merentas populasi; ketara dengan kerugian berulang. [46]
Gangguan endokrin dan keadaan metabolik	Hypothyroidism, diabetes, dan obesiti meningkatkan risiko. [47]
Faktor imuniti (APS)	Penting secara klinikal jika antibodi positif; memerlukan terapi. [48]
Jangkitan (khusus)	Sifilis, parvovirus, CMV, dsb. boleh menyebabkan kehilangan. [49]
Faktor bapa (SDF, umur)	Asas bukti yang semakin meningkat; menilai apabila berulang. [50]

Jadual 2. Senarai asas peperiksaan untuk kerugian berulang

Ujian	Komen
Karyotype kedua-dua pasangan	Dapatkan penstrukturan semula yang seimbang. [51]
Ultrasound rahim, sonohisterografi	Kecualikan anomali rongga. [52]
Spermogram (WHO)	Kajian Asas Lelaki. [53]
Ujian SDF apabila ditunjukkan	Dalam kes spermogram normal dan/atau kambuh. [54]
Antibodi antifosfolipid	Sekiranya trimester pertama berulang dan/atau kehilangan lewat. [55]
Fungsi tiroid, glukosa, hormon	Penilaian status endokrin ibu. [56]

Jadual 3. Faktor yang boleh diubah suai - apa dan bagaimana untuk berubah

Faktor	Langkah praktikal
Merokok	Penolakan sepenuhnya sekurang-kurangnya 3 bulan. [57]
Alkohol dan dadah	Pantang lengkap sebelum dan semasa mengandung. [58]
Berat badan berlebihan	Program penurunan berat badan sebelum merancang kehamilan. [59]
Pendedahan kepada toksin	Kurangkan sentuhan, gunakan peralatan perlindungan, tukar profesion jika perlu. [60]
Pengurusan penyakit kronik	Pembetulan diabetes, penyakit tiroid, dan lain-lain sebelum pembuahan. [61]

Jadual 4. Tafsiran SDF - Garis Panduan

Kaedah	Ambang risiko tinggi bersyarat	Kepentingan klinikal
SCSA (DFI)	>30% - dikaitkan dengan hasil pembiakan yang lebih teruk. [62]
TUNEL	Bergantung pada makmal - tafsir dalam konteks. [63]

Jadual 5. Algoritma tindakan pantas untuk 2 atau lebih kerugian

Langkah	Tindakan	Penggal
1	Pelantikan bersama pasangan, pengumpulan anamnesis dan pemeriksaan awal	Dalam masa 2 minggu. [64]
2	Karyotypes, ultrasound rahim, spermogram	Pada masa yang sama selepas pelantikan awal. [65]
3	Nilai normal: SDF, jangkitan, antibodi	Dalam masa 1-2 bulan. [66]
4	Strategi diperibadikan: pembetulan, PGT, terapi APS, dsb.	Berdasarkan keputusan. [67]

Kesimpulan

Kebanyakan kehilangan trimester pertama spontan adalah disebabkan oleh keabnormalan kromosom dan tidak boleh dicegah, tetapi apabila kehilangan berulang, pendekatan yang sistematik dan berpasangan untuk pemeriksaan mengenal pasti faktor yang boleh diubah suai dalam peratusan kes yang ketara.[68]

Strategi praktikal ialah diagnostik peringkat demi peringkat, pembetulan gangguan metabolik dan endokrin, rawatan jangkitan yang dikenal pasti, meminimumkan tabiat buruk dan pendedahan profesional, pertimbangan faktor bapa dan penggunaan teknologi bantuan apabila ditunjukkan. [69]

Dalam kes sindrom antifosfolipid yang disahkan, penyusunan semula karyotypic atau SDF yang tinggi secara berterusan, campur tangan terbukti digunakan: sokongan antikoagulan untuk APS, PGT untuk pemindahan ibu bapa, dan pelan pembiakan individu. [70]

Sokongan psikologi untuk pasangan, perundingan tepat pada masanya dengan pakar reproduktif dan pakar genetik, dan perubatan peribadi meningkatkan peluang kehamilan yang berjaya dalam percubaan berikutnya. [71]