Taktik pengurusan kehamilan dalam hiperandrogenisme adrenal

Rawatan dijalankan sepanjang kehamilan, dengan mengambil kira kecacatan kongenital patologi. Jika anda berhenti mengambil dexamethasone, kehamilan mungkin tidak terganggu kerana fakta bahawa janin akan mengambil alih bekalan glukokortikoid. Dalam hal ini, mungkin terdapat hiperfungsi intrauterin korteks adrenal, dan pada masa tekanan (proses kelahiran), kanak-kanak mungkin mati. Atrofi korteks adrenal didapati semasa pemeriksaan patologi. Oleh itu, jika di bawah pengaruh terapi dexamethasone, tahap 17KS menurun lebih daripada yang kita mahu, dos dexamethasone boleh dikurangkan kepada 1/4 tablet setiap hari, tetapi menghentikan pengambilan adalah tidak sesuai. Perhatian khusus harus diberikan kepada syarat kehamilan 13, 24 dan 28 minggu. Istilah ini dikaitkan dengan kemasukan organ endokrin janin ke dalam pengeluaran aktif, yang boleh mencetuskan peningkatan pengeluaran androgen. Pada hari ke-3-4 selepas bersalin, dos dexamethasone dikurangkan secara beransur-ansur dan terapi dihentikan pada hari ke-7-8 selepas bersalin.

Dalam sindrom adrenogenital dengan paras normal 17KS atau 17OP tetapi paras DHEAS yang meningkat, terapi deksametason boleh diberikan hanya sehingga 16 minggu kehamilan (dikira dari ovulasi). Pada masa ini, plasenta telah menyelesaikan perkembangannya, dan steroidogenesis telah menyediakan estrogen yang mencukupi, supaya bahagian kelenjar adrenal dalam pengeluarannya tidak begitu ketara.

Menetapkan ubat progesteron untuk hiperandrogenisme genesis adrenal adalah tidak sesuai, kerana mereka biasanya mempunyai hiperprogesteronemia. Ia adalah perlu untuk memantau keadaan serviks, kerana kekurangan isthmic-serviks adalah mungkin, yang diperhatikan dalam 2/3 wanita hamil dengan sindrom adrenogenital, termasuk dengan manifestasi yang dipadamkan. Semasa kehamilan, keadaan janin dipantau dan kekurangan plasenta dicegah dari trimester pertama. Apabila membangunkan taktik pengurusan buruh, perhatian harus diberikan kepada ciri-ciri struktur pelvis, kerana pesakit dengan hiperandrogenisme mempunyai struktur pelvis dengan saluran keluar yang sempit, yang boleh merumitkan perjalanan buruh. Dalam kes anamnesis yang sangat membebankan, pembentangan sungsang dan ciri-ciri anatomi pelvis, penghantaran melalui pembedahan cesarean adalah dinasihatkan. Semasa kelahiran kanak-kanak, adalah perlu untuk memaklumkan ahli neonatologi tentang dos dan tempoh pengambilan dexamethasone, kerana kanak-kanak itu mungkin mengalami sindrom penarikan glukokortikoid.

Memandangkan pesakit dengan sindrom adrenogenital boleh menghantar gen ini kepada janin, diagnostik pranatal adalah perlu, yang kami jalankan serentak dengan diagnosis sindrom Down pada janin. Pada 17-18 minggu, darah ibu diuji untuk menentukan tahap alpha fetoprotein, human chorionic gonadotropin dan 17OP. Dengan tahap peningkatan 17OP, adalah perlu untuk melakukan amniosentesis dan menentukan tahap 17OP dalam cecair amniotik. Dengan tahap 17OP yang tinggi, sindrom adrenogenital didiagnosis pada janin. Malangnya, ujian moden boleh membuat diagnosis, tetapi sangat sukar untuk menentukan keterukan sindrom adrenogenital, yang boleh berkisar daripada bentuk penyakit ringan bukan klasik kepada bentuk sindrom adrenogenital yang membazir garam. Persoalan sama ada untuk meneruskan kehamilan atau menamatkannya kerana sindrom adrenogenital pada janin diputuskan oleh ibu bapa.

Sekiranya ibu tidak mempunyai sindrom adrenogenital, tetapi suami adalah pembawa gen sindrom adrenogenital dan terdapat kelahiran kanak-kanak dengan sindrom adrenogenital dalam keluarga, maka taktik berikut diterima dalam amalan dunia. Pesakit menerima dexamethasone dari saat diagnosis kehamilan (lebih awal, lebih baik) untuk mencegah virilization pada janin, jika ia sakit dengan sindrom adrenogenital.

Taktik pengurusan kehamilan pada pesakit dengan bentuk hiperandrogenisme ovari dan campuran

Apabila kehamilan berlaku, pemantauan yang ketat diperlukan, kerana komplikasi yang paling biasa adalah ancaman penamatan kehamilan, menurut data kami, dalam 36 % pesakit. Penentuan tahap dan dinamik chorionic gonadotropin, DHEA-S, 17KS, E2 dan P adalah perlu untuk pemilihan terapi hormon.

Terapi dexamethasone perlu ditawarkan untuk mengurangkan kesan gabungan androgen pada perkembangan embrio. Hiperandrogenisme mengganggu perkembangan embrio ke tahap yang lebih besar daripada dos glukokortikoid yang kami cadangkan - tidak lebih daripada 0.5 mg deksametason. Memandangkan sejarah NLF dan mereka yang menjalani rangsangan ovulasi, adalah dinasihatkan untuk menetapkan Duphaston atau Utrozhestan dalam dos biasa. Pada tahap rendah chorionic gonadotropin, dos penyelenggaraan chorionic gonadotropin boleh diberikan. Preskripsi ubat hormon harus berada di bawah kawalan tahap 17KS. Preskripsi Duphaston atau Utrozhestan ditunjukkan untuk hiperestrogenisme relatif, apabila nisbah B dan P lebih daripada 1.5. Jika nisbahnya berada dalam paras normal, maka rawatan dengan gestagen boleh ditinggalkan. Kami menghentikan terapi hormon dengan gestagens pada 16 minggu kehamilan, apabila pembentukan plasenta selesai.

Dalam kes bentuk hiperandrogenisme ovari, rawatan dexamethasone boleh dihentikan selepas 16 minggu, dan dalam kes bentuk campuran, ia boleh diteruskan hampir sehingga akhir kehamilan - sehingga 35-36 minggu. Selalunya, toksikosis separuh kedua kehamilan boleh berkembang pada akhir kehamilan (menurut data kami, komplikasi ini berlaku pada 34.2% pesakit dalam kumpulan ini), dan oleh itu kami menganggap rawatan dexamethasone tidak ditunjukkan selepas 35-36 minggu. Walau bagaimanapun, dalam semua kes ancaman penamatan pramatang kehamilan, rawatan glukokortikoid perlu diteruskan.

Semasa trimester kedua kehamilan, adalah perlu untuk memantau keadaan serviks kerana kemungkinan kekurangan isthmic-serviks, yang, menurut data kami, menyumbang 30.8%. Disebabkan fakta bahawa kekurangan isthmic-serviks berfungsi, adalah perlu bukan sahaja untuk memantau mengikut data ultrasound, tetapi juga untuk menilai keadaan serviks semasa pemeriksaan faraj.

Dari minggu pertama kehamilan, pencegahan kekurangan plasenta dan kemungkinan pengaktifan jangkitan virus-bakteria adalah perlu.

Walaupun persediaan untuk kehamilan, pemantauan yang teliti semasa kehamilan dan terapi rasional, 76.8% wanita dengan hiperandrogenisme ovari, 77.8% dengan hiperandrogenisme campuran dan 92% dengan hiperandrogenisme adrenal berjaya mengekalkan kehamilan dan berjaya melahirkan anak yang hidup.

Hasil daripada terapi pemulihan yang berbeza pada pesakit dengan bentuk hiperandrogenisme yang berbeza, kekerapan ketidaksuburan sekunder menurun sebanyak 4 kali (dari 36.4% kepada 9.3%) dan pengguguran spontan sebanyak 11 kali (daripada 63.6% kepada 5.7%). Hasil terapi yang paling optimum dicapai pada wanita dengan hiperandrogenisme adrenal.

Menurut banyak penyelidik, selepas bersalin, kompleks gejala patologi muncul semula pada kebanyakan wanita dengan hiperandrogenisme. Pada masa ini, tiada kaedah rawatan yang boleh menyembuhkan pesakit. Disebabkan fakta bahawa hiperandrogenisme di klinik keguguran kurang teruk daripada di klinik ketidaksuburan, isu-isu memulihkan fungsi haid dan pembiakan, dengan mengambil kira kehamilan yang berjaya dan tidak berjaya, sangat menarik.

Kajian menunjukkan bahawa keadaan fungsi haid dan generatif dalam jangka panjang bergantung kepada kedua-dua hasil kehamilan dan bentuk hiperandrogenisme. Pada wanita dengan kehamilan yang terganggu, fungsi haid kemudiannya menjadi lebih teruk sehingga amenorea, hirsutisme berkembang, dan peningkatan yang boleh dipercayai dalam DHEA, prolaktin, dan kortisol dalam plasma darah dicatatkan. Kebanyakan mereka (67.7%) mengalami ketidaksuburan sekunder yang berterusan, iaitu 8 kali lebih biasa daripada ketidaksuburan selepas berjaya melahirkan anak.

Penyempurnaan kehamilan yang berjaya menyumbang kepada pemulihan kitaran haid yang terganggu sebelum ini pada kebanyakan wanita, normalisasi tahap androgen yang stabil dan penyelesaian yang menggalakkan dalam 74.5% kelahiran berulang normal tanpa terapi hormon pembetulan. Berulangnya penamatan kehamilan secara spontan adalah pada 15.7% wanita dengan bentuk campuran hiperandrogenisme.

Penyelesaian kehamilan yang berjaya pada pesakit dengan hiperandrogenisme dengan keguguran menunjukkan sifat fungsional gangguan atau bentuk ringan proses patologi. Apabila menilai keadaan organ sasaran, dengan mengambil kira kelahiran yang berjaya dan hasil kehamilan yang tidak menguntungkan, data berikut diperoleh: setiap pesakit ketiga (31.4%) mempunyai proses hiperplastik dalam rahim dan kelenjar susu. Pada pesakit dengan hiperandrogenisme campuran (35.7%) dan ovari (48%), proses patologi dalam organ yang bergantung kepada hormon diperhatikan 3-4 kali lebih kerap daripada pada wanita dengan hiperandrogenisme adrenal (11.9%).

Di kalangan pesakit dengan hiperandrogenisme adrenal, mastopati fibrocystic dan penyakit tiroid berlaku, manakala wanita dengan bentuk ovari mempunyai penyakit rahim hiperplastik dan patologi kardiovaskular. Penyakit ini adalah 1.5-4 kali lebih biasa pada wanita yang fungsi pembiakan tidak dapat dipulihkan. Apabila menilai keadaan kanak-kanak yang dilahirkan oleh wanita dengan hiperandrogenisme, bergantung kepada jenis hiperandrogenisme dan tempoh rawatan glukokortikoid semasa tempoh pembentukan fungsi pembiakan mereka (dari lahir hingga 25 tahun), didapati bahawa semua kanak-kanak membesar dan berkembang secara normal, dan tidak ada kelewatan dalam perkembangan mental dan fizikal. Dalam struktur penyakit pada kanak-kanak di bawah 4-5 tahun, diatesis eksudatif ringan, alahan dan selsema berlaku, manakala pada kumpulan umur yang lebih tua, saluran gastrousus dan penyakit pernafasan berlaku, yang paling sering menjejaskan keturunan ibu dengan bentuk ovari dan campuran hiperandrogenisme. Walau bagaimanapun, graviti spesifik penyakit ini tidak melebihi kekerapan dalam populasi umum. Hubungan rapat didapati antara kekerapan penyakit ini dan faktor-faktor seperti ciri pemakanan, kecenderungan ibu bapa terhadap patologi yang sama, umur ibu pada masa kelahiran anak (lebih 35 tahun) dan tiada pergantungan ditemui pada kehadiran atau ketiadaan, serta tempoh, terapi glukokortikoid pada ibu semasa kehamilan.

Pada masa yang sama, tempoh pembentukan fungsi haid dan pembiakan dalam keturunan wanita dengan ovari dan bentuk campuran hiperandrogenisme yang tidak menerima glukokortikoid dicirikan oleh beberapa komplikasi: menarche awal dan lewat (25%), oligomenorrhea (36.6%), anovulasi (33.3%), gangguan endokrin (45.3%) (45.3%), pelbagai endokrin (45.3%). perubahan kistik kecil dalam ovari (18.5%), dan tahap androgen berlebihan (43.7%).