Jangkitan HIV: pengenalan, pengurusan awal dan rujukan pesakit dengan jangkitan HIV ke kemudahan rawatan

Jangkitan HIV adalah penyakit yang berkembang daripada jangkitan tanpa gejala kepada AIDS sebagai manifestasi lewat. Kadar perkembangan penyakit berbeza-beza. Masa antara jangkitan HIV dan perkembangan AIDS boleh berkisar antara beberapa bulan hingga 17 tahun (purata 10 tahun). Kebanyakan orang dewasa dan remaja yang dijangkiti HIV kekal tanpa gejala untuk tempoh yang agak lama, tetapi replikasi virus boleh dikesan dalam individu tanpa gejala, secara beransur-ansur meningkat apabila sistem imun menjadi lemah. Hampir semua individu yang dijangkiti HIV akhirnya akan mendapat AIDS; satu kajian mendapati bahawa 87% daripada jangkitan HIV dewasa mengalami AIDS dalam tempoh 17 tahun jangkitan. Kes tambahan AIDS dijangka pada individu yang dijangkiti HIV yang kekal tanpa gejala untuk tempoh yang lebih lama.

Peningkatan kebimbangan mengenai tingkah laku berisiko di pihak kedua-dua pesakit dan penyedia penjagaan kesihatan telah menyebabkan peningkatan kadar ujian HIV dan diagnosis awal jangkitan HIV, selalunya sebelum gejala berkembang. Pengesanan awal jangkitan HIV sedemikian adalah penting untuk beberapa sebab. Rawatan kini tersedia yang boleh melambatkan kemusnahan sistem imun. Di samping itu, individu yang dijangkiti HIV, kerana sistem imun mereka yang lemah, menghadapi peningkatan risiko penyakit seperti Pneumocystis carinii pneumonia, toxoplasmic encephalitis, penyebaran Mycobacterium avium complex (MAC), tuberkulosis (TB), dan pneumonia bakteria, keadaan yang terdapat rawatan pencegahan. Kerana kesannya terhadap sistem imun, HIV menjejaskan diagnosis, ujian, rawatan dan susulan banyak penyakit lain dan mungkin menjejaskan keberkesanan terapi antimikrob bagi sesetengah STD. Akhir sekali, diagnosis awal HIV membolehkan kaunseling tepat pada masanya dan membantu mencegah penularan HIV kepada orang lain.

Pengurusan yang sesuai bagi pesakit yang dijangkiti HIV harus mengambil kira aspek tingkah laku, psikososial dan perubatan penyakit yang kompleks. Memandangkan klinik STD tidak merawat pesakit dengan jangkitan HIV, adalah disyorkan supaya pesakit dirujuk ke kemudahan penjagaan kesihatan khusus yang dijangkiti HIV. Klinik STD harus mengetahui pilihan yang ada untuk rujukan pesakit daripada kumpulan populasi yang berbeza. Apabila melawat klinik STD, pesakit yang dijangkiti HIV harus dididik tentang jangkitan HIV dan pelbagai pilihan rawatan yang ada.

Memandangkan kerumitan penjagaan dan pengurusan pesakit dengan jangkitan HIV, maklumat terperinci, khususnya mengenai penjagaan perubatan, tidak disediakan dalam panduan ini; maklumat ini boleh diperolehi daripada sumber lain. Bahagian ini bertujuan terutamanya untuk memberikan maklumat tentang ujian diagnostik untuk HIV-1 dan HIV-2, kaunseling, dan penyediaan pesakit yang dijangkiti HIV untuk spesifik rawatan HIV masa hadapan. Maklumat mengenai pengurusan pasangan seksual juga disediakan, kerana ini boleh dan harus dilakukan di klinik STI sebelum dirujuk ke klinik HIV. Bahagian ini diakhiri dengan perbincangan mengenai jangkitan HIV pada wanita hamil, bayi, dan kanak-kanak.

Ujian diagnostik untuk HIV-1 dan HIV-2

Ujian HIV harus ditawarkan kepada semua pesakit yang, kerana ciri tingkah laku mereka, berisiko untuk jangkitan, termasuk mereka yang mendapatkan diagnosis dan rawatan untuk STI. Kaunseling pra dan pasca ujian adalah bahagian penting dalam proses ujian dan diterangkan dalam bahagian Kaunseling Pesakit dengan Jangkitan HIV.

Jangkitan HIV paling kerap didiagnosis menggunakan ujian untuk antibodi HIV-1. Ujian antibodi bermula dengan ujian saringan sensitif yang dipanggil ujian imunosorben berkaitan enzim (ELISA). Ujian saringan positif mesti disahkan dengan ujian tambahan seperti Western immunoblot (WB) atau immunofluorescence assay (IF). Jika ujian antibodi positif disahkan dengan ujian tambahan, pesakit dijangkiti HIV dan boleh menjangkiti orang lain. Antibodi HIV boleh dikesan dalam sekurang-kurangnya 95% pesakit dalam tempoh 3 bulan selepas jangkitan. Walaupun keputusan negatif biasanya bermakna orang itu tidak dijangkiti, ujian antibodi tidak boleh menolak jangkitan jika kurang daripada 6 bulan telah berlalu sejak jangkitan.

Kelaziman HIV-2 di Amerika Syarikat adalah sangat rendah, dan CDC tidak mengesyorkan ujian HIV-2 rutin dalam mana-mana tetapan penjagaan kesihatan kecuali di pusat darah atau apabila maklumat demografi atau tingkah laku tentang jangkitan HIV-2 tersedia. Orang yang berisiko untuk jangkitan HIV-2 termasuk mereka yang telah mengembara dari negara di mana jangkitan HIV-2 adalah endemik atau yang mempunyai pasangan seksual dengan mereka yang telah mengembara dari negara di mana jangkitan HIV-2 adalah endemik. Jangkitan HIV-2 endemik telah dilaporkan di bahagian Afrika Barat, dan peningkatan kelaziman telah dilaporkan di Angola, Perancis, Mozambique, dan Portugal. Di samping itu, ujian HIV-2 perlu dipertimbangkan apabila jangkitan HIV disyaki atau disyaki secara klinikal dan ujian antibodi HIV-1 adalah negatif [12].

Memandangkan antibodi HIV menembusi halangan plasenta, kehadiran mereka pada kanak-kanak di bawah 18 bulan bukanlah kriteria diagnostik untuk jangkitan HIV (lihat "Nota Khas: Jangkitan HIV pada Bayi dan Kanak-kanak").

Cadangan khusus untuk ujian diagnostik adalah seperti berikut:

• Persetujuan termaklum mesti diperoleh sebelum ujian. Sesetengah negeri memerlukan persetujuan bertulis. (Untuk perbincangan tentang kaunseling pra dan pasca ujian, lihat "Kaunseling Pesakit dengan Jangkitan HIV."
• Sebelum jangkitan HIV boleh diwujudkan, ujian saringan antibodi HIV positif mesti disahkan oleh ujian pengesahan yang lebih khusus (sama ada WB atau IF)
• Individu yang diuji positif untuk antibodi HIV harus menjalani penilaian perubatan dan psikososial dan mendaftar dengan perkhidmatan yang sesuai.

Sindrom jangkitan retroviral akut

Penyedia penjagaan kesihatan harus berwaspada terhadap gejala dan tanda-tanda sindrom retroviral akut (ARS), yang dicirikan oleh demam, malaise, limfadenopati dan ruam. Sindrom ini sering berlaku dalam beberapa minggu pertama selepas jangkitan HIV, sebelum ujian antibodi menjadi positif. ARS yang disyaki harus meminta ujian DNA untuk HIV. Data terkini mencadangkan bahawa memulakan terapi antiretroviral pada masa ini boleh mengurangkan keterukan komplikasi HIV dan prognosis kesan. Jika ujian mendedahkan ARS, pembekal sama ada harus menasihati pesakit untuk memulakan terapi antiretroviral atau segera merujuk pesakit untuk mendapatkan nasihat pakar. Rejimen antiretroviral yang optimum tidak diketahui. Zidovudine telah ditunjukkan untuk mengurangkan keterukan komplikasi HIV; bagaimanapun, kebanyakan pakar mengesyorkan dua perencat transkripase terbalik dan perencat protease.

Kaunseling pesakit yang dijangkiti HIV

Perkhidmatan yang menyediakan sokongan psikologi dan psikososial adalah sebahagian daripada tetapan penjagaan kesihatan yang memberi perkhidmatan kepada pesakit yang dijangkiti HIV dan harus disediakan di tempat kediaman pesakit atau di mana pesakit dirujuk apabila didiagnosis dengan jangkitan HIV. Pesakit biasanya mengalami tekanan emosi apabila mereka mula-mula mengetahui keputusan ujian HIV positif dan berhadapan dengan isu penyesuaian utama berikut:

• untuk menyedari kemungkinan memendekkan jangka hayat,
• menyesuaikan diri dengan perubahan dalam cara orang lain merawat mereka kerana penyakit yang mereka alami,
• membangunkan strategi untuk mengekalkan kesihatan fizikal dan mental dan
• cuba mengubah tingkah laku anda untuk mencegah penularan HIV.

Ramai pesakit juga memerlukan bantuan dengan masalah reproduktif, memilih penyedia penjagaan kesihatan dan insurans, dan mengelakkan diskriminasi di tempat kerja dan dalam keluarga.

Gangguan penghantaran HIV bergantung sepenuhnya kepada perubahan dalam tingkah laku individu yang berisiko menular atau mendapat jangkitan. Walaupun beberapa kajian mengenai budaya virus mencadangkan bahawa terapi antivirus mengurangkan virulensi virus, terdapat bukti klinikal yang tidak mencukupi untuk menentukan sama ada terapi boleh mengurangkan penghantaran. Individu yang dijangkiti, sebagai sumber jangkitan yang berpotensi, harus menerima perhatian dan sokongan maksimum dalam mengambil langkah untuk mengganggu rantaian penularan dan mencegah jangkitan orang lain. Program perubahan tingkah laku yang disasarkan di kalangan individu yang dijangkiti HIV, pasangan seksual mereka, atau mereka yang berkongsi jarum untuk suntikan dadah adalah komponen penting dalam usaha pencegahan AIDS semasa.

Cadangan khusus untuk kaunseling individu yang dijangkiti HIV dibentangkan di bawah:

• Kaunseling untuk individu yang ujian positif untuk antibodi HIV harus disediakan oleh penyedia penjagaan kesihatan atau penyedia yang dapat membincangkan akibat perubatan, psikologi dan sosial jangkitan HIV dalam komuniti atau persekitaran tempat pesakit dirujuk.
• Sokongan sosial dan psikologi yang sesuai harus disediakan di tempat kediaman pesakit atau di institusi lain di mana pesakit dirujuk untuk membantunya mengatasi tekanan emosi.
• Orang yang masih berisiko menularkan HIV harus menerima bantuan untuk mengubah atau menghentikan tingkah laku yang mungkin menjangkiti orang lain.

Perancangan penjagaan dan penerusan perkhidmatan psikososial

Penyampaian penjagaan HIV primer berbeza-beza mengikut sumber dan keperluan tempatan. Penyedia penjagaan primer dan penyedia berasaskan komuniti mesti memastikan bahawa mereka mempunyai sumber yang mencukupi untuk menjaga setiap pesakit dan harus mengelakkan pemecahan penjagaan sebanyak mungkin. Walaupun adalah wajar bagi individu yang dijangkiti HIV untuk menerima penjagaan dalam satu kemudahan, bilangan kemudahan yang terhad selalunya memerlukan penyelarasan perkhidmatan komuniti, klinikal dan kesihatan lain yang terletak di lokasi yang berbeza. Pembekal harus melakukan segala yang mungkin untuk mengelakkan pemecahan penjagaan dan kelewatan yang lama antara diagnosis jangkitan HIV dan perkhidmatan perubatan dan psikososial.

Jika jangkitan HIV baru didiagnosis, ia tidak bermakna ia baru-baru ini diperolehi. Pesakit yang baru didiagnosis dengan jangkitan HIV mungkin berada di mana-mana peringkat penyakit. Oleh itu, penyedia penjagaan kesihatan harus berwaspada terhadap gejala atau tanda yang menunjukkan perkembangan jangkitan HIV, seperti demam, penurunan berat badan, cirit-birit, batuk, sesak nafas, dan seriawan mulut. Kehadiran mana-mana gejala ini harus segera merujuk kepada kemudahan penjagaan kesihatan di mana pesakit boleh menerima rawatan. Pembekal penjagaan kesihatan juga harus berwaspada dengan kemungkinan tanda-tanda tekanan psikologi yang teruk dan, jika perlu, merujuk pesakit kepada perkhidmatan yang sesuai.

Kakitangan klinik STD harus menasihati pelanggan yang dijangkiti HIV tentang rawatan yang boleh dimulakan jika perlu [11]. Dalam situasi bukan kecemasan, pengurusan awal pesakit HIV-positif biasanya termasuk komponen berikut:

• Sejarah perubatan terperinci, termasuk sejarah seksual termasuk kemungkinan rogol, sejarah STI, dan gejala atau diagnosis khusus yang menunjukkan HIV.
• Pemeriksaan fizikal; pada wanita, pemeriksaan ini harus termasuk pemeriksaan pelvis.
• Bagi wanita - ujian untuk N. gonorrhoeae, C. trachomatis, ujian Papanicolaou (Pap smear) dan pemeriksaan ke atas rembesan faraj yang basah.
• Kiraan darah lengkap, termasuk kiraan platelet.
• Ujian untuk antibodi kepada Toxoplasma, penentuan penanda untuk virus hepatitis B, ujian serologi untuk sifilis.
• Analisis CD4+ T-limfosit dan penentuan RNA HIV dalam plasma (iaitu jumlah HIV).
• Ujian kulit tuberculin (menggunakan PPD) dengan kaedah Mantoux. Ujian ini perlu dinilai selepas 48-72 jam; dalam individu yang dijangkiti HIV ujian dianggap positif apabila saiz papula adalah 5 mm. Nilai ujian anergi adalah kontroversi.
• X-ray dada.
• Penilaian psikososial yang menyeluruh, termasuk mengenal pasti faktor tingkah laku yang menunjukkan risiko penularan HIV dan penjelasan tentang keperluan untuk mendapatkan maklumat tentang semua pasangan yang perlu dimaklumkan tentang kemungkinan jangkitan HIV.

Pada lawatan berikutnya, apabila keputusan ujian makmal dan kulit tersedia, terapi antiretroviral mungkin ditawarkan, serta rawatan khusus untuk mengurangkan kejadian jangkitan oportunistik seperti pneumonia pneumocystis, toxoplasmosis encephalitis, jangkitan MAC yang disebarkan dan TB. Vaksinasi Hepatitis B perlu ditawarkan kepada pesakit yang negatif hepatitis B, vaksin influenza perlu ditawarkan setiap tahun, dan vaksin pneumokokus perlu diberikan. Untuk mendapatkan maklumat lanjut tentang imunisasi pesakit yang dijangkiti HIV, lihat garis panduan ACIP, Penggunaan Vaksin dan Globulin Kekebalan dalam Orang Yang Imunokompromi [20].

Cadangan khusus untuk merancang rawatan perubatan dan untuk menyediakan sokongan psikososial disenaraikan di bawah:

• Individu yang dijangkiti HIV harus dirujuk untuk pemantauan yang sewajarnya kepada institusi khusus yang menyediakan penjagaan untuk jangkitan HIV.
• Pekerja penjagaan kesihatan harus berwaspada dengan keadaan psikososial yang memerlukan perhatian segera.
• Pesakit harus dimaklumkan tentang spesifik penjagaan susulan.

Pengurusan dadah seksual dan intravena menggunakan pasangan

Apabila mengenal pasti pasangan individu yang dijangkiti HIV, istilah "rakan kongsi" termasuk bukan sahaja pasangan seksual tetapi juga pengguna dadah yang berkongsi picagari dan peralatan suntikan lain. Rasional untuk pemberitahuan rakan kongsi ialah diagnosis awal dan rawatan jangkitan HIV boleh mengurangkan kejadian jangkitan HIV dan menggalakkan perubahan dalam tingkah laku berisiko. Pemberitahuan rakan kongsi jangkitan HIV harus dilakukan secara sulit dan akan bergantung kepada kerjasama sukarela pesakit yang dijangkiti HIV.

Dua taktik pelengkap boleh digunakan untuk memberitahu pasangan seksual: pemberitahuan pesakit dan pemberitahuan penyedia penjagaan kesihatan. Dalam pemberitahuan pesakit, pesakit secara langsung memberitahu pasangannya bahawa mereka berisiko untuk jangkitan HIV. Dalam pemberitahuan penyedia penjagaan kesihatan, kakitangan terlatih mengenal pasti pasangan berdasarkan nama, penerangan dan alamat yang diberikan oleh pesakit. Dalam pemberitahuan rakan kongsi, pesakit kekal tanpa nama sepenuhnya; identiti pesakit tidak didedahkan kepada pasangan seksual atau sesiapa sahaja yang pesakit berkongsi jarum untuk menyuntik dadah. Di banyak negeri, jabatan kesihatan menyediakan bantuan dengan menyediakan kakitangan untuk pemberitahuan rakan kongsi.

Keputusan daripada satu percubaan rawak mengesahkan bahawa pemberitahuan rakan kongsi penyedia penjagaan kesihatan adalah lebih berkesan daripada pemberitahuan rakan kongsi pesakit. Dalam kajian ini, pemberitahuan rakan kongsi penyedia penjagaan kesihatan adalah 50% berkesan berbanding 7% berkesan untuk pesakit. Walau bagaimanapun, terdapat sedikit bukti bahawa pemberitahuan pasangan menyebabkan perubahan tingkah laku, dan ramai pesakit enggan mendedahkan nama pasangan mereka kerana takut akan diskriminasi, keretakan hubungan, kehilangan kepercayaan pasangan mereka dan kemungkinan keganasan.

Cadangan khusus untuk memberitahu rakan kongsi adalah seperti berikut:

• Orang yang dijangkiti HIV harus digalakkan untuk memberitahu pasangan mereka dan merujuk mereka untuk kaunseling dan ujian. Pekerja kesihatan harus membantu mereka dalam proses ini sama ada secara langsung atau dengan memaklumkan jabatan kesihatan yang melaksanakan program pemberitahuan rakan kongsi.
• Jika pesakit enggan memberitahu pasangan mereka atau tidak pasti bahawa pasangan mereka akan mendapatkan nasihat daripada doktor atau kakitangan jabatan kesihatan, prosedur sulit harus digunakan untuk memastikan bahawa pasangan dimaklumkan.

Nota Khas

Kehamilan

Semua wanita hamil perlu dinasihatkan untuk menjalani ujian HIV seawal mungkin untuk membolehkan rawatan awal untuk mengurangkan penularan HIV perinatal dan menyediakan penjagaan kesihatan ibu. Wanita yang dijangkiti HIV harus diberi kaunseling secara khusus tentang risiko jangkitan peranakan. Data semasa menunjukkan bahawa 15-25% bayi yang dilahirkan oleh ibu yang dijangkiti HIV dijangkiti HIV, dan virus itu juga boleh disebarkan daripada ibu yang dijangkiti melalui penyusuan. Kini diketahui bahawa zidovudine (ZDV) yang diberikan kepada wanita pada lewat kehamilan, semasa bersalin, dan kepada bayi dalam 6 bulan pertama kehidupan mengurangkan risiko penularan HIV kepada bayi sebanyak kira-kira 25% hingga 8%. Oleh itu, rawatan ZDV perlu ditawarkan kepada semua wanita hamil yang dijangkiti HIV. Kehamilan dalam individu yang dijangkiti HIV tidak meningkatkan morbiditi atau kematian ibu. Di Amerika Syarikat, wanita yang dijangkiti HIV perlu diberi nasihat tentang keperluan untuk mengelak daripada menyusukan bayi mereka.

Terdapat maklumat yang tidak mencukupi tentang keselamatan ZDV atau agen antiretroviral lain apabila digunakan pada awal kehamilan; Walau bagaimanapun, berdasarkan kajian yang ada, ZDV ditunjukkan untuk pencegahan penghantaran perinatal HIV daripada ibu kepada janin sebagai sebahagian daripada rejimen yang merangkumi ZDV oral bermula antara 14 dan 34 minggu kehamilan, ZDV intravena semasa bersalin, dan sirap ZDV yang diberikan kepada neonat selepas kelahiran. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., dan Merck & Co., Inc., dengan kerjasama SOC, sedang menjalankan pendaftaran untuk menilai zidovudine (ZDV), didanosine (ddl), indivar (IND), lamivudine (3TC), saquinavir (SAQ4), stavudine (SAQ4), inddcitavir (SAQ4), inddcitavir. Wanita yang menerima ubat ini semasa mengandung harus didaftarkan (pendaftaran 1-800-722-9292, samb. 38465). Tidak ada data yang mencukupi untuk menilai risiko kecacatan kelahiran daripada pentadbiran ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC, atau ZDV, atau gabungan, kepada wanita hamil dan janin mereka yang sedang berkembang.

Walau bagaimanapun, data yang dilaporkan tidak menunjukkan peningkatan dalam kejadian kecacatan kelahiran dengan monoterapi ZDV berbanding dengan kadar yang dijangkakan dalam populasi umum. Di samping itu, tiada ciri kecacatan janin yang akan menunjukkan corak.

Wanita harus diberi nasihat mengenai membuat keputusan mengenai kehamilan mereka. Matlamat kaunseling adalah untuk menyediakan wanita yang dijangkiti HIV dengan maklumat terkini untuk membuat keputusan, dengan cara yang serupa dengan kaunseling genetik. Di samping itu, wanita yang dijangkiti HIV yang ingin mengelakkan kehamilan harus ditawarkan kaunseling kontraseptif. Penjagaan pranatal dan penamatan kehamilan harus tersedia dalam komuniti atau di kemudahan yang sesuai di mana wanita itu harus dirujuk.

Kehamilan dalam wanita yang dijangkiti HIV bukanlah faktor yang meningkatkan morbiditi atau kematian ibu.

Jangkitan HIV pada bayi dan kanak-kanak

Diagnosis, persembahan klinikal, dan pengurusan jangkitan HIV pada bayi dan kanak-kanak kecil berbeza daripada orang dewasa dan remaja. Sebagai contoh, kerana antibodi HIV ibu berpindah secara transplacental kepada janin, ujian antibodi HIV plasma dijangka positif pada bayi yang tidak dijangkiti dan dijangkiti yang dilahirkan oleh ibu seropositif. Pengesahan jangkitan HIV pada bayi berumur <18 bulan hendaklah berdasarkan kehadiran HIV dalam darah atau tisu melalui kultur, ujian DNA, atau pengesanan antigen. Kiraan limfosit CD4+ adalah jauh lebih tinggi pada bayi dan kanak-kanak berumur < 5 tahun berbanding orang dewasa yang sihat dan harus ditafsirkan dengan sewajarnya. Semua bayi yang dilahirkan oleh ibu yang dijangkiti HIV harus memulakan profilaksis PCP pada usia 4 hingga 6 minggu dan meneruskannya sehingga jangkitan HIV dikecualikan. Perubahan lain dalam amalan penjagaan kesihatan yang melayani bayi dan kanak-kanak disyorkan; Sebagai contoh, vaksinasi terhadap polio dengan vaksin hidup oral harus dielakkan jika kanak-kanak itu dijangkiti HIV atau pernah berhubung rapat dengan orang yang dijangkiti HIV. Pengurusan bayi, kanak-kanak dan remaja yang diketahui atau disyaki dijangkiti HIV memerlukan rujukan atau kerjasama rapat dengan pakar yang biasa dengan pembentangan dan rawatan pesakit kanak-kanak dengan jangkitan HIV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]