Patologi rahim: bagaimana ia membawa kepada keguguran biasa

Patologi rahim adalah penyebab keguguran berulang yang ketara dan berpotensi dirawat. Istilah ini merujuk kepada perubahan anatomi dan fungsi dalam rongga rahim dan dinding yang mengganggu implantasi embrio normal, pertumbuhan plasenta, atau penyelenggaraan kehamilan. Faktor yang paling ketara termasuk anomali kongenital rongga rahim, pertumbuhan intrauterin seperti polip dan fibroid submukosa, perekatan intrauterin, endometritis kronik, dan adenomyosis yang teruk. [1]

Diagnosis dan rawatan punca keguguran rahim mempunyai nilai praktikal yang jelas: apabila patologi tertentu disahkan, rawatan pembedahan atau konservatif meningkatkan kemungkinan untuk mencapai dan mengekalkan kehamilan masa depan. Walau bagaimanapun, asas bukti berbeza mengikut nosologi: untuk sesetengah keadaan, kualiti data adalah tinggi, manakala bagi yang lain, ia terhad, dan keputusan dibuat secara individu. [2]

Strategi klinikal utama ialah algoritma sistemik: mengenal pasti faktor rahim semasa pemeriksaan pasangan yang mengalami kehilangan berulang, menilai faktor risiko yang mengaitkan, dan campur tangan yang disasarkan untuk perubahan yang telah terbukti bermanfaat. Untuk kes yang kompleks, perundingan pelbagai disiplin ditunjukkan. [3]

Di bawah adalah analisis terperinci mengenai patologi rahim: kekerapan dan kepentingan, kaedah diagnostik, cadangan rawatan moden dan senarai semak praktikal untuk doktor dan pesakit. [4]

Apakah yang dimaksudkan dengan punca "rahim" keguguran biasa dan berapa kerap ia berlaku?

"Punca rahim" merujuk kepada semua perubahan struktur dan morfologi dalam rahim yang boleh mengganggu perlekatan blastokista, vaskularisasi plasenta, atau secara mekanikal menghalang pertumbuhan telur yang disenyawakan. Ini termasuk kecacatan rahim, neoplasma intrauterin, perekatan, dan perubahan keradangan dalam endometrium. [5]

Menurut penyelidikan, bahagian punca rahim di kalangan pesakit yang mengalami kehilangan berulang berbeza-beza dan bergantung pada kriteria peperiksaan, tetapi dalam siri besar, kecacatan struktur ditemui pada kira-kira 10-30% pesakit yang mengalami keguguran berulang. Dengan penilaian endoskopik yang teliti, kejadian lesi intrauterin meningkat. [6]

Adalah penting untuk mempertimbangkan bahawa sesetengah anomali anatomi mempunyai kaitan langsung dengan peningkatan risiko kehilangan, manakala bagi yang lain hubungannya kurang jelas: contohnya, telah ditunjukkan bahawa septum rahim dikaitkan dengan peningkatan risiko keguguran dan reseksinya dalam beberapa kes meningkatkan hasil, manakala pembetulan jenis anomali Müllerian yang lain tidak selalu mengubah prognosis. [7]

Cadangan klinikal adalah untuk tidak meninggalkan pemeriksaan rahim semasa penilaian awal pasangan dengan dua atau lebih kehilangan berturut-turut. Penyiasatan termasuk visualisasi rongga rahim dan, jika perlu, histeroskopi diagnostik, kerana ia menggabungkan fungsi diagnostik dan terapeutik. [8]

Jadual 1 - Takrif rujukan dan anggaran kekerapan dalam kalangan pasangan yang mengalami kehilangan berulang

Konsep	Apa yang disertakan?	Anggaran kekerapan
Anomali kongenital rahim	Septum rahim, rahim rahim, dll.	3-10% dalam populasi dengan RPL
Mioma submukosa	Nod myomatous dengan tonjolan ke dalam rongga	5-15%
Polip endometrium	Pertumbuhan jinak membran mukus	5-10%
Perekatan intrauterin	Sindrom Asherman	Kurang daripada 5%, lebih kerap selepas kuretase

Anomali kongenital rongga rahim

Anomali kongenital yang paling ketara secara klinikal termasuk septum rahim, rahim bicornuate, dan rahim berbentuk pelana. Pangkalan bukti terkuat berkaitan dengan septum: ia dikaitkan dengan peningkatan risiko pengguguran spontan, dan dalam beberapa kajian, reseksi septum meningkatkan kadar kehamilan jangka penuh. Anomali Müllerian lain menunjukkan perkaitan yang lebih berubah-ubah dengan keguguran. [9]

Diagnosis bermula dengan pengimejan bukan invasif: ultrasound transvaginal dengan pembinaan semula 3D dan sonohysterography memberikan maklumat berharga; MRI digunakan dalam kes yang dipersoalkan. Histeroskopi kekal sebagai "standard emas" untuk mengesahkan dan, jika perlu, membetulkan septum secara serentak. [10]

Petunjuk untuk pembedahan rekonstruktif adalah individu, tetapi jika septum disahkan, bersama-sama dengan kehilangan berulang dan tanpa sebab lain yang jelas, reseksi histeroskopik dipertimbangkan. Keputusan dibuat selepas membincangkan risiko, potensi manfaat, dan alternatif. [11]

Mengikuti prosedur, pemerhatian dinamik disyorkan dan, jika perlu, histeroskopi kawalan selepas beberapa bulan untuk menilai rongga dan menolak berulang. Hasil pembiakan sering diperbaiki dengan pemilihan pesakit yang betul. [12]

Fibroid submukosa dan polip - apabila pembedahan dibenarkan

Fibroid submukosa yang menonjol ke dalam rongga rahim dan polip endometrium mengganggu rongga rahim dan mengganggu implantasi normal. Kajian sistematik menunjukkan bahawa penyingkiran fibroid submukosa meningkatkan hasil persenyawaan dan mengurangkan kadar keguguran berbanding dengan membiarkannya tidak dirawat.[13]

Polipektomi dilakukan secara histeroskopik dan selalunya mendahului percubaan pada pembuahan atau program pembiakan yang dibantu. Untuk polip kecil tanpa gejala, bukti untuk faedah muktamad adalah kurang kategori, tetapi dalam kes keguguran, penyingkiran adalah dinasihatkan. [14]

Pendekatan histeroskopik invasif minimum adalah lebih baik dari segi teknikal; untuk mioma submukosa besar, langkah persediaan dan pilihan pendekatan mungkin diperlukan bergantung pada lokasi dan saiz. Selepas penyingkiran mioma atau polip, pemantauan status rongga ditunjukkan sebelum kehamilan seterusnya. [15]

Keputusan untuk melakukan pembedahan hendaklah sentiasa mengambil kira umur pesakit, faktor ketidaksuburan yang berkaitan, dan risiko pembedahan itu sendiri. Dalam garis panduan klinikal, pembetulan histeroskopik dianggap standard untuk kecacatan rongga. [16]

Jadual 2 - Pembentukan intrakaviti rahim dan pengaruhnya

Patologi	Kesan kepada kehamilan	Tindakan yang disyorkan
Fibroid submukosa	Meningkatkan risiko keguguran	Miomektomi histeroskopik untuk ubah bentuk rongga
Polip endometrium	Mengganggu implantasi	Polipektomi histeroskopi
Mioma intramural tanpa ubah bentuk rongga	Kesan yang kurang pasti	Menunggu atau berbincang secara individu

Perekatan intrauterin - diagnosis dan pemulihan rongga

Perekatan intrauterin berlaku lebih kerap selepas campur tangan intrauterin dan kuretase yang meluas. Lekatan yang teruk boleh mengganggu sepenuhnya rongga dan menyebabkan kehilangan berulang dan ketidaksuburan. Sindrom Asherman secara epidemiologi lebih biasa pada wanita dengan campur tangan pembedahan sebelumnya. [17]

Diagnosis adalah berdasarkan histeroskopi dan ditambah dengan sonohysterography. Pembedahan histeroskopik perekatan adalah standard rawatan dan selalunya disertai dengan penggunaan penghalang anti-lekatan dan pemantauan pemulihan patensi rongga. [18]

Selepas pembedahan, adalah penting untuk memantau pemulihan rongga: ulangi histeroskopi, pemantauan fungsi haid, dan, jika perlu, fisioterapi disyorkan. Dalam sesetengah kes, rawatan yang konsisten diperlukan untuk pemulihan penuh. [19]

Prognosis pembiakan bergantung pada tahap kerosakan endometrium: jika lapisan berfungsi dipelihara, peluang kehamilan yang berjaya adalah lebih tinggi. Dalam situasi yang kompleks, pakar perinatologi dan pakar reproduktif dirujuk untuk bersama-sama menentukan strategi. [20]

Endometritis kronik - peranan keradangan dan kemungkinan pembetulan

Endometritis kronik adalah keradangan berterusan endometrium, selalunya dengan kursus subklinikal. Kajian telah mengaitkannya dengan kegagalan implantasi berulang dan kehilangan berulang. Diagnosis termasuk histologi, ujian kultur, dan kaedah molekul, serta histeroskopi. [21]

Meta-analisis menunjukkan bahawa terapi antibiotik dikaitkan dengan hasil pembiakan yang lebih baik pada pesakit dengan endometritis kronik dalam beberapa kajian; walau bagaimanapun, kualiti data adalah berubah-ubah, dan terdapat kesimpulan meta-analisis yang bercanggah. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan endometritis kronik yang disahkan, kursus terapi antibiotik diikuti dengan pengesahan pembasmian disyorkan. [22]

Algoritma praktikal: jika endometritis kronik disyaki, lakukan histeroskopi diagnostik dengan pensampelan untuk mikrobiologi dan histologi; jika disahkan, tetapkan rejimen antibiotik yang wajar, diikuti dengan susulan. Sesetengah pusat juga menggunakan strategi pemerhatian yang berpanjangan sebelum mencuba kehamilan berikutnya. [23]

Protokol diagnostik piawai dan terapi antibiotik optimum kekal sebagai persoalan terbuka untuk beberapa situasi klinikal. Oleh itu, keputusan dibuat berdasarkan keupayaan makmal tempatan dan cadangan daripada pakar khusus. [24]

Jadual 3 - Endometritis kronik: diagnosis dan taktik anggaran

Langkah	Kaedah	Nota
syak wasangka	Kehilangan berulang, kegagalan implantasi	Kewaspadaan klinikal
Pengesahan	Histologi dan mikrobiologi saluran urogenital	Histeroskopi dengan biopsi
Rawatan	Antibiotik berdasarkan keputusan atau secara empirik	Kawalan selepas 4-6 minggu
Kawalan	Persampelan semula	Pengesahan pembasmian

Algoritma diagnostik: kajian apa dan dalam susunan apa

Peringkat pertama penilaian untuk pasangan yang mengalami dua atau lebih kehilangan berturut-turut adalah pemeriksaan asas untuk punca: karyotype ibu bapa jika ditunjukkan, ketidakseimbangan hormon, dan anatomi rahim. Pemeriksaan rongga rahim harus menjadi komponen awal penilaian dan termasuk pengimejan ultrasound dan, jika perlu, kontras sonohysterography atau pengimejan resonans magnetik. [25]

Jika kaedah bukan invasif mencadangkan patologi atau anomali intracavitary, diagnostik dan, jika boleh, histeroskopi terapeutik adalah dinasihatkan. Histeroskopi menggabungkan pengesahan diagnosis dan kemungkinan rawatan serentak untuk polip, fibroid submukosa, dan pelekatan. [26]

Dalam situasi klinikal di mana terdapat pelbagai faktor risiko, pendekatan pelbagai langkah ditunjukkan: menggabungkan visualisasi dengan mikrobiologi endometrium, penilaian jangkitan dan status imun. Sekiranya keputusan kontroversial, perundingan antara pakar perinatologi, pakar sakit puan-endoskopi, dan pakar reproduktif meningkatkan kualiti keputusan. [27]

Peraturan utama adalah untuk terlebih dahulu mendiagnosis apa yang boleh diperbetulkan dengan risiko yang minimum dan kemudian merancang percubaan pembiakan selepas pemulihan yang mencukupi rongga rahim dan pengesahan kefungsiannya.[28]

Jadual 4 - Algoritma untuk pemeriksaan rongga rahim pada pesakit dengan keguguran biasa

pentas	Belajar	Sasaran
1	Ultrasound transvaginal dengan 3D	Penilaian cepat bentuk dan struktur
2	Sonohysterography	Diagnosis polip dan pelekatan
3	MRI	Sekiranya terdapat anomali atau keraguan yang kompleks
4	Histeroskopi	Diagnosis dan terapi serentak

Pilihan rawatan dan asas bukti

Reseksi histeroskopik septum rahim ditunjukkan untuk kehilangan berulang dan septum morfologi yang disahkan; beberapa kajian menunjukkan hasil pembiakan yang lebih baik selepas pembetulan. Walau bagaimanapun, pemilihan pesakit dan teknik pembedahan adalah penting untuk meminimumkan komplikasi. [29]

Untuk mioma submukosa dan polip, reseksi histeroskopik adalah prosedur standard dengan faedah yang terbukti untuk kesuburan dan mengurangkan risiko kehilangan kehamilan awal. Untuk mioma intramural yang tidak memesongkan rongga, bukti yang menyokong manfaat penyingkiran adalah terhad, jadi keputusan adalah secara individu. [30]

Untuk perekatan intrauterin, adhesiolisis histeroskopik menggunakan vasodilator atau bahan penghalang dan memantau pemulihan rongga berikutnya adalah berkesan. Dalam kes lesi yang teruk, pembetulan berurutan dan pemerhatian jangka panjang mungkin diperlukan. [31]

Endometritis kronik dirawat dengan antibiotik; beberapa meta-analisis menunjukkan hasil yang lebih baik dalam sesetengah pesakit selepas pembasmian jangkitan, bagaimanapun, piawaian terapi dan tempoh rawatan berbeza-beza, jadi pensampelan kawalan bahan selepas terapi antibiotik adalah perlu. [32]

Ramalan, perundingan dan senarai semak praktikal

Prognosis selepas pembetulan patologi rahim biasanya bergantung pada tahap awal lesi dan faktor yang berkaitan. Polip kecil dan fibroid submukosa sering menghasilkan hasil yang menggalakkan apabila dikeluarkan; dengan lesi endometrium yang mendalam, prognosis lebih berhati-hati. Penilaian prognosis secara individu adalah penting untuk merancang kehamilan seterusnya. [33]

Perundingan pesakit harus merangkumi perbincangan tentang tahap bukti untuk campur tangan, potensi risiko, jangka masa pemulihan, dan selang yang disyorkan sebelum mencuba kehamilan lain. Dalam sesetengah kes, pengesahan status faraj 1-3 kitaran haid selepas campur tangan disyorkan sebelum program pembiakan dibantu. [34]

Pesakit kompleks diuruskan oleh pasukan pelbagai disiplin, termasuk pakar perinatologi, endoskopi, dan, jika perlu, pakar hematologi atau imunologi. Ini mengurangkan risiko kehilangan faktor bersamaan dan meningkatkan keberkesanan terapi. [35]

Di bawah adalah senarai semak praktikal untuk doktor dan pesakit. Ia berguna semasa penilaian awal dan semasa merancang intervensi. [36]

Jadual 5 - Senarai semak praktikal untuk menilai punca rahim keguguran biasa

Perenggan	Tindakan
1	Ultrasound transvaginal dengan 3D pada penilaian awal
2	Sonohysterography untuk polip atau pelekatan yang disyaki
3	Histeroskopi untuk pengesahan dan rawatan lesi intracavitary
4	Biopsi endometrium untuk endometritis kronik yang disyaki
5	Penilaian semula rongga selepas rawatan sebelum kehamilan seterusnya

Bendera merah dan situasi yang memerlukan penilaian segera

Gejala ginekologi akut selepas pembedahan—sakit teruk, demam, pendarahan berat—memerlukan penilaian segera dan kemungkinan semakan. Sebarang jangkitan yang disyaki selepas pembedahan memerlukan terapi antibiotik segera. [37]

Jika rawatan tidak berkesan atau gejala berulang, ulangi histeroskopi dan ujian menyeluruh untuk faktor yang berkaitan, termasuk profil imun dan trombotik, ditunjukkan. Perundingan awal meningkatkan peluang untuk menyesuaikan strategi sebelum mencuba kehamilan baru. [38]

Pesakit dengan perubahan cicatricial endometrium yang teruk harus dimaklumkan tentang risiko implantasi suboptimum dan kemungkinan keperluan untuk teknologi pembiakan yang dibantu untuk mencapai kehamilan. Perancangan dan persetujuan termaklum adalah penting. [39]

Sebarang kes yang meragukan disyorkan untuk dibincangkan dalam perundingan perinatal untuk membangunkan pelan peribadi untuk tindakan selanjutnya dan menilai kesesuaian pendekatan pembedahan atau konservatif. [40]

Cadangan akhir

1. Dalam kes keguguran biasa, pemeriksaan rongga rahim adalah penting. Visualisasi dan histeroskopi adalah asas diagnosis. [41]
2. Pembetulan histeroskopi mioma submukosa, polip dan septum ditunjukkan dalam kes ubah bentuk rongga dan kehilangan berulang. [42]
3. Endometritis kronik dirawat dengan antibiotik diikuti dengan pengesahan pembasmian; data tentang hasil yang lebih baik adalah positif, tetapi penyeragaman protokol diperlukan. [43]
4. Keputusan dibuat secara individu, melibatkan pasukan pelbagai disiplin dan mengambil kira bukti untuk keadaan tertentu. [44]