Ujian hormon untuk keguguran: apa dan bila perlu diambil

Kehilangan kehamilan termasuk kehilangan spontan tunggal dan berulang. Ketidakseimbangan hormon boleh menjadi punca kerugian secara langsung dan tidak langsung, tetapi sumbangannya berbeza-beza bergantung pada jenis ketidakseimbangan dan umur wanita. Garis panduan semasa mengesyorkan penilaian hormon yang disasarkan dalam konteks pemeriksaan komprehensif, dan bukannya ujian "luas" rutin untuk semua wanita. [1]

Bukti langsung yang menghubungkan parameter hormon tertentu dengan risiko keguguran adalah terhad: ia selalunya melibatkan gabungan pembentangan klinikal dan data makmal. Oleh itu, strategi diagnostik tertumpu pada mengenal pasti keadaan yang pilihan rawatan tersedia atau yang kesannya terhadap prognosis kehamilan telah ditunjukkan. [2]

Prinsip utama adalah bahawa ujian harus dibenarkan secara klinikal. Sebagai contoh, ujian fungsi tiroid disyorkan untuk kebanyakan wanita yang mengalami kehilangan kehamilan berulang, kerana keabnormalan yang dikenal pasti boleh dirawat. Sebaliknya, beberapa ujian hormon lain tidak disyorkan jika tiada gejala yang berkaitan. [3]

Semasa menilai keputusan, adalah penting untuk menggunakan julat rujukan khusus populasi dan mengambil kira fasa kitaran haid. Tafsiran yang salah terhadap satu nilai tanpa konteks boleh membawa kepada campur tangan yang tidak perlu. [4]

Fungsi Tiroid: Apa yang Perlu Diuji dan Cara Mentafsirnya

Kelenjar tiroid menjejaskan kesuburan dan kehamilan. Ujian awal yang disyorkan termasuk pengukuran hormon perangsang tiroid (TSH) dan, jika tidak normal atau untuk menjelaskan risiko, ujian antibodi tiroid peroksidase. Ujian ini adalah wajar kerana kedua-dua hipotiroidisme terang-terangan dan subklinikal dikaitkan dengan peningkatan risiko kehilangan kehamilan, dan terapi levothyroxine meningkatkan hasil dalam kes-kes yang terang-terangan. [5]

Tahap hormon perangsang tiroid berbeza mengikut umur, populasi dan status kehamilan. Bagi wanita dalam usia reproduktif dan mereka yang merancang kehamilan, cadangan tempatan dan antarabangsa untuk tahap hormon perangsang tiroid atas harus diikuti. Dalam kes hipotiroidisme terang-terangan yang disahkan, rawatan dengan levothyroxine adalah wajib. [6]

Antibodi peroksidase tiroid boleh menjadi penanda peningkatan risiko walaupun dengan hormon perangsang tiroid yang normal. Kehadiran titer antibodi positif sahaja tidak selalu memerlukan rawatan, tetapi beberapa garis panduan mencadangkan mempertimbangkan rawatan untuk hipotiroidisme subklinikal pada mereka yang mempunyai antibodi positif dan risiko kehilangan yang tinggi. Keputusan harus dibuat secara individu. [7]

Peraturan praktikal: Ujian pemeriksaan fungsi tiroid standard untuk wanita dengan kehilangan berulang ialah ujian hormon perangsang tiroid (TSH). Ujian antibodi tambahan disyorkan jika TSH tidak normal atau jika terdapat bukti klinikal tiroiditis autoimun. [8]

Jadual 1. Ujian dan tafsiran tiroid yang disyorkan

Ujian	Sasaran	Tafsiran klinikal
Hormon perangsang tiroid (TSH)	Pemeriksaan fungsi tiroid	Penilaian awal; bergantung pada rujukan tempatan. [9]
Tiroksin percuma (FT4)	Pengesahan TSH yang tidak normal	Diperlukan untuk TSH rendah atau tinggi. [10]
Antibodi peroksidase tiroid (TPO-Ab)	Cari komponen autoimun	Titer positif meningkatkan risiko kerugian; menilai dalam konteks TSH. [11]

Prolaktin: Bila Perlu Mengukur dan Apa Maksud Hasilnya

Prolaktin yang tinggi membawa kepada anovulasi dan boleh menjadi punca ketidaksuburan dan haid yang tidak teratur. Walau bagaimanapun, pada wanita yang mengalami kehilangan kehamilan berulang, hiperprolaktinemia tanpa gejala jarang berlaku, dan perkaitan antara prolaktinemia dan kehilangan kehamilan berulang tidak cukup terbukti. Oleh itu, pengukuran prolaktin disyorkan untuk tanda-tanda klinikal hiperprolaktinemia: amenorea, galactorrhea, dan oligomenorrhea yang teruk. [12]

Tahap prolaktin yang sedikit meningkat sekali-sekala mungkin disebabkan oleh tekanan atau pensampelan darah yang tidak disediakan dengan betul. Jika tahap tinggi dikesan, ujian ulangan disyorkan, memastikan penyediaan yang betul dan menolak punca berkaitan ubat. Sekiranya peningkatan patologi disahkan, carian untuk prolaktinoma dan rawatan, biasanya dengan ubat, adalah perlu. [13]

Tahap prolaktin yang rendah belum lagi dianggap sebagai punca keguguran yang pasti. Terdapat beberapa hipotesis dalam literatur tentang peranan tahap normal yang rendah, tetapi asas bukti adalah lemah. Oleh itu, prolaktin rendah tanpa gejala klinikal bukanlah petunjuk untuk rawatan khusus untuk mengurangkan risiko kehilangan kehamilan. [14]

Peraturan penting secara klinikal: semak prolaktin dengan kehadiran simptom yang sepadan dan hanya jika patologi disahkan, jalankan diagnostik dan rawatan lanjut yang bertujuan untuk memulihkan ovulasi dan menormalkan kitaran haid. [15]

Jadual 2. Pendekatan kepada prolaktin dalam kes keguguran

Senario	Tindakan yang disyorkan	Komen
Gejala hiperprolaktinemia	Ukur prolaktin, ulangi jika perlu, MRI jika kepekatan tinggi	Cari prolaktinoma. [16]
Ketinggian ringan tanpa gejala	Uji semula dengan persediaan yang betul	Pertimbangkan tekanan dan ubat-ubatan. [17]
Prolaktin normal atau rendah tanpa gejala	Tiada tindakan lanjut diperlukan.	Tiada bukti manfaat rawatan untuk mencegah kerugian.[18]

Penilaian fasa progesteron dan luteal: had ujian

Progesteron diperlukan untuk mengekalkan kehamilan awal selepas ovulasi. Walau bagaimanapun, bukti bahawa mengukur tahap progesteron pada satu titik dalam kitaran dengan pasti meramalkan risiko kehilangan kehamilan berulang adalah terhad. Ujian "fasa luteal", dalam bentuk pengukuran progesteron tunggal, tidak disyorkan untuk menentukan punca kehilangan kehamilan berulang. [19]

Jika terdapat syak wasangka klinikal kekurangan fasa luteal, beberapa garis panduan menunjukkan bahawa parameter dinamik dan penilaian klinikal adalah lebih bermaklumat. Biopsi endometrium sebagai kaedah untuk mendiagnosis kekurangan fasa luteal jarang digunakan dan hanya untuk petunjuk tertentu. [20]

Suplemen progesteron digunakan dalam situasi tertentu, seperti dalam kes terancam keguguran dengan degupan jantung janin yang disahkan atau semasa teknologi pembiakan yang dibantu. Walau bagaimanapun, untuk pencegahan kehilangan kehamilan awal yang berulang, bukti keberkesanan suplemen progesteron adalah bercampur-campur dan bergantung kepada situasi klinikal tertentu. [21]

Mesej bawa pulang: Jangan menguji progesteron secara rutin dalam usaha untuk menjelaskan kehilangan kehamilan berulang. Keputusan untuk menyediakan sokongan progesteron harus berdasarkan gambaran klinikal dan bukti untuk kes individu. [22]

Jadual 3. Peranan progesteron dalam keguguran

soalan	Syor	Nota
Ujian progesteron rutin	Tidak disyorkan	Nilai tunggal adalah sedikit maklumat. [23]
Sokongan progesteron untuk terancam keguguran	Pertimbangkan mengikut petunjuk	Terdapat bukti dalam situasi individu. [24]
Biopsi endometrium untuk penilaian fasa luteal	Sapukan secara terpilih	Bukan rutin untuk RPL. [25]

Sindrom ovari polikistik dan ujian metabolik

Sindrom ovari polikistik dikaitkan dengan ketidaksuburan dan beberapa komplikasi kehamilan awal, tetapi tiada kaitan langsung dan muktamad kepada kehilangan kehamilan berulang. Penyelidikan dan garis panduan tidak mengesyorkan ujian rintangan insulin rutin pada semua wanita dengan kehilangan kehamilan berulang. Penilaian ditunjukkan jika sindrom ovari polikistik disyaki berdasarkan ciri klinikal. [26]

Ujian rutin tahap glukosa dan profil lipid mungkin diperlukan pada wanita yang mempunyai berat badan berlebihan atau ciri klinikal sindrom metabolik. Pembetulan berat badan berlebihan dan peningkatan profil metabolik dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan kehamilan yang berjaya. [27]

Insulin puasa dan indeks HOMA-IR tidak disyorkan sebagai sebahagian daripada ujian rutin untuk kehilangan kehamilan berulang, kerana nilai ramalannya untuk kehamilan berikutnya belum terbukti. Penilaian harus disasarkan dan berdasarkan gejala dan faktor risiko. [28]

Oleh itu, pemeriksaan untuk sindrom ovari polikistik dan rintangan insulin dilakukan dalam tetapan klinikal yang sesuai, dan bukannya secara rutin pada semua pesakit yang mengalami kehilangan kehamilan berulang. Penekanan diberikan kepada pengubahsuaian gaya hidup dan pengurusan berat badan, jika perlu. [29]

Jadual 4. Ujian metabolik: apabila ujian adalah wajar

Penunjuk	Bila hendak meneroka	Apa yang perlu dilakukan jika hasilnya tidak normal
Tahap glukosa dan hemoglobin terglikasi	Jika anda berlebihan berat badan atau mempunyai faktor risiko diabetes	Pembetulan pemakanan dan perubatan seperti yang ditunjukkan. [30]
Insulin puasa, HOMA-IR	Hanya jika terdapat kecurigaan klinikal terhadap rintangan insulin	Pertimbangkan dalam PCOS dengan gangguan metabolik. [31]
Profil lipid	Untuk faktor risiko kardiovaskular	Pembetulan gaya hidup dan rawatan seperti yang ditunjukkan. [32]

Rizab Ovari dan Androgen: Apa yang Penting untuk Tahu

Kajian telah mengaitkan penurunan rizab ovari dengan peningkatan kadar keguguran spontan, tetapi idea bahawa ujian rizab ovari rutin pada semua wanita yang mengalami keguguran berulang adalah perlu tidak terbukti. Oleh itu, ujian untuk hormon anti-Müllerian dan hormon perangsang folikel adalah dinasihatkan dalam kes syak wasangka klinikal: umur melebihi ambang, tanda-tanda rizab rendah sebelum ini, atau semasa merancang teknologi pembiakan berbantu. [33]

Profil androgen dan paras testosteron tidak disyorkan untuk pemeriksaan rutin dalam kes kehilangan kehamilan berulang tanpa ketiadaan bukti klinikal hiperandrogenisme. Begitu juga, pengukuran hormon lutein di luar konteks penyelewengan kitaran secara amnya tidak memberikan maklumat yang berkaitan secara klinikal. [34]

Menilai rizab ovari membantu dalam merancang strategi untuk penjagaan reproduktif selanjutnya dan dalam memaklumkan pasangan tentang prognosis pembiakan. Maklumat ini penting apabila membuat keputusan tentang tanda-tanda untuk persenyawaan in vitro dan keperluan untuk mempercepatkan percubaan kehamilan. [35]

Kesimpulan: Ujian rizab ovari adalah sesuai dalam penilaian kesuburan dan dengan kehadiran faktor risiko, tetapi tidak perlu sebagai sebahagian rutin pemeriksaan semua wanita dengan kehilangan kehamilan berulang.[36]

Jadual 5. Rizab ovari dan androgen dalam RPL

Ujian	Petunjuk	Kepentingan untuk amalan klinikal
Hormon anti-Müllerian	Umur, disyaki rizab rendah, perancangan ART	Penilaian prognosis dan perancangan rawatan. [37]
Hormon perangsang folikel	Pada peringkat awal kitaran, jika terdapat syak wasangka penurunan rizab	Digunakan bersama dengan penanda lain. [38]
Androgen	Hanya di klinik hiperandrogenisme	Bukan rutin untuk RPL. [39]

Algoritma peperiksaan praktikal dan cadangan utama

Pengesyoran semasa bertumpu pada algoritma berikut untuk kerugian berulang: kumpulkan sejarah perubatan terperinci dan lakukan penyiasatan peringkat pertama yang disasarkan; antara ujian hormon, pemeriksaan fungsi tiroid adalah wajib; ujian hormon lain dilakukan apabila ditunjukkan secara klinikal. Pendekatan ini mengurangkan penyiasatan yang tidak perlu dan memfokuskan sumber pada keadaan penting dan boleh dirawat. [40]

Ujian rutin parameter yang tiada bukti bahawa pembetulan meningkatkan prognosis tidak disyorkan. Ini termasuk ujian prolaktin standard jika tiada simptom, ujian fasa luteal dengan ukuran tunggal, dan ujian rintangan androgen dan insulin tanpa justifikasi klinikal. [41]

Jika penemuan positif dikesan, algoritma pengurusan harus mengambil kira pilihan terapeutik yang terbukti. Sebagai contoh, dalam kes hipotiroidisme yang terang-terangan, terapi penggantian perlu diberikan; dalam kes prolaktinoma, rawatan khusus yang sesuai harus diberikan; dan dalam kes penurunan rizab ovari, strategi perubatan pembiakan harus dibincangkan. [42]

Adalah penting untuk memastikan pendekatan pelbagai disiplin: ujian hormon harus disepadukan dengan pemeriksaan genetik, anatomi dan imunologi seperti yang ditunjukkan. Pengurusan individu meningkatkan peluang hasil yang berjaya dalam kehamilan berikutnya. [43]

Jadual 6. Algoritma diagnostik akhir (skema)

pentas	Tindakan	Nota
1	Sejarah terperinci dan peperiksaan asas	Penanda aras untuk ujian selanjutnya. [44]
2	Pemeriksaan fungsi tiroid (TSH)	Kebanyakan wanita dengan RPL.[45]
3	Ujian hormon yang disasarkan di klinik	Prolaktin untuk gejala, ujian rizab jika ditunjukkan. [46]
4	Integrasi dengan kajian lain	Genetik, anatomi, autoimun seperti yang ditunjukkan. [47]

Kesimpulan dan ringkasan praktikal

Penilaian hormon dalam kes keguguran harus disasarkan dan wajar secara klinikal. Pemeriksaan fungsi tiroid adalah komponen wajib bagi kebanyakan protokol. Ujian hormon lain dilakukan seperti yang ditunjukkan. Pendekatan ini adalah kos efektif dan wajar secara klinikal. [48]

Panel ujian hormon yang rutin dan luas tanpa konteks klinikal tidak menambah nilai prognostik dan boleh membawa kepada kebimbangan dan campur tangan yang tidak perlu. Penemuan positif harus ditangani dengan strategi terapeutik yang terbukti dan pasukan pelbagai disiplin. [49]