Konflik Rhesus ibu-janin: kebarangkalian, apabila ia berlaku, apa yang berbahaya, apa yang perlu dilakukan

Sebahagian daripada imuniti humoral badan ialah sistem antigen darah. Oleh itu, pada membran plasma eritrosit terdapat antigen korpuskular glikoprotein, antara hampir lima puluh daripadanya konflik rhesus semasa kehamilan paling kerap disebabkan oleh aglutinogen D atau faktor rhesus (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Adalah dipercayai bahawa tidak lebih daripada 15% penduduk Eropah mempunyai faktor Rh negatif, iaitu, kira-kira setiap kesepuluh ibu mengandung adalah Rh-.

Di kalangan orang Basque Sepanyol, kelaziman darah Rh negatif mencapai 35%; di kalangan orang Afrika - 4%; di kalangan penduduk Asia Tengah - 2-4%; di kalangan penduduk Asia Tenggara dan rantau Asia-Pasifik - kurang daripada 1%.

Menurut data rasmi, Ph- ditentukan dalam 16-17% orang kulit putih, 7-8% orang Afrika Amerika, 2-3% orang India Amerika di AS. Pada masa yang sama, seperti yang didakwa oleh pakar dari Persatuan Kehamilan Amerika, kehamilan tidak serasi Rh, yang membawa kepada isoimunisasi (alloimunisasi) dan konflik Rh, membentuk hampir 20% daripada semua kehamilan di negara ini. Dalam 13 daripada seratus perkahwinan, anak dilahirkan kepada ibu Rh- daripada bapa Rh+; satu dalam seribu bayi dilahirkan dengan penyakit hemolitik janin.

Di Eropah, kira-kira 13% bayi baru lahir berisiko mengalami ketidakserasian Rh dan separuh daripada mereka mengalami komplikasi, tetapi dengan rawatan pencegahan jumlah ini tidak melebihi 1%.

Risiko konflik dalam kumpulan darah ABO semasa kehamilan dianggarkan secara berbeza dalam sumber yang berbeza: dari 2% hingga 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca Konflik Rh

Keadaan untuk berlakunya ketidakserasian Rh antara ibu dan janin, iaitu punca konflik Rh semasa kehamilan, dikaitkan dengan fakta bahawa wanita hamil mempunyai jenis darah Rh negatif (Rh-), manakala anak masa depan, seperti bapa, mempunyai jenis darah Rh positif (Rh+).

Walaupun majoriti populasi adalah Rh+, sesetengah orang kekurangan aglutinogen D yang sangat imunogenik ini (kelompok pembezaan CD240D) dalam darah mereka. Ini adalah sifat resesif yang diwarisi dengan d-alel gen RHD, yang mengekod untuk protein transmembran RhD sel darah merah.

Kehadiran antigen D dalam darah anak masa depan menyebabkan ketidakserasian antara janin dan ibu - konflik Rhesus. Pewarisan faktor Rhesus darah oleh kanak-kanak dan kebarangkalian konflik Rhesus ditunjukkan dengan lebih jelas dalam jadual:

Faktor Rh ibu	Faktor Rh bapa	Faktor Rh kanak-kanak	Kebarangkalian konflik Rhesus
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) atau Ph- (25%)	Tidak hadir
Ph-	Ph+	Dalam 50% kehamilan Ph+, dalam 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ atau Ph-	Tidak hadir
Ph-	Ph-	Dalam 100% kehamilan Ph-	Tidak hadir

Faktor Rh adalah salah satu faktor yang paling penting untuk kumpulan darah ABO dan merupakan kepentingan utama bukan sahaja dalam obstetrik. Konflik Rh mungkin berlaku semasa pemindahan darah: apabila pesakit dengan Rh- ditransfusikan dengan darah penderma dengan Rh+. Ini membawa kepada pengeluaran antibodi kepada antigen sel darah merah dan membentuk peningkatan kereaktifan imuniti humoral (pemekaan), yang, semasa pemindahan plasma darah berikutnya, menimbulkan aglutinasi sel darah merah dan penuh dengan kejutan hemotransfusi.

Di samping itu, ketidakserasian mungkin timbul sebagai konflik dalam kumpulan darah ABO. Sistem antigen eritrosit ini mengambil kira kehadiran antibodi, iaitu alloaglutinin endogen: antigen G-globulin A (α-aglutinin) atau B (β-aglutinin). Mereka boleh dihasilkan semasa kehamilan mana-mana, termasuk yang pertama. Tidak seperti pembentukan antibodi Rh dalam konflik Rhesus, mereka tidak memerlukan rangsangan daripada kehamilan konflik kedua, iaitu faktor pemekaan untuk badan.

Jadual kumpulan darah ABO ini memberi gambaran tentang pewarisan kumpulan darah kanak-kanak dan gabungan kumpulan darah ibu dan bapa yang menyebabkan ketidakserasian antara ibu dan janin. Mari kita ingat bahawa kumpulan darah sifar (0) sepadan dengan kumpulan I tradisional, A - II, B - III dan AB - IV.

Golongan darah ibu	Golongan darah ayah	Jenis darah kanak-kanak itu	Kebarangkalian konflik
0	0	0	Tidak hadir
A	0	A atau 0	Tidak hadir
DALAM	0	B atau 0	Tidak hadir
AB	0	A atau B	Tidak hadir
0	A	0 atau A	Tidak lebih daripada 50%
A	A	0 atau A	Tidak hadir
DALAM	A	0, A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
AB	A	A, B atau AB	Tidak hadir
0	DALAM	0 atau B	Tidak lebih daripada 50%
A	DALAM	0, A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
DALAM	DALAM	0 atau B	Tidak hadir
AB	DALAM	0, B atau AB	Tidak hadir
0	AB	A atau B	Tinggi
A	AB	A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
DALAM	AB	A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
AB	AB	A, B atau AB	Tidak hadir

Lebih-lebih lagi, ternyata sehingga 30% pesakit dengan Rh negatif tidak menunjukkan sebarang tanda ketidakserasian iso-serologi, walaupun sejumlah besar darah Rh-positif memasuki aliran darah mereka.

Risiko pemekaan Rh selepas kehamilan pertama dikurangkan oleh ketidakserasian serentak kumpulan darah ABO (hampir 5%), yang, seperti yang dicadangkan oleh pakar hematologi, mungkin disebabkan oleh penggunaan pesat sel darah merah yang tidak serasi dan seterusnya melemahkan kesan keseluruhan pada antigen D.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faktor-faktor risiko

Sebagai tambahan kepada faktor Rh negatif ibu sendiri dan faktor Rh positif janin, serta kumpulan darah sifarnya dan kumpulan darah bapa A atau B, pakar obstetrik dan pakar sakit puan menamakan faktor risiko sedemikian untuk perkembangan pemekaan dan kejadian seterusnya konflik Rh sebagai keguguran sebelumnya, kehamilan ektopik (luar rahim) atau beku; Konflik Rh berkembang selepas pengguguran, selepas gangguan plasenta; Konflik Rh selepas bersalin, serta selepas bersalin melalui pembedahan cesarean; selepas prosedur diagnostik pranatal invasif (tusukan kantung amniotik dan pengumpulan cecair amniotik untuk pemeriksaan, dsb.).

Terdapat risiko besar konflik Rh jika wanita hamil mempunyai sejarah pemindahan plasma darah Rh+, serta trauma abdomen yang tumpul (lebam teruk).

Menurut pemerhatian klinikal, pendarahan intrauterin amniotik diperhatikan dalam 15-50% kehamilan, dan kekerapannya meningkat apabila kehamilan berlangsung dan dalam kebanyakan kes berlaku semasa bersalin.

Keadaan ini rumit oleh jumlah pendarahan transplasenta yang ketara dan tahap imunoreaktiviti ibu yang sangat tinggi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenesis

Darah dengan Rh+ daripada sistem peredaran embrio dan janin boleh memasuki aliran darah ibu yang mempunyai Rh-, yang doktor panggil laluan transplasenta eritrosit embrio. Dan patogenesis konflik Rh ialah ketiadaan D-antigen dalam darah ibu menyebabkan tindak balas terhadap kehadirannya dalam darah anak masa depan yang serupa dengan tindak balas alahan - dengan pemekaan dan pembentukan antibodi RhD IgG.

Imunoglobulin utama dalam konflik Rh ialah IgG, yang menyumbang hampir 80% daripada semua isotip antibodi serum yang memberikan tindak balas imun sekunder. Dan semakin tinggi ketumpatan dan penentu antigen D-antigen pada permukaan eritrosit janin, semakin ketara tindak balas sistem imun ibu - isoimunisasi (ketidakserasian isoserologi atau alloimunisasi). Baca juga artikel - Pemekaan Rh semasa kehamilan

Semasa kehamilan semasa dan semua kehamilan berikutnya, antibodi dapat menembusi ke dalam darah janin, dan jika tahapnya cukup tinggi, kompleks antigen-antibodi dengan eritrosit embrio Rh-positif terbentuk, dan hemolisis (pemusnahan) eritrosit dalam darah kanak-kanak berlaku. Janin mengalami anemia hemolitik janin dengan Rh-konflik.

Pada masa yang sama, konflik Rh semasa kehamilan pertama biasanya bukan ancaman, dan perbezaan dalam faktor Rh ibu bapa tidak menyebabkan masalah untuk kesihatan kanak-kanak. Ahli imunologi menjelaskan ini dengan fakta bahawa semasa mengandung anak pertama, tubuh ibu mengandung hanya tidak mempunyai masa untuk menghasilkan antibodi yang sepadan (ingat imunosupresi fisiologi yang wujud dalam tempoh kehamilan). Walau bagaimanapun, ini hanya boleh berlaku jika sejarah perubatan wanita hamil tidak termasuk keadaan tertentu (yang terdapat dalam bahagian Faktor Risiko).

Dalam kebanyakan kes, konflik Rh berlaku semasa kehamilan kedua, konflik Rh semasa kehamilan ketiga, dan lain-lain. Ini dikaitkan dengan fakta bahawa isoimunisasi berlaku dari semasa ke semasa: darah seorang wanita dengan Rh- sudah menghasilkan antibodi yang mencukupi yang boleh menyerang sel darah merah kanak-kanak. Dan setiap kali masalah boleh menjadi lebih serius. Risiko meningkat dengan kehamilan berganda, apabila konflik Rh berkembang semasa kehamilan kembar - jika Rh+ bapa diwarisi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala Konflik Rh

Perlu diperhatikan dengan segera bahawa gejala konflik Rh pada wanita hamil tidak hadir, iaitu, isoimunisasi pada ibu mengandung tidak menunjukkan dirinya dalam apa jua cara, dan ketidakserasian Rhnya dengan janin tidak mendedahkan dirinya dalam apa cara sekalipun. Dan perjalanan kehamilan dengan konflik Rh dari segi fisiologi boleh dikatakan tidak berbeza dengan cara kehamilan berlaku pada wanita dengan Rh+. Perubahan latar belakang hormon ciri tempoh melahirkan anak juga berlaku, toksikosis dengan Rh-konflik atau pembengkakan tisu lembut tidak menjadi lebih kuat, dsb.

Tetapi pengurusan kehamilan dengan Rh-konflik memerlukan daripada pakar obstetrik-pakar sakit puan bukan sahaja profesionalisme yang tinggi, tetapi juga perhatian maksimum kepada keadaan ibu hamil dan pematuhan ketat dengan semua preskripsi perubatan oleh wanita hamil, khususnya, ujian darah yang tepat pada masanya. Oleh kerana satu-satunya bukti objektif masalah pembuatan bir adalah peningkatan antibodi dengan Rh-konflik, yang mula dihasilkan dalam badan ibu mengandung kepada D-antigen dalam darah janin (lihat di bawah - bahagian Diagnosis Rh-konflik semasa kehamilan).

Konflik Rhesus pada awal kehamilan (bermula dari 6-8 minggu) adalah mungkin, kerana pengeluaran darah dalam janin bermula kira-kira tiga minggu selepas implantasi embrio dalam rahim, dan antigen Rh dikenal pasti pada membran sel darah merah pada peringkat awal, 40 hari selepas pembuahan.

Sebagai peraturan, tindak balas awal terhadap antigen RhD IgG adalah perlahan, kadang-kadang ia berlaku selepas lima hingga enam bulan. Dalam kes ini, konflik Rh didiagnosis pada peringkat akhir kehamilan. Tetapi dalam kehamilan berikutnya, kesan antigen ibu pada eritrosit janin bermula 4-8 minggu lebih awal.

Juga, pakar yang cekap pasti akan mempunyai kebimbangan tentang perkembangan konflik Rh pada akhir trimester kedua disebabkan oleh polyhydramnios (peningkatan jumlah cecair amniotik), yang merupakan ciri pemekaan Rh janin dan perkembangan erythroblastosis janin.

Biasanya, melahirkan anak dengan konflik Rh (tanpa adanya kontraindikasi yang disebabkan oleh patologi lain) berlaku secara semula jadi. Walau bagaimanapun, jika keadaan kanak-kanak itu teruk, pembedahan caesar yang dirancang ditetapkan untuk Rh-konflik (pada 37 minggu). Tetapi dalam kedua-dua kes, penyusuan susu ibu dengan Rh-konflik adalah dilarang.

Tanda-tanda pertama perkembangan Rh-konflik pada janin boleh ditentukan oleh pemeriksaan ultrasound keadaan organ dalaman seperti limpa, hati, jantung (mereka akan diperbesar). Plasenta juga mungkin lebih tebal, dan pengumpulan cecair dalam rongga perut janin dapat dilihat pada ultrasound.

Komplikasi dan akibatnya

Sudah tentu, akibat dan komplikasi Rh-conflict semasa kehamilan yang paling negatif dan mengancam nyawa dialami oleh badan kanak-kanak.

Akibat untuk kanak-kanak (kedua-duanya semasa perkembangan intrauterin, neonatal dan bayi) ditunjukkan dalam gangguan hematologi pengantara IgG:

• penyakit hemolitik bayi baru lahir atau erythroblastosis janin (P55 mengikut ICD-10);
• Rh isoimunisasi janin dan bayi baru lahir (P55.0 mengikut ICD-10);
• Isoimunisasi ABO janin dan bayi baru lahir (P55.1 mengikut ICD-10).

Anemia berkembang dengan Rh-conflict, kekurangan jantung dan dropsy - dengan edema tisu subkutaneus kepala janin, tisu lembut badan, dengan efusi pleura dan perikardial dan asites. Dalam kes yang teruk, hemolisis boleh membawa kepada hematopoiesis extramedullary dan pembersihan retikuloendothelial eritrosit embrio - dengan hepatosplenomegali dan penurunan fungsi hati (pengeluaran protein darah berkurangan).

Tahap bilirubin yang sedikit meningkat dalam serum ditunjukkan oleh perkembangan jaundis pada bayi baru lahir dengan konflik Rh, tetapi tahap bilirubin (pigmen sel darah merah, produk hemolisis mereka) harus sentiasa dipantau.

Bilirubin yang meningkat dengan ketara pada bayi baru lahir dengan konflik Rh boleh menyebabkan jaundis nuklear (P57.0 mengikut ICD-10), yang menunjukkan dirinya bukan sahaja sebagai kulit dan sklera yang menguning, ketegaran otot, sawan, kesukaran menyusu, dsb.

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi semasa tempoh neonatal boleh menyebabkan kerosakan otak dan disfungsi separa. Ini disebabkan oleh kesan neurotoksik kepekatan tinggi bilirubin dalam darah pada bahan kelabu otak. Kerosakan boleh sama ada kecil atau maut, yang membawa kepada hasil yang membawa maut.

Konflik Rhesus semasa mengandung mempunyai akibat kepada ibu. Pertama, pengeluaran antibodi IgG RhD berterusan sepanjang hayat dan mempunyai kesan negatif pada semua kehamilan berikutnya - jika anak masa depan mempunyai faktor Rhesus yang positif. Dan ini mengancam perjalanan erythroblastosis janin yang lebih teruk pada janin dan bayi baru lahir.

Kedua, disebabkan edema janin pada bulan pertama kehamilan, keguguran sering berlaku akibat konflik Rh. Dan kematian janin intrauterin - kehamilan beku akibat konflik Rh - diperhatikan oleh pakar obstetrik dalam 8-10% kes.

Dengan cara ini, adalah mungkin untuk melakukan IVF dalam kes Rh-konflik, bagaimanapun, apabila kehamilan berlaku, masalah yang sama mungkin timbul seperti konsep semula jadi.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik Konflik Rh

Kumpulan darah dan ujian faktor Rh diambil sekali - pada lawatan pertama ke klinik antenatal mengenai kehamilan. Jika Rh wanita negatif, bapa kanak-kanak itu juga perlu mengambil ujian darah dan menentukan Rh dengan tepat.

Diagnosis konflik Rhesus semasa kehamilan dijalankan berdasarkan banyak ujian makmal darah ibu mengandung.

Ujian darah untuk ketidakserasian Rh ialah ujian antiglobulin Coombs, yang dilakukan pada darah vena wanita hamil; ujian ini mengesan antibodi serum ibu terhadap antigen D janin, dan keputusan positifnya adalah tanda ketidakserasian Rh mereka. Dan pada bayi baru lahir dengan ketidakserasian Rh, ujian ini dilakukan sejurus selepas kelahiran untuk mengesan anemia hemolitik.

Pada minggu apakah anda mengambil ujian untuk konflik Rh? Pada lawatan pertama ke pakar obstetrik-pakar sakit puan, wanita hamil dengan Rh- dimasukkan ke dalam rekod khas dan menerima rujukan untuk ujian darah untuk antibodi sekiranya berlaku konflik Rh. Ia sepatutnya diambil pada 7-8 minggu.

Dengan kerap menentukan titer dalam kes konflik Rh, doktor memantau perkembangan pemekaan Rh dan keamatannya. Sekiranya keputusan awal adalah negatif (analisis tidak menunjukkan kehadiran antibodi IgG-anti-D), maka ujian ulangan perlu dilakukan pada minggu ke-20 kehamilan. Dalam tempoh 10 minggu akan datang, titer ditentukan setiap empat minggu; dari minggu ke-30 hingga ke-36 - sekali setiap dua minggu; pada bulan lepas – mingguan.

Di bawah ialah jadual titer antibodi IgG RhD untuk konflik Rhesus (dengan tafsiran standard penunjuk):

1:4	Pemekaan rhesus wanita hamil ditentukan
Di atas 1:8	Meningkatkan tahap pemekaan Rh tanpa memerlukan campur tangan diagnostik invasif
1:16	Peningkatan risiko kepada kehidupan janin; ujian cecair amniotik (amniocentesis) adalah perlu
1:32	Perkembangan hemolisis intrauterin dan hidrops janin, risiko tinggi kematian janin; amniosentesis dan analisis darah tali pusat untuk bilirubin diperlukan
1:64 dan ke atas	Pemantauan aliran Doppler pada arteri intrakranial tengah janin diperlukan; penamatan kehamilan atau penghantaran awal mungkin diperlukan

Analisis darah tali pusat dilakukan untuk menentukan jenis darah janin dan faktor Rh; hematokrit; tahap hemoglobin, bilirubin, dan feritin dalam darahnya, serta jumlah albumin, retikulosit, platelet, dan neutrofil. Ia mungkin perlu untuk menganalisis cecair amniotik untuk kandungan bilirubin.

Diagnostik instrumental termasuk Dopplerography, halaju aliran darah Doppler (dalam jantung, arteri umbilik dan intrakranial janin); CTG (cardiotocography) dilakukan untuk menilai kerja jantung janin.

Dari minggu ke-18, mereka mula melakukan ultrasound untuk Rh-konflik - sekurang-kurangnya lima hingga enam kali, dan lebih jika perlu, untuk memantau keadaan janin, tidak terlepas kemerosotannya (peningkatan bengkak) dan untuk mengelakkan langkah seperti penamatan pramatang kehamilan - pengguguran untuk Rh-konflik.

Maklumat lanjut dalam bahan - Konflik Rhesus semasa kehamilan - Diagnostik

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rawatan Konflik Rh

Apakah maksud rawatan Rh-conflict semasa kehamilan? Ini adalah langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah akibat ketidakserasian Rh pada ibu dan perkembangan penyakit hemolitik pada janin.

Pemekaan pada ibu dan pengeluaran antibodi akibat konflik Rh boleh dihentikan dengan pengenalan imunoglobulin Rh manusia - RhO(D). Ini adalah imunoglobulin yang dicipta khas untuk pencegahan konflik Rh, yang terdiri daripada antibodi IgG plasma darah manusia dan mampu menembusi plasenta. Mekanisme tindakannya adalah untuk menghalang sistem imun manusia daripada mengenali antigen Rh ini.

Nama dagangan ubat ini: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, dll. Ia ditadbir secara intramuskular – 300 mcg; tempoh tindakan dos tunggal adalah 2-4 minggu. Ubat ini biasanya ditetapkan dari minggu ke-26 hingga ke-28 pada selang masa yang tetap sepanjang separuh kedua kehamilan, serta semasa tiga hari pertama selepas bersalin. Kesan sampingan yang mungkin termasuk sakit di tapak suntikan, tindak balas alahan, demam, sakit kepala, penurunan tahap sel darah merah dalam darah.

Pencegahan konflik Rhesus semasa kehamilan di hospital dijalankan dalam kes-kes di mana pemeriksaan telah menunjukkan peningkatan dalam titer antibodi dan adalah perlu untuk membersihkan darah ibu daripada mereka, iaitu, untuk menjalankan plasmapheresis untuk konflik Rhesus.

Di samping itu, di klinik, pemindahan darah intrauterin dilakukan kepada janin sekiranya berlaku konflik Rh, yang merupakan penggantian hematotransfusi melalui vena umbilik dan telah dianggap sebagai kaedah pilihan dalam amalan obstetrik sejak tiga dekad yang lalu. Tempoh pelaksanaan adalah dari minggu ke-22 hingga ke-34 kehamilan.

Rawatan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir bermula sejurus selepas kelahiran. Baca lebih lanjut mengenai ini - Penyakit hemolitik bayi yang baru lahir

Pencegahan

Hari ini, pencegahan konflik Rh yang berlaku semasa kehamilan terdiri daripada penggunaan immunoglobulin RhO(D) yang sama.

Sesetengah mungkin berfikir bahawa ini adalah vaksinasi atau suntikan terhadap konflik Rh semasa kehamilan. Tetapi ini tidak berlaku. Imunoglobulin ini ditetapkan untuk mencegah tindak balas imun terhadap darah Rh-positif pada orang dengan darah Rh-negatif. Ubat ini juga boleh digunakan untuk merawat purpura trombositopenik imun.

Imunoglobulin diberikan kepada wanita dengan Rh- sejurus selepas pengguguran, keguguran, kehamilan ektopik dan sebarang manipulasi lain dalam satu atau lain cara yang berkaitan dengan konsepsi dan ancaman isoimunisasi. Kesannya terhad kepada 4-6 minggu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ramalan

Walaupun semua pencapaian perubatan moden, prognosis positif 100% untuk kelahiran anak yang sihat dalam pasangan di mana wanita mempunyai jenis darah Rh negatif dan lelaki mempunyai jenis darah Rh positif adalah mustahil. Lagipun, konflik Rh adalah akibat daripada tindak balas sistem imun darah, dan eritrosit bukan sahaja membawa oksigen ke tisu, mengeluarkan karbon dioksida daripadanya, menyediakan adenosin trifosfat (ATP) untuk semua proses biokimia dalam badan, tetapi juga mempamerkan aktiviti imunomodulator.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]