Rahim pecah semasa bersalin

Pecah rahim adalah pecahnya integriti dinding rahim di mana-mana bahagian semasa mengandung atau melahirkan anak.

Di UK, pecah rahim adalah komplikasi yang agak jarang berlaku (1:1500 kelahiran), terutamanya berbanding dengan negara lain (1:100 di beberapa bahagian Afrika). Kematian ibu adalah 5%, kematian janin adalah 30%. Di UK, kira-kira 70% daripada pecah rahim adalah disebabkan oleh kegagalan parut dari pembedahan caesarean sebelumnya (parut selepas pembedahan dari hirisan segmen bawah rahim pecah lebih jarang daripada hirisan korporal klasik). Faktor predisposisi lain termasuk buruh yang rumit dalam wanita berbilang, terutamanya dengan penggunaan oksitosin; sejarah pembedahan serviks; penghantaran forsep tinggi, versi obstetrik dalaman dan pengekstrakan pelvis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Faktor risiko rahim pecah

Kumpulan wanita hamil yang mungkin mengalami pecah rahim semasa mengandung dan bersalin termasuk:

• wanita hamil dengan parut pada rahim, selepas pembedahan pada rahim (pembedahan caesar, enukleasi nod myomatous dengan jahitan katil, enukleasi nod dengan pembekuan katil selepas campur tangan endoskopik, jahitan dinding rahim selepas perforasi, tubektomi untuk kehamilan tiub intramural);
• wanita hamil selepas pengguguran berganda, terutamanya yang rumit oleh proses keradangan rahim;
• wanita hamil berbilang;
• hamil dengan janin dengan berat badan yang besar;
• wanita hamil dengan kemasukan patologi kepala (frontal, lurus tinggi);
• wanita hamil dengan kedudukan janin yang tidak normal (melintang, serong);
• wanita hamil dengan pelvis sempit;
• wanita hamil dengan gabungan pelvis yang sempit dan jisim janin yang besar;
• wanita hamil yang diberi ubat yang mengecutkan rahim (oxytocin, prostaglandin) akibat parut pada rahim terhadap latar belakang perubahan morfologi di dinding rahim dan keseluruhan pundi kencing janin, polyhydramnios, kehamilan berganda, pengguguran berganda sebelumnya, bersalin;
• wanita hamil dengan perubahan anatomi dalam serviks akibat pembentukan parut selepas diathermocoagulation, cryodestruction, pembedahan plastik;
• wanita hamil dengan tumor rahim yang menghalang jalan keluar dari pelvis. Sekiranya wanita hamil yang mempunyai parut pada rahim telah bersalin secara semulajadi
• saluran kelahiran, semakan manual rongga rahim untuk keutuhannya sejurus selepas plasenta dikeluarkan adalah wajib. Semasa semakan rahim, perhatian khusus diberikan kepada pemeriksaan dinding kiri rahim, di mana pecah paling kerap terlepas semasa pemeriksaan manual rongga rahim.

Tanda dan gejala rahim pecah

Pada kebanyakan wanita, rahim pecah semasa bersalin. Hanya sekali-sekala boleh pecah sebelum bersalin (biasanya disebabkan perbezaan parut dari pembedahan caesar sebelumnya). Sesetengah wanita mengalami sedikit kesakitan dan kelembutan pada rahim, manakala yang lain mengalami kesakitan yang teruk. Keamatan pendarahan faraj juga berbeza-beza. Ia mungkin sedikit (jika kebanyakan darah dilepaskan ke dalam rongga perut). Manifestasi lain dari pecah rahim termasuk takikardia yang tidak dapat dijelaskan dan perkembangan kejutan secara tiba-tiba pada ibu, pemberhentian kontraksi rahim, kehilangan bahagian yang muncul dari pelvis, dan gangguan janin. Dalam tempoh selepas bersalin, pecah rahim ditunjukkan oleh pendarahan berpanjangan atau berterusan walaupun rahim mengecut dengan baik, pendarahan berterusan walaupun jahitan pecah serviks; pecah rahim perlu dipertimbangkan jika ibu tiba-tiba mengalami keadaan terkejut.

Gejala klinikal pecah rahim yang akan berlaku dengan ketidakseimbangan antara janin dan pelvis kelahiran (pelvis yang dikontrak secara klinikal) adalah aktiviti bersalin yang berlebihan, kelonggaran rahim yang tidak mencukupi selepas kontraksi, kontraksi yang sangat menyakitkan, kebimbangan wanita yang sedang bersalin, sindrom kesakitan yang berterusan di antara kontraksi di bahagian bawah rahim, sakit kepala semasa palpasi atau bahagian bawah rahim, sakit bahagian bawah rahim atau bahagian bawah rahim. keabnormalan pada sisipan dan pembentangan kepala (termasuk pembentangan oksipital posterior), pramatang, ketuban pecah awal, peningkatan selang anhydrous, aktiviti kuat yang tidak produktif dengan pelebaran penuh atau hampir sepenuhnya pada os rahim, tolakan tanpa disengajakan pada latar belakang kepala janin yang kedudukan tinggi, edema serviks, faraj dan kemaluan janin luar, kepala yang menyukarkan pembentukan rongga rahim, rongga rahim dan luaran janin. kencing; dengan buruh yang berpanjangan - rupa darah dalam air kencing; rahim berbentuk jam pasir, kemerosotan keadaan janin, pelepasan berdarah dari rongga rahim, simptom Henkel-Wasten yang positif.

Pecah rahim histopatik dicirikan oleh ketiadaan gejala yang jelas dan kursus "senyap". Gejala klinikal pecah rahim yang mengancam dengan latar belakang perubahan morfologi dalam miometrium (histopatik) termasuk tempoh awal patologi, kelemahan bersalin, tiada kesan daripada rangsangan bersalin, buruh yang berlebihan selepas kelemahan tenaga buruh sebagai tindak balas kepada terapi rangsangan buruh, kemungkinan sindrom kesakitan, kemunculan kesakitan yang berterusan dan kesakitan tempatan yang berterusan selepas pengecutan bahagian bawah rahim, kesakitan yang berterusan pada bahagian bawah rahim selepas pengecutan. kontraksi yang memancar ke sakrum, pramatang, ketuban pecah awal, jangkitan semasa bersalin (chorioamnionitis, endomyometritis), hipoksia intrapartum, kematian janin antenatal.

Gejala klinikal pecah rahim termasuk pemberhentian bersalin, perubahan dalam kontur dan bentuk rahim, sindrom kesakitan (kesakitan pelbagai sifat: sakit, kekejangan di bahagian bawah abdomen dan sakrum, sakit tajam yang berlaku pada ketinggian menolak, dengan latar belakang tolakan tidak produktif yang berpanjangan dengan pembukaan penuh os rahim, dengan perubahan sakit di bahagian perut, perut membuak; dalam fundus, yang sering disertai dengan loya dan muntah). 

Semasa palpasi perut, sakit umum dan tempatan yang tajam dicatatkan; kembung perut, sakit yang tajam semasa palpasi dan anjakan rahim, penampilan pembentukan yang sangat menyakitkan di sepanjang pinggir rahim atau di atas pubis (hematoma), gejala fundus rahim yang tersumbat, kelahiran janin dalam rongga perut (palpasi bahagian-bahagiannya melalui dinding perut), gejala kerengsaan luar peritoneal, kerengsaan dalaman yang semakin meningkat, kejutan, kematian intrauterin janin.

Gejala pecah rahim, yang didiagnosis pada tempoh awal selepas bersalin, termasuk pendarahan dari saluran peranakan, tiada tanda-tanda pemisahan plasenta, sakit teruk di semua bahagian perut, sakit teruk apabila meraba rahim, perut, loya, muntah, gejala fundus rahim yang tersumbat, gejala kejutan berdarah yang berbeza-beza. Apabila meraba tulang rusuk rahim, pembentukan (hematoma) ditentukan. Hyperthermia diperhatikan.

Klasifikasi pecah rahim

1. Mengikut patogenesis:

Rahim pecah secara spontan:

• dalam kes perubahan morfologi dalam miometrium;
• dalam kes halangan mekanikal kelahiran janin;
• dengan gabungan perubahan morfologi dalam miometrium dan halangan mekanikal kelahiran janin. 

Pecah paksa rahim:

• bersih (semasa operasi faraj untuk melahirkan bayi, trauma luaran);
• bercampur (dengan kombinasi campur tangan kasar yang berbeza, perubahan morfologi dalam miometrium dan halangan mekanikal kelahiran janin).

2. Mengikut kursus klinikal:

• Risiko rahim pecah.
• Terancam pecah rahim.
• Pecah rahim yang berlaku.

3. Mengikut sifat kerosakan:

• Pecah rahim yang tidak lengkap (tidak meresap ke dalam rongga perut).
• Rahim pecah sepenuhnya (menembus ke dalam rongga perut).

4. Mengikut penyetempatan:

Pecah di bahagian bawah rahim:

• pecah dinding anterior;
• pecah sisi;
• pecah dinding belakang;
• pemisahan rahim dari peti besi faraj.

Pecah dalam badan rahim.

• pecah dinding anterior;
• pecah dinding belakang.

Pecah fundus rahim.

[ 6 ], [ 7 ]

Taktik pengurusan untuk rahim pecah semasa bersalin

Sekiranya terdapat syak wasangka pecah rahim semasa bersalin, laparotomi perlu dilakukan, bayi perlu dikeluarkan melalui pembedahan cesarean, dan rahim perlu disemak semasa operasi ini.

Cecair intravena dimulakan untuk ibu. Kejutan dirawat dengan pemindahan darah segera (6 beg). Persediaan dibuat untuk laparotomi. Keputusan mengenai jenis pembedahan yang akan dilakukan dibuat oleh pakar obstetrik kanan; jika pecahnya kecil, jahitan boleh dilakukan (mungkin dengan pengikatan tiub serentak); jika pecah melibatkan serviks atau faraj, histerektomi mungkin diperlukan. Semasa operasi, penjagaan khas mesti diambil untuk mengenal pasti ureter supaya tidak menjahit atau mengikatnya. Antibiotik selepas operasi ditetapkan, sebagai contoh, ampicillin, 500 mg setiap 6 jam secara intravena dan netilmicin, 150 mg setiap 12 jam secara intravena (jika pesakit tidak mempunyai patologi buah pinggang).

Bagi wanita hamil dari kumpulan risiko, semasa memantau kehamilan, pelan penghantaran dibangunkan (ia mungkin berubah semasa proses pemantauan) dan sebelum 38-39 minggu kehamilan, keputusan dibuat mengenai kaedah penghantaran (perut atau melalui saluran kelahiran semula jadi).

Dalam kes perubahan histopatik myometrium (parut pada rahim), wanita yang tidak mempunyai petunjuk yang sama untuk pembedahan caesarean pertama boleh bersalin melalui saluran kelahiran semula jadi; sejarah satu pembedahan caesarean, pembedahan caesarean sebelumnya dilakukan di bahagian bawah rahim, kelahiran sebelumnya melalui saluran kelahiran semula jadi; persembahan occipital normal janin; apabila palpasi melalui forniks faraj anterior, kawasan segmen bawah adalah seragam dan tidak menyakitkan; semasa ultrasound, segmen bawah mempunyai bentuk V dan ketebalan lebih daripada 4 mm, kekonduksian gema adalah sama seperti di kawasan lain miometrium; terdapat kemungkinan penghantaran pembedahan segera sekiranya berlaku komplikasi, pemantauan buruh adalah mungkin; persetujuan untuk bersalin melalui saluran kelahiran semula jadi telah diperolehi.

Dalam kes sedemikian, bersalin dijalankan di bawah pemerhatian yang teliti terhadap keadaan wanita semasa bersalin (gejala pecah yang mengancam dengan perubahan histopatik dalam miometrium).

Pada wanita yang mempunyai kelemahan anatomi dan fungsi parut rahim, penghantaran dilakukan melalui pembedahan cesarean pada 40 minggu dengan saluran kelahiran yang matang.

Gejala kelemahan anatomi dan fungsi parut termasuk: sakit pada segmen bawah, sakit semasa palpasi segmen bawah melalui forniks faraj anterior, heterogennya semasa ultrasound (ketebalan segmen bawah kurang daripada 4 mm, kekonduksian dan ketebalan bunyi yang berbeza, bentuk seperti belon). 

Wanita hamil yang berisiko pecah rahim semasa bersalin dipantau dengan teliti untuk perkembangan bersalin dan keadaan janin. Sekiranya berlaku komplikasi, taktik pengurusan buruh disemak semula memihak kepada penghantaran pembedahan.

Sekiranya terdapat tanda-tanda pecah rahim yang mengancam, adalah perlu untuk menghentikan persalinan (tokolitik, analgesik narkotik atau bukan narkotik), mengangkut wanita hamil ke bilik pembedahan, dan segera menyelesaikan kelahiran melalui pembedahan (penghantaran melalui saluran kelahiran semula jadi adalah mungkin jika janin dibentangkan dalam satah bahagian sempit atau keluar dari pelvis kecil).

Ciri khas pembedahan cesarean dalam kes sedemikian ialah penyingkiran rahim dari rongga pelvis untuk pemeriksaan terperinci terhadap integriti dindingnya.

Rawatan pecah rahim yang telah berlaku terdiri daripada yang berikut: wanita yang bersalin segera diangkut ke bilik operasi; jika keadaan wanita itu sangat serius, bilik pembedahan disediakan di bilik bersalin; terapi anti-kejutan diberikan segera dengan mobilisasi vena pusat, laparotomi dan intervensi yang mencukupi untuk kecederaan dilakukan. Organ pelvis dan rongga perut diperiksa, rongga perut dikeringkan, terapi infusi-transfusi yang mencukupi untuk jumlah kehilangan darah disediakan, dan gangguan hemokoagulasi diperbetulkan.

Campur tangan pembedahan dilakukan dalam jumlah berikut: jahitan pecah, amputasi supravaginal atau penyingkiran rahim dengan atau tanpa tiub fallopio. Jumlah campur tangan bergantung pada saiz dan lokasi pecah, tanda-tanda jangkitan, tempoh tempoh selepas pecah, tahap kehilangan darah, keadaan wanita.

Petunjuk untuk pembedahan memelihara organ adalah pecah rahim yang tidak lengkap, pecah lengkap kecil, pecah linear dengan tepi yang jelas, ketiadaan tanda-tanda jangkitan, selang anhydrous yang pendek, fungsi kontraktil rahim yang dipelihara.

Petunjuk untuk amputasi supravaginal rahim adalah pecah baru badannya dengan tepi hancur yang tidak rata, kehilangan darah sederhana tanpa tanda-tanda sindrom DIC dan jangkitan.

Penghapusan rahim dilakukan dengan kehadiran pecah badan atau segmen bawah yang telah merebak ke serviks dengan tepi yang hancur, trauma pada berkas vaskular, pecah serviks dengan peralihan ke badannya, dan juga dalam kes ketidakmungkinan untuk menentukan sudut bawah luka.

Dalam kes chorioamnionitis, endometritis, dan kehadiran jangkitan kronik, penghapusan rahim bersama dengan tiub fallopio dilakukan.

Dalam semua kes rawatan pembedahan untuk pecah rahim atau semasa pembedahan cesarean untuk pecah rahim yang terancam, saliran rongga perut dilakukan. Pada akhir operasi, semakan pundi kencing, usus, dan ureter adalah wajib.

Sekiranya kecederaan pundi kencing disyaki, 200 ml larutan yang diwarnakan dengan agen kontras disuntik ke dalam pundi kencing untuk menentukan sama ada ia telah memasuki luka, memantau jumlah larutan yang dikeluarkan daripadanya (dengan pundi kencing yang utuh - 200 ml).

Jika kecederaan ureter disyaki, metilena biru diberikan secara intravena dan alirannya ke dalam rongga perut atau pundi kencing dipantau menggunakan cystoscopy.

Dalam kes kehilangan darah yang besar, pengikatan arteri iliac dalaman dilakukan. Dalam kes trauma besar dan kehilangan darah yang ketara, pengikatan arteri iliac dalaman dilakukan sebelum bahagian utama operasi.

Sekiranya tiada pakar berpengalaman yang boleh melakukan pengikatan arteri iliac dalaman, dan masa yang diperlukan untuk ini, operasi bermula dengan mengapit saluran utama di sepanjang pinggir rahim.

Saliran rongga perut dilakukan melalui pembukaan di forniks posterior rahim selepas penamatannya dan melalui bukaan balas pada tahap tulang iliac, apabila hematoma retroperitoneal terbentuk, dan peritoneum di atasnya tidak dijahit.

Dalam tempoh selepas operasi, anti-kejutan, infusi-transfusi, terapi antibakteria dan pencegahan komplikasi thromboembolic dijalankan.