Punca rahim semasa bersalin

Perut rahim adalah pelanggaran integriti dinding tubuhnya di mana-mana jabatan semasa kehamilan atau semasa melahirkan anak.

Di UK, rahim pecah - komplikasi yang agak jarang berlaku (1: 1500 kelahiran), terutamanya apabila dibandingkan dengan negara-negara lain (1: 100 di beberapa bahagian Afrika). Kematian ibu pada masa yang sama adalah 5%, kematian janin - 30%. Di UK, kira-kira 70% daripada kes-kes pecah rahim kerana kegagalan parut dari pembedahan caesarean sebelum (parut selepas pembedahan dari rahim yang lebih rendah bahagian segmen pecah adalah kurang berkemungkinan daripada orang-orang dari incisions dera klasik). Faktor-faktor predisposing lain termasuk buruh yang rumit dalam pelbagai, terutamanya apabila menggunakan oxytocin; campur tangan pembedahan pada serviks dalam anamnesis; kelahiran dengan forsep tinggi, putaran obstetrik dalaman dan pengekstrakan janin di luar akhir pelvis.

[1], [2], [3], [4], [5]

Faktor risiko untuk pecah rahim

Kepada kumpulan wanita hamil, yang boleh pecah rahim semasa hamil dan semasa buruh, adalah:

• wanita hamil dengan rahim parut selepas pembedahan pada rahim (cesarean enukleasi leiomyomata suturing katil, nodus enukleasi katil pembekuan selepas campur tangan endoskopik, jahitan untuk menutupnya selepas penembusan dinding rahim, pada tubektomiya yang antara dinding kehamilan tiub);
• wanita hamil selepas banyak pengguguran, terutama rumit oleh proses radang rahim;
• mnogogozhavshie wanita hamil;
• mengandung buah dengan berat badan yang besar;
• mengandung penyisipan patologi kepala (depan, lurus yang tinggi);
• wanita hamil dengan kedudukan patologi janin (melintang, serong);
• wanita hamil dengan pelvis sempit (sempit);
• Wanita hamil dengan kombinasi pelvis yang sempit dan jisim besar janin;
• wanita hamil yang agen yang mengurangkan rahim (oxytocin, prostaglandin), berkaitan dengan parut rahim pada latar belakang perubahan morfologi dalam dinding rahim, dan pelbagai membran, Polihidramnios, kandungan kembar, sebelum beberapa pengguguran, bersalin ditetapkan;
• wanita hamil dengan perubahan anatomi di serviks kerana berlakunya parut selepas diathermocoagulation, cryodestruction, pembedahan plastik;
• wanita hamil dengan tumor rahim, yang menghalang keluar dari pelvis kecil. Sekiranya wanita hamil dengan parut pada rahim, kelahiran berakhir dengan semulajadi
• tanda lahir, semakan manual bagi rongga rahim adalah wajib bagi keutuhannya sebaik selepas pembuangan selepas kematian. Apabila menyemak semula rahim, perhatian khusus diberikan untuk memeriksa bahagian kiri uterus, di mana pecah yang paling kerap dilihat dalam pemeriksaan manual rongga rahim.

Tanda dan gejala pecah rahim

Di kebanyakan wanita, pecah rahim berlaku semasa buruh. Hanya kadang-kadang pecah boleh berlaku sebelum melahirkan anak (biasanya disebabkan oleh luka parut dari bahagian caesar sebelum ini). Pada masa yang sama, dalam sesetengah wanita terdapat sedikit kesakitan dan sensitiviti ke atas rahim, sementara pada orang lain kesakitan sangat kuat. Intensitas pendarahan dari faraj juga berbeza. Ia boleh menjadi tidak penting (jika jumlah utama darah dicurahkan ke rongga perut). Manifestasi lain rahim pecah adalah tachycardia tidak dapat dijelaskan dan permulaan secara tiba-tiba kejutan pada ibu, pemberhentian pengecutan rahim, kehilangan bahagian menyampaikan dari pelvis dan kesusahan janin. Dalam tempoh selepas bersalin, pecah rahim ditunjukkan oleh perdarahan yang berpanjangan atau berterusan, walaupun rahim yang berkurangan baik, kesinambungan pendarahan, walaupun penutupan pecah serviks; mengenai pecah rahim perlu dipertimbangkan jika ibu tiba-tiba mengalami keadaan kejutan.

Gejala klinikal mengancam rahim pecah dengan ketidakseimbangan antara janin dan rozheniiy pelvis (secara klinikal pelvis yang sempit) adalah buruh yang berlebihan, kekurangan rahim bersantai selepas bergaduh, pengecutan mendadak menyakitkan, ibu kebimbangan, pemeliharaan sakit antara kontraksi di bahagian segmen bawah rahim, sakit pada rabaan yang lebih rendah segmen rahim, tidak ada atau over-kepala konfigurasi anomali janin dan kepala previa sisipan (termasuk pandangan belakang previa berhubung dgn hujung), dan lain-lain zhdevremennoe, pecah awal membran, pertumbuhan anhydrous jurang operasi berkuasa tidak produktif di penuh atau dekat dengan pendedahan penuh rahim tekak, percubaan yang tidak disengajakan di tengah-tengah kepala yang sangat terletak janin, edema pangkal rahim, kemaluan faraj dan luaran, bengkak generik di kepala janin, yang secara beransur-ansur mengisi rongga pelvis, kesukaran membuang air kecil; dengan penghantaran yang berpanjangan, kemunculan darah dalam air kencing; rahim dalam hourglass yang, keadaan kemerosotan janin, pendarahan rahim, gejala Henckel positif Vasta.

Kerosakan histopatik pada rahim dibezakan oleh ketiadaan gejala yang jelas, kursus "diam". Tanda-tanda klinikal mengancam rahim pecah pada latar belakang perubahan morfologi dalam myometrium yang (gistopaticheskih) adalah patologi tempoh awal, rahim inersia, kekurangan kesan rodostimulyatsii, buruh yang berlebihan selepas kelemahan tentera puak sebagai tindak balas narodostimuliruyuschuyu terapi, kesakitan mungkin, kemunculan kesakitan yang bersifat kekal dan tempatan kelembutan selepas perjuangan dalam bidang parut pada rahim, atau segmen yang lebih rendah, kesakitan bersifat kekal penyetempatan tidak jelas selepas tong dan terpancar dalam pantat haiwan, pra-matang, pecah awal membran, jangkitan intrapartum (chorioamnionitis, endomyometritis) intrapartum hipoksia, kematian janin.

Gejala klinikal rahim pecah adalah pemberhentian pekerja, mengubah kontur dan bentuk rahim, sakit (sifat pelbagai kesakitan: sakit, kekejangan di bahagian perut dan sacrum, sakit tajam yang berlaku pada ketinggian percubaan, di tengah-tengah percubaan yang tidak produktif yang berpanjangan, dengan pendedahan penuh rahim os, apabila mengubah kedudukan badan, melengkung sakit perut, epigastric pecah sakit rahim di bahagian bawah, yang sering disertai dengan loya dan muntah-muntah). 

Semasa palpasi abdomen terdapat kesakitan umum dan tempatan yang tajam; kembung, sakit yang tajam pada rabaan dan anjakan rahim, berlakunya pembentukan menyakitkan tajam tepi rahim atau di atas faraj (hematoma), gejala bertindih bahagian bawah rahim, kelahiran janin dalam perut (rabaan bahagian-bahagiannya melalui dinding abdomen), gejala kerengsaan peritoneum, luaran, dalaman atau pendarahan digabungkan, gejala kejutan berdarah, sbb kematian janin berkembang.

Antara gejala pecah rahim, yang didiagnosis selepas bersalin awal, lepaskan pendarahan dari saluran kelahiran, tiada tanda-tanda pemisahan plasenta, kesakitan kawasan perut, sakit sengit dengan rabaan rahim abdomen, loya, muntah, gejala bertindih di bahagian bawah rahim, gejala berdarah kejutan yang berbeza ijazah. Apabila palpasi di tepi rahim, pembentukan (hematoma) ditentukan. Terdapat hyperthermia.

Pengelasan pecah rahim

1. Oleh patogenesis:

Pecah spontan uterus:

• dengan perubahan morfologi dalam myometrium;
• dengan obstruksi mekanikal untuk kelahiran janin;
• apabila menggabungkan perubahan morfologi dalam myometrium dan obstruksi mekanikal kepada kelahiran janin. 

Pecah paksa rahim:

• bersih (dengan penghantaran vagina, trauma luaran);
• bercampur (dengan kombinasi yang berbeza dari campur tangan yang kasar, perubahan morfologi dalam myometrium dan halangan mekanikal kepada kelahiran janin).

2. Mengikut kursus klinikal:

• Risiko pecah rahim.
• Merosakkan perut rahim.
• Punca rahim, yang berlaku.

3. Dengan sifat kerosakan tersebut:

• Pecah rahim yang tidak lengkap (tidak menembusi rongga perut).
• Pecah penuh rahim (menembusi rongga perut).

4. Dengan penyetempatan:

Pecah di bahagian bawah rahim:

• pecah dinding depan;
• rehat sisi;
• rehat dinding belakang
• pemisahan rahim dari bilik vagina.

Pecah di dalam rahim.

• pecah dinding depan;
• pecah dinding belakang

Memecahkan bahagian bawah rahim.

[6], [7]

Taktik pengurusan pada pecah rahim pada jenis atau tenaga kerja

Sekiranya terdapat kecurigaan pecah rahim semasa buruh, laparotomi perlu dilakukan, kanak-kanak perlu dikeluarkan oleh seksyen caesar, dan rahim perlu tertakluk kepada pembaharuan semasa operasi ini.

Menubuhkan infusi intravena ibu. Keadaan kejutan dihapuskan oleh pemindahan darah segera (6 paket). Sediakan untuk laparotomi. Keputusan mengenai jenis operasi yang akan dilakukan dibuat oleh obstetrik kanan; jika jurang kecil, suturing boleh dilakukan (mungkin dengan ligation serentak tiub fallopian); Sekiranya pecah menjejaskan serviks atau vagina, anda mungkin memerlukan histerektomi. Semasa menjalankan operasi, dengan penjagaan khas, diperlukan untuk mengenal pasti ureters, agar tidak berkedip atau menyikatnya. Selepas pembedahan, tetapkan antibiotik, contohnya ampicillin, 500 mg setiap 6 jam intravena dan netilmicin, 150 mg setiap 12 jam secara intravena (jika pesakit tidak mempunyai patologi buah pinggang).

Wanita hamil berisiko semasa memantau perjalanan kehamilan membangunkan rancangan untuk penghantaran (mungkin berubah semasa pemerhatian) dan dalam tempoh sehingga 38-39 minggu. Kehamilan, keputusan dibuat mengenai cara penyampaian (saluran kelahiran perut atau semulajadi).

Apabila perubahan histopathik dalam myometrium (parut pada rahim) melalui kelahiran semulajadi boleh melahirkan wanita yang mempunyai bacaan yang dalam bahagian pembedahan pertama, jangan ulangi; dalam sejarah satu bahagian caesar, bahagian sesar sebelumnya telah dilakukan di bahagian bawah rahim, kelahiran terdahulu - melalui saluran kelahiran semula jadi; persembahan kelengkungan normal janin; apabila palpasi melalui gerbang vagina anterior, segmen segmen bawah seragam dan tidak menyakitkan; apabila ultrasound dilakukan, segmen yang lebih rendah adalah berbentuk V dan lebih tebal daripada 4 mm, echoconducivity adalah sama seperti di bahagian lain dari myometrium; ada kemungkinan penyampaian segera dalam keadaan komplikasi, pemantauan kelahiran mungkin; persetujuan untuk penghantaran melalui terusan kelahiran semulajadi telah diperolehi.

Buruh dalam kes-kes tersebut dijalankan di bawah pengawasan ketat status wanita yang meragukan (gejala pecah mengancam dengan perubahan histopati dalam myometrium).

Pada wanita dengan ketidaksuburan anatomi dan fungsi parut rahim, penyampaian dilakukan oleh bahagian caesar pada minggu ke-40 dengan tanda lahir yang matang.

Gejala rumen kecacatan anatomi dan fungsi termasuk: sakit di kawasan segmen yang lebih rendah, sakit pada rabaan segmen yang lebih rendah melalui vault faraj anterior semasa ultrasound kepelbagaian yang (ketebalan segmen yang lebih rendah - kurang daripada 4 mm, dan ketebalan pengaliran bunyi yang berbeza, bentuk ballonopodobnaya). 

Pada wanita hamil dari kumpulan risiko mengenai pecah rahim dalam pengawasan yang teliti terhadap pembangunan aktiviti patriimon dan status buah dibelanjakan. Dalam kes-kes komplikasi, taktik pengurusan buruh disemak semula memihak kepada penghantaran pembedahan.

Dengan syarat bahawa mengancam ciri-ciri rahim pecah perlu untuk menghentikan buruh (tocolysis, narkotik atau bukan narkotik analgesik), mengangkut hamil di dalam bilik operasi, penghantaran segera lengkap melalui pembedahan (mungkin penghantaran adalah vagina dengan pembentangan janin dalam bahagian atau keluar pesawat sempit pelvis) .

Seksyen caesarean khusus dalam kes-kes tersebut adalah perkumuhan rahim dari rongga pelvis kecil untuk pemeriksaan terperinci mengenai integriti dindingnya.

Rawatan pecah rahim, yang berlaku, adalah seperti berikut; ibu segera diangkut ke bilik operasi; jika keadaan seorang wanita sangat sukar, keadaan operasi berlaku di dewan nenek moyang; segera menjalankan terapi anti-kejutan dengan menggerakkan urat pusat, melakukan laparotomi dan campur tangan yang mencukupi untuk trauma. Semakan organ panggul dan rongga perut, perparitan rongga abdomen, menyediakan terapi penyerapan infusi-pemindahan yang mencukupi untuk saiz kehilangan darah dan pembetulan gangguan hemokoagulasi.

Pembedahan dilakukan dalam jumlah berikut menyurutkan pecah, lebih amputasi faraj atau pemansuhan rahim dengan tiub fallopi atau tanpanya. Jumlah campur tangan bergantung kepada saiz dan penyetempatan kekurangannya. Tanda-tanda jangkitan, tempoh masa selepas pecah, tahap kehilangan darah, keadaan seorang wanita.

Tanda-tanda untuk pembedahan nefron-membiarkan tidak lengkap pecah rahim, pecah lengkap jurang linear kecil dengan tepi yang tajam, tiada tanda-tanda jangkitan, tidak tahan lama jurang anhydrous dipelihara fungsi contractile rahim.

Petunjuk untuk amputasi rahim pada rahim adalah pecah segar tubuhnya dengan tepi yang tidak rata, kehilangan darah sederhana tanpa tanda-tanda sindrom DIC dan jangkitan.

Histerektomi dilakukan di hadapan ketakselanjaran badan atau segmen yang lebih rendah yang melintasi leher dengan margin dihancurkan, kecederaan vaskular bundle, serviks patah peralihan kepada badannya, serta gagal untuk menentukan sudut luka.

Dalam manifestasi chorioamnionitis, endometritis, kehadiran jangkitan kronik, maut dihalau bersama dengan tiub fallopian.

Dalam semua kes rawatan pembedahan untuk pecah rahim atau bahagian cesarean untuk pecah rahim yang mengancam, rongga perut disalirkan. Pada akhir operasi, semakan semula pundi kencing, usus, dan ureter adalah wajib.

Sekiranya ada kecurigaan kecederaan pundi kencing, 200 ml penyelesaian kontras disuntik ke dalam luka untuk menentukan kemasukannya ke dalam luka, mengawal jumlah larutan dikeluarkan dari itu (dengan jumlah pundi kencing sebanyak 200 ml).

Sekiranya terdapat kecurigaan trauma ureter, biru metilena disuntik secara intravena dan dipantau dengan memasukkan rongga perut atau pundi kencing oleh cystoscopy.

Dalam kes kehilangan darah yang besar, ligasi arteri iliac dalaman dilakukan. Dalam kes trauma besar dan kehilangan darah yang ketara, ligasi arteri iliac dalaman dilakukan sebelum volum utama operasi dimulakan.

Tanpa ketiadaan pakar yang berpengalaman yang boleh melakukan ligation dari arteri iliac dalaman, dan operasi yang diperlukan untuk kali ini bermula dengan penamatan kapal utama di sepanjang rusuk rahim.

Saliran perut dijalankan melalui lubang di bahagian belakang bilik kebal rahim selepas histerektomi dan melalui counteropening pada tahap tulang iliac itu, pembentukan hematoma retroperitoneal, dan peritoneum atas mereka tidak dijahit,

Dalam tempoh selepas operasi, anti-kejutan, pemindahan infusi, terapi antibakteria dan pencegahan komplikasi thromboembolic dijalankan.