Rhesus-konflik antara ibu dan janin: kebarangkalian, apabila ia berlaku, apa yang berbahaya, apa yang harus dilakukan

Sebahagian daripada imuniti humoral adalah sistem antigen darah. Oleh itu, dalam plasma membran eritrosit adalah Glikoprotein antigen sel hidup, antaranya hampir lima puluh Rh konflik semasa mengandung sering dapat mendorong atau agglutinogen D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologi

Adalah dipercayai bahawa faktor Rh negatif tidak mempunyai lebih daripada 15% daripada populasi Eropah, iaitu, kira-kira satu dalam setiap ibu masa depan yang sepuluh - Rh-.

Di Basques Sepanyol, prevalensi darah Rh jenis negatif mencapai 35%; Afrika - 4%; untuk penduduk di Dekat Timur - 2-4%; penduduk Asia Tenggara dan rantau Asia Pasifik - kurang daripada 1%.

Menurut data rasmi, di Amerika Syarikat Ph- ditakrifkan dalam 16-17% putih, 7-8% dari Afrika Amerika, 2-3% dari Amerika India. Dalam kes ini, menurut pakar-pakar dari Persatuan Kehamilan Amerika, kehamilan Rh yang tidak serasi yang membawa kepada isoimmunisasi (alloimmunization) dan Rh-konflik, menyumbang hampir 20% daripada semua kehamilan di negara ini. Dalam 13 perkahwinan daripada seratus kanak-kanak dilahirkan kepada ibu dengan Rh- dari bapa dengan Rh +; satu daripada seribu bayi dilahirkan dengan penyakit hemolitik janin.

Di Eropah, kira-kira 13% bayi yang baru lahir berisiko ketidakserasian Rhesus, dan separuh daripada mereka mempunyai komplikasi, tetapi dalam rawatan pencegahan jumlah ini tidak melebihi 1%.

Risiko konflik dalam kumpulan darah ABO semasa kehamilan dianggarkan dalam pelbagai sumber dengan cara yang berbeza: dari 2% hingga 16%.

[3], [4], [5]

Punca konflik Rhesus

Syarat berlakunya ketidakserasian rhesus antara ibu dan janin, ada sebab Rhesus konflik semasa mengandung, disebabkan oleh hakikat bahawa wanita hamil darah Rh negatif (Rh), dan di dalamnya anak dalam kandungan, seperti bapanya, yang positif (Rh +).

Walaupun mayoritas penduduk mempunyai Rh +, dalam darah beberapa orang ini agglutinogen D (gugusan pembezaan CD240D), yang mempunyai imunogenicity yang tinggi, hanya tidak hadir. Ini adalah ciri resesif yang diwarisi dengan d-allele gen RHD, yang mengkodekan protein transmembran sel darah merah RhD.

Kehadiran D-antigen dalam darah anak yang belum lahir dan menyebabkan ketidakcocokan janin dan konflik ibu-Rh. Warisan faktor Rh kepada kanak-kanak dan kemungkinan konflik rhesus lebih terperinci dalam jadual:

Faktor Rhesus ibu	Faktor Rhesus bapa	Faktor Rhesus kanak-kanak	Kemungkinan Konflik Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) atau Ph- (25%)	Tidak hadir
Ph-	Ph +	Dalam 50% kehamilan Ph +, 50% daripada Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + atau Ph-	Tidak hadir
Ph-	Ph-	Dalam 100% kehamilan Ph-	Tidak hadir

Faktor darah Rh adalah salah satu yang paling penting untuk kumpulan darah ABO dan sangat penting bukan sahaja pada obstetrik. Mungkin ada konflik rhesus dalam transfusi darah: apabila pesakit dengan Rh- ditransfusikan dengan darah penderma dengan Rh +. Ini membawa kepada pengeluaran antibodi kepada antigen sel darah merah dan membentuk hyperreactivity imuniti humoral (pemekaan) yang semasa pemindahan berikutnya plasma darah dan eritrosit agglutination menimbulkan kejutan pemindahan penuh.

Di samping itu, ketidakcocokan boleh timbul sebagai konflik terhadap kumpulan darah ABO. Sistem ini membolehkan untuk antibodi eritrosit antigen yang alloagglyutininy dalaman: G-globulin antigen A (α-agglutinin) atau B (β-agglutinin). Mereka boleh dihasilkan semasa mengandung, termasuk pada mulanya. Tidak seperti pembentukan antibodi Rh pada konflik Rh rh, mereka tidak memerlukan rangsangan kehamilan kedua konflik, iaitu faktor pemekaan organisma.

Jadual ini untuk kumpulan darah ABO memberi gambaran tentang warisan kumpulan darah oleh seorang anak dan gabungan kumpulan darah ibu dan bapa yang menyebabkan ketidakcocokan antara ibu dan janin. Ingat bahawa kumpulan darah sifar (0) sepadan dengan kumpulan tradisional I, A-II, B-III dan AB-IV.

Kumpulan darah ibu	Kumpulan darah bapa	Kumpulan darah seorang kanak-kanak	Kemungkinan konflik
0	0	0	Tidak hadir
A	0	A atau 0	Tidak hadir
Dalam	0	B atau 0	Tidak hadir
AB	0	A atau B	Tidak hadir
0	A	0 atau A	Tidak lebih daripada 50%
A	A	0 atau A	Tidak hadir
Dalam	A	0, A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
AB	A	A, B atau AB	Tidak hadir
0	Dalam	0 atau B	Tidak lebih daripada 50%
A	Dalam	0, A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
Dalam	Dalam	0 atau B	Tidak hadir
AB	Dalam	0, B atau AB	Tidak hadir
0	AB	A atau B	Tinggi
A	AB	A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
Dalam	AB	A, B atau AB	Tidak lebih daripada 50%
AB	AB	A, B atau AB	Tidak hadir

Walau bagaimanapun, ternyata, sehingga 30% daripada pesakit dengan Rh negatif tidak menunjukkan tanda-tanda ketidakserasian isoserologi, walaupun sejumlah besar darah Rh-positif memasuki aliran darah mereka.

Risiko Rh-pemekaan selepas kehamilan pertama merendahkan ABO ketidakserasian serentak jenis darah (kira-kira 5%), yang dipercayai Pakar Hematologi, boleh menjadi hasil daripada penggunaan pesat sel-sel darah merah yang tidak serasi dan seterusnya mengurangkan kesan keseluruhan pada D-antigen.

[6], [7], [8]

Faktor-faktor risiko

Selain faktor Rh negatif sebenar darah antara ibu dan darah Rh-positif janin, dan juga kumpulan dan darah darah sifar kumpulan A atau B, bapa bayi, Obstetrik merujuk kepada faktor-faktor risiko untuk pemekaan dan kemudian pembentukan Rh-konflik, sebagai keguguran sebelumnya, ectopic (ectopic) atau kehamilan beku; membangunkan konflik rhesus selepas pengguguran, selepas detasmen plasenta; Rhesus-konflik selepas bersalin, dan juga selepas penyerahan oleh bahagian caesar; selepas prosedur diagnostik pranatal yang invasif (tusukan cecair pundi kencing dan janin amniotik untuk penyelidikan, dsb.).

Risiko signifikan terhadap konflik Rh pada kehadiran anamnesis dari pemindahan darah plasma darah dengan Rh +, serta mendapat kecederaan perut tumpul (lebam teruk).

Menurut pemerhatian klinikal, pendarahan intrauterin amniotik diperhatikan dalam 15-50% kehamilan, dan kekerapan mereka meningkat dengan perkembangan kehamilan dan dalam kebanyakan kes berlaku ketika melahirkan anak.

Keadaan ini rumit oleh sejumlah besar pendarahan transplacental dan tahap immunoreaktif yang sangat tinggi.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogenesis

Rh + darah dari sistem peredaran darah embrio dan janin boleh memasuki peredaran ibu, mempunyai Rh, bahawa doktor memanggil transplacental peredaran eritrosit janin. Dan patogenesis Rh konflik adalah bahawa ketiadaan D-antigen dalam darah ibu menyebabkan reaksi di hadapan dalam kandungan darah yang sama alahan kanak-kanak - dan pemekaan membentuk antibodi RhD IgG.

Imunoglobulin utama dalam faktor Rh ialah IgG, yang menyumbang hampir 80% daripada semua isotip antibodi serum yang memberikan tindak balas imun sekunder. Ketumpatan yang lebih tinggi dan antigen penentu D-antigen pada permukaan eritrosit janin, lebih ketara tindak balas imun ibu - isoimmunization (ketidakserasian isoserological atau alloimmunization). Juga baca artikel -  Rhesus-sensitisasi semasa kehamilan

Semasa kehamilan semasa dan semua berikutnya antibodi dapat menembusi ke dalam darah janin, dan jika tahap cukup tinggi, membentuk kompleks antigen-antibodi dengan sel-sel darah merah janin Rh-positif, dan hemolisis berlaku (kemusnahan) baby eritrosit dalam darah. Anemia hemolitik janin janin berkembang dengan konflik Rh.

Pada masa yang sama, konflik Rhesus semasa kehamilan pertama biasanya tidak terancam, dan perbezaan faktor faktor ibu bapa tidak menyebabkan masalah kesihatan anak. Ahli imunologi menerangkan ini dengan hakikat bahawa apabila anak pertama dilahirkan di dalam tubuh ibu masa depan, antibodi yang sepadan hanya tidak mempunyai masa untuk dibangunkan (ingat ciri imunosupresi fisiologi pada tempoh kehamilan). Walau bagaimanapun, ini hanya boleh berlaku sekiranya tiada keadaan tertentu dalam sejarah kehamilan (yang terdapat dalam seksyen Faktor Risiko).

Dalam kebanyakan kes, terdapat konflik rhesus pada kehamilan kedua, konflik Rh pada kehamilan ketiga, dan sebagainya. Bersekutu dengan fakta bahawa dari masa ke masa terdapat isoimmunisasi: dalam darah seorang wanita dengan Rh- sudah terdapat cukup antibodi yang boleh menyerang sel darah merah seorang anak. Dan setiap kali masalah boleh menjadi lebih serius. Risiko meningkat dengan kepelbagaian, apabila konflik Rhesus berkembang dalam kehamilan kembar - jika mewarisi Rh + bapa.

[14], [15], [16],

Gejala konflik Rhesus

Segera ia harus diperhatikan bahawa gejala Rh konflik di kalangan wanita hamil tidak boleh didapati, yang, isoimmunization ibu mengandung tidak nyata itu sendiri, dan ketidakserasian Rhesus dengan buah-buahan itu sendiri tidak mengeluarkan. Dan perjalanan kehamilan dalam kes rungus-konflik dalam penghormatan fisiologi tidak praktikal tidak berbeza dari kehamilan pada wanita dengan Rh +. Dengan cara yang sama, terdapat perubahan dalam ciri-ciri latar belakang hormon pada tempoh kehamilan, toksikosis konflik Rh atau bengkak tisu lembut tidak menjadi lebih kuat, dan sebagainya.

Tetapi pengurusan kehamilan dengan Rh-konflik memerlukan obstetrik-pakar sakit puan, bukan sahaja profesionalisme, tetapi juga perhatian yang maksimum kepada keadaan ibu mengandung dan pelaksanaan yang ketat dari wanita yang hamil semua preskripsi perubatan, khususnya, penghantaran tepat pada masanya ujian darah. Oleh kerana hanya bukti objektif isu-isu baru muncul - antibodi dinaikkan dengan Rhesus-konflik, yang mula dihasilkan dalam badan ibu masa depan di D-antigen di dalam darah janin (lihat di bawah -. Seksyen Diagnostics Rh konflik kehamilan).

Konflik Rhesus di awal kehamilan (bermula dari 6-8 minggu) adalah mungkin, kerana darah janin mula berkembang pada kira-kira tiga minggu selepas implantasi embrio dalam rahim, dan Rh-antigen yang dikenal pasti pada membran sel-sel darah merah di peringkat awal 40 hari selepas konsep.

Lazimnya, tindak balas awal kepada antigen RhD IgG perlahan, kadang-kadang berlaku selepas lima hingga enam bulan. Dalam kes ini, konflik Rhesus didiagnosis pada kehamilan lewat. Tetapi dalam kehamilan berikutnya, kesan antigen ibu pada erythrocyx janin bermula 4-8 minggu lebih awal.

Selain itu, kebimbangan pakar berwibawa mengenai pembangunan Rh-konflik pada akhir trimester kedua adalah terikat untuk menyebabkan Polihidramnios (peningkatan jumlah cecair amnion), ciri-ciri Rh pemekaan dan perkembangan janin  erythroblastosis janin.

Biasanya kelahiran dengan konflik Rh (jika tiada kontraindikasi disebabkan oleh patologi lain) adalah semula jadi. Walau bagaimanapun, apabila kanak-kanak berada dalam keadaan serius, seksyen cesarean yang dirancang ditetapkan untuk konflik Rh (pada minggu 37). Tetapi dalam kedua-dua kes, menyusukan dengan Rh-konflik adalah dilarang.

Tanda pertama perkembangan konflik Rh pada janin dapat ditentukan oleh pemeriksaan ultrasound terhadap keadaan organ dalaman seperti limpa, hati, jantung (mereka akan meningkat). Mungkin juga terdapat plasenta yang lebih tebal, dan pada rongga perut janin pada ultrasound divisualisasikan pengumpulan cecair.

Komplikasi dan akibatnya

Tidak syak lagi, akibat yang paling negatif dan mengancam nyawa dan komplikasi konflik Rhesus semasa mengandung mengalami organisme kanak-kanak.

Akibat untuk kanak-kanak (seperti semasa pembangunan janin, tempoh neonatal dan bayi) ditunjukkan dalam gangguan hematologi IgG-mediated:

• penyakit hemolitik pada erythroblastosis bayi yang baru lahir atau janin (P55 dalam ICD-10);
• Rh-isoimunisasi janin dan bayi baru lahir (P55.0 mengikut ICD-10);
• AB0-isoimmunisasi janin dan bayi baru lahir (P55.1 mengikut ICD-10).

Anemia dengan konflik rhesus, kekurangan jantung dan hydrocephalus - bengkak tisu subkutaneus kepala janin, badan tisu lembut, lelehan pleural dan perikardium dan ascites. Dalam kes-kes yang teruk, boleh menyebabkan hemolisis hematopoiesis extramedullary dan pelepasan reticuloendothelial eritrosit janin - dengan hepatosplenomegaly dan penurunan fungsi hati (mengurangkan pengeluaran protein darah).

Tahap sedikit tinggi bilirubin dalam serum ditunjukkan oleh fakta bahawa penyakit kuning pada bayi baru lahir dengan Rh-konflik, tetapi tahap bilirubin (pigmen sel-sel darah merah, hasil daripada hemolisis) perlu sentiasa dipantau.

Bilirubin yang lebih tinggi pada neonat Rh konflik boleh menyebabkan kernicterus (P57.0 ICD-10), yang menyatakan dirinya kekuningan bukan sahaja kulit dan sclera, kekejangan otot, sawan, makan kesukaran dan lain-lain.

Hiperbilirubinemia yang tidak disokong semasa tempoh neonatal boleh mengakibatkan kerosakan otak dan disfungsi separa. Ini disebabkan oleh kesan neurotoksik kepekatan bilirubin yang tinggi dalam darah pada bahan otak kelabu. Kerosakan boleh menjadi kecil atau maut, yang membawa kepada hasil yang maut.

Rhesus-konflik semasa kehamilan mempunyai akibat kepada ibu. Pertama, perkembangan antibodi RhD IgG berterusan sepanjang hayat dan mempunyai kesan negatif ke atas semua kehamilan berikutnya - jika anak masa depan mempunyai faktor Rh positif. Dan ini mengancam satu lagi erythroblastosis janin janin dan bayi yang baru lahir.

Kedua, kerana edema janin pada bulan pertama kehamilan, keguguran sering berlaku dengan konflik Rh. Kematian janin janin - kehamilan yang bertakung disebabkan oleh konflik rhesus - diperhatikan oleh bidan dalam 8-10% kes.

Dengan cara ini, IVF boleh dilakukan dengan konflik Rh, bagaimanapun, apabila kehamilan berlaku, masalah yang sama boleh timbul seperti dengan konsep semula jadi.

[17], [18]

Diagnostik konflik Rhesus

Analisis untuk kumpulan darah dan faktor Rh yang diberikan sekali - pada lawatan pertama ke klinik antenatal mengenai kehamilan. Sekiranya wanita Rh negatif, bapa bayi juga harus mengambil ujian darah dan menetapkan Rh secara tepat.

Diagnosis konflik rhesus semasa kehamilan dilakukan atas dasar ujian makmal darah ibu masa depan yang banyak.

Ujian darah untuk Rh-konflik adalah ujian antiglobulin oleh Coombs, yang mana darah vena wanita hamil diperiksa; analisis ini membolehkan untuk mengesan antibodi serum ibu pada antigen D-janin, dan hasil positifnya adalah tanda ketidakcocokan rhesus mereka. Dan pada bayi yang baru lahir dengan konflik Rh-analisis ini dilakukan segera selepas kelahiran untuk mendedahkan anemia hemolitik.

Pada minggu berapa ujian untuk konflik Rh? Pada lawatan pertama pakar bedah pakar ginekologi, wanita hamil dengan Rh- diletakkan pada akaun khas dan menerima rujukan untuk menganalisis darah untuk antibodi dalam konflik Rhesus. Ia sepatutnya diserahkan untuk tempoh 7-8 minggu.

Secara tetap menentukan titres untuk Rh-konflik, doktor memantau perkembangan sensitiviti Rh dan keamatannya. Jika hasil awalnya negatif (analisis tidak menunjukkan kehadiran antibodi IgG-anti-D), maka ulangi harus dilakukan pada minggu ke-20 kehamilan. Sepanjang 10 minggu akan datang, titer ditentukan setiap empat minggu; dari 30 hingga minggu ke 36 - sekali setiap dua minggu; pada bulan lepas - mingguan.

Berikut adalah jadual titir antibodi RhD IgG dalam Rh-konflik (dengan penafsiran standard penunjuk):

1: 4	Pemekaran rhesus wanita hamil ditentukan.
Di atas 1: 8	Peningkatan tahap sensitiviti Rh, yang tidak memerlukan intervensi diagnostik invasif
1:16	Risiko meningkat kepada kehidupan janin; adalah perlu untuk mengkaji cairan amniotik (amniosentesis)
1:32	Perkembangan hemolisis intrauterin dan hidrosefalus janin, risiko kematiannya; Analisis amniosentesis dan tali pusat umbilical cord diperlukan untuk bilirubin.
1:64 dan ke atas	Memerlukan dopplerometry aliran darah dalam arteri intrakranial tengah janin; mungkin ada keperluan untuk penamatan kehamilan atau penghantaran awal

Analisis darah tali pusat dilakukan untuk menentukan kumpulan darah dan rhesus janin; hematokrit; tahap hemoglobin, bilirubin dan ferritin dalam darahnya, serta jumlah albumin, retikulosit, platelet dan neutrofil. Mungkin perlu untuk menganalisis cairan amniotik untuk kandungan bilirubin di dalamnya.

Diagnostik instrumental termasuk dopplerography, dopplerometry halaju aliran darah (di dalam jantung, arteri umbilik dan intrakranial janin); KTG (cardiotocography) dilakukan untuk menilai kerja jantung janin.

Pada minggu ke-18 mula membuat ultrasound dengan konflik rhesus - sekurang-kurangnya lima atau enam kali, dan, jika perlu, dan banyak lagi untuk memantau status janin, jangan ketinggalan beliau semakin merosot (edema meningkat) dan untuk mengelakkan langkah-langkah seperti penamatan awal kehamilan - pengguguran dalam kes konflik Rh.

Maklumat lanjut dalam bahan -  Rhesus-konflik semasa kehamilan - Diagnosis

[19], [20], [21]

Rawatan konflik Rhesus

Apakah rawatan Rh-conflict dalam kehamilan bermakna? Ini adalah langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah akibat Rh-incompatibility dalam ibu dan perkembangan penyakit hemolitik dalam janin.

Kepekaan pada ibu dan penghasilan antibodi disebabkan rh Rhesus boleh dihentikan dengan pengenalan Rh immunoglobulin manusia Rho (D). Ini adalah imunoglobulin yang dicipta khas untuk pencegahan konflik Rh, yang terdiri daripada IgG-antibodi plasma darah manusia dan mampu menembusi plasenta. Mekanisme tindakan adalah untuk menghalang sistem imun manusia daripada mengenali antigen Rhesus ini.

. Nama perniagaan ubat: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, resonator, Gamulin Rh, HypRho-D, dan lain-lain dimasukkan ke dalam / m - 300 g; Tempoh dos tunggal ialah 2-4 minggu. Ubat ini biasanya ditetapkan dari 26-28 minggu pada selang masa biasa sepanjang separuh kedua kehamilan, dan juga dalam tempoh tiga hari pertama selepas bersalin. Kesan sampingan yang mungkin termasuk kesakitan di tapak suntikan, tindak balas alahan, demam, sakit kepala, penurunan tahap eritrosit dalam darah.

Pencegahan Rh-konflik kehamilan dalam hospital yang dijalankan dalam kes-kes di mana kaji selidik itu menunjukkan peningkatan dalam titers antibodi dan mahu untuk membersihkan mereka dari darah ibu, iaitu untuk mengadakan plasmapheresis dengan konflik rhesus.

Di samping itu, pemindahan darah janin dalam pesakit dilakukan di klinik, yang merupakan penggantian haematransfusi melalui urat vena dan dianggap sebagai amalan obstetrik sebagai kaedah pilihan untuk tiga dekad yang lalu. Tempoh ini adalah dari minggu ke-22 hingga kehamilan ke-34.

Rawatan penyakit hemolitik dalam bayi baru lahir segera selepas melahirkan anak. Baca lebih lanjut mengenai ini -  Penyakit baru yang baru lahir

Pencegahan

Sehingga kini, pencegahan konflik rhesus yang timbul semasa kehamilan, adalah penggunaan imunoglobulin RhO (D) yang sama.

Sesetengah mungkin berfikir bahawa ini adalah vaksinasi atau inokulasi terhadap konflik Rh semasa mengandung. Tetapi ini tidak begitu. Imunoglobulin ini ditetapkan untuk mencegah tindak balas imun terhadap darah Rh-positif pada orang dengan jenis darah Rh-negatif. Ubat ini juga boleh digunakan untuk merawat purpura trombositopenik imun.

Immunoglobulin diberikan kepada wanita dengan Rh- serta selepas pengguguran, keguguran, kehamilan ektopik dan manipulasi lain, entah bagaimana berkaitan dengan konsepsi dan ancaman isoimunisasi. Tindakannya terhad kepada 4-6 minggu.

[22], [23], [24], [25]

Ramalan

Walaupun banyak kemajuan perubatan moden, 100% ramalan positif untuk kelahiran anak yang sihat dalam pasangan di mana pihak perempuan itu mempunyai darah Rh negatif, dan orang - ya, mustahil. Selepas konflik Rh adalah akibat daripada tindak balas sistem imun darah dan sel-sel darah merah bukan sahaja mengangkut oksigen ke tisu-tisu, yang outputted daripada karbon dioksida, menyediakan adenosina trifosfat (ATP) semua proses biokimia di dalam badan, tetapi juga mempamerkan aktiviti immunomodulatory.

[26], [27], [28]