Ubat baru boleh melambatkan perkembangan penyakit Alzheimer, tetapi bolehkah pesakit mendapatnya?

Ini berita yang menggembirakan untuk pesakit Alzheimer dan keluarga mereka: Panel penasihat Pentadbiran Makanan dan Ubat (FDA) AS telah sebulat suara mengesyorkan kelulusan donanemab ubat Eli Lilly & Co. Jika ubat itu mendapat kelulusan agensi pada akhir tahun ini, ia akan menjadi ubat kedua yang menyasarkan plak amiloid di otak yang dikaitkan dengan penyakit yang merosakkan ingatan.

Namun, bulan ini telah mengingatkan cabaran untuk memberikan ubat-ubatan ini kepada mereka yang paling mendapat manfaat, serta banyak soalan terbuka tentang cara terbaik untuk menggunakannya.

Dalam menilai data tentang donanemab, penasihat FDA tidak banyak menumpukan pada sama ada ubat itu berkesan-pakar semua bersetuju bahawa data itu sangat mencadangkan ia boleh memperlahankan perkembangan penyakit. Mereka menghabiskan sebahagian besar masa mereka membincangkan untuk siapa ia berfungsi dan bagaimana ia harus digunakan.

Soalan tentang penggunaan ubat baru

Soalan-soalan ini amat penting dalam bidang yang sudah bergelut dengan kelas baru dadah. Seperti yang saya jelaskan tahun lepas apabila Biogen dan Leqembi Eisai menjadi ubat anti-amyloid pertama yang menerima kelulusan FDA penuh, terapi ini memerlukan penyelarasan yang teliti dan kompleks di kalangan penyedia penjagaan kesihatan.

Pesakit memerlukan imbasan PET amiloid untuk mengesahkan penyakit, genotaip untuk memahami risiko kesan sampingan, infusi ubat biasa, dan MRI yang kerap untuk memantau pembengkakan atau pendarahan di dalam otak.

Dan sementara pakar penyakit Alzheimer bekerja keras untuk mencipta infrastruktur untuk mengenal pasti dan merawat pesakit yang sesuai, pelaksanaan ubat-ubatan ini masih dalam peringkat perkembangan.

"Kami perlu mencari cara yang lebih berskala untuk menyediakan rawatan kepada lebih ramai orang," kata Eric Reiman, pengarah eksekutif Institut Banner Alzheimer.

Masalah dalam ujian klinikal

Terdapat banyak cabaran praktikal untuk mereplikasi pendekatan bijak Lilly dalam percubaan klinikal mereka.

Pembangun ubat mempunyai sejarah panjang untuk memilih pesakit secara tidak wajar untuk ujian klinikal Alzheimer — pada peringkat awal, mereka termasuk orang yang mengalami demensia umum tetapi tidak dengan penyakit khusus yang kami panggil Alzheimer; baru-baru ini, keputusan mereka dikelirukan oleh orang yang penyakitnya terlalu maju untuk ubat-ubatan itu mempunyai banyak kesan, atau yang penyakitnya terlalu awal dan penurunan kognitif terlalu perlahan untuk menunjukkan manfaat yang jelas daripada rawatan.

Lilly sedang mencari orang di antara dua kumpulan ini - pesakit yang penyakitnya awal tetapi cukup maju untuk mengalami gejala yang semakin teruk. Untuk mencari populasi ini, syarikat itu menggunakan pengimejan otak khusus untuk mencari amiloid dan tau, dua protein tandatangan yang dikaitkan dengan Alzheimer yang bersama-sama dikaitkan dengan kemungkinan penurunan kognitif.

Tetapi apa yang membantu membuktikan keberkesanan ubat itu juga menimbulkan cabaran untuk penggunaannya di pejabat doktor. Walaupun pengimejan amiloid semakin tersedia di AS, pengimejan tau tidak. Dan kajian itu tidak mempunyai banyak data tentang orang yang mempunyai tahap tau yang rendah atau sangat rendah, menimbulkan keraguan tentang penggunaan donanemab pada pesakit tersebut.

Syor Nasihat FDA

Akhirnya, penasihat FDA membuat kesimpulan bahawa semua pesakit, tanpa mengira tahap tau, akan mendapat manfaat daripada donanemab. Mereka juga menjelaskan bahawa memerlukan ujian tau untuk menetapkan ubat akan meningkatkan lagi halangan yang sudah tinggi untuk akses. FDA harus mempertimbangkan kedua-dua cadangan ini apabila membangunkan garis panduan untuk penggunaan donanemab.

Lilly juga mengkaji apa yang akan berlaku jika orang berhenti mengambil dadah selepas amiloid dikeluarkan dari otak mereka, membuka kemungkinan rawatan masa terhad dan bukannya seumur hidup. Secara teori, kurang penggunaan ubat mahal dalam sistem penjagaan kesihatan yang terbeban akan menjadi kemenangan besar bagi pesakit, penanggung insurans dan sistem penjagaan kesihatan secara keseluruhan.

Walaupun keputusan mereka menggalakkan-pesakit yang mengambil plasebo selepas tahap amiloid mereka menurun terus melihat kelembapan dalam perkembangan penyakit-kajian itu belum menjelaskan bagaimana pendekatan itu akan berfungsi dalam amalan. Sebagai contoh, bila dan berapa kerapkah imbasan khas diperlukan untuk menentukan bahawa otak bersih daripada amiloid? Berapa kerapkah pengimejan diperlukan untuk menangkap plak yang kembali? Dan berapa banyak kursus terapi yang diperlukan?

Data jangka panjang dan prospek masa depan

Perkara yang tidak diketahui ini berbeza dengan cara Biogen dan Leqembi Eisai digunakan. Rawatan itu pada masa ini ditetapkan selama-lamanya.

Data jangka panjang mengenai kedua-dua ubat akhirnya akan membantu menentukan yang mana antara kedua-dua pendekatan ini paling masuk akal. Tetapi walaupun tanpa itu, kedua-dua ubat di pasaran harus meluaskan akses untuk populasi pesakit yang telah menunggu terlalu lama untuk rawatan yang lebih baik. Itu sesuatu untuk diraikan.