Nutrisi parenteral lengkap: tanda-tanda, pemantauan, komplikasi

Pemakanan parenteral adalah berdasarkan definisi yang diberikan secara intravena. Pemakanan parenteral separa hanya memberi sebahagian daripada keperluan pemakanan harian, menguatkan pengambilannya melalui mulut. Ramai pesakit yang dimasukkan ke hospital menerima penyelesaian dextrose atau asid amino ini. Pemakanan parenteral lengkap (PPP) memenuhi semua keperluan makanan harian. Pemakanan parenteral lengkap boleh ditadbir di hospital atau di rumah. Oleh kerana penyelesaian untuk pemakanan parenteral total tertumpu dan boleh menyebabkan trombosis urat periferal, biasanya catheter vena pusat digunakan.

[1], [2], [3]

Petunjuk untuk pemakanan parenteral lengkap

Pemakanan parenteral lengkap ditetapkan untuk pesakit yang tidak mempunyai GIT. Meluas, tetapi masih tidak cukup diterokai petunjuk adalah pencegahan kekurangan zat makanan (kurang daripada 50% untuk memenuhi keperluan metabolik), selama lebih dari 7 hari. Jumlah pemakanan parenteral diberikan sebelum dan selepas rawatan pesakit dengan kekurangan zat makanan yang teruk, yang tidak boleh mengambil sejumlah besar makanan secara lisan dan bersedia untuk pembedahan, radioterapi atau kemoterapi. Jumlah pemakanan parenteral boleh mengurangkan risiko komplikasi dan kematian selepas pembedahan besar, kebakaran yang teruk, kecederaan kepala, terutamanya pada pesakit dengan sepsis. Pesakit yang mengalami gangguan yang memerlukan pengurangan yang ketara dalam aktiviti fungsi usus (langkah-langkah tertentu Crohn, ulser kolitis, pankreas teruk), atau kanak-kanak yang mengalami gangguan (kecacatan kongenital, cirit-birit yang berpanjangan dari apa-apa sebab) sering juga bertindak balas dengan baik kepada jumlah nutrisi parenteral.

Kandungan nutrien

Untuk pemakanan parenteral lengkap, air (30-40 ml / kg / hari), tenaga (30-60 kcal / kg / hari, bergantung kepada perbelanjaan tenaga), asid amino (1-2.0 g / kg / katabolisme), asid lemak penting, vitamin dan mineral. Bagi kanak-kanak yang memerlukan pemakanan parenteral yang lengkap, keperluan bendalir mungkin berbeza, dan keperluan tenaga (120kcal / kg / hari) dan asid amino (2.5-3.5 g / kg / hari) jauh lebih tinggi.

Penyelesaian asas untuk pemakanan parenteral lengkap disediakan dalam keadaan steril, dalam pakej liter mengikut formula standard. Biasanya 2 liter penyelesaian standard diperlukan setiap hari. Penyelesaian boleh diubah berdasarkan data makmal, kehadiran gangguan utama, hipermetabolisme atau faktor lain. Selalunya, emulsi lipid yang tersedia secara komersial ditambah untuk menyediakan asid lemak dan trigliserida penting; 20-30% daripada jumlah tenaga diisi semula oleh lipid. Walau bagaimanapun, penolakan lipid dan tenaga mereka dapat membantu pesakit obes menggerakkan kedai-kedai lemak endogen, sehingga meningkatkan kepekaan mereka terhadap insulin.

Penyelesaian untuk jumlah pemakanan parenteral

Biasanya, pelbagai penyelesaian digunakan. Elektrolit boleh ditambah untuk memenuhi keperluan pesakit bagi mereka.

Pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang dan yang tidak menjalani dialisis, atau yang mengalami kekurangan hati, memerlukan penyelesaian dengan kandungan protein yang berkurangan dan peratusan tinggi asid amino penting. Pada pesakit dengan kegagalan jantung atau buah pinggang, jumlah (cecair) yang perlu diberikan adalah terhad. Pesakit dengan kegagalan pernafasan lipid emulsi harus menyediakan majoriti kalori bukan protein, untuk mengurangkan pengeluaran CO ₂ dalam metabolisme karbohidrat. Bayi yang baru lahir memerlukan kepekatan dextrose yang rendah (17-18%).

Permulaan prosedur untuk pemakanan parenteral lengkap

Memandangkan pusat kateter vena sepatutnya kekal lama, langkah-langkah steril yang ketat semasa pemasangan dan penyelenggaraan diperlukan. Sistem pemakanan parenteral yang lengkap tidak boleh digunakan untuk tujuan lain. Tiub luar perlu diganti setiap 24 jam dari waktu beg pertama dipasang. Penggunaan penapis terbina dalam adalah kontroversi dan, mungkin, tidak membantu. Pakaian harus disimpan steril dan biasanya diganti setiap 48 jam dengan kemandulan lengkap. Jika pemakanan parenteral penuh dijalankan di luar hospital, pesakit harus diajar untuk mengenali gejala jangkitan, dan mereka harus diberi penjagaan rumah yang baik.

Penyelesaian ini perlahan bermula, pada kadar 50% daripada keperluan yang dikira, dengan menggunakan penyelesaian dextrose 5% untuk mengimbangi imbangan cecair. Sumber tenaga dan nitrogen mesti diberikan secara serentak. Bilangan unit standard insulin ditambah terus kepada penyelesaian untuk jumlah pemakanan parenteral bergantung kepada tahap glukosa dalam darah; jika tahap adalah normal dan penyelesaian akhir mengandungi kepekatan biasa 25% dextrose, dos permulaan yang biasa adalah 5-10 unit insulin / liter cecair standard bagi pemakanan parenteral.

Memantau jumlah pemakanan parenteral

Dinamika prosedur harus disertai dengan carta aliran. Satu pasukan pakar pemakanan, jika ada, harus sentiasa mengawasi pesakit. Berat badan, ujian darah am, elektrolit perlu diperiksa berulang (untuk pesakit dalam setiap hari). Glukosa darah perlu diperiksa setiap 6 jam sehingga ia stabil. Pengambilan dan penyingkiran cecair juga perlu diperiksa dengan kerap. Selepas menstabilkan pesakit, ujian darah boleh dilakukan kurang kerap.

Ujian perlu dilakukan untuk menilai fungsi hati. Protein plasma (contohnya serum albumin, mungkin transthyretin atau protein pengikat retinol); masa prothrombin; osmolality plasma dan air kencing; Ca, Mg dan fosfat (tidak semasa infusi glukosa) perlu diukur dua kali seminggu. Penilaian lengkap mengenai status pemakanan (termasuk pengiraan BMI dan ukuran antropometri) harus diulang pada selang waktu 2 minggu.

Komplikasi pemakanan parenteral lengkap

Dengan pemantauan yang teliti oleh pasukan pemakanan, tahap komplikasi mungkin kurang dari 5%. Komplikasi boleh dikaitkan dengan kateter vena pusat atau dengan pemberian nutrien.

Penyimpangan daripada paras glukosa biasa adalah agak ciri. Hiperglisemia boleh dielakkan dengan sentiasa memantau tahap glukosa darah dengan mengubah dos insulin dalam larutan untuk pemakanan parenteral lengkap dan memperkenalkan subcutaneously insulin, jika perlu. Hipoglisemia boleh dihapuskan oleh pentadbiran segera dextrose tertumpu. Rawatan, bergantung kepada tahap hipoglisemia ditadbir secara intravena dalam larutan 50% infusi dextrose atau 5% atau 10% larutan dextrose untuk 24 jam sebelum meneruskan jumlah pemakanan parenteral melalui kateter vena pusat.

Penyimpangan dari paras normal elektrolit dan bahan mineral dalam darah perlu diperbetulkan dengan mengubah infusi berikutnya atau, jika pembetulan diperlukan dengan segera, mulakan infusi yang sesuai ke dalam urat periferal. Kekurangan vitamin dan mineral adalah jarang dalam kes-kes apabila penyelesaian diberikan dengan betul. Dehidrasi boleh diperbetulkan dengan memperkenalkan air dan 5% dextrose ke dalam vena periferal.

Hypervolaemia (kehadirannya boleh dianggap jika berat badan lebih daripada 1 kg / hari) boleh berlaku apabila keperluan tenaga harian yang besar memerlukan jumlah cecair yang besar.

Kerosakan tulang metabolik, atau demineralisasi tulang (osteoporosis atau osteomalacia), berkembang pada beberapa pesakit yang menerima pemakanan parenteral lengkap selama lebih dari 3 bulan. Mekanisme ini tidak diketahui. Kemajuan penyakit boleh menyebabkan kesakitan periartikular yang teruk, kesakitan pada anggota bawah dan belakang bawah. Pemansuhan sementara atau kekal pemakanan parenteral lengkap adalah satu-satunya kaedah rawatan yang diketahui.

Reaksi buruk untuk emulsi lipid (termasuk nafas yg sulit, tindak balas kulit alahan, loya, sakit kepala, sakit pinggang, berpeluh, pening) jarang berlaku tetapi boleh berlaku dengan cepat, terutamanya jika kadar lipid lebih daripada 1.0 kcal / kg / jam . Mungkin ada hiperlipidemia sementara, terutama pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang atau hati; rawatan biasanya tidak diperlukan. Kesan sampingan lewat untuk emulsi lipid: hepatomegali, peningkatan sederhana dalam enzim hati dalam darah, splenomegaly, thrombocytopenia, leukopenia, dan terutamanya pada bayi pramatang dengan masalah pernafasan sindrom - Fungsi paru-paru. Pengambilan atau menghentikan pengambilan emulsi lipid secara sementara atau kekal boleh menghalang atau meminimumkan tindak balas sampingan ini.

Komplikasi hepatik termasuk disfungsi hati, hepatomegali dan hyperammonemia yang menyakitkan. Mereka boleh berkembang di mana-mana umur, tetapi paling kerap pada bayi, terutama bayi pramatang, yang hati tidak berfungsi secara fizikal. Pada mulanya, pemakanan parenteral penuh juga disfungsi hati sementara, di mana terdapat peningkatan tahap transaminase, bilirubin, alkali fosfatase. Peningkatan akhir atau berterusan mungkin disebabkan oleh jumlah asid amino yang berlebihan. Patogenesis tidak diketahui. Sumbangan mereka mungkin dibuat oleh kolestasis dan keradangan. Kadang-kadang fibrosis progresif berkembang. Mengurangkan pengenalan protein dalam keadaan sedemikian boleh menjadi berguna. Hepatomegaly yang menyakitkan menunjukkan pengumpulan lemak; pengenalan karbohidrat perlu dikurangkan. Bayi boleh membina hiperkonemia. Gejala-gejala termasuk mengantuk, kelengkungan kejang, lumpuh umum. Pembetulan adalah penambahan arginin dalam jumlah 0.5-1.0 mmol / kg / hari. Pada bayi dengan komplikasi hepatik diperlukan untuk mengehadkan asid amino kepada 1.0 g / kg / hari.

Komplikasi dari pundi hempedu termasuk cholelithiasis, stasis hempedu dan cholecystitis. Komplikasi ini boleh disebabkan atau diperburuk oleh kesesakan berpanjangan hempedu dalam pundi hempedu. Ia dibantu oleh rangsangan pengurangannya dengan menyediakan 20-30% tenaga daripada lemak dan menghentikan infusi glukosa selama beberapa jam sehari. Juga, makanan melalui mulut dan nutrisi enteral juga membantu. Sesetengah pesakit dengan cholelithiasis dibantu oleh penggunaan metronidazole, asid ursodeoxycholic, phenobarbital, cholecystokinin.

[4], [5], [6]