Jumlah pemakanan parenteral: petunjuk, pemantauan, komplikasi

Pemakanan parenteral mengikut definisi diberikan secara intravena. Nutrisi parenteral separa hanya menyediakan sebahagian daripada keperluan pemakanan harian, menambah nutrisi oral. Ramai pesakit yang dimasukkan ke hospital menerima dextrose atau larutan asid amino melalui kaedah ini. Jumlah nutrisi parenteral (TPN) menyediakan semua keperluan pemakanan harian. TPN boleh diberikan di hospital atau di rumah. Oleh kerana larutan TPN tertumpu dan boleh menyebabkan trombosis vena periferal, kateter vena pusat biasanya digunakan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Petunjuk untuk jumlah pemakanan parenteral

Jumlah pemakanan parenteral (TPN) ditunjukkan untuk pesakit dengan saluran gastrousus yang tidak berfungsi. Petunjuk yang biasa tetapi kurang dikaji adalah untuk mencegah kekurangan zat makanan (kurang daripada 50% keperluan metabolik dipenuhi) yang bertahan lebih lama daripada 7 hari. TPN ditunjukkan sebelum dan selepas rawatan pesakit kekurangan zat makanan yang teruk yang tidak dapat mengambil sejumlah besar makanan secara lisan dan yang sedang bersedia untuk pembedahan, terapi sinaran atau kemoterapi. TPN boleh mengurangkan morbiditi dan kematian selepas pembedahan besar, melecur teruk, trauma kepala, dan terutamanya pada pesakit sepsis. Pesakit dengan gangguan yang memerlukan kemerosotan fungsi usus yang ketara (beberapa peringkat penyakit Crohn, kolitis ulseratif, pankreatitis teruk) atau kanak-kanak yang mengalami gangguan (kecacatan kongenital; cirit-birit berpanjangan tanpa mengira punca) sering juga bertindak balas dengan baik terhadap TPN.

Kandungan Nutrien

Jumlah pemakanan parenteral memerlukan air (30-40 ml/kg/hari), tenaga (30-60 kcal/kg/hari bergantung kepada perbelanjaan tenaga), asid amino (1-2.0 g/kg/hari bergantung kepada tahap katabolisme), asid lemak perlu, vitamin dan mineral. Pada kanak-kanak yang memerlukan jumlah pemakanan parenteral, keperluan cecair mungkin berbeza-beza, tetapi keperluan tenaga (120 kcal/kg/hari) dan asid amino (2.5-3.5 g/kg/hari) jauh lebih tinggi.

Penyelesaian stok untuk jumlah pemakanan parenteral disediakan dalam keadaan steril dalam bekas liter mengikut formula standard. Biasanya 2 liter larutan stok diperlukan setiap hari. Penyelesaian boleh diubah suai berdasarkan penemuan makmal, kehadiran gangguan asas, hipermetabolisme, atau faktor lain. Emulsi lipid yang tersedia secara komersial sering ditambah untuk menyediakan asid lemak dan trigliserida penting; 20-30% daripada jumlah tenaga dibekalkan oleh lipid. Walau bagaimanapun, mengelakkan lipid dan tenaga mereka boleh membantu pesakit obesiti menggerakkan simpanan lemak endogen, dengan itu meningkatkan kepekaan mereka terhadap insulin.

Penyelesaian untuk jumlah pemakanan parenteral

Pelbagai penyelesaian biasa digunakan. Elektrolit boleh ditambah untuk memenuhi keperluan pesakit.

Pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang dan tidak menjalani dialisis, atau yang mengalami kegagalan hati, memerlukan penyelesaian dengan kandungan protein yang berkurangan dan peratusan asid amino penting yang tinggi. Pada pesakit dengan kegagalan jantung atau buah pinggang, jumlah (cecair) yang diberikan harus dihadkan. Pada pesakit dengan kegagalan pernafasan, emulsi lipid harus menyediakan kebanyakan kalori bukan protein untuk meminimumkan pengeluaran CO ₂ semasa metabolisme karbohidrat. Neonat memerlukan kepekatan dekstrosa yang lebih rendah (17-18%).

Permulaan prosedur pemakanan parenteral total

Oleh kerana kateter vena pusat mesti kekal di tempatnya untuk masa yang lama, langkah berjaga-jaga steril yang ketat diperlukan semasa pemasukan dan penyelenggaraan. Sistem TPN tidak boleh digunakan untuk tujuan lain. Tiub luar hendaklah ditukar setiap 24 jam dari masa beg pertama dimasukkan. Penggunaan penapis dalam talian adalah kontroversi dan mungkin tidak membantu. Linen hendaklah disimpan dalam keadaan steril dan biasanya ditukar setiap 48 jam di bawah kemandulan lengkap. Sekiranya TPN diberikan di luar hospital, pesakit perlu diajar untuk mengenali simptom jangkitan dan penjagaan di rumah yang baik perlu disediakan.

Infusi dimulakan perlahan-lahan, pada kadar 50% daripada keperluan yang dikira, menggunakan dextrose 5% untuk mengimbangi keseimbangan cecair. Tenaga dan nitrogen perlu diberikan serentak. Jumlah unit standard insulin yang ditambah terus kepada penyelesaian TPN bergantung pada tahap glukosa darah; jika tahap normal dan penyelesaian akhir mengandungi kepekatan dextrose 25% biasa, dos permulaan biasa ialah 5-10 unit piawai insulin/L cecair TPN.

Memantau jumlah pemakanan parenteral

Carta alir hendaklah disertakan dengan prosedur. Pasukan sokongan pemakanan, jika ada, harus memantau pesakit secara berterusan. Berat badan, kiraan darah lengkap dan elektrolit hendaklah diperiksa berulang kali (setiap hari untuk pesakit dalam). Gula darah perlu diperiksa setiap 6 jam sehingga stabil. Pengambilan dan pengeluaran cecair juga perlu dipantau secara berterusan. Setelah pesakit stabil, ujian darah mungkin kurang kerap dilakukan.

Ujian fungsi hati perlu dilakukan. Protein plasma (cth, albumin serum, mungkin transthyretin atau protein pengikat retinol); masa prothrombin; osmolaliti plasma dan air kencing; Ca, Mg, dan fosfat (bukan semasa infusi glukosa) perlu diukur dua kali seminggu. Penilaian pemakanan penuh (termasuk pengiraan BMI dan pengukuran antropometrik) harus diulang pada selang 2 minggu.

Komplikasi jumlah pemakanan parenteral

Dengan pemantauan yang teliti oleh pasukan pemakanan, kadar komplikasi boleh kurang daripada 5%. Komplikasi mungkin berkaitan dengan kateter vena pusat atau bekalan nutrisi.

Penyimpangan daripada paras glukosa normal adalah perkara biasa. Hiperglisemia boleh dielakkan dengan pemantauan berterusan tahap glukosa darah, melaraskan dos insulin dalam jumlah larutan nutrisi parenteral, dan mentadbir insulin secara subkutan apabila perlu. Hipoglisemia boleh dibetulkan dengan pemberian segera dekstrosa pekat. Rawatan, bergantung kepada tahap hipoglikemia, terdiri daripada pentadbiran intravena 50% dextrose atau infusi 5% atau 10% dextrose selama 24 jam sebelum meneruskan jumlah pemakanan parenteral melalui kateter vena pusat.

Penyimpangan daripada paras normal elektrolit dan mineral dalam darah harus diperbetulkan dengan mengubah suai infusi berikutnya atau, jika pembetulan diperlukan segera, dengan memulakan infusi yang sesuai ke dalam vena periferi. Kekurangan vitamin dan mineral jarang berlaku jika penyelesaian diberikan dengan betul. Dehidrasi boleh dibetulkan dengan memberikan air dan 5% dekstrosa ke dalam vena periferal.

Hipervolemia (dicadangkan oleh penambahan berat badan lebih daripada 1 kg/hari) mungkin berlaku apabila keperluan tenaga harian yang besar memerlukan jumlah cecair yang besar.

Penyakit tulang metabolik, atau penyahmineralan tulang (osteoporosis atau osteomalacia), berkembang pada sesetengah pesakit yang menerima jumlah pemakanan parenteral selama lebih daripada 3 bulan. Mekanismenya tidak diketahui. Perkembangan penyakit ini boleh menyebabkan sakit periartikular yang teruk, sakit di bahagian bawah kaki, dan sakit di bahagian bawah belakang. Pemberhentian sementara atau kekal jumlah pemakanan parenteral adalah satu-satunya rawatan yang diketahui.

Reaksi buruk terhadap emulsi lipid (termasuk dyspnea, tindak balas alahan kulit, loya, sakit kepala, sakit belakang, berpeluh, pening) jarang berlaku tetapi boleh berlaku dengan cepat, terutamanya jika lipid diberikan pada kadar lebih daripada 1.0 kcal/kg/j. Hiperlipidemia sementara mungkin berlaku, terutamanya pada pesakit yang mengalami kerosakan buah pinggang atau hepatik; rawatan biasanya tidak diperlukan. Reaksi buruk lewat emulsi lipid termasuk hepatomegali, peningkatan sederhana dalam ujian fungsi hati, splenomegali, trombositopenia, leukopenia, dan, terutamanya pada bayi pramatang dengan sindrom gangguan pernafasan, disfungsi pulmonari. Perlahan atau penghentian sementara atau kekal infusi emulsi lipid boleh menghalang atau meminimumkan tindak balas buruk ini.

Komplikasi hati termasuk disfungsi hati, hepatomegali yang menyakitkan, dan hiperammonemia. Mereka mungkin berkembang pada mana-mana umur tetapi paling kerap berlaku pada bayi, terutamanya bayi pramatang, yang hati tidak matang secara berfungsi. Disfungsi hati sementara mungkin berlaku pada awal TPN, dengan peningkatan transaminase, bilirubin, dan alkali fosfatase. Peningkatan lewat atau berterusan mungkin disebabkan oleh asid amino yang berlebihan. Patogenesis tidak diketahui. Kolestasis dan keradangan mungkin menyumbang. Fibrosis progresif kadang-kadang berkembang. Mengurangkan pengambilan protein mungkin membantu dalam situasi ini. Hepatomegali yang menyakitkan menunjukkan pengumpulan lemak; pengambilan karbohidrat perlu dikurangkan. Hiperammonemia mungkin berlaku pada bayi. Gejala termasuk mengantuk, berkedut, dan lumpuh umum. Rawatan adalah dengan suplemen arginin pada kadar 0.5–1.0 mmol/kg/hari. Pada bayi yang mengalami komplikasi hati, asid amino harus dihadkan kepada 1.0 g/kg/hari.

Komplikasi pundi hempedu termasuk cholelithiasis, stasis hempedu, dan cholecystitis. Komplikasi ini mungkin disebabkan atau diperburuk oleh genangan hempedu yang berpanjangan dalam pundi hempedu. Merangsang penguncupannya dengan menyediakan 20-30% tenaga daripada lemak dan menghentikan penyerapan glukosa selama beberapa jam sehari membantu. Pemakanan oral dan enteral juga membantu. Sesetengah pesakit dengan cholelithiasis mendapat manfaat daripada penggunaan metronidazole, asid ursodeoxycholic, phenobarbital, dan cholecystokinin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]