Adenoma adrenal

Adenoma adrenal adalah tumor jinak yang berkembang dalam kelenjar adrenal, organ berpasangan yang terletak di atas buah pinggang.

Kelenjar adrenal, terletak di atas buah pinggang, menghasilkan hormon. Mereka terdiri daripada kedua-dua tisu medula dan kortikal. Tisu medula adrenal, yang membentuk kira-kira 15% daripada jisim adrenal, bertindak balas kepada dopamin yang beredar semasa situasi tekanan dengan menghasilkan dan melepaskan katekolamin sebagai sebahagian daripada tindak balas simpatetik kepada tekanan. [1]Korteks adrenal boleh dibahagikan kepada kawasan yang berbeza yang dikenali sebagai zon medula, zon berkas, dan zon retikular. Setiap zon bertanggungjawab untuk penghasilan hormon tertentu iaitu mineralokortikoid, glukokortikoid dan androgen masing-masing.

Adenoma penghasil androgen sangat jarang berlaku dan lebih kerap digabungkan dengan karsinoma adrenokortikal. [2], [3]Pengeluaran kortisol yang berlebihan boleh dikategorikan mengikut jumlah hormon yang dihasilkan dan simptom yang berkaitan. Adenoma yang menghasilkan kortisol yang dikaitkan dengan gejala sistemik dianggap sebagai manifestasi tipikal sindrom Cushing. Sebaliknya, adenoma yang menghasilkan kortisol dalam jumlah yang lebih kecil, tanpa tanda-tanda hiperkortisolisme yang jelas, dipanggil tumor rembesan kortisol autonomi ringan (MACS).

Berikut ialah maklumat lanjut tentang punca, gejala, diagnosis, rawatan dan prognosis secara berasingan:

Sebab:

• Punca adenoma adrenal boleh berbeza-beza, tetapi punca sebenar selalunya tidak diketahui. Dalam sesetengah kes, adenoma adrenal mungkin dikaitkan dengan mutasi genetik atau faktor keturunan.
• Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa dalam beberapa kes, adenoma adrenal boleh berfungsi, bermakna ia menghasilkan hormon berlebihan, yang membawa kepada perkembangan gejala dan penyakit yang berkaitan.

Simptom:

• Gejala adenoma adrenal mungkin bergantung pada jenis hormon yang dihasilkan dan jumlah hormon yang berlebihan. Sebagai contoh, gejala mungkin termasuk tekanan darah tinggi (hipertensi), berat badan berlebihan, kelemahan otot, penurunan jisim tulang (osteoporosis), ketidakteraturan haid pada wanita, peningkatan bulu muka dan badan (hirsutisme), dan lain-lain.

Diagnosis:

• Diagnosis adenoma adrenal mungkin termasuk pelbagai kaedah seperti imbasan tomografi berkomputer (CT), pengimejan resonans magnetik (MRI), dan ujian darah untuk menentukan tahap hormon.
• Diagnosis yang tepat menentukan jenis tumor dan aktiviti fungsinya.

Rawatan:

• Rawatan untuk adenoma adrenal mungkin termasuk pembedahan membuang tumor (adenomektomi), terutamanya jika tumor besar, berfungsi atau menyebabkan gejala yang teruk. Pembedahan boleh dilakukan menggunakan teknik laparoskopi, yang biasanya membolehkan tempoh pemulihan yang lebih singkat.
• Dalam sesetengah kes, jika tumor tidak berfungsi dan tidak menimbulkan ancaman serius, doktor mungkin memutuskan untuk memantaunya sahaja.

Ramalan:

• Prognosis bergantung kepada banyak faktor, termasuk saiz dan jenis tumor, kehadiran simptom, kejayaan pembedahan, dan faktor lain. Dalam kebanyakan kes, jika adenoma adrenal dikesan awal dan berjaya dikeluarkan, prognosis biasanya menguntungkan.
• Walau bagaimanapun, adalah penting untuk memantau keadaan anda selepas rawatan dan semak dengan doktor anda dengan kerap untuk mencari kambuhan atau masalah lain.

Epidemiologi

Peningkatan penggunaan tomografi berkomputer (CT) telah menyebabkan peningkatan dalam kejadian adenoma adrenal yang dilaporkan. Kelaziman insidentaloma adrenal yang dilaporkan berbeza-beza bergantung pada kriteria yang digunakan. Berdasarkan imbasan CT, kajian telah melaporkan kelaziman insidenalomas adrenal berkisar antara 0.35% hingga 1.9%. Bagaimanapun, satu siri bedah siasat menunjukkan prevalens yang lebih tinggi sedikit sebanyak 2.3%.[4]

Adenoma adrenal menyumbang kira-kira 54% hingga 75% daripada insidenalomas adrenal. [5]Walaupun kebanyakan kajian menunjukkan prevalens adenoma adrenal yang lebih tinggi pada wanita berbanding lelaki, [6]terdapat [7]beberapa kes utama lelaki, terutamanya dalam kajian besar Korea. [8]Purata umur diagnosis ialah 57 tahun, dengan kes yang dilaporkan meliputi julat umur yang luas dari 16 hingga 83 tahun.

Kira-kira 15% daripada kes insidenalomas adrenal mempunyai hipersekresi hormon. Kelaziman hiperkortisisme yang dilaporkan berkisar antara 1% hingga 29%, hiperaldosteronisme dari 1.5% hingga 3.3%, dan pheochromocytoma dari 1.5% hingga 11%.[9]

Punca Adenoma adrenal

Penyebab adenoma adrenal boleh berbeza-beza dan mungkin termasuk:

1. Kecenderungan genetik: Mutasi genetik tertentu dikaitkan dengan adenoma adrenal yang aktif secara hormon dan tidak aktif secara hormon. Walau bagaimanapun, mekanisme tepat yang mendasari patogenesis mereka masih tidak jelas. [10]Sesetengah kes adenoma adrenal mungkin dikaitkan dengan kehadiran mutasi genetik yang diwarisi atau sejarah keluarga penyakit tersebut. Contohnya, sindrom hiperplasia adrenal keturunan seperti sindrom Mendelson boleh meningkatkan risiko mendapat adenoma.[11]

Mutasi dalam gen CTNNB1, yang menyediakan arahan untuk pengeluaran beta-catenin (laluan Wnt/beta-catenin), dikaitkan dengan perkembangan adenoma korteks adrenal yang lebih besar dan tidak merembes.[12]

Mutasi yang dikaitkan dengan nodul adrenal makronodular penghasil kortisol termasuk PRKACA (dikaitkan dengan adenoma penghasil kortisol), [13], [14]GNAS1 (dikaitkan dengan sindrom McCune-Albright), [15]MENIN (dikaitkan dengan pelbagai jenis neoplasia endokrin 1)., ARMC5 (dikaitkan dengan hiperplasia adrenal makronodular dua hala utama), APC (dikaitkan dengan hiperplasia adrenal makronodular dua hala primer), dan FH (dikaitkan dengan hiperplasia adrenal makronodular dua hala primer). [16]Hiperplasia adrenal mikronodular yang menghasilkan kortisol hasil daripada PRKAR1A (dikaitkan dengan penyakit nodular pigmen adrenal primer akibat kompleks Carney yang diubah), PDE11A (dikaitkan dengan penyakit adrenal mikronodular terpencil), dan PDE8B (juga dikaitkan dengan penyakit adrenal mikronodular terpencil).[17]

Mutasi yang dikaitkan dengan adenoma adrenal penghasil aldosteron termasuk KCNJ5, yang menyumbang kira-kira 40% daripada kes tersebut. [18]Di samping itu, mutasi dalam ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D, dan CTNNB1 juga dikaitkan dengan penyakit ini.[19]

1. Mutasi Rawak: Dalam kes yang jarang berlaku, adenoma adrenal boleh berkembang disebabkan mutasi rawak dalam sel kelenjar adrenal.
2. Peningkatan rembesan hormon: Peningkatan pengeluaran hormon tertentu oleh kelenjar adrenal boleh menyumbang kepada perkembangan adenoma. Sebagai contoh, kelenjar adrenal menghasilkan hormon seperti kortisol, aldosteron, dan adrenalin, dan peningkatan pelepasan hormon ini boleh menetapkan peringkat untuk perkembangan tumor.
3. Penggunaan ubat hormon yang tidak terkawal: Penggunaan ubat hormon tertentu yang berpanjangan dan tidak terkawal, seperti glukokortikosteroid, boleh meningkatkan risiko adenoma adrenal.
4. Adenoma idiopatik: Dalam sesetengah kes, punca perkembangan adenoma masih tidak diketahui dan dirujuk sebagai "idiopatik".

Gejala Adenoma adrenal

Gejala adenoma adrenal boleh berbeza-beza bergantung pada saiznya, aktiviti berfungsi dan faktor lain. Berikut adalah beberapa gejala yang mungkin:

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi): Disebabkan pelepasan hormon yang berlebihan seperti aldosteron atau katekolamin, adenoma adrenal boleh menyebabkan tekanan darah tinggi.
2. Pertambahan berat badan: Sesetengah tumor boleh menyebabkan pengumpulan cecair berlebihan dan penambahan berat badan.
3. Hiperpigmentasi kulit: Disebabkan oleh pengeluaran berlebihan ACTH (hormon adrenocorticotropic) oleh kelenjar adrenal, pigmentasi kulit mungkin berlaku, terutamanya pada membran mukus dan kawasan bergaris pada badan.
4. Glukosa dan gangguan metabolik: Pengeluaran hormon yang berlebihan oleh kelenjar adrenal boleh menjejaskan metabolisme dan menyebabkan rintangan glukosa dan insulin.
5. Gangguan Hormon: Gejala mungkin termasuk tahap hormon seperti kortisol (kortikosteroid), yang boleh membawa kepada sindrom Icenko-Cushing, atau androgen (hormon seks lelaki), yang boleh menyebabkan gejala yang dikaitkan dengan hiperandrogenisme pada wanita.
6. Sakit perut atau belakang: Dalam sesetengah kes, adenoma adrenal boleh menyebabkan ketidakselesaan atau kesakitan di kawasan perut atau belakang.

Komplikasi dan akibatnya

Sindrom Cushing akibat daripada adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol dikaitkan dengan pelbagai komplikasi, antaranya gangguan metabolik dan kardiovaskular amat perlu diberi perhatian. [20]Kesan sampingan terutamanya disebabkan oleh mekanisme peningkatan rintangan insulin yang disebabkan oleh hiperkortikisme, yang membawa kepada peningkatan seterusnya dalam obesiti perut. [21]Sejak beberapa tahun kebelakangan ini, komplikasi ini juga telah dilaporkan dalam adenoma adrenal dengan MACS. [22], [23]Di samping itu, pengeluaran berlebihan kortisol menekan paksi hipotalamus-pituitari-tiroid dan merangsang somatostatin, yang mengurangkan tahap hormon T3/T4. [24]Mekanisme tindakan yang sama juga bertanggungjawab untuk mengurangkan pengeluaran hormon pertumbuhan pada pesakit ini.[25]

Komplikasi yang paling biasa dikaitkan dengan adenoma penghasil aldosteron ialah hipertensi arteri yang tidak terkawal. Tanpa diagnosis dan rawatan yang betul, hiperaldosteronisme primer boleh menyebabkan pengekalan natrium dan air pada tahap nefron, mengakibatkan komplikasi seperti kelebihan cecair, kegagalan jantung, fibrilasi atrium, dan infarksi miokardium.[26]

Dalam kes yang jarang berlaku, adenoma adrenal yang tidak berfungsi boleh membawa kepada kesan besar-besaran. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk ambil perhatian bahawa kebanyakan lesi yang cukup besar untuk menyebabkan kesan jisim biasanya malignan.

Diagnostik Adenoma adrenal

Diagnosis adenoma adrenal melibatkan pelbagai kaedah dan ujian yang membantu dalam mengesan kehadiran tumor, menentukan saiz, sifat dan lokasinya. Berikut adalah beberapa kaedah utama untuk mendiagnosis adenoma adrenal:

1. Pemeriksaan klinikal dan pengambilan sejarah: Doktor melakukan pemeriksaan am pesakit dan bertanya soalan tentang gejala yang mungkin dikaitkan dengan adenoma adrenal, seperti hipertensi (tekanan darah tinggi), hiperpigmentasi (peningkatan pigmentasi kulit), rambut berlebihan, dan lain-lain.
2. Ujian darah:
   • Penentuan tahap hormon adrenal seperti kortisol, aldosteron, dan dehydroepiandrosterone (DHEA).
   • Penentuan paras hormon adrenokortikotropik (ACTH) dalam darah.
3. Imunodiagnosis: Pengukuran air kencing dan/atau paras darah 17-hydroxyprogesterone, yang mungkin dinaikkan dalam beberapa bentuk adenoma adrenal.
4. Kaedah Pendidikan:
   • Pengiraan tomografi (CT) dan/atau pengimejan resonans magnetik (MRI) perut dan kelenjar adrenal untuk pengimejan tumor dan pencirian tumor.
   • Ultrasound perut dan kelenjar adrenal.
5. Biopsi: Kadangkala biopsi adenoma adrenal diperlukan untuk menentukan sifatnya (cth, malignan atau jinak). Biopsi boleh dilakukan dengan tusukan melalui kulit atau dengan laparoskopi.
6. Ujian fungsional: Dalam sesetengah kes, ujian khas, seperti ujian rembesan hormon adrenal, boleh dilakukan untuk menentukan bagaimana tumor menjejaskan tahap hormon dalam badan.

Penilaian tumor adrenal terutamanya memberi tumpuan kepada dua matlamat utama: matlamat pertama adalah untuk membezakan antara jisim jinak dan malignan, manakala matlamat kedua adalah untuk menentukan sama ada tumor aktif secara hormon atau tidak berfungsi.[27]

Sebaik sahaja jisim adrenal telah dikesan, CT atau pengimejan resonans magnetik (MRI) ialah modaliti pengimejan pilihan untuk penilaian adenoma adrenal. [28]Tumor adrenal yang lebih besar daripada 4.0 cm mempunyai sensitiviti yang tinggi untuk karsinoma adrenal. [29]Di samping itu, lesi adrenal yang menunjukkan kurang daripada 10 unit Hounsfield (HU) pada CT bukan kontras sangat mencadangkan adenoma jinak. [30]Sesetengah adenoma jinak mungkin mempunyai nilai melebihi 10 HU. Dalam kes sedemikian, CT dipertingkatkan kontras tertunda boleh membantu membezakan lesi benigna daripada malignan. [31],[32]

Pembasuhan kontras mutlak lebih daripada 60% dan pembersihan relatif lebih daripada 40% pada imej CT tertunda telah dilaporkan sangat sensitif dan khusus untuk diagnosis pesakit dengan adenoma berbanding pesakit dengan karsinoma, pheochromocytomas, atau metastasis. [33], [34]Walau bagaimanapun, kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa pembersihan kontras mempunyai kepekaan dan kekhususan yang lebih rendah untuk mengenali adenoma jinak dengan tepat. [35]MRI boleh digunakan untuk menilai neoplasma adrenal sebagai alternatif kepada CT. MRI dengan pengimejan anjakan kimia telah menunjukkan sensitiviti dan kekhususan yang tinggi dalam diagnosis adenoma adrenal.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan adenoma adrenal melibatkan mengenal pasti dan membezakan keadaan ini daripada kemungkinan penyakit atau keadaan lain yang mungkin meniru gejala adenoma adrenal. Adalah penting untuk mempertimbangkan bahawa adenoma adrenal boleh berfungsi (menghasilkan hormon berlebihan) dan tidak berfungsi (tidak menghasilkan hormon berlebihan), yang juga mempengaruhi proses diagnosis pembezaan. Berikut adalah beberapa kemungkinan diagnosis dan ujian yang mungkin disertakan dalam diagnosis pembezaan adenoma adrenal:

1. Glukokortikosteroid: Tahap kortisol yang tinggi mungkin dikaitkan dengan adenoma adrenal atau sindrom Icenko-Cushing. Perbandingan dengan punca lain peningkatan kortisol seperti Sindrom Addison (lesi korteks adrenal), kemurungan endogen, ubat steroid, dll. Boleh dilakukan untuk diagnosis pembezaan.
2. Aldosteron: Peningkatan aldosteron mungkin dikaitkan dengan adenoma adrenal atau hiperaldosteronisme primer (sindrom Conn). Tahap renin dan aldosteron darah dan ujian khusus boleh dilakukan untuk diagnosis pembezaan.
3. Adrenalin dan noradrenalin: Pheochromocytoma, tumor adrenal yang menghasilkan jumlah adrenalin dan noradrenalin yang berlebihan, mungkin meniru adenoma. Profil methanephrine dan katekolamin dalam air kencing atau darah boleh digunakan untuk diagnosis pembezaan.
4. Tumor neuroendokrin: Sesetengah tumor neuroendokrin mungkin disetempat dalam tisu berdekatan dan mungkin meniru simptom adenoma adrenal. Kajian seperti tomografi berkomputer (CT) atau pengimejan resonans magnetik (MRI) boleh digunakan untuk mengesan dan menyetempatkan tumor.
5. Metastasis: Dalam kes yang jarang berlaku, adenoma adrenal mungkin disebabkan oleh metastasis kanser dari organ lain. Penyiasatan, seperti biopsi atau tomografi pelepasan positron (PET-CT), boleh membantu menentukan asal tumor.

Rawatan Adenoma adrenal

Rawatan untuk adenoma adrenal bergantung kepada beberapa faktor, termasuk saiz tumor, ciri tumor, dan aktiviti berfungsi. Adalah penting untuk berunding dengan doktor anda untuk menentukan pelan rawatan terbaik untuk kes khusus anda. Walau bagaimanapun, rawatan biasa adenoma adrenal mungkin termasuk langkah-langkah berikut:

1. Diagnosis: Adalah penting untuk mendiagnosis adenoma adrenal dengan tepat. Ini mungkin termasuk pemeriksaan dengan tomografi berkomputer (CT) atau pengimejan resonans magnetik (MRI), dan ujian darah untuk mengukur tahap hormon seperti kortisol dan aldosteron.
2. Pemantauan: Jika adenoma adrenal tidak menghasilkan hormon yang berlebihan atau menyebabkan gejala, ia mungkin hanya memerlukan susulan tetap dengan doktor anda untuk memantau pertumbuhan dan aktivitinya.
3. Pembuangan pembedahan (adrenalectomy): Jika adenoma adrenal secara aktif menghasilkan hormon berlebihan atau telah mencapai saiz yang besar, pembedahan mungkin diperlukan. Pakar bedah membuang satu atau kedua-dua kelenjar adrenal. Ini mungkin pembedahan terbuka atau pembedahan laparoskopi, bergantung kepada kerumitan kes.

Adrenalektomi unilateral ialah rawatan pilihan untuk adenoma yang lebih besar daripada 4 cm yang disyaki malignan atau mana-mana adenoma aktif secara hormon yang mempunyai ciri-ciri biokimia sindrom Cushing atau hiperaldosteronisme primer. Walaupun adrenalektomi tidak terbukti lebih baik daripada terapi perubatan dalam kes MACS, pakar adrenal terkemuka telah mencadangkan bahawa adrenalektomi harus dipertimbangkan untuk pesakit yang lebih muda dengan MACS yang mengalami diabetes mellitus, hipertensi atau osteoporosis yang semakin teruk. [36]Perbincangan dan perkongsian membuat keputusan antara pesakit dan penyedia penjagaan kesihatan mereka adalah penting dalam menentukan kaedah rawatan yang paling sesuai.

Rawatan perubatan adenoma yang merembeskan hormon biasanya dikhaskan untuk pesakit yang tidak sesuai untuk pembedahan kerana usia lanjut, komorbiditi yang serius, atau pesakit yang menolak pembetulan pembedahan. Dalam kes sedemikian, matlamat utama adalah untuk melegakan gejala dan menyekat reseptor hormon. Mifepristone, antagonis reseptor glukokortikoid, boleh digunakan untuk rembesan kortisol yang berlebihan. Ketoconazole juga boleh menjadi pilihan yang berpotensi kerana kesan langsungnya pada kelenjar adrenal. [37]Pesakit dengan hiperaldosteronisme perlu dirawat dengan antagonis reseptor mineralokortikoid seperti spironolactone atau eplerenone.

Adenoma yang tidak aktif secara hormon pada mulanya dirawat dengan pengimejan berulang selepas 3-6 bulan, diikuti dengan pengimejan tahunan selama 1-2 tahun. Di samping itu, penilaian hormon ulangan perlu dilakukan setiap tahun selama 5 tahun. Jika jisim melebihi 1 cm atau menjadi aktif secara hormon, adrenalektomi adalah disyorkan.[38]

1. Rawatan ubat: Dalam sesetengah kes, terutamanya apabila pembedahan tidak boleh dilakukan atau sebelum pembedahan, ubat boleh digunakan untuk menurunkan tahap hormon atau mengurangkan saiz tumor.
2. Susulan tetap: Selepas rawatan yang berjaya, adalah penting untuk meneruskan susulan perubatan yang kerap untuk memantau tahap hormon dan memantau kemungkinan berulang.
3. Diet dan gaya hidup: Dalam sesetengah kes, perubahan diet dan gaya hidup boleh membantu mengawal gejala dan mengekalkan kesihatan adrenal.

Penjagaan selepas pembedahan dan pemulihan

Keputusan untuk pembetulan pembedahan dibuat selepas perbincangan yang meluas antara pesakit dan doktor yang merawat, dengan mengambil kira kemungkinan komplikasi penyakit dan risiko yang berkaitan dengan pembedahan. Dalam kes di mana pemeriksaan menyeluruh mengesahkan bahawa adenoma tidak menghasilkan sebarang hormon, pembetulan pembedahan tidak diperlukan. Walau bagaimanapun, dalam adenoma unilateral dengan aktiviti hormon, adrenalektomi dianggap sebagai rawatan standard emas.[39], [40]

Disebabkan oleh pengeluaran kortisol yang berlebihan dalam sindrom Cushing dan MACS, pesakit mengalami penindasan kronik paksi pituitari-pituitari-adrenal (HPA). Selepas adrenalektomi, pesakit akan memerlukan penambahan glukokortikoid eksogen semasa pemulihan paksi HPA, yang mungkin mengambil masa beberapa bulan. Menurut garis panduan Persatuan Endokrin, disyorkan bahawa hidrokortison dimulakan pada hari pertama selepas pembedahan, bermula dengan dos 10-12 mg/m 2 sehari, dibahagikan kepada 2-3 dos sepanjang hari. [41]Walaupun pentadbiran glukokortikoid dua kali sehari adalah pendekatan standard untuk terapi penggantian glukokortikoid, kajian terkini menunjukkan bahawa pemberian glukokortikoid 3 kali sehari boleh membantu mengurangkan hiperkortisolemia pada waktu pagi dan hipokortisolemia pada waktu petang. [42]Dalam kes di mana pesakit tidak boleh bertolak ansur dengan beberapa dos harian, penggunaan prednisolone pada dos harian 3 hingga 5 mg adalah pilihan alternatif. [43]Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa walaupun selepas terapi penggantian glukokortikoid selepas operasi, ramai pesakit mungkin masih mengalami gejala kekurangan adrenal.

Ramalan

Prognosis jangka panjang untuk pesakit dengan adenoma adrenal biasanya menguntungkan. Adenoma adrenal yang tidak berfungsi selalunya tidak memerlukan rawatan. Adenoma adrenal adrenal tanpa pengeluaran hormon yang berlebihan mempunyai risiko menjadi aktif secara hormon, masing-masing dianggarkan 17%, 29%, dan 47% dalam tempoh 1, 2, atau 5 tahun. [44]Walau bagaimanapun, transformasi adenoma adrenal kepada karsinoma adrenokortikal sangat jarang berlaku.

Senarai buku dan kajian berwibawa yang berkaitan dengan kajian adenoma adrenal

Buku:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - oleh Shlomo Melmed.
2. "Sindrom Cushing" (2010) - oleh Lynnette Nieman.
3. "Gangguan Adrenal" (2001) - oleh Bruno Allolio dan Wiebke Arlt.
4. "Tumor Adrenal" (2008) - oleh Henning Dralle dan Orlo H. Clark.

Penyelidikan dan artikel:

1. "Karsinoma Adrenokortikal: Kemajuan Terkini dalam Penyelidikan Asas dan Klinikal" (2018) - oleh Wengen Chen et al. Artikel itu diterbitkan dalam Frontiers in Endocrinology.
2. "Genetik klinikal dan molekul karsinoma adrenokortikal" (2020) - oleh Tobias Else et al. Artikel itu diterbitkan dalam jurnal Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Sindrom Cushing: patofisiologi, diagnosis, dan rawatan" (2015) - oleh Andre Lacroix. Artikel itu diterbitkan dalam jurnal Seminar dalam Perubatan Nuklear.

Kesusasteraan

Dedov, II Endokrinologi: panduan kebangsaan / ed. Oleh II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - ed ke-2. Moscow : GEOTAR-Media, 2021.