Terapi antibakteria untuk radang paru-paru: ubat apa yang digunakan?

Pneumonia boleh mempunyai pelbagai punca. Antibiotik ditunjukkan apabila punca bakteria disyaki atau apabila terdapat risiko komplikasi bakteria yang tinggi, manakala dalam kes radang paru-paru virus tanpa tanda-tanda pertumbuhan berlebihan bakteria, langkah antivirus dan sokongan adalah keutamaan. Keputusan mengenai terapi antibakteria adalah berdasarkan persembahan klinikal, keterukan, data pemeriksaan, dan konteks epidemiologi. Tempoh minimum rawatan munasabah untuk radang paru-paru yang diperoleh oleh komuniti pada orang dewasa ialah sekurang-kurangnya 5 hari, setelah kestabilan klinikal telah dicapai. [1]

Prinsip utama hari ini ialah permulaan awal terapi empirikal apabila radang paru-paru bakteria disyaki secara klinikal, diikuti dengan penjelasan berdasarkan data makmal dan mikrobiologi, dan penyahskalaan mandatori tanpa adanya faktor risiko untuk patogen yang tahan. Pendekatan ini meningkatkan kelangsungan hidup dan pada masa yang sama mengurangkan tekanan pada rintangan. [2]

Dadah dipilih berdasarkan tapak jangkitan dan faktor risiko: diperoleh komuniti, diperolehi hospital atau berkaitan ventilator, kehadiran komorbiditi, terapi antibakteria sebelumnya, hubungan dengan penyedia penjagaan kesihatan dan data rintangan tempatan. Kehadiran faktor risiko untuk patogen tahan memerlukan liputan awal yang diperluaskan, tetapi tidak menafikan prinsip de-eskalasi berikutnya. [3]

Demam tinggi, dyspnea, takikardia, penurunan ketepuan oksigen, kesedaran yang berubah, hipotensi, dan penglibatan beberapa lobus paru-paru adalah tanda-tanda perkembangan teruk, memerlukan kemasukan ke hospital, oksigen, dan antibiotik parenteral. Garis panduan Eropah untuk radang paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk menekankan permulaan terapi gabungan yang tepat pada masanya dan pemantauan rapi. [4]

Antibiotik tidak menggantikan penjagaan sokongan: terapi oksigen, resusitasi cecair seperti yang ditunjukkan, kawalan demam, profilaksis trombosis, dan sokongan pemakanan. Penjelasan diagnosis dan pengenalan patogen diteruskan selari dengan rawatan. [5]

Jadual 1. Di mana kita bermula dengan antibiotik apabila pneumonia disyaki

Situasi	Tindakan
Pneumonia bakteria yang diperoleh komuniti pada orang dewasa	Rawatan empirikal segera, kemudian de-eskalasi
Pneumonia teruk yang diperoleh masyarakat	Terapi gabungan dan kemasukan ke hospital
Pneumonia virus tanpa tanda-tanda komplikasi bakteria	Terapi antiviral etiotropik mengikut petunjuk dan pemerhatian
Pneumonia nosokomial atau berkaitan ventilator	Liputan permulaan yang luas dengan mengambil kira faktor risiko dan antibiogram tempatan
[6]

Etiologi dan klasifikasi: dari "rumah" kepada "hospital"

Pneumonia yang diperoleh komuniti pada orang dewasa paling kerap disebabkan oleh pneumococci, Haemophilus influenzae, patogen atipikal seperti mycoplasma dan chlamydia pneumoniae, dan, kurang biasa, Legionella. Risiko strain tahan meningkat pada orang yang mempunyai keadaan perubatan yang mendasari, penggunaan antibiotik baru-baru ini, dan pada orang tua. Ini menentukan pilihan rejimen awal. [7]

Pneumonia yang diperolehi di hospital dan berkaitan ventilator paling kerap dikaitkan dengan bakteria gram-negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa, dan Staphylococcus aureus yang tahan methicillin. Antibiogram tempatan dan faktor risiko individu mesti dipertimbangkan semasa memilih pembalut. [8]

Pneumonia yang diperoleh komuniti yang teruk diklasifikasikan sebagai kumpulan klinikal dan taktikal yang berasingan dengan kadar kematian yang lebih tinggi: pengesyoran Eropah antarabangsa menawarkan algoritma yang jelas untuk memulakan terapi gabungan dan pemantauan intensif. [9]

Bagi kanak-kanak, spektrum patogen dan pilihan antibiotik berbeza: pneumococcus mempunyai keutamaan dan kesan yang bergantung kepada dos amoksisilin memainkan peranan yang tinggi; patogen atipikal adalah ketara pada kanak-kanak sekolah dan remaja. [10]

Akhir sekali, semasa wabak virus, diagnosis pantas virus influenza dan virus pernafasan lain adalah penting, kerana influenza yang disahkan pada orang dewasa adalah petunjuk untuk pentadbiran awal ubat antivirus, dan antibiotik hanya digunakan jika terdapat kepastian komplikasi bakteria. [11]

Jadual 2. Siapa yang kita jangkakan lebih kerap di bawah senario yang berbeza

Senario	Kemungkinan patogen	Petua praktikal
Pesakit luar, tiada keterukan	Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Tutup kes tipikal dan atipikal mengikut petunjuk
Pesakit luar, teruk	Pneumococcus, Legionella, Staphylococcus	Gabungan dengan macrolide atau fluoroquinolone pernafasan
Nosokomial dan berkaitan ventilator	Gram-negatif, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus yang tahan methicillin	Liputan luas awal risiko dan antibiogram
[12]

Dewasa, rawatan pesakit luar: rejimen barisan pertama

Untuk radang paru-paru ringan yang diperoleh komuniti tanpa komorbiditi atau faktor risiko rintangan, amoksisilin pada dos yang sesuai kekal sebagai rawatan lini pertama. Doxycycline adalah alternatif, terutamanya jika etiologi atipikal disyaki. Macrolides boleh diterima sebagai monoterapi hanya dalam kes di mana rintangan pneumokokus tempatan terhadap makrolid adalah rendah. Tempoh kursus minimum ialah 5 hari sehingga kestabilan dicapai. [13]

Bagi pesakit yang mempunyai komorbiditi atau penggunaan antibiotik baru-baru ini, amoksisilin dengan asid clavulanic ditambah dengan makrolid atau doksisiklin, atau monoterapi dengan fluoroquinolone pernafasan, adalah disyorkan melainkan dikontraindikasikan. Kelebihan rejimen gabungan adalah liputan kedua-dua patogen tipikal dan atipikal dengan risiko pemilihan rintangan yang sederhana. [14]

Adalah penting untuk segera membincangkan pelan penyahskalaan dan jangka masa hubungan susulan. Jika kemajuan adalah baik, pengimejan ulangan tidak diperlukan secara rutin. Jika tiada peningkatan dalam masa 48-72 jam, diagnosis, pematuhan, dan kerentanan patogen dikaji semula. [15]

Menetapkan antibiotik untuk influenza yang disahkan tanpa tanda-tanda komplikasi bakteria tidak meningkatkan hasil dan meningkatkan risiko tindak balas buruk. Oleh itu, terapi dan pemerhatian antivirus adalah keutamaan. Pengecualian adalah kemunculan tanda-tanda superinfeksi bakteria. [16]

Pertimbangkan interaksi ubat dan risiko memanjangkan selang ECG untuk makrolid dan fluorokuinolon, terutamanya pada orang tua dan dengan polifarmasi. Memilih beta-laktam dengan makrolid selalunya lebih selamat. [17]

Jadual 3. Rejimen pesakit luar untuk orang dewasa

Keadaan klinikal	Pilihan yang disyorkan	Tempoh pada kestabilan
Tiada penyakit bersamaan	Amoxicillin; atau doxycycline; makrolid jika rintangan tempatan rendah	Sekurang-kurangnya 5 hari
Dengan penyakit bersamaan	Amoxicillin dengan asid clavulanic ditambah makrolid atau doksisiklin; atau fluoroquinolone pernafasan	Sekurang-kurangnya 5 hari
Influenza yang disahkan tanpa tanda bakteria	Terapi antiviral, tanpa antibiotik	Mengikut cadangan antivirus
[18]

Dewasa, hospital: radang paru-paru yang diperoleh komuniti ringan dan teruk

Untuk kemasukan ke hospital tanpa tanda-tanda keterukan, beta-laktam dengan makrolid atau monoterapi dengan fluoroquinolone pernafasan disyorkan. Penambahan makrolid kepada beta-laktam meningkatkan hasil akibat liputan patogen atipikal dan imunomodulasi. Peralihan kepada terapi oral dilakukan apabila stabil, mengekalkan tempoh keseluruhan sekurang-kurangnya 5 hari. [19]

Untuk radang paru-paru yang ditimbulkan oleh komuniti yang teruk, garis panduan antarabangsa Eropah mengesyorkan terapi gabungan: beta-laktam ditambah makrolid atau beta-laktam serta fluorokuinolon pernafasan. Di unit rawatan rapi, rejimen ini dimulakan serta-merta selepas mengumpul spesimen biopsi untuk kultur. [20]

Untuk staphylococci tahan methicillin, linezolid atau vancomycin ditambah; untuk Pseudomonas aeruginosa, beta-laktam antipseudomonal ditambah, dengan de-eskalasi berikutnya berdasarkan keputusan. Keputusan adalah berdasarkan sejarah penjajahan, kemasukan ke hospital baru-baru ini dan data rintangan tempatan. [21]

Tempoh kemasukan ke hospital adalah serupa dengan rawatan pesakit luar: matlamatnya adalah untuk mencapai kestabilan dan ketiadaan lesi yang tidak terkawal. Pemanjangan kursus adalah wajar dalam kes abses, efusi pleura yang ketara, atau penstabilan perlahan. Glukokortikosteroid sistemik rutin tidak ditunjukkan untuk radang paru-paru yang diperoleh komuniti tanpa kejutan. [22]

Penggunaan procalcitonin adalah munasabah untuk menyokong keputusan untuk mengurangkan dan menghentikan terapi pada pesakit yang sakit teruk, tetapi tidak harus melambatkan permulaan antibiotik empirik apabila terdapat syak wasangka klinikal yang tinggi terhadap pneumonia bakteria.[23]

Jadual 4. Rejimen pesakit dalam untuk orang dewasa

Senario	Pilihan asas	Perkara yang perlu ditambah sekiranya terdapat risiko
Masuk ke hospital, tiada keterukan	Beta-laktam ditambah makrolid; atau fluoroquinolone pernafasan	-
Teruk di luar hospital	Beta-laktam ditambah makrolid; atau beta-laktam ditambah fluoroquinolone pernafasan	Linezolid atau vancomycin untuk staphylococci tahan methicillin; beta-laktam antipseudomonal untuk risiko Pseudomonas aeruginosa
[24]

Pneumonia yang diperolehi oleh hospital dan ventilator: bagaimana untuk memulakan dengan betul

Untuk radang paru-paru yang diperolehi hospital dan ventilator, terapi awal bergantung pada risiko rintangan individu dan data antibiogram tempatan. Adalah disyorkan untuk menutup kemungkinan patogen dengan rejimen awal yang luas, diikuti dengan penyahskalaan selepas 48-72 jam dan mendapatkan keputusan mikrobiologi. Pilihan standard termasuk beta-laktam antipseudomonal; jika terdapat risiko staphylococci tahan methicillin, penambahan linezolid atau vancomycin. [25]

Tempoh terapi untuk radang paru-paru yang diperolehi hospital dan ventilator yang tidak rumit biasanya 7-8 hari dengan perkembangan yang baik. Kursus yang lebih lama adalah wajar dalam kes penstabilan klinikal yang perlahan, abses, empiema pleura, atau jangkitan yang disebabkan oleh bakteria gram-negatif bukan fermentatif, atau dalam kes lesi yang rumit. [26]

Procalcitonin boleh digunakan sebagai sebahagian daripada program pengawasan antibiotik untuk membantu membimbing de-eskalasi awal pada pesakit yang stabil pada pengudaraan jangka panjang, tetapi biomarker tidak menggantikan data klinikal dan budaya.[27]

Beralih awal kepada monoterapi selepas pengesanan kerentanan adalah selamat dan mengurangkan ketoksikan jika pesakit tidak mempunyai tanda-tanda sepsis yang teruk dan patogen yang mudah terdedah dikenal pasti. Ini adalah salah satu alat untuk mengandungi rintangan. [28]

Komunikasi rapat dengan makmal dan semakan harian tanda-tanda antibiotik adalah penting. Setiap hari tambahan rawatan yang tidak perlu meningkatkan risiko kesan buruk dan penjajahan dengan strain tahan. [29]

Jadual 5. Pneumonia berkaitan nosokomial dan ventilator

Langkah	Intipatinya	Komen
Mulakan	Liputan empirikal yang luas tentang risiko dan antibiogram	Tambah agen antistaph jika terdapat risiko yang sesuai
Semakan pada 48-72 jam	Penyahskalaan kepada spektrum sempit berdasarkan keputusan	Peralihan ke laluan lisan apabila stabil
Tempoh	Biasanya 7-8 hari dengan kestabilan	Lebih lama sekiranya berlaku komplikasi
[30]

Kanak-kanak: dos, tempoh, patogen atipikal

Pada kanak-kanak dengan radang paru-paru ringan yang diperoleh oleh komuniti, amoksisilin dos tinggi kekal sebagai rawatan lini pertama, kerana ia mengatasi kerentanan pneumococci yang berkurangan. Julat biasa adalah kira-kira 90 miligram per kilogram berat badan setiap hari, dibahagikan kepada 2-3 dos, dengan mengambil kira dos harian maksimum mengikut arahan. [31]

Jika etiologi atipikal disyaki pada kanak-kanak sekolah dan remaja, makrolida ditambah. Tempoh rawatan dalam kes yang tidak rumit biasanya 5-7 hari, dengan syarat pesakit stabil. Pemilihan dos dan ubat diselaraskan berdasarkan umur, berat badan dan faktor epidemiologi. [32]

Kemasukan ke hospital ditunjukkan untuk kegagalan pernafasan yang teruk, kekurangan zat makanan, terapi pesakit luar yang tidak berkesan, dan kehadiran keadaan bersamaan. Beta-laktam parenteral dimulakan di hospital, dengan peralihan seterusnya kepada bentuk oral berdasarkan penemuan klinikal. [33]

Antibiotik tidak ditetapkan jika pneumonia virus semata-mata disyaki tanpa tanda penambahan bakteria; jika influenza disahkan pada kanak-kanak, terapi antiviral awal dan pemerhatian ditunjukkan. [34]

Ibu bapa dimaklumkan tentang kepentingan pematuhan dan kriteria untuk rujukan segera: sesak nafas yang semakin teruk, demam berulang, enggan minum, mengantuk, dan sianosis. Ini mengurangkan risiko komplikasi dan kemasukan semula ke hospital. [35]

Jadual 6. Tanda tempat kanak-kanak

Situasi	Dadah dan dos	Tempoh
Pneumonia ringan yang diperoleh masyarakat	Amoxicillin kira-kira 90 mg per kg sehari dalam 2-3 dos	5-7 hari
Disyaki etiologi atipikal	Tambah makrolid berdasarkan umur dan berat	Sekitar klinik
Pesakit dalam	Beta-laktam parenteral dengan peralihan kepada oral	Mengikut klinik dan kestabilan
[36]

Tempoh, peralihan kepada pentadbiran lisan, de-eskalasi

Pada orang dewasa dengan radang paru-paru yang diperoleh komuniti, kebanyakan rejimen boleh diselesaikan dalam masa 5 hari setelah kestabilan dicapai: normalisasi suhu, nadi dan pernafasan, ketepuan oksigen yang mencukupi, kesedaran normal dan tekanan darah yang stabil. Memanjangkan kursus adalah wajar sekiranya berlaku komplikasi atau penstabilan perlahan. [37]

Peralihan kepada terapi oral berlaku apabila pesakit sedang makan dan minum, suhu telah mereda, tiada tanda-tanda sepsis, dan antibiotik yang dipilih mempunyai bentuk oral yang setara. Ini memendekkan kemasukan ke hospital tanpa memburukkan hasil. [38]

Penyahskalaan adalah wajib selepas keputusan ujian kultur dan rintangan tersedia, dan lebih awal lagi jika peramal negatif patogen yang sangat tahan hadir. Ini adalah elemen utama dalam pengawasan antibiotik. [39]

Procalcitonin dan biomarker lain boleh digunakan sebagai hujah tambahan untuk penamatan terapi dalam pesakit yang stabil, tetapi gambaran klinikal dan dinamik kekal utama. [40]

Pengimejan dada berulang tidak diperlukan secara rutin pada pesakit dengan tindak balas klinikal yang baik; ia dilakukan dalam kes pembentangan atipikal, pada perokok yang lebih tua, dan pada pesakit dengan gejala yang berterusan. Garis panduan tempatan menerangkan kumpulan untuk pengimejan susulan. [41]

Jadual 7. Tempoh dan kriteria kestabilan klinikal pada orang dewasa

Parameter	Mercu tanda untuk siap
Suhu badan	Tiada demam selama lebih kurang 48 jam
Nadi dan pernafasan	Dalam had selamat untuk pesakit
Ketepuan oksigen	Boleh diterima di udara atau stabil dengan sokongan minimum
Kesedaran, tekanan	Tiada kecelaruan, tekanan darah stabil
Fokus dan komplikasi	Tiada tanda-tanda wabak yang tidak terkawal
[42]

Kumpulan khas dan keselamatan: kehamilan, alahan, jantung dan buah pinggang

Semasa kehamilan, beta-laktam dan makrolid lebih disukai untuk radang paru-paru yang diperoleh komuniti, seperti yang ditunjukkan; fluoroquinolones dielakkan. Dos dan tempoh adalah secara individu; dalam kes yang teruk, rawatan diuruskan bersama oleh pakar obstetrik dan pakar pulmonologi. [43]

Untuk alahan beta-laktam sebenar, pilihan termasuk fluoroquinolones pernafasan pada orang dewasa atau gabungan antibiotik alternatif berdasarkan patogen dan risiko. Adalah penting untuk menyemak semula sejarah perubatan, kerana banyak "alahan" ternyata menjadi intoleransi dan bukannya tindak balas imun. [44]

Kerosakan buah pinggang dan hepatik memerlukan pelarasan dos. Dalam kes polifarmasi, interaksi dinilai: makrolid dan fluorokuinolon boleh memanjangkan selang ECG, meningkatkan risiko aritmia, terutamanya pada orang tua. Gabungan beta-laktam ditambah makrolid dengan pemantauan selalunya diutamakan. [45]

Antibiotik untuk radang paru-paru yang diperolehi di hospital dan yang berkaitan dengan ventilator berbeza-beza dalam kesan sampingan dan nefrotoksisitinya. Pendekatan spektrum luas disyorkan hanya sehingga keputusan diperoleh, dan kemudian liputan harus dikecilkan. Ini mengurangkan ketoksikan dan mengekang rintangan. [46]

Vaksinasi influenza dan pneumokokus pada orang dewasa dan kanak-kanak dengan ketara mengurangkan risiko bentuk penyakit yang teruk dan kemasukan ke hospital. Pencegahan melengkapkan, dan tidak menggantikan, terapi antibakteria yang sesuai untuk penyakit ini. [47]

Jadual 8. Penyelesaian pantas dalam situasi khas

Situasi	Apa yang lebih disukai	Apa yang perlu dielakkan
Kehamilan	Beta-laktam, makrolid seperti yang ditunjukkan	Fluoroquinolones
Alahan beta-laktam sebenar	Rejimen alternatif atau fluoroquinolone pada orang dewasa	Pemberhentian terapi tanpa kebenaran
Umur tua, risiko jantung	Berhati-hati dengan makrolid dan fluorokuinolon, pemantauan	Mengabaikan interaksi
Kegagalan buah pinggang	Pelarasan dos	Dos standard tanpa pengiraan pelepasan
Pneumonia nosokomial	Permulaan luas dengan penyahskalaan	Rawatan jangka panjang "luas" tanpa perlu
[48]

Peringatan ringkas

1. Mulakan segera, pilih rejimen berdasarkan lokasi jangkitan dan risiko, dan rancang untuk penyahskalaan dari hari pertama. Sekurang-kurangnya 5 hari untuk orang dewasa yang stabil dengan radang paru-paru yang diperoleh komuniti. [49]
2. Di hospital, jangan memanjangkan terapi kombinasi dalam kes yang teruk. Kemudian sempitkan liputan secepat mungkin berdasarkan keputusan. [50]
3. Pada kanak-kanak, keutamaan adalah amoksisilin dalam dos yang tinggi, makrolida mengikut petunjuk. [51]
4. Biomarker membantu menyelesaikan, tetapi tidak memulakan, rawatan. Ciri-ciri klinikal dan dinamik adalah yang utama. [52]
5. Rawat selesema virus dengan ubat antivirus, dan antibiotik hanya jika terdapat komplikasi bakteria. [53]