Augmentin untuk sakit tekak: bila ia ditetapkan dan rawatannya

Tonsillopharyngitis akut adalah keradangan tonsil dan faring. Ia paling kerap disebabkan oleh virus, yang tidak berkesan terhadap antibiotik dan meningkatkan risiko kesan sampingan. Penyebab bakteria paling kerap dikaitkan dengan streptokokus beta-hemolitik kumpulan A. Kuncinya adalah untuk membezakan jangkitan virus daripada jangkitan streptokokus dan menetapkan antibiotik hanya jika jangkitan bakteria disahkan atau sangat disyaki. [1]

Diagnosis termasuk skor kebarangkalian klinikal, seperti indeks Centor atau FeverPAIN yang diubah suai, dan pengesahan makmal dengan ujian antigen streptokokus pantas atau kultur tekak. Ujian positif menunjukkan keperluan untuk terapi antibakteria, manakala ujian negatif menunjukkan rawatan simptomatik. [2]

Walaupun dalam kes jangkitan streptokokus yang disahkan, phenoxymethylpenicillin atau amoxicillin kekal sebagai ubat pilihan kerana ia sangat disasarkan, berkesan dan selamat. Meluaskan spektrum secara tidak perlu meningkatkan risiko tindak balas buruk dan tidak mengurangkan kadar kegagalan rawatan. [3]

Antibiotik memendekkan tempoh sakit tekak kira-kira 1 hari dan mengurangkan risiko komplikasi purulen awal dan komplikasi imun yang jarang berlaku, seperti demam reumatik akut. Ini tidak terpakai kepada bentuk virus, di mana antibiotik tidak memberi manfaat. [4]

Jadual 1. Bilakah wajar untuk menetapkan antibiotik untuk tonsillopharyngitis akut?

Situasi	apa nak buat
Ujian strep pantas positif atau budaya positif	Tetapkan antibiotik
Kebarangkalian klinikal yang tinggi mengikut Centor atau FeverPAIN dan ketidakupayaan untuk menguji	Pertimbangkan antibiotik atau preskripsi tertunda berdasarkan pertimbangan klinikal
Kebarangkalian klinikal yang rendah, ujian negatif	Terapi simptomatik sahaja
Komplikasi yang disyaki, seperti abses peritonsillar	Penilaian segera dan terapi antibiotik mengikut protokol

Sumber: Garis panduan amalan klinikal untuk sakit tekak dan faringitis streptokokus. [5]

Tempat amoksisilin ditambah asid clavulanic

Amoxicillin ditambah asid clavulanic adalah gabungan aminopenicillin dan perencat beta-laktamase. Ia aktif terhadap strain penghasil beta-laktamase dan meluaskan spektrum liputan melebihi yang diperlukan untuk sakit tekak streptokokus biasa yang tidak rumit. Oleh itu, untuk tonsillopharyngitis streptokokus terpencil, phenoxymethylpenicillin atau amoksisilin kekal sebagai terapi lini pertama. [6]

Gabungan ini sesuai dalam situasi klinikal di mana flora campuran dengan beta-laktamase berkemungkinan terlibat, seperti tonsilitis berulang, sinusitis bakteria akut serentak, otitis media, proses stomatogenik, atau kegagalan kursus awal amoksisilin walaupun mematuhi rejimen. Pilihan harus sentiasa konsisten dengan epidemiologi tempatan dan prinsip kewaspadaan antimikrob. [7]

Terapi spektrum yang lebih luas tidak ditunjukkan untuk mengurangkan kadar kegagalan rawatan berbanding dengan terapi spektrum sempit dalam faringitis streptokokus yang tidak rumit, tetapi meningkatkan risiko cirit-birit dan kandidiasis. Oleh itu, meluaskan liputan harus dibenarkan oleh petunjuk khusus. [8]

Sekiranya diputuskan untuk menggunakan amoksisilin ditambah asid clavulanic, dos, tempoh dan fungsi buah pinggang dan hati harus dipatuhi dengan ketat untuk meminimumkan risiko tindak balas buruk. [9]

Jadual 2. Ubat lini pertama dan tempat amoksisilin ditambah asid klavulanat

Senario klinikal	Dadah pilihan	Alternatif untuk sikap tidak bertoleransi	Komen
Faringitis streptokokus tidak rumit yang disahkan	Phenoxymethylpenicillin atau amoksisilin	Cephalexin atau cefadroxil untuk intoleransi tanpa anafilaksis; clindamycin atau macrolide untuk alahan sebenar	Spektrum sempit lebih disukai
Tonsilitis berulang atau sinusitis bakteria akut bersamaan atau otitis media	Amoxicillin ditambah asid clavulanic	Mengikut petunjuk, alternatif mengikut protokol tempatan	Pengembangan spektrum adalah wajar
Kegagalan rawatan amoksisilin dengan pematuhan yang disahkan	Amoxicillin ditambah asid clavulanic	Mengikut bacaan	Tolak punca lain

Sumber: CDC, IDSA, garis panduan preskripsi antibiotik kebangsaan dan serantau.[10]

Rejimen dos untuk orang dewasa

Bagi orang dewasa dan remaja dengan berat 40 kg atau lebih, satu daripada dua rejimen yang setara biasanya digunakan: 875 mg ditambah 125 mg setiap 12 jam atau 500 mg ditambah 125 mg setiap 8 jam. Pilihan rejimen adalah berdasarkan keterukan jangkitan, toleransi, dan faktor bersamaan. [11]

Terapi beta-laktam untuk faringitis streptokokus biasanya berlangsung selama 10 hari, yang mengurangkan risiko kambuh dan komplikasi. Kursus ini perlu diselesaikan walaupun gejala bertambah baik lebih awal. [12]

Dalam kes yang teruk, kambuh yang kerap, atau penglibatan sinus paranasal, rejimen dos yang lebih kerap mungkin diperlukan. Keputusan dibuat oleh doktor, dengan mengambil kira protokol tempatan dan toleransi. [13]

Dalam kes fungsi buah pinggang terjejas, dos diselaraskan, dan dos 875 mg ditambah 125 mg dielakkan jika kadar penapisan glomerular di bawah 30 ml seminit. Pemantauan fungsi buah pinggang dan tindak balas buruk adalah penting terutamanya pada orang tua. [14]

Jadual 3. Dos dewasa apabila memilih amoxicillin ditambah asid clavulanic

Skim	dos	Kepelbagaian	Tempoh biasa
Standard	875 mg ditambah 125 mg	Setiap 12 jam	10 hari
Alternatif	500 mg ditambah 125 mg	Setiap 8 jam	10 hari
Kegagalan buah pinggang, kadar penapisan glomerular 10-30 ml seminit	500 mg atau 250 mg	Setiap 12 jam	Mengikut keterukan
Kegagalan buah pinggang, kadar penapisan glomerular di bawah 10 ml seminit	500 mg atau 250 mg	Setiap 24 jam	Mengikut keterukan

Sumber: arahan rasmi dan bahagian mengenai pelarasan dos pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang. [15]

Dos untuk kanak-kanak

Bagi kanak-kanak berumur 3 bulan ke atas, dos dikira berdasarkan berat badan. Julat standard ialah 25-45 mg/kg sehari amoksisilin, dibahagikan kepada 2 dos setiap 12 jam, atau 20-40 mg/kg sehari, dibahagikan kepada 3 dos setiap 8 jam. Dos harian maksimum tidak boleh melebihi dos dewasa. [16]

Untuk tonsilitis berulang, julat dos "rendah" boleh diterima, manakala untuk gabungan jangkitan saluran pernafasan atas, seperti otitis media atau sinusitis bakteria akut, julat dos "tinggi" sering digunakan, memfokuskan pada liputan pneumokokus. Doktor membuat pilihan berdasarkan data kerentanan tempatan. [17]

Bagi kanak-kanak dengan berat 40 kg atau lebih, dos dewasa digunakan. Untuk formulasi nisbah tetap, bentuk dos yang sesuai harus dipilih, dan harus diperhatikan bahawa tablet yang berbeza dan bentuk kunyah tidak boleh ditukar ganti. [18]

Kursus rawatan untuk faringitis streptokokus pada kanak-kanak juga adalah 10 hari, melainkan dinyatakan sebaliknya oleh protokol tempatan. Melengkapkan kursus mengurangkan risiko kambuh dan komplikasi. [19]

Jadual 4. Anggaran dos untuk kanak-kanak mengikut berat badan

Berat badan	Dos harian amoksisilin setiap 12 jam	Contoh pembahagian kepada penerimaan
10 kg	250-450 mg sehari	125-225 mg dua kali
20 kg	500-900 mg sehari	250-450 mg dua kali
30 kg	750-1350 mg sehari	375-675 mg dua kali
40 kg dan lebih	Lihat dos dewasa	Mengikut skim dewasa

Sumber: arahan rasmi dan data kebangsaan mengenai dos pediatrik. [20]

Kontraindikasi, amaran dan pelarasan dos

Kontraindikasi dalam tindak balas hipersensitiviti yang teruk kepada penisilin dan antibiotik beta-laktam lain, serta pada pesakit yang mempunyai sejarah jaundis kolestatik atau disfungsi hati yang berkaitan dengan penggunaan gabungan amoksisilin dan asid clavulanic. Jika tanda-tanda tindak balas alahan segera berlaku, hentikan ubat dan berikan penjagaan kecemasan. [21]

Pelarasan dos diperlukan dalam kegagalan buah pinggang yang teruk. Pesakit dengan kadar penapisan glomerular di bawah 30 ml/min tidak boleh diberi dos 875 mg ditambah 125 mg. Pada pesakit dengan disfungsi hati, gunakan dengan berhati-hati dan pantau parameter. [22]

Reaksi kulit yang jarang berlaku tetapi serius, seperti sindrom Stevens-Johnson, nekrolisis epidermis toksik, tindak balas ubat dengan eosinofilia dan manifestasi sistemik, dan pustulosis exanthematous umum akut, harus dipertimbangkan. Sekiranya ruam dengan manifestasi sistemik berlaku, ubat harus dihentikan. [23]

Terdapat risiko kecederaan hati akibat dadah, lebih biasa pada lelaki yang lebih tua dan dengan penggunaan yang berpanjangan. Kerosakan biasanya boleh diterbalikkan, tetapi kes yang teruk dengan jaundis yang berpanjangan telah dilaporkan. Adalah penting untuk menilai nisbah faedah-risiko, terutamanya jika tiada petunjuk yang jelas untuk rejimen spektrum lanjutan. [24]

Jadual 5. Siapakah yang dikontraindikasikan untuk ubat tersebut dan bilakah pelarasan dos perlu?

Situasi	Tindakan
Alahan sebenar kepada penisilin atau tindak balas teruk kepada beta-laktam lain	Jangan preskripsi
Jaundis kolestatik yang sedia ada sekunder kepada terapi gabungan amoksisilin/asid klavulanat	Jangan preskripsi
Kadar penapisan glomerular di bawah 30 ml seminit	Elakkan dos 875 mg ditambah 125 mg, laraskan dos
Disfungsi hati	Gunakan dengan berhati-hati, pantau

Sumber: Arahan rasmi dan pangkalan data mengenai kecederaan hati akibat dadah. [25]

Interaksi dadah

Gabungan boleh memanjangkan masa prothrombin apabila digunakan serentak dengan antikoagulan oral. Pemantauan nisbah normal antarabangsa dan, jika perlu, pelarasan dos antikoagulan diperlukan. [26]

Penggunaan serentak dengan allopurinol meningkatkan risiko ruam kulit. Gabungan dengan probenecid tidak disyorkan kerana peningkatan kepekatan amoksisilin. [27]

Data komprehensif mengenai kesan ke atas keberkesanan kontraseptif hormon oral bercampur-campur. Percubaan rawak tidak menunjukkan kesan yang ketara pada nisbah normal antarabangsa pada pesakit pada warfarin tanpa ketiadaan jangkitan, dan terdapat bukti yang tidak mencukupi tentang penurunan keberkesanan kontraseptif dengan kebanyakan antibiotik, termasuk gabungan ini. Dalam amalan, kontraseptif tambahan disyorkan untuk cirit-birit atau muntah yang teruk. [28]

Apabila menjalankan ujian makmal, keputusan positif palsu untuk ujian imunologi tertentu adalah mungkin. Perkara ini diambil kira semasa mentafsir ujian. [29]

Jadual 6. Interaksi dan taktik utama

Dadah atau keadaan	Kesan yang mungkin	apa nak buat
Antikoagulan oral	Pemanjangan masa prothrombin	Pemantauan dan pelarasan dos antikoagulan
Allopurinol	Peningkatan risiko ruam	Elakkan gabungan atau amati dengan teliti
Probenecid	Peningkatan kepekatan amoksisilin	Jangan gabungkan
Kontraseptif oral	Secara teorinya, penurunan keberkesanan dalam gangguan usus	Kontraseptif tambahan untuk muntah atau cirit-birit

Sumber: Label ubat rasmi dan ulasan interaksi.[30]

Kesan sampingan dan keselamatan

Reaksi buruk yang paling biasa adalah cirit-birit, loya, sakit perut, ruam, dan kandidiasis. Dalam kes yang jarang berlaku, cirit-birit teruk yang berkaitan dengan clostridioid berkembang, memerlukan pemberhentian segera ubat dan rawatan khusus. [31]

Terdapat penerangan mengenai kecederaan hati akibat dadah dengan jaundis kolestatik. Perubahan biasanya boleh diterbalikkan, tetapi pemulihan boleh berpanjangan. Risiko lebih tinggi pada orang tua dan dengan penggunaan jangka panjang. [32]

Reaksi kulit yang serius, seperti sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermis toksik, sangat jarang berlaku tetapi berpotensi berbahaya. Perkembangan ruam progresif, demam, dan lesi mukosa adalah sebab untuk segera menghentikan ubat dan mendapatkan rawatan perubatan. [33]

Pada pesakit dengan mononukleosis berjangkit, penggunaan aminopenisilin sering menyebabkan ruam umum, jadi ubat tidak disyorkan dalam kes sedemikian. [34]

Jadual 7. Reaksi buruk dan tindakan pesakit

Reaksi	Kebiasaannya	apa nak buat
Cirit-birit ringan	Selalunya	Rejim minum, pemerhatian
Cirit-birit yang teruk dengan darah atau demam	Jarang-jarang	Dapatkan nasihat doktor dengan segera dan hentikan pengambilan ubat.
Ruam gatal, bibir bengkak, kesukaran bernafas	Jarang-jarang	Berhenti mengambil ubat dengan serta-merta dan hubungi perkhidmatan kecemasan.
Air kencing menjadi gelap, kulit menjadi kuning	Jarang-jarang	Berhenti mengambilnya dan dapatkan ujian hati anda.

Sumber: Label rasmi dan profil keselamatan.[35]

Kecekapan, tempoh, pencegahan komplikasi

Dalam jangkitan streptokokus yang disahkan, beta-laktam mengurangkan gejala dan mengurangkan risiko komplikasi, termasuk demam reumatik. Walau bagaimanapun, spektrum sempit adalah lebih baik, kerana terapi spektrum luas tidak mengurangkan risiko kegagalan tetapi lebih cenderung menyebabkan kesan sampingan. [36]

Tempoh rawatan yang disyorkan dengan beta-laktam oral ialah 10 hari untuk kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa. Rawatan tidak boleh dihentikan tanpa berunding, walaupun gejala hilang lebih awal. [37]

Dalam kes kambuh yang kerap dan kegagalan rawatan, adalah penting untuk menilai pematuhan dengan rejimen, mengecualikan pengangkutan, mempertimbangkan fokus jangkitan serentak dalam sinus paranasal dan rongga mulut, dan mempertimbangkan semula taktik dengan mengambil kira sensitiviti tempatan. [38]

Pencegahan komplikasi termasuk permulaan rawatan yang tepat pada masanya selepas pengesahan diagnosis dan rawatan penuh, yang mengurangkan risiko abses peritonsillar dan komplikasi pasca streptokokus radang. [39]

Jadual 8.

Langkah	Tindakan
1	Menilai kebarangkalian klinikal jangkitan virus menggunakan skala dan gejala
2	Lakukan ujian dan kultur strep pantas jika perlu.
3	Jika disahkan, tetapkan beta-laktam sempit selama 10 hari; jika ada sikap tidak bertoleransi, pertimbangkan alternatif.
4	Pertimbangkan amoksisilin ditambah asid klavulanat hanya apabila ditunjukkan dengan jelas.
5	Pantau gejala dan toleransi, lengkapkan kursus

Sumber: CDC, NICE, IDSA. [40]

Soalan lazim

Adakah selamat untuk memulakan rejimen gabungan "berjaga-jaga" untuk sakit tekak tanpa ujian?
Tidak. Kebanyakan kes adalah virus. Antibiotik tidak mempercepatkan pemulihan daripada punca virus dan meningkatkan risiko tindak balas buruk. Diagnosis harus disahkan dengan ujian atau budaya. [41]

Berapa hari saya perlu mengambilnya?
Untuk beta-laktam untuk faringitis streptokokus, kursus yang disyorkan ialah 10 hari untuk kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa. Tidak melengkapkan kursus penuh meningkatkan risiko kambuh dan penyebaran jangkitan. [42]

Apakah yang boleh digunakan untuk alahan penisilin?
Sekiranya tiada anafilaksis, cephalexin atau cefadroxil boleh dipertimbangkan. Untuk alahan sebenar, klindamisin atau makrolida disyorkan, memandangkan peningkatan rintangan terhadap makrolida. [43]

Sekiranya makrolid digunakan "hanya untuk berada di bahagian yang selamat"?
Tidak. Menggabungkan kelas tanpa petunjuk meningkatkan risiko dan tidak meningkatkan hasil dalam tonsillitis standard. Pemilihan ubat harus disasarkan dan berasas. [44]