Bagaimana leukemia myeloblastik akut dirawat?

Strategi umum rawatan leukemia myelogenous akut

Dalam hematologi moden, terapi leukemia, termasuk terapi myeloblastik akut, mesti dijalankan di hospital khusus mengikut program yang ketat. Program (protokol) termasuk senarai yang diperlukan untuk kajian diagnostik dan jadual yang tegas untuk kelakuan mereka. Selepas selesai peringkat diagnostik, pesakit menerima rawatan yang ditetapkan oleh protokol ini, dengan pematuhan ketat masa dan urutan unsur-unsur terapi. Pada masa ini di dunia terdapat beberapa kumpulan penyelidikan terkemuka menganalisis diagnosis dan rawatan leukemia mieloid akut pada kanak-kanak dalam kajian pelbagai pusat. Ini kumpulan penyelidikan US CCG (kanak-kanak Kumpulan Cancer) dan POG (Pediatric Oncology Group), yang (Majlis Penyelidikan Perubatan) band English MRC, kumpulan Jerman BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), CCLG Jepun (Kanser Kanak-kanak dan Kumpulan Kajian Leukemia), Perancis LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), Itali AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatrik), dan lain-lain hasil penyelidikan mereka -. Sumber utama pengetahuan semasa mengenai diagnosis, prognosis dan rawatan leukemia mieloid akut pada kanak-kanak.

Matlamat utama rawatan adalah pembasmian klon leukemik dengan pemulihan berikutnya hematopoiesis biasa.

Peringkat pertama ialah induksi pengampunan. Untuk ramalan, penilaian kepekaan terhadap terapi selepas kursus induksi adalah penting. Penilaian akhir, menurut kebanyakan protokol, dijalankan selepas dua kursus rawatan.

Terapi postremission harus terdiri dari sekurang-kurangnya tiga blok. Ia hanya boleh menjadi kemoterapi atau kemoterapi diikuti dengan transplantasi autologous atau allogeneic sel stem hematopoietik. Beberapa rehat terapeutik termasuk terapi penyelenggaraan. Unsur penting ialah pencegahan dan rawatan lesi CNS oleh pentadbiran intrathecal ubat sitotoksik, terapi dosis tinggi sistemik, dan kadang-kadang penyinaran kranial. Ubat utama untuk terapi intrathecal dengan leukemia myeloblastik akut adalah cytosine arabinoside, dalam beberapa protokol, prednisolone dan methotrexate juga digunakan.

Terapi moden dengan leukemia myelogenous akut perlu dibezakan, iaitu. Berbeza dengan intensiti (dan oleh itu juga dalam toksisiti), bergantung kepada kumpulan risiko. Di samping itu, rawatan sepatutnya lebih spesifik.

Terapi Induksi

Terapi sitotoksik leukemia myeloblastik akut menyebabkan sementara, tetapi myelosuppression yang teruk dengan risiko jangkitan dan komplikasi hemorrhagic yang tinggi. Spektrum ubat sitotoksik yang berkesan terhadap leukemia myeloblastik akut agak kecil. Ubat-ubatan asas adalah cytosine-arabinoside, anthracyclines (daunorubicin, mitoxantrone, idarubicin), etoposide, thioguanine.

Secara klasikal, induksi remisi leukemia myeloblastik akut diberikan oleh kursus selama tujuh hari. Selama 7 hari, pesakit menerima sitosin arabinoside dalam dos 100-200 mg / (m ² hsut), yang selama tiga hari digabungkan dengan daunorubicin pada dos 45-60 mg / (m ² hsut). Kebanyakan protokol didasarkan pada skim ini "7 + 3" klasik, yang boleh ditambah thioguanine, etoposide atau ubat-ubatan lain. Dalam pemakaian rejimen terapi sedemikian, remisi dicapai pada 90% pesakit.

Pada 1989-1993, kumpulan CCG menjalankan kajian terhadap 589 kanak-kanak dengan leukemia myeloblastik akut. Kajian menunjukkan kelebihan induksi dalam mod pemasaan intensif. Inti rejim ini adalah bahawa pesakit menerima terapi induksi yang terdiri daripada dua kursus 4 hari yang sama dengan selang waktu 6 hari. Setiap kursus rawatan termasuk cytosine-arabinoside, daunorubicin, etoposide dan thioguanine. Keperluan untuk pengulangan ketat rawatan pada selang tetap, tanpa mengira parameter hemopoiesis, disebabkan kepada fakta bahawa sel-sel leikemicheskie yang berada di kursus pertama adalah fasa mitosis, akan masuk ke dalamnya dalam masa untuk perjalanan kedua dan menjalani kesan sitotoksik ejen chemotherapeutic. Kelebihan masa yang intensif dalam peningkatan yang ketara dalam EFSc adalah 27% pada pesakit yang menerima terapi yang sama dalam regimen standard, sehingga 42%. Pada masa ini, kumpulan CCG telah menerbitkan data mengenai kajian perintis induksi masa intensif menggunakan idarubicin, menunjukkan manfaat ubat ini dalam induksi pada kanak-kanak.

Kumpulan MRC AML-9 kajian (1986) menunjukkan faedah rawatan induksi yang berpanjangan (induksi 5 hari dengan daunorubicin dan sitosin thioguanine arabinoside berbanding 10 hari). Walaupun kematian yang lebih tinggi daripada ketoksikan (21 vs 16%), tahap pencapaian remisi adalah lebih tinggi dalam kumpulan terapi yang berpanjangan. Kajian seterusnya mengenai kumpulan ini - AML-10 - termasuk 341 kanak-kanak. Terapi induksi dalam AML-10 adalah berdasarkan kepada standard dos sitosin arabinoside dan daunorubicin formulasi dengan tambahan Treg - etoposide atau thioguanine, bergantung kepada kumpulan rawak. Induksi dalam AML-12 (dalam kajian itu termasuk 529 kanak-kanak) terdiri daripada litar ADE (sitosin arabinoside, daunorubicin + + etoposide) dalam satu lagi rawak kumpulan - skim AME (+ sitosin arabinoside, mitoxantrone, etoposide +). Remisi dalam kedua-dua kajian adalah 92%, induksi kematian dan leukemia akut myeloblastik akut - 4% setiap satu. Tahap pengampunan di kedua-dua cabang protokol AML-12 (ADE dan AME) hampir sama - 90 dan 92%. Pada awal 1990-an DFS dalam leukemia myelogenous akut meningkat dari 30 hingga 50%; Sejak tahun 1995 (protokol AML-12) nilai penunjuk ini adalah 66%.

Induksi mengikut protokol kumpulan penyelidikan LAME terdiri daripada dos standard cytosine arabinoside dan mitoxantrone (jumlah dos 60 mg / m ² ), remisi dicapai pada 90% pesakit.

Di Rusia, protokol yang paling terkenal adalah kumpulan BFM. Sebelum tahun 1993, terapi induksi terdiri daripada ADE kursus (sitosin arabinoside + daunorubicin dan etoposide). Mengikut protokol AML-BFM-93 (Kaji 471 termasuk kanak-kanak), terapi induksi dalam kumpulan yang mempunyai perawakan yang sama - ADE, dalam kumpulan yang lain - yang terdiri daripada arabinoside sitosin, idarubicin dan etoposide. Kadar pencapaian remisi di kalangan semua pesakit adalah 82.2%. Ia telah menunjukkan bahawa pentadbiran idarubicin meningkat dengan ketara pengurangan letupan dari pesakit untuk hari ke-15 dari permulaan terapi induksi, tetapi ia tidak menjejaskan kekerapan pengampunan dosgizheniya dan DFS, yang dalam kumpulan-kumpulan ini adalah sama.

Terapi pasca induksi

Kebanyakan protokol dalam kualiti terapi selepas rawatan melibatkan dua atau lebih kursus cytostatics. Sebagai peraturan, sekurang-kurangnya satu kursus polikhemoterapi didasarkan pada dos tinggi cytosine-arabinoside (1-3 g / m ² setiap pentadbiran tunggal). Ubat tambahan adalah etoposide dan / atau anthracyclines (idarubicin atau mitoxantrone).

Protokol yang paling berjaya ialah tiga blok kemoterapi selepas beberapa minggu, beberapa di antaranya dilakukan dalam masa yang intensif dan / atau menggunakan dos tinggi sitosin-arabinoside.

Transplantasi Sel Stem Hematopoietik

Terapi moden untuk leukemia myeloblastik akut menyediakan untuk pemindahan sel stem hematopoietik (TSCC) untuk kategori tertentu pesakit. Terdapat dua jenis transplantasi asas - allogeneic dan autologous.

Transplantasi allogeneik sel stem hematopoietik adalah kaedah terapi yang berisiko tetapi sangat toksik terhadap terapi antilubukemik. Kesan Antileikemichesky daripada allo udara TTSK disediakan dengan kemoterapi ablative dan kesan imunologi dari "rasuah-lawan-leukemia" - sebelah flip sindrom "penyakit rasuah-lawan-tuan rumah". Sejak tahun 1990 ianya dinyatakan meningkatkan hasil terapi pada kanak-kanak diberikan induksi taraf pengampunan, berdasarkan penggunaan arabinoside sitosin dan anthracyclines, dan rawatan menyatukan, di hadapan yang HLA-sama penderma berkaitan allogeneic HSCT. Allogeneic hematopoietik Pemindahan Stem Cell - kaedah yang paling berkesan untuk mencegah berulang, tetapi dalam pengampunan pertama leukemia mieloid akut, ia dipaparkan hanya pada pesakit berisiko tinggi.

Sebagai perbandingan dengan allogeneic, peranan transplantasi autologous dalam pencegahan kambuh semula tidak begitu jelas.

Terapi leukemia promyelocytic akut

Pilihan M, menurut EAB - jenis leukemia myelogenous akut khas. Ia didaftarkan di semua rantau di dunia, tetapi dalam beberapa hal ia berlaku dengan ketara. Antara semua kes leukemia mieloid akut di Amerika Syarikat dan Eropah untuk akaun leukemia akut promyelocytic untuk 10-15%, manakala di China - kira-kira satu pertiga, dan di kalangan penduduk Latino - sehingga 46%. Pautan utama patogenesis dan ciri diagnostik leukemia promyelocytic akut - translokasi t (15; 17) (S22; ql2) untuk membentuk gen kimera PML-rara. Gambar klinikal membawa coagulopathy (sama berkemungkinan dan hyperfibrinolysis ICE), yang boleh diburukkan lagi semasa kemoterapi, mencipta tahap kematian tinggi sindrom berdarah pada awal rawatan (20%). Faktor-faktor ramalan buruk berhubung - satu leukocytosis awal (leukocyte mengira lebih besar daripada 10x10 ⁹ / L) dan ungkapan CD56 pada promyelocytes leukemia.

Selama 20 tahun yang lalu, prognosis untuk pesakit yang leukemia promyelocytic akut telah berubah dari "kebarangkalian kebarangkalian yang tinggi" ke "pemulihan kebarangkalian yang tinggi." Sumbangan besar kepada perubahan ini dibuat dengan pengenalan kepada terapi asid retinoat semua-trans (ATRA). ATRA - ejen membezakan pathognomonic yang menghalang transkripsi PML-Rara, jalan terminator leikemogeneza dan memulakan kematangan promyelocytes tidak normal untuk granulocytes in vivo dan in vitro. Penggunaan induksi ATRA dapat mencapai remisi pada 80-90% pesakit dengan leukemia promoelocytic akut de novo akut. ATRA meneutralkan manifestasi koagulopati dan tidak menyebabkan aplasia hematopoiesis, yang mengurangkan kemungkinan pendarahan dan sepsis dalam tempoh awal rawatan. Dos biasa ATRA ialah 45 mg / (m ² xut). Kemungkinan mengurangkan dos ubat tanpa mengubah keberkesanan ditunjukkan.

Bagi kebanyakan pesakit untuk mencapai pengampunan, cukup untuk menggunakan ATRA sebagai monoterapi, tetapi tanpa terapi tambahan, penyakit ini hampir selalu berulang pada separuh pertama tahun ini. Strategi terbaik adalah menggabungkan ATRA dengan kemoterapi induksi. Induksi menggunakan asparat semua-transretinik dengan kombinasi anthracyclines, beberapa kursus berdasarkan penyatuan anthracycline dan menyokong terapi dosis rendah dengan atau tanpa ATRA menyediakan 75-85% EFS selama 5 tahun pada orang dewasa. Penggunaan induksi ATRA bersama-sama dengan kemoterapi memberikan kadar survival bebas penyakit yang lebih tinggi daripada penggunaan dadah yang konsisten. Penggunaan terapi penyelenggaraan juga mengurangkan kemungkinan kambuh semula, dan peningkatan dos antrasiklin dalam terapi induksi dan ATRA dalam penyatuan dapat meningkatkan hasil rawatan pada pesakit yang beresiko.

Hasil kajian tentang keberkesanan rawatan leukemia promyelocytic akut pada kanak-kanak belum diterbitkan sehingga kini, tetapi jenis penyakit dan prinsip terapi adalah sama dalam semua peringkat umur.

Apakah prognosis mempunyai leukemia myeloblastik akut?

Idea terkini mengenai prognosis leukemia mieloblastik akut kelihatan seperti berikut: dalam kumpulan "prognosis yang baik", kebarangkalian kadar kelangsungan hidup 5 tahun adalah 70% atau lebih, kebarangkalian kambuh kembali kurang dari 25%; dalam kumpulan "prognosis perantaraan", kadar survival adalah 40-50%, berulang berlaku pada 50% pesakit; kategori "prognosis yang buruk" dicirikan oleh kemungkinan kebarangkalian yang tinggi (lebih daripada 70%) dan kebarangkalian rendah kadar kelangsungan hidup 5 tahun - kurang daripada 25%.