Bagaimanakah leukemia myeloblastik akut dirawat?

Strategi am untuk rawatan leukemia myeloid akut

Dalam hematologi moden, terapi leukemia, termasuk leukemia mieloblastik akut, mesti dilakukan di hospital khusus mengikut program yang ketat. Program (protokol) termasuk senarai kajian yang diperlukan untuk diagnostik dan jadual yang ketat untuk pelaksanaannya. Selepas selesai peringkat diagnostik, pesakit menerima rawatan yang disediakan oleh protokol ini, dengan pematuhan ketat pada masa dan susunan elemen terapi. Pada masa ini, terdapat beberapa kumpulan penyelidikan terkemuka di dunia yang menganalisis diagnosis dan rawatan leukemia mieloblastik akut pada kanak-kanak dalam kajian multisenter. Ini ialah kumpulan penyelidikan Amerika CCG (Kumpulan Kanser Kanak-Kanak) dan POG (Kumpulan Onkologi Pediatrik), kumpulan Inggeris MRC (Majlis Penyelidikan Perubatan), kumpulan Jerman BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), CCLG Jepun (Kumpulan Kajian Kanser dan Leukemia Kanak-kanak), LAME Perancis (Leucamie Aique Mycloi'de AIEmatologie Italia) (Ana Italia). Onkologi Pediatrik), dan lain-lain. Hasil penyelidikan mereka adalah sumber utama pengetahuan moden tentang diagnosis, prognosis, dan rawatan leukemia myeloid akut pada kanak-kanak.

Matlamat utama rawatan adalah pembasmian klon leukemik dengan pemulihan seterusnya hematopoiesis normal.

Peringkat pertama ialah induksi remisi. Untuk prognosis, adalah penting untuk menilai kepekaan terhadap terapi selepas kursus induksi. Penilaian akhir, mengikut kebanyakan protokol, dijalankan selepas dua kursus rawatan.

Terapi selepas remisi harus terdiri daripada sekurang-kurangnya tiga blok. Ini mungkin kemoterapi sahaja atau kemoterapi diikuti dengan pemindahan sel stem hematopoietik autologous atau alogenik. Beberapa rejimen terapeutik termasuk terapi penyelenggaraan. Elemen penting ialah pencegahan dan rawatan lesi CNS melalui pentadbiran intratekal ubat sitostatik, terapi dos tinggi sistemik, dan kadangkala penyinaran tengkorak. Ubat utama untuk terapi intratekal dalam leukemia myeloid akut ialah sitosin arabinosida; sesetengah protokol tambahan menggunakan prednisolon dan methotrexate.

Terapi moden leukemia myeloid akut harus dibezakan, iaitu berbeza dalam intensiti (dan oleh itu dalam ketoksikan) bergantung kepada kumpulan risiko. Di samping itu, rawatan haruslah sespesifik mungkin.

Terapi induksi

Terapi sitotoksik leukemia myeloid akut menyebabkan myelosuppression sementara tetapi teruk dengan risiko jangkitan dan komplikasi hemoragik yang tinggi. Spektrum ubat sitostatik yang berkesan terhadap leukemia myeloid akut agak kecil. Ubat asas ialah cytosine arabinoside, anthracyclines (daunorubicin, mitoxantrone, idarubicin), etoposide, thioguanine.

Secara klasik, induksi remisi leukemia myeloid akut dijalankan dengan kursus tujuh hari. Sepanjang 7 hari, pesakit menerima cytosine-arabinoside pada dos 100-200 mg / (m ² x hari), yang digabungkan dengan daunorubicin pada dos 45-60 mg / (m ² x hari) selama tiga hari. Kebanyakan protokol adalah berdasarkan skema klasik "7 + 3" ini, yang mana thioguanine, etoposide atau ubat lain boleh ditambah. Apabila menggunakan skim terapeutik sedemikian, remisi dicapai dalam 90% pesakit.

Pada 1989-1993, CCG menjalankan kajian terhadap 589 kanak-kanak dengan leukemia myeloid akut. Kajian menunjukkan kelebihan induksi dalam rejimen pemasaan intensif. Intipati rejimen ini ialah pesakit menerima terapi induksi yang terdiri daripada dua kursus 4 hari yang sama dengan selang 6 hari. Setiap kursus rawatan termasuk cytosine arabinoside, daunorubicin, etoposide dan thioguanine. Keperluan untuk mengulangi kursus rawatan dengan ketat pada selang masa yang tetap, tanpa mengira indeks hematopoiesis, adalah disebabkan oleh fakta bahawa sel leukemia yang berada di luar fasa mitosis semasa kursus pertama akan memasukinya pada masa kursus kedua bermula dan akan terdedah kepada kesan sitotoksik ubat kemoterapi. Kelebihan pemasaan intensif ialah peningkatan yang boleh dipercayai dalam EFSc 27% pada pesakit yang menerima terapi yang sama dalam rejimen standard, kepada 42%. CCG kini telah menerbitkan data daripada kajian rintis induksi pemasaan intensif menggunakan idarubicin, menunjukkan faedah ubat ini dalam terapi induksi pada kanak-kanak.

Kumpulan MRC dalam kajian AML-9 (1986) menunjukkan kelebihan terapi induksi yang berpanjangan (induksi 5 hari dengan daunorubicin, cytosine arabinoside dan thioguanine dibandingkan dengan induksi 10 hari). Walaupun kadar kematian yang lebih tinggi akibat ketoksikan (21 berbanding 16%), kadar mencapai remisi adalah lebih tinggi dalam kumpulan terapi yang berpanjangan. Kajian seterusnya kumpulan ini - AML-10 - termasuk 341 kanak-kanak. Terapi induksi dalam AML-10 adalah berdasarkan dos standard cytosine arabinoside dan daunorubicin dengan penambahan T-ubat - etoposide atau thioguanine, bergantung kepada kumpulan rawak. Induksi dalam AML-12 (529 kanak-kanak dimasukkan dalam kajian) terdiri daripada rejimen ADE (cytosine arabinoside + daunorubicin + etoposide), dan dalam kumpulan rawak yang lain, rejimen AME (cytosine arabinoside + mitoxantrone + etoposide). Remisi dalam kedua-dua kajian adalah 92%, kematian dalam induksi dan leukemia myeloid akut yang tahan adalah 4% setiap satu. Kadar remisi dalam kedua-dua lengan protokol AML-12 (ADE dan AME) adalah hampir sama - 90 dan 92%. Pada awal 1990-an, DFS dalam leukemia myeloid akut meningkat daripada 30 kepada 50%; sejak 1995 (protokol AML-12), angka ini ialah 66%.

Induksi mengikut protokol kumpulan kajian LAME terdiri daripada dos standard cytosine arabinoside dan mitoxantrone (jumlah dos 60 mg/m2 ⁾, remisi dicapai dalam 90% pesakit.

Di Rusia, protokol kumpulan BFM adalah yang paling terkenal. Sehingga tahun 1993, terapi induksi terdiri daripada kursus ADE (cytosine arabinoside + daunorubicin + etoposide). Menurut protokol AML-BFM-93 (kajian itu termasuk 471 kanak-kanak), terapi induksi dalam satu kumpulan rawak adalah sama - ADE, dalam kumpulan lain ia terdiri daripada cytosine arabinoside, etoposide dan idarubicin. Tahap mencapai remisi di kalangan semua pesakit ialah 82.2%. Telah ditunjukkan bahawa pengenalan idarubicin dengan ketara meningkatkan pengurangan letupan pada pesakit pada hari ke-15 dari permulaan terapi induksi, tetapi ini tidak menjejaskan kekerapan mencapai remisi dan DFS, yang serupa dalam kumpulan ini.

Terapi selepas induksi

Kebanyakan protokol untuk terapi selepas remisi melibatkan dua atau lebih kursus sitostatik. Sebagai peraturan, sekurang-kurangnya satu kursus polikemoterapi adalah berdasarkan dos tinggi sitosin arabinosida (1-3 g/m2 ^dalam satu pentadbiran). Ubat tambahan ialah etoposide dan/atau antrasiklin (idarubicin atau mitoxantrone).

Protokol yang paling berjaya termasuk tiga blok kemoterapi selepas remisi, beberapa daripadanya ditadbir dalam rejimen pemasaan intensif dan/atau menggunakan dos tinggi sitosin arabinosida.

Pemindahan sel stem hematopoietik

Terapi moden untuk leukemia mieloblastik akut melibatkan pemindahan sel stem hematopoietik (HSCT) untuk kategori pesakit tertentu. Terdapat dua jenis pemindahan asas yang berbeza - alogenik dan autologus.

Pemindahan sel stem hematopoietik alogenik adalah kaedah terapi antileukemik yang berkesan tetapi sangat toksik. Kesan antileukemik allo-HSCT disediakan oleh penyaman dengan kemoterapi ablatif dan kesan imunologi "graft versus leukemia" - bahagian belakang sindrom "graft versus host". Sejak tahun 1990, peningkatan dalam keputusan rawatan telah diperhatikan pada kanak-kanak yang menerima induksi remisi standard berdasarkan penggunaan cytosine arabinoside dan anthracyclines, terapi penyatuan dan, dengan kehadiran penderma serupa HLA yang berkaitan, HSCT allogeneic. Pemindahan sel stem hematopoietik alogenik adalah kaedah yang paling berkesan untuk pencegahan berulang, bagaimanapun, semasa remisi pertama leukemia myeloid akut, ia hanya ditunjukkan untuk pesakit berisiko tinggi.

Berbanding dengan pemindahan alogenik, peranan pemindahan autologous dalam mencegah kambuh tidak begitu jelas.

Terapi untuk leukemia promyelocytic akut

Pilihan M, menurut EAB, adalah jenis khas leukemia myeloid akut. Ia didaftarkan di semua rantau di dunia, tetapi dalam sesetengahnya ia diguna pakai dengan ketara. Di antara semua kes leukemia mieloblastik akut di Amerika Syarikat dan Eropah, leukemia promyelocytic akut menyumbang 10-15%, manakala di China - kira-kira satu pertiga, dan di kalangan penduduk Amerika Latin - sehingga 46%. Pautan utama dalam patogenesis dan tanda diagnostik leukemia promyelocytic akut ialah translokasi t (15; 17) (q22; ql2) dengan pembentukan gen chimeric PML-RARa. Dalam gambaran klinikal, koagulopati adalah peneraju (DIC dan hiperfibrinolisis berkemungkinan sama), yang boleh menjadi lebih teruk dengan latar belakang kemoterapi, membentuk kadar kematian yang tinggi daripada sindrom hemoragik pada permulaan rawatan (20%). Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk leukositosis awal (bilangan leukosit melebihi 10x10 ⁹ / l) dan ekspresi CD56 pada promyelocytes leukemik.

Sepanjang 20 tahun yang lalu, prognosis untuk pesakit dengan leukemia promyelocytic akut telah berubah daripada "berkemungkinan besar membawa maut" kepada "kemungkinan besar pemulihan." Sumbangan terbesar kepada perubahan ini dibuat oleh pengenalan asid semua-trans-retinoik (ATRA) ke dalam terapi. ATRA ialah agen pembezaan patognomonik yang menyekat transkripsi PML-RARa, mengganggu laluan leukemogenesis, dan memulakan pematangan promielosit atipikal kepada granulosit dalam vivo dan in vitro. Penggunaan ATRA dalam induksi membolehkan mencapai remisi dalam 80-90% pesakit dengan leukemia promyelocytic akut de novo. ATRA menghapuskan manifestasi koagulopati dan tidak menyebabkan aplasia hematopoietik, yang mengurangkan kemungkinan pendarahan dan sepsis dalam tempoh awal rawatan. Dos standard ATRA ialah 45 mg / (m ² x hari). Kemungkinan mengurangkan dos ubat tanpa mengubah keberkesanan telah ditunjukkan.

Kebanyakan pesakit mencapai remisi dengan monoterapi ATRA, tetapi tanpa terapi tambahan penyakit ini hampir selalu berulang dalam tempoh enam bulan pertama. Strategi terbaik adalah menggabungkan ATRA dengan kemoterapi induksi. Induksi dengan asid retinoik semua-trans dalam kombinasi dengan antrasiklin, beberapa kursus penyatuan berasaskan antrasiklin, dan terapi penyelenggaraan dos rendah dengan atau tanpa ATRA telah ditunjukkan untuk memberikan 75-85% EFS pada 5 tahun pada orang dewasa. Penggunaan ATRA dalam induksi serentak dengan kemoterapi memberikan kelangsungan hidup bebas berulang yang lebih tinggi daripada penggunaan ubat secara berurutan. Penggunaan terapi penyelenggaraan juga mengurangkan kemungkinan berulang, dan meningkatkan dos antrasiklin dalam terapi induksi dan ATRA dalam penyatuan boleh meningkatkan hasil rawatan pesakit berisiko tinggi.

Hasil kajian mengenai keberkesanan rawatan leukemia promyelocytic akut pada kanak-kanak belum diterbitkan, bagaimanapun, sifat penyakit dan prinsip terapi adalah sama dalam semua kumpulan umur.

Apakah prognosis untuk leukemia myeloid akut?

Pemahaman semasa mengenai prognosis leukemia myeloid akut adalah seperti berikut: dalam kumpulan "prognosis yang baik", kebarangkalian kelangsungan hidup 5 tahun adalah 70% atau lebih, kebarangkalian kambuh adalah kurang daripada 25%; dalam kumpulan "prognosis pertengahan", survival adalah 40-50%, kambuh berlaku pada 50% pesakit; kategori "prognosis buruk" dicirikan oleh kebarangkalian yang tinggi untuk berulang (lebih daripada 70%) dan kebarangkalian rendah untuk kelangsungan hidup 5 tahun - kurang daripada 25%.