Beberapa aspek perkembangan komplikasi berjangkit dalam arthroplasty

Endoprostetik sendi pinggul mengambil tempat utama dalam rawatan pembedahan bentuk patologi sendi yang teruk. Operasi ini menghapuskan atau mengurangkan kesakitan, mengembalikan gerakan dalam sendi, menyediakan kaki oporosposobnosti, membantu meningkatkan gaya berjalan dan, akibatnya, sangat meningkatkan kualiti hidup pesakit. Tetapi tidak rahsia lagi bahawa mana-mana rawatan pembedahan boleh membawa sejumlah komplikasi, salah satunya adalah jangkitan. Menurut kesusasteraan, pusat ortopedik berurusan endoprosthesis sendi besar dan melakukan sekurang-kurangnya 100 operasi setahun pada tahun pertama boleh mendapatkan jumlah komplikasi berjangkit - 17% pada tahun kedua jumlah dikurangkan sebanyak 5% dalam ketiga 3% dan purata boleh menjadi 4%.

Masalah komplikasi berjangkit dalam endoprostetik sendi besar menjadi lebih penting dari hari ke hari, walaupun penggunaan aktif profilaksis antibiotik dan kaedah moden antiseptik pembedahan. Ini disebabkan oleh semakin banyak institusi yang mengamalkan arthroplasty, kesukaran mengenal pasti agen penyebab jangkitan, kerumitan rawatan dan keterukan akibatnya. Semua ini akhirnya membawa kepada kemerosotan hasil campur tangan, peningkatan kos dan masa pemulihan pasca operasi pesakit.

Masalahnya disebabkan oleh status umum, terutamanya pesakit tua, di mana organisme sangat sukar untuk melawan jangkitan. Keadaan imunosupresif disebabkan oleh imunodefisiensi sekunder akibat operasi yang sangat traumatik dan masuk ke dalam darah produk pemusnah tisu, serta ciri-ciri berkaitan sistem kekebalan pada pesakit tua.

Meningkat beberapa arthroplasties bersama-sama dengan potensi pemulihan yang tinggi diiringi dengan peningkatan dalam kes-kes jangkitan tapak pembedahan dalam, membentuk, menurut penulis dalam dan luar negara dari 0.3% kepada 1% pada campur tangan utama, dan untuk audit - sehingga 40% atau lebih. Rawatan komplikasi berjangkit itu adalah proses yang panjang, memerlukan penggunaan ubat-ubatan dan bahan-bahan mahal. Sebaik sahaja ia dianggap benar-benar tidak boleh diterima untuk implan endoprosthesis di kawasan yang terjejas oleh jangkitan. Walau bagaimanapun, membangunkan pemahaman tentang pathophysiology jangkitan yang berkaitan dengan implan, serta kemajuan dalam teknik pembedahan telah dilakukan arthroplasty kejayaan dalam keadaan ini.

Kebanyakan pakar bedah bersetuju bahawa menghilangkan komponen endoprosthesis dan rawatan pembedahan yang teliti terhadap luka adalah tahap permulaan yang penting dalam rawatan pesakit. Walau bagaimanapun, masih tiada konsensus mengenai kaedah yang boleh memulihkan keadaan fungsian sendi tanpa kesakitan dan dengan risiko jangkitan berulang.

[1], [2], [3]

Tahap pembentukan biofilm

Tahap 1. Lampiran balik ke permukaan. Selalunya, mikroorganisma wujud dalam bentuk jisim terapung atau tunggal (contohnya, planktonik) koloni. Walau bagaimanapun, di bawah keadaan normal, kebanyakan mikroorganisma cenderung melampirkan diri ke permukaan dan, pada akhirnya, membentuk biofilm.

Peringkat 2. Lekat kekal ke permukaan. Sebagai bakteria berlipat ganda, mereka mematuhi lebih tegas ke permukaan, membezakan, pertukaran gen, yang memastikan kelangsungan hidup mereka.

Tahap 3. Pembentukan matriks perlindungan lendir / biofilm. Sekali lagi, bakteria mula membentuk matriks sekitar exopolysaccharide, yang dikenali sebagai bahan polimer extracellular. Ini adalah matriks perlindungan atau "lendir" (EPS-matriks). Tanah koloni bakteria kecil kemudian membentuk biofilm asal. Kandungan lendir matriks berbeza mengikut apa yang mikroorganisma yang hadir di dalamnya, tetapi terutamanya ia termasuk polisakarida, protein, glikolipid dan DNA bakteria. Pelbagai protein dan enzim menyumbang kepada lekatan biofilm yang lebih tahan lama ke katil luka. Sepenuhnya dibentuk (matang) biofilm sentiasa kehilangan bakteria plankton microcolonies dan serpihan yang boleh bersurai dan mematuhi bahagian-bahagian lain katil luka atau permukaan luka lain, membentuk koloni biofilm baru.

Berapa cepatkah bentuk biofilm?

Kajian makmal eksperimen menunjukkan bahawa bakteria plankton, misalnya, staphylococci, streptococci, pseudomonas, E. Coli biasanya:

1. saling menyertai dalam beberapa minit;
2. membentuk mikrokoloni yang dipasang dengan teguh selama 2-4 jam;
3. menghasilkan polisakarida ekstraselular dan menjadi lebih bertoleransi terhadap biosida, contohnya, antibiotik, antiseptik dan pembasmian kuman, selama 6-12 jam;
4. terlibat dalam koloni lengkap biofilm yang sangat tahan terhadap biosida dan kehilangan bakteria plankton dalam 2-4 hari bergantung kepada spesies bakteria dan keadaan pertumbuhan;
5. cepat pulih selepas kegagalan mekanikal dan sekali lagi membentuk biofilm matang selama 24 jam. Fakta-fakta ini menunjukkan bahawa memegang beberapa purifications berturut-luka boleh memberi tempoh yang singkat, contohnya, kurang daripada 24 jam, di mana terapi antimikrobial adalah yang paling berkesan terhadap mikroorganisma seperti plankton dan sel-sel pathogen vnutribioplenochnyh dalam luka.

Bolehkah saya melihat biofilm mikrob?

Biofilms adalah struktur mikroskopik. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah keadaan, apabila mereka diberi peluang untuk tumbuh tanpa terhalang untuk jangka masa yang panjang, mereka menjadi sangat padat sehingga dapat dilihat dengan mata kasar. Sebagai contoh, plak dapat berkumpul dan menjadi jelas kelihatan sepanjang hari. Sesetengah bakteria dari fenotip menghasilkan pigmen, yang boleh memudahkan pengesanan visual keseluruhan biofilm. Sebagai contoh, P. Aeruginosa, yang berada dalam fenotip biofilm, menghasilkan sistem "pengkuapan kuorum" piokyanin molekul berwarna hijau. Tetapi dalam hal ini, pewarnaan hijau luka tidak selalu menunjukkan kehadiran biofilm yang dibentuk oleh Pseudomonas sp.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Bolehkah biofilm ditemui di kudung?

Mayat luka digambarkan sebagai lapisan kuning yang sangat gelap dan gelap pada katil luka, sedangkan biofilm yang terdapat di dalam luka kelihatan seperti gel dan lebih ringan. Walau bagaimanapun, mungkin ada kaitan antara biofilm dan kudung. Biofilms merangsang keradangan, yang meningkatkan kebolehtelapan vaskular, pembentukan exudate luka dan pembentukan fibrin scab. Oleh itu, kehadiran ketam boleh menunjukkan kehadiran biofilm di luka. Walau bagaimanapun, hubungan antara skrup dan biofilm dalam luka kronik perlu dikaji dengan lebih teliti.

Pada masa ini, kaedah yang paling dipercayai untuk mengesahkan kehadiran biofilm mikrob adalah mikroskop khas, contohnya pemeriksaan mikroskopik laser penglihatan.

[11], [12], [13], [14]

Pengkelasan

Penggunaan klasifikasi yang berkesan adalah penting untuk memilih kaedah rasional rawatan dan membandingkan hasilnya. Dengan pelbagai jenis sistem klasifikasi yang dicadangkan, tiada satu sistem antarabangsa yang diterima untuk diagnosis dan rawatan seterusnya bagi jangkitan para-endoprostetik, iaitu: rawatan komplikasi berjangkit selepas endoprosthetics tidak diseragamkan.

Yang paling biasa ialah klasifikasi jangkitan yang mendalam selepas arthroplasty hip lengkap oleh MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977). Kriteria klasifikasi utama adalah masa manifestasi jangkitan (selang masa antara operasi dan manifestasi pertama proses menular). Berdasarkan kriteria ini, penulis mencadangkan tiga jenis utama jangkitan klinikal utama. Pada tahun 1996, DT Tsukayama dan penulis bersama menambah klasifikasi ini dengan jenis IV, yang ditakrifkan sebagai budaya intraoperatif positif. Di bawah jenis ini jangkitan yang dimaksudkan paraendoproteznoy penjajahan bakteria asimptomatik permukaan implan, yang menyatakan dirinya dalam bentuk tanaman intraoperative positif dua atau lebih sampel dengan pengasingan organisma patogen yang sama. Kultur positif 2-5 spesimen intraoperatif. Bergantung pada jenis jangkitan, penulis mencadangkan taktik terapeutik tertentu.

Klasifikasi jangkitan dalam selepas arthroplasty hip lengkap (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Jangkitan postoperative akut - dalam bulan pertama
2. Infeksi kronik lewat - dari satu bulan
3. Jangkitan hematogen akut - sehingga setahun
4. Budaya intraoperatif positif - setahun atau lebih kemudian

Oleh itu, pada jenis I jangkitan ia dianggap munasabah untuk audit dengan nekrektomiey, penggantian liner polietilena dan pemeliharaan komponen lain endoprosthesis. Dalam jangkitan jenis II, semakan dengan nekrosektomi mandatori memerlukan penyingkiran prostesis yang bertentangan, dan pada pesakit dengan jangkitan para-endoprostetik jenis III, cubaan untuk mengekalkan endoprosthesis. Sebaliknya, apabila mendiagnosis budaya intraoperatif positif, rawatan boleh menjadi terapi antibiotik parenteral yang menindas konservatif selama enam minggu.
Ciri-ciri patogenesis jangkitan paraendoprostetik.

Jangkitan Paraendoproteznaya kes khusus jangkitan gigi yang berkaitan, dan tanpa mengira laluan ejen, masa dan pembangunan manifestasi klinikal khusus untuk arthroplasty. Peranan utama dalam pembangunan proses menular diberikan kepada mikroorganisma, kemampuan mereka untuk menjajah permukaan biogenik dan abiogenik.

Mikroorganisma boleh wujud di beberapa negeri fenotip: pengikut - Borang bakteria biofilm (biofilm), percuma-hidup - Borang plankton (dalam penyelesaian dalam penggantungan), pendam - pertikaian. Dasar patogenik mikroba yang menyebabkan jangkitan para-endoprostetik adalah keupayaan mereka untuk membentuk biofilm khas (biofilm) pada permukaan implan. Memahami fakta ini amat penting untuk menentukan taktik terapeutik rasional.

Penjajahan bakteria implan dapat dilakukan melalui dua mekanisme alternatif. Oleh interaksi tidak spesifik langsung antara bakteria dan protein tidak dilindungi "tuan" permukaan tiruan oleh tentera medan elektrostatik, daya tegangan permukaan, memaksa Vaander-Vilsa, bon hidrofobik dan hidrogen (mekanisme pertama). Telah ditunjukkan bahawa terdapat lekatan selektif mikroba pada implan, bergantung kepada bahan dari mana ia dibuat. Lekat St. Epidermidis berlaku lebih baik pada bahagian polimer endoprosthesis, dan strain St. Aureus - untuk logam.

Dalam mekanisme kedua, bahan dari mana implan dibuat disalut dengan protein tuan rumah yang bertindak sebagai reseptor dan ligan yang mengikat badan asing dan mikroorganisma. Perlu diingatkan bahawa semua implan menjalani perubahan fisiologi yang dipanggil, sebagai akibatnya lapisan salutan seketika implan dengan protein plasma, terutama albumin, berlaku.

[15], [16]

Bagaimanakah biofilm mengganggu proses penyembuhan?

Semasa pembebasan permukaan luka dari biofilm, yang terakhir merangsang tindak balas keradangan kronik. Reaksi ini membawa kepada penampilan sebilangan besar neutrofil dan makrofaj yang mengelilingi biofilm. Sel-sel peradangan ini membentuk sebilangan besar oksida reaktif dan protease (matriks metalloproteinases dan elastase). Protease menyumbang kepada gangguan lampiran biofilm ke tisu, mengeluarkannya dari luka. Walau bagaimanapun, oksida dan protease reaktif ini juga memusnahkan tisu yang sihat dan penyembuhan, protein dan sel imun, yang memperburuk kualiti rawatan.

Tindak balas keradangan kronik tidak selalu membawa kepada penyingkiran kejayaan biofilms, dan telah hipotesis bahawa jawapan seperti itu adalah "manfaat" biofilm. Mendorong tindak balas keradangan yang tidak cekap menghalang mikroorganisma biofilm membentuk dan ia meningkatkan pengeluaran cecair, yang, seterusnya, adalah sumber kuasa dan cara untuk memelihara biofilm.

Adakah terdapat syarat yang mempromosikan pembentukan biofilm dalam luka itu?

Ia tidak diketahui sama ada keadaan wujud yang menggalakkan pembentukan biofilm dalam luka. Walau bagaimanapun, keadaan asas yang melemahkan sistem imun atau mengurangkan tindakan antibiotik boleh menyumbang kepada perkembangan biofilm dalam luka (contohnya iskemia tisu atau nekrosis, pemakanan yang kurang baik).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Apakah prinsip pengurusan biofilm?

Walaupun terdapat kebarangkalian yang tinggi bahawa luka itu mempunyai biofilm, tidak ada rawatan satu langkah. Yang optimum adalah penggunaan strategi gabungan berdasarkan unsur-unsur penyediaan katil luka dan berkhidmat untuk mengeluarkan jisim biofilm, mencegah pembinaan semula biofilm. Pendekatan ini kadang-kadang dipanggil "penjagaan luka berasaskan biofilm" (rawatan luka dengan biofilm).

Bagaimanakah saya tahu jika biofilm dikeluarkan?

Kekurangan gejala ketara dan teknik makmal yang digunakan untuk menentukan komuniti mikrob menjadikannya mustahil untuk menentukan masa pembebasan luka biofilms. Yang paling mendedahkan adalah penyembuhan luka progresif, yang dicirikan oleh pengurangan eksudasi eksudat dan penolakan dari kudung. Sehingga panduan yang tepat dikembangkan, doktor akan diminta membuat keputusan bagaimana untuk merawat luka dengan biofilm dalam setiap kes. Sebagai contoh, apabila rawatan berjaya, mungkin perlu mengubah kaedah atau kekerapan rawatan luka atau menentukan sama ada perlu menggunakan agen antimikrob tempatan. Soalan mengenai langkah-langkah tambahan yang perlu untuk merangsang proses penyembuhan luka perlu diselesaikan dengan mengambil kira kesihatan pesakit, dan digunakan untuk menyokong sistem imun. Oleh itu, pengaruh ke atas biofilm semasa penyakit radang kronik dan penemuan baru-baru ini berkhidmat sebagai asas untuk menganggap bahawa mereka juga memainkan peranan yang penting dalam aliran proses menangani penyembuhan luka kronik. Biofilms mempunyai tahap yang tinggi toleransi kepada antibodi, antibiotik, antiseptik, kuman dan phagocytes. Kaedah kini digunakan untuk merawat luka dengan biofilms termasuk mengikat pembersihan yang kerap luka sempena pembalut luka dan ejen antimikrob mencegah dan menyekat biofilms luka jangkitan semula pembaharuan.

Apabila mempertimbangkan etiopathogenesis jangkitan luka perlu mengambil kira bahawa mana-mana fokus berjangkit tempatan dengan produk mikrobiologi harus dianggap sebagai biocenosis patologi. Ini bermakna bahawa mana-mana microbiotas bertempat di perdiangan, aktif boleh mengambil bahagian dalam proses berjangkit hanya sejauh mana mencari keadaan optimum bagi kewujudan dan manifestasi fungsi autonomi, termasuk kesedaran maksimum pathogenicity untuk organisma tuan rumah. Pengiktirafan peruntukan ini, pada gilirannya, berfungsi sebagai asas untuk kesimpulan berikutnya. Jika patogen asal adalah agak tinggi, dan mekanisme semula jadi anti-jangkitan pihak pembelaan tidak mencukupi atau rosak dalam apa latar belakang proses patologi, pembentukan biotope patologi boleh menjadi akibat daripada pembangunan secara beransur-ansur proses berjangkit.

Calon Sains Perubatan Garilullov Hamil Gakilievich. Beberapa aspek perkembangan komplikasi berjangkit dalam arthroplasty // Perubatan praktikal. 8 (64) Disember 2012 / jumlah 1