Gestosis - Rawatan

Dalam kes edema, rawatan boleh dijalankan di klinik antenatal. Wanita hamil dengan gestosis, preeklampsia dan eklampsia harus dimasukkan ke hospital di hospital obstetrik yang terletak di hospital pelbagai disiplin dengan unit rawatan rapi dan jabatan untuk menyusukan bayi pramatang, atau di pusat peranakan.

Terapi untuk wanita hamil adalah berdasarkan rawatan gejala dan tanda-tanda manifestasi sekunder gestosis, dengan matlamat untuk mengurangkan kejadian komplikasi untuk ibu dan janin.

Prinsip terapi gestosis terdiri daripada mencipta rejimen terapeutik dan perlindungan; memulihkan fungsi organ penting; dan penghantaran yang cepat dan lembut.

Penciptaan rejim terapeutik dan perlindungan dijalankan dengan menormalkan fungsi sistem saraf pusat.

Pemulihan fungsi organ penting, bersama-sama dengan terapi hipotensi, infusi-transfusi (ITT) dan detoksifikasi, normalisasi metabolisme garam air, sifat reologi dan pembekuan darah, peningkatan aliran darah uteroplasenta, termasuk normalisasi sifat struktur dan fungsi membran sel.

Rawatan gestosis pada masa ini perlu dijalankan di bawah kawalan:

• CVP (dalam 3–4 cm H2O);
• diuresis (sekurang-kurangnya 35 ml/j);
• penunjuk kepekatan darah (hemoglobin tidak kurang daripada 70 g/l, hematokrit tidak kurang daripada 0.25 l/l, bilangan eritrosit tidak kurang daripada 2.5×10 ¹² /l dan platelet tidak kurang daripada 100×10 ⁹ /l);
• parameter darah biokimia (jumlah protein tidak kurang daripada 60 g/l, fosfatase alkali, AST, ALT, jumlah bilirubin, kreatinin dalam norma fisiologi bergantung kepada kaedah penentuan);
• elektrolit (K ⁺ tidak lebih daripada 5.5 mmol/l, Na ⁺ tidak lebih daripada 130–159 mmol/l). Normalisasi fungsi sistem saraf pusat dicapai dengan terapi sedatif dan psikotropik.

Pada pesakit dengan gestosis ringan hingga sederhana tanpa patologi extragenital, keutamaan diberikan kepada sedatif asal tumbuhan (rizom valerian dengan akar atau tincture rimpang valerian 3 kali sehari; herba motherwort - ekstrak cecair - 20 titis 3-4 kali; herba perakaran peony, rizom dan akar dalam kombinasi 1 sudu teh nitrazepam) 3 kali sehari. tablet pada waktu malam) atau penenang (diazepam, oxazepam) dalam dos bergantung kepada keadaan.

Dalam kes gestosis dan preeklampsia sederhana, semua manipulasi awal dijalankan terhadap latar belakang neuroleptoanalgesia menggunakan penenang benzodiazepine, neuroleptik, analgesik, antihistamin, barbiturat seperti yang ditunjukkan.

Intubasi dan pengudaraan buatan ditunjukkan dalam eklampsia dan komplikasinya. Dalam tempoh selepas operasi atau selepas bersalin, ibu boleh dipindahkan ke pernafasan bebas tidak lebih awal daripada 2 jam selepas bersalin dan hanya dengan penstabilan tekanan darah sistolik (tidak lebih tinggi daripada 140-150 mm Hg), normalisasi tekanan vena pusat, denyutan jantung, dan kadar diuresis (lebih daripada 35 ml/j) terhadap latar belakang pemulihan kesedaran.

Penggunaan asid gamma-hydroxybutyric, garam kalsium, adalah kontraindikasi kerana keupayaannya untuk menyebabkan hipertensi arteri dan pergolakan psikomotor.

Terapi antihipertensi dijalankan apabila paras tekanan darah sistolik melebihi paras pra-kehamilan awal sebanyak 30 mm Hg, dan tekanan darah diastolik sebanyak 15 mm Hg. Pada masa ini, perkara berikut disyorkan:

• antagonis kalsium (magnesium sulfat sehingga 12 g / hari, verapamil 80 mg 3 kali sehari, amlodipine 5 mg 1 kali sehari);
• penyekat dan perangsang reseptor adrenergik (clonidine 150 mg 3 kali sehari, betaxolol 20 mg 1 kali sehari, nebivolol 2.5 mg 2 kali sehari);
• vasodilators (hydralazine 10-25 mg 3 kali sehari, natrium nitroprusside 50-100 mcg, prazosin 1 mg 1-2 kali sehari);
• penyekat ganglion (azamethonium bromide 5% 0.2–0.75 ml, hexamethonium benzosulfonate 2.5% 1–1.5 ml).

Dalam gestosis ringan, monoterapi digunakan (antagonis kalsium, antispasmodik); dalam gestosis sederhana, terapi kompleks digunakan selama 5-7 hari, diikuti dengan peralihan kepada monoterapi jika terdapat kesan.

Gabungan berikut adalah yang paling berkesan:

• antagonis kalsium + klonidin (85%);
• vasodilator + klonidin (82%).

Dalam bentuk gestosis yang teruk, termasuk preeklampsia dan eklampsia, terapi hipotensi kompleks dilakukan. Pada nilai CVP yang rendah (kurang daripada 3 cm H2O), terapi hipotensi harus didahului oleh ITT. Magnesium sulfat diiktiraf sebagai ubat pilihan. Dos awal ialah 2.5 g bahan kering. Jumlah dos harian magnesium sulfat adalah sekurang-kurangnya 12 g secara intravena di bawah kawalan kadar pernafasan, diuresis setiap jam dan aktiviti refleks lutut. Antagonis kalsium boleh digunakan serentak dengan magnesium sulfat: verapamil pada 80 mg/hari atau amlodipine 5-10 mg/hari. Antagonis kalsium boleh digabungkan dengan klonidin dalam dos individu. Sekiranya tiada kesan daripada terapi hipotensi, penyekat ganglion bertindak pendek (azamethonium bromide) atau derivatif nitrat (natrium nitroprusside) digunakan.

Terapi infusi-transfusi (ITT) digunakan untuk menormalkan isipadu darah yang beredar, tekanan osmotik koloid plasma, sifat reologi dan pembekuan darah, dan parameter makro dan mikrohemodinamik.

• Sebagai tambahan kepada kristaloid (Mafusol - kalium klorida + magnesium klorida + natrium klorida + natrium fumarat, Khlosol - natrium asetat + natrium klorida + kalium klorida), ITT juga termasuk infucol.
• Nisbah koloid dan kristaloid, isipadu ITT bergantung kepada nilai hematokrit (tidak lebih rendah daripada 0.27 l/l dan tidak lebih tinggi daripada 0.35 l/l), diuresis (50–100 ml/j), tekanan vena pusat (tidak kurang daripada 3–4 cm H2O), parameter hemostasis (paras antitrombin III tidak kurang daripada 70. heparin III tidak kurang daripada 7.0 heparin III). U/ml), tekanan arteri, dan kandungan protein plasma (tidak kurang daripada 50 g/l).

Jika koloid mendominasi dalam komposisi ITT, komplikasi seperti nefrosis koloid dan tekanan darah tinggi yang semakin teruk adalah mungkin; dengan overdosis kristaloid, hiperhidrasi berkembang.

Apabila melakukan ITT, kadar pemberian cecair dan nisbahnya kepada diuresis adalah penting. Pada permulaan infusi, kadar pemberian larutan adalah 2-3 kali lebih tinggi daripada diuresis, seterusnya, semasa atau pada akhir pentadbiran cecair, jumlah air kencing dalam 1 jam harus melebihi jumlah cecair yang diberikan sebanyak 1.5-2 kali.

Untuk menormalkan diuresis dalam gestosis ringan hingga sederhana, jika rehat tidur tidak berkesan, gunakan infusi herba diuretik (beri juniper, 1 sudu besar 3 kali sehari, daun bearberry, 30 ml 3 kali sehari, herba ekor kuda, daun orthosiphon stamineus, daun lingonberry, bunga jagung biru, bunga jagung birch, capturtures birch) dan birch buds. pucuk bicolor lespedeza) 1-2 sudu teh sehari.

Sekiranya yang terakhir tidak berkesan, diuretik hemat kalium ditetapkan (hydrochlorothiazide + triamterene, 1 tablet selama 2-3 hari).

Saluretik (furosemide) diberikan untuk gestosis sederhana dan teruk dengan pemulihan tekanan vena pusat kepada 3-4 cm H2O, jumlah kandungan protein dalam darah sekurang-kurangnya 50 g/l, hiperhidrasi, dan diuresis kurang daripada 30 ml/j.

Jika tiada kesan daripada pemberian furosemide pada dos maksimum (500 mg/hari dalam dos dibahagikan), ultrafiltrasi terpencil digunakan untuk tujuan dehidrasi.

Dalam kes kegagalan buah pinggang akut, pesakit dipindahkan ke jabatan nefrologi khusus untuk hemodialisis. Normalisasi sifat reologi dan pembekuan darah harus termasuk salah satu disaggregants. Dipyridamole (2 tablet 3 kali) atau pentoxifylline (1 tablet 3 kali), atau xanthinol nikotinate (1 tablet 3 kali) atau asid acetylsalicylic ditetapkan. Dipyridamole adalah salah satu ubat yang paling berkesan, ia membetulkan aliran darah plasenta, menghalang distrofi plasenta, menghilangkan hipoksia janin. Adalah mungkin untuk menggunakan antikoagulan - heparin berat molekul rendah (kalsium nadroparin, natrium enoxaparin, natrium dalteparin). Disaggregants pada mulanya digunakan dalam bentuk penyelesaian intravena, kemudian - tablet, selama sekurang-kurangnya 1 bulan.

Petunjuk untuk penggunaan heparin berat molekul rendah (kalsium nadroparin, natrium enoxaparin, natrium dalteparin) adalah penurunan dalam tahap heparin endogen kepada 0.07-0.04 U/ml dan ke bawah, antitrombin III kepada 85.0-60.0% dan ke bawah, data kronometrik dan trombogelaling trombosit meningkat mengikut peredaran darah. 60% dan ke atas. Heparin berat molekul rendah digunakan apabila pemantauan makmal dinamik sifat pembekuan darah adalah mungkin. Mereka tidak boleh digunakan dalam trombositopenia, hipertensi teruk (BP 160/100 mm Hg dan ke atas), kerana terdapat risiko pendarahan.

Normalisasi sifat struktur dan fungsi membran sel dan metabolisme selular dilakukan oleh antioksidan (vitamin E, actovegin, solcoseryl), penstabil membran yang mengandungi asid lemak tak tepu (fosfolipid, minyak kacang soya + trigliserida, trigliserida omega-3 [20%]).

Pembetulan gangguan struktur dan fungsi membran sel pada wanita hamil dengan gestosis ringan dicapai dengan memasukkan tablet (vitamin E sehingga 600 mg / hari) dalam kompleks rawatan, serta fosfolipid (2 titis 3 kali sehari).

Dalam kes gestosis sederhana dan teruk, bahan aktif membran ditadbir secara intramuskular dan intravena sehingga kesannya dicapai, diikuti dengan peralihan kepada tablet, kursus berlangsung sehingga 3-4 minggu.

Pada pesakit dengan gestosis sederhana dan terencat pertumbuhan intrauterin janin pada tempoh kehamilan sehingga 30-32 minggu atau kurang, minyak kacang soya + trigliserida diberikan pada 100 ml setiap 2-3 hari dan Solcoseryl pada 1 ml selama 15-20 hari.

Terapi kompleks gestosis bertujuan untuk menormalkan peredaran uteroplacental. Selain itu, beta-adrenomimetik (heksoprenalin) digunakan untuk tujuan ini.

Imunoterapi dengan limfosit alogenik suami (imunositoterapi) dan imunoglobulin. Mekanisme kesan terapeutik imunositoterapi dengan limfosit alogenik dikaitkan dengan normalisasi proses pengiktirafan imun alloantigen janin oleh badan ibu dan peningkatan mekanisme penindas [34]. Imunisasi ibu dengan limfosit alogenik suami, mengaktifkan semula tindak balas imun tempatan yang lemah, mengaktifkan sintesis interleukin dan faktor pertumbuhan, rembesan protein plasenta, yang memastikan perkembangan normal kehamilan. Imunositoterapi dijalankan sekali sebulan. Tempoh optimum kehamilan untuk imunositoterapi ialah 15-20, 20-24, 25-29 dan 30-33 minggu.

Pemantauan dijalankan dengan pemeriksaan klinikal am mingguan selama 1 bulan. Kekerapan pemberian limfosit bergantung kepada kesan klinikal, proteinuria, parameter hemodinamik, berat badan dan tahap protein plasenta dalam serum darah.

Kaedah detoksifikasi dan dehidrasi extracorporeal - plasmapheresis dan ultrafiltrasi - digunakan dalam rawatan bentuk gestosis yang teruk.

Petunjuk untuk plasmapheresis:

• gestosis teruk dengan tempoh kehamilan sehingga 34 minggu dan tiada kesan daripada ITT untuk tujuan memanjangkan kehamilan;
• bentuk gestosis yang rumit (sindrom HELLP dan penyakit saluran gastrousus akut) untuk menghentikan hemolisis, pembekuan intravaskular yang disebarkan, dan menghapuskan hiperbilirubinemia. Petunjuk untuk ultrafiltrasi:
• koma pascaeklampsia;
• edema serebrum;
• edema pulmonari yang sukar dikawal;
• anasarca.

Plasmapheresis diskret dan ultrafiltrasi dilakukan oleh pakar yang telah menjalani latihan di jabatan kaedah detoksifikasi extracorporeal.

Kajian terbaru menunjukkan bahawa suplemen kalsium boleh mengurangkan kejadian hipertensi, preeklampsia, dan kelahiran pramatang. Adalah menarik untuk diperhatikan bahawa wanita hamil dengan buah pinggang yang dipindahkan tidak mengalami gestosis semasa menerima glucocorticoid (methylprednisolone) dan terapi imunosupresif dengan cytostatics (cyclosporine), dan dropsy yang sedia ada tidak berkembang ke bentuk yang lebih teruk. Di samping itu, apabila mencegah sindrom kesusahan dengan glukokortikoid pada wanita dengan gestosis yang teruk, peningkatan dalam keadaan mereka dan kemungkinan memanjangkan kehamilan mereka lebih daripada 2 minggu telah diperhatikan.

Dalam rawatan gestosis, tempoh terapi pada wanita hamil adalah sangat penting. Dalam gestosis ringan, rawatan pesakit dalam dinasihatkan untuk dijalankan selama 14 hari, dalam sederhana - 14-20 hari. Selepas itu, langkah-langkah diambil untuk mencegah berulangnya gestosis dalam syarat-syarat perundingan wanita. Dalam gestosis yang teruk, rawatan pesakit dalam dijalankan sehingga bersalin.

Pengurusan dan rawatan wanita hamil dengan sindrom HELLP dan AFGB:

• persediaan praoperasi intensif (IPT);
• penghantaran perut kecemasan;
• terapi penggantian dan hepatoprotektif;
• pencegahan kehilangan darah besar-besaran semasa pembedahan dan dalam tempoh selepas bersalin;
• terapi antibakteria.

Rawatan wanita hamil dan wanita bersalin dengan komplikasi di atas dijalankan dengan pemantauan tambahan setiap 6 jam:

• bilangan sel darah merah dan platelet;
• jumlah protein;
• bilirubin;
• indeks prothrombin;
• APTT;
• Masa pembekuan darah Lee-White;
• tahap transaminase hati.

Penghantaran perut segera dilakukan dengan latar belakang terapi intensif yang kompleks.

Terapi infusi-transfusi ditambah dengan hepatoprotectors (larutan glukosa 10% dalam kombinasi dengan makrodos asid askorbik - sehingga 10 g / hari), terapi penggantian [plasma beku segar sekurang-kurangnya 20 ml / (kg x hari), transfusi pekat platelet (sekurang-kurangnya 2 dos) jika paras platelet kurang daripada 50x10 ⁹ / l]. Sekiranya tiada pekat platelet, adalah dibenarkan untuk mentadbir sekurang-kurangnya 4 dos plasma kaya platelet, yang boleh disediakan daripada penderma simpanan pada pelbagai jenis emparan dalam mod pemendapan lembut. Jika tekanan darah sistolik meningkat melebihi 140 mm Hg, hipotensi terkawal relatif ditunjukkan.

Terapi kompleks yang ditentukan dijalankan terhadap latar belakang pentadbiran glukokortikoid (prednisolone sekurang-kurangnya 500 mg / hari secara intravena).

Dalam tempoh selepas operasi, dengan latar belakang pemantauan klinikal dan makmal yang teliti, penambahan faktor pembekuan plasma [plasma beku segar 12-15 ml / (kg x hari)], terapi hepatoprotektif (asid glutamik) terhadap latar belakang terapi antibakteria besar-besaran diteruskan; plasmapheresis dan ultrafiltrasi dilakukan seperti yang ditunjukkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktik pengurusan kehamilan dan bersalin

Jika rawatan untuk gestosis berkesan, kehamilan berterusan sehingga masa yang menjamin kelahiran janin yang berdaya maju, atau sehingga kelahiran berlaku.

Pada masa ini, dalam bentuk gestosis yang teruk, taktik pengurusan kehamilan yang lebih aktif digunakan. Petunjuk untuk bersalin awal termasuk bukan sahaja eklampsia dan komplikasinya, tetapi juga gestosis dan preeklampsia yang teruk tanpa kesan daripada terapi dalam masa 3-12 jam, serta gestosis sederhana tanpa kesan daripada terapi dalam masa 5-6 hari.

Pada masa ini, tanda-tanda untuk pembedahan caesarean telah diperluaskan:

• eklampsia dan komplikasinya;
• komplikasi gestosis: koma, pendarahan serebrum, kegagalan buah pinggang akut, sindrom HELLP, kegagalan buah pinggang akut, detasmen retina dan pendarahan ke dalamnya, detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal, dsb.;
• gestosis dan preeklampsia yang teruk dengan serviks yang tidak bersedia dan tanda-tanda untuk penghantaran awal;
• gabungan gestosis dengan patologi obstetrik lain;
• gestosis jangka panjang (lebih daripada 3 minggu).

Pembedahan Caesarean dalam gestosis dilakukan di bawah anestesia epidural. Selepas janin diekstrak, untuk mengelakkan pendarahan, adalah dinasihatkan untuk memberikan 20,000 IU aprotinin secara intravena dengan bolus diikuti dengan 5 IU oksitosin. Kehilangan darah intraoperatif diberi pampasan dengan plasma beku segar, larutan kanji hidroksietil (6 atau 10%) dan kristaloid.

Sekiranya mungkin untuk melahirkan bayi melalui saluran kelahiran semula jadi, gel prostaglandin mula-mula dimasukkan ke dalam saluran serviks atau ke dalam forniks faraj posterior untuk memperbaiki keadaan fungsi rahim dan menyediakan serviks. Dengan serviks disediakan, amniotomi dilakukan dengan induksi buruh berikutnya.

Semasa penghantaran faraj pada peringkat pertama bersalin, bersama-sama dengan penggunaan kaedah klasik (pecah awal kantung amniotik, terapi hipotensi yang mencukupi, ITT tidak lebih daripada 500 ml), analgesia jangka panjang berperingkat diberikan, termasuk anestesia epidural.

Pada peringkat kedua bersalin, penerusan anestesia epidural adalah paling optimum.

Apabila menguruskan buruh pada wanita hamil dengan gestosis, adalah perlu untuk mencegah pendarahan dalam tempoh kedua dan mengisi semula kehilangan darah yang mencukupi dalam tempoh selepas bersalin ketiga dan awal.

Dalam tempoh selepas bersalin, ITT dijalankan sepenuhnya selama sekurang-kurangnya 3-5 hari, bergantung kepada regresi gejala proses patologi di bawah kawalan data klinikal dan makmal.

Kesilapan yang paling biasa dalam rawatan bentuk gestosis yang teruk:

• meremehkan keterukan keadaan;
• terapi yang tidak mencukupi dan/atau pelaksanaannya yang tidak tepat pada masanya;
• ITT yang tidak terkawal, yang menggalakkan hiperhidrasi;
• taktik penghantaran yang salah - penghantaran melalui saluran kelahiran semula jadi dalam bentuk gestosis yang teruk dan komplikasinya;
• pencegahan pendarahan yang tidak mencukupi.

Taktik obstetrik. Sekiranya rawatan gestosis berkesan, kehamilan berterusan sehingga tempoh yang menjamin kelahiran janin yang berdaya maju atau sehingga kelahiran bermula.

Pada masa ini, taktik pengurusan kehamilan aktif digunakan untuk bentuk gestosis yang sederhana dan teruk. Petunjuk untuk penghantaran awal termasuk bukan sahaja eklampsia dan komplikasinya, tetapi juga bentuk yang teruk (tanpa kesan daripada terapi dalam masa 3-6 jam) dan sederhana (tanpa kesan daripada terapi dalam masa 5-6 hari) bentuk gestosis.

Petunjuk untuk pembedahan cesarean dalam gestosis adalah:

1. Eklampsia dan komplikasinya.
2. Komplikasi gestosis (koma, pendarahan serebrum, kegagalan buah pinggang akut, sindrom HELLP, kekurangan rahim akut, detasmen retina, pendarahan retina, detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal, kekurangan fetoplacental).
3. Gestosis yang teruk, preeklampsia dengan serviks yang tidak bersedia.
4. Gabungan gestosis dengan patologi obstetrik lain.

Dalam bentuk gestosis yang teruk, pembedahan cesarean hanya dilakukan di bawah anestesia endotrakeal. Penggunaan anestesia epidural hanya dibenarkan dalam bentuk gestosis ringan dan sederhana.

Sekiranya mungkin untuk melahirkan bayi melalui saluran kelahiran semula jadi, gel yang mengandungi prostaglandin (cerviprost) harus digunakan untuk menyediakan serviks. Dengan serviks disediakan, amniotomi dilakukan dengan induksi buruh berikutnya.

Semasa penghantaran melalui faraj, analgesia jangka panjang secara beransur-ansur diberikan, termasuk anestesia epidural.

Kesilapan yang paling biasa dalam rawatan gestosis ialah:

• meremehkan data anamnesis dan kaedah penyelidikan klinikal;
• tafsiran kaedah penyelidikan makmal dan instrumental yang salah;
• terapi yang tidak mencukupi dan permulaannya yang tidak tepat pada masanya;
• ITT yang tidak terkawal, yang menggalakkan hiperhidrasi;
• taktik penghantaran yang salah;
• pencegahan pendarahan yang tidak mencukupi.