Gestosis: rawatan

Dengan bengkak, rawatan boleh dilakukan dalam keadaan rundingan wanita. Wanita hamil dengan preeclampsia, preeclampsia dan eclampsia dimasukkan ke hospital di hospital bersalin di hospital besar dengan unit rawatan rapi dan unit untuk penjagaan bayi pra-matang, atau pusat perinatal.

Terapi wanita hamil adalah berdasarkan kepada rawatan gejala dan tanda manifestasi sekunder gestosis, sambil mengejar tujuan untuk mengurangkan kejadian komplikasi dari ibu dan janin.

Prinsip-prinsip terapi gestosis terdiri daripada penubuhan regimen kuratif dan pelindung; pemulihan fungsi organ penting; penghantaran cepat dan lembut.

Penciptaan rejim pelindung kuratif dilakukan kerana normalisasi fungsi sistem saraf pusat.

Mengembalikan fungsi organ-organ penting bersama-sama dengan antihipertensi, infusi-pemindahan (ITT) dan terapi detoksifikasi, normalisasi metabolisme air garam, sifat-sifat reologi dan pembekuan darah, peningkatan aliran darah utero-plasenta termasuk normalisasi sifat-sifat struktur dan fungsi membran sel.

Terapi gestosis kini perlu dikawal:

• CVP (dalam lingkungan 3-4 cm air);
• diuresis (tidak kurang daripada 35 ml / j);
• penunjuk kepekatan darah (hemoglobin tidak kurang daripada 70 g / l, hematokrit tidak kurang daripada 0.25 l / l, kuantiti sel darah merah tidak kurang daripada 2.5 × 10 ¹² / l dan platelet tidak kurang daripada 100 × 10 ⁹ / l);
• penunjuk biokimia darah (jumlah protein tidak kurang daripada 60 g / l, fosfatase alkali, AST, ALT, jumlah bilirubin, kreatinin dalam norma fisiologi, bergantung kepada kaedah penentuan);
• elektrolit (K ⁺ tidak lebih daripada 5.5 mmol / l, Na ⁺ tidak lebih daripada 130-159 mmol / l). Normalisasi fungsi sistem saraf pusat dijalankan melalui terapi sedatif dan psikotropik.

Pada pesakit dengan ringan kepada sederhana preeclampsia tanpa keutamaan extragenital diberikan sedatif herba (rizom valerian dengan akar atau rizom valerian berwarna 3 kali sehari; motherwort herba - cecair ekstrak - 20 titis 3-4 kali; rumput Peony untuk mengambil akar, rhizome dan akar - infusi - 1 sudu teh tiga kali) dalam kombinasi dengan hipnotik (nitrazepam 1 tablet pada waktu malam) atau anxiolytics (diazepam, oxazepam) pada dos yang bergantung kepada keadaan.

Dengan preeclampsia sederhana dan eklampsia semua manipulasi awal dilakukan pada latar belakang neyroleptoanalgezii menggunakan anxiolytics benzodiazepine, antipsikotik, analgesik, antihistamin, barbiturat ditunjukkan.

Intubasi dan pengudaraan buatan ditunjukkan untuk eklampsia dan komplikasinya. Dalam postoperative atau selepas bersalin tempoh pemindahan karena baru melahirkan pernafasan spontan mungkin tidak lebih awal daripada 2 jam selepas penghantaran, dan hanya apabila penstabilan tekanan darah sistolik (tidak lebih tinggi daripada 140-150 mm Hg. V.), Normalisasi CVP, kadar jantung, pengeluaran air kencing (lebih 35 ml / j) terhadap latar belakang pemulihan kesedaran.

Penggunaan asid gamma-hydroxybutyric, garam kalsium dikontraindikasikan kerana keupayaannya menyebabkan hipertensi arteri dan pergolakan psikomotor.

Terapi hipotensi dilakukan pada tahap tekanan darah sistolik melebihi awal sebelum kehamilan dengan 30 mm Hg. Dan diastolik - oleh 15 mm Hg. Seni. Buat masa ini mencadangkan:

• antagonis kalsium (magnesium sulfat sehingga 12 g / hari, verapamil 80 mg 3 kali sehari, amlodipine 5 mg sekali sehari);
• penyekat dan stimulator reseptor adrenergik (clonidine 150 mg 3 kali sehari, betaxolol 20 mg sekali sehari, nebivolol 2.5 mg 2 kali sehari);
• vasodilators (hydralazine 10-25 mg 3 kali sehari, natrium nitroprusside 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 kali sehari);
• penyekat ganglion (azamethonium bromide 5% 0.2-0.75 ml, hexamethonium benzenesulfonate 2.5% 1-1.5 ml).

Dengan gestosis ringan, monoterapi (antagonis kalsium, antispasmodik) digunakan, dengan tahap sederhana - terapi kompleks untuk 5-7 hari dengan peralihan berikutnya untuk monoterapi dengan kehadiran kesannya.

Yang paling berkesan ialah kombinasi berikut:

• kalsium antagonis + klonidin (85%);
• vasodilators + clonidine (82%).

Dalam bentuk gestosis yang teruk, termasuk preeklampsia dan eklampsia, terapi antihipertensi kompleks dilakukan. Pada peringkat rendah CVP (kurang daripada 3 cm H2O) terapi antihipertensi harus didahului oleh ITT. Dadah pilihan adalah magnesium sulfat. Dos awal ialah 2.5 g bahan kering. Jumlah dos harian magnesium sulfat tidak kurang daripada 12 g secara intravena di bawah kawalan kadar pernafasan, diuresis jam dan aktiviti refleks lutut. Serentak dengan magnesium sulfat, antagonis kalsium boleh digunakan: verapamil pada 80 mg / hari atau amlodipine 5-10 mg / hari. Antagonis kalsium boleh digabungkan dengan klonidin dalam dos individu. Sekiranya tiada kesan terapi antihipertensi, penghalang ganglion bertindak pendek (azamethonium bromide) atau derivatif nitrat (natrium nitroprusside) digunakan.

Terapi infusi-pemindahan (ITT) digunakan untuk menormalkan jumlah yang beredar dalam darah, tekanan osmosis koloid plasma, dan sifat-sifat reologi pembekuan darah, microhemodynamics makro dan parameter.

• Komposisi bersama-sama dengan kristaloid ITT ( "Mafusol" - + kalium klorida, magnesium klorida, natrium klorida + Sodium fumarate + "Chlosol" - acetate Sodium + Sodium klorida + kalium klorida) termasuk Infukol.
• Nisbah koloid dan crystalloids ITT jumlah bergantung kepada nilai hematokrit (tidak lebih rendah daripada 0.27 liter / liter dan tidak lebih daripada 0.35 l / l), diuresis (50-100 mL / jam), tekanan vena pusat (minimum 3-4 cm air ), parameter hemostatic (sekurang-kurangnya 70% paras antitrombin, heparin endogen tidak lebih rendah daripada 0.07 U / ml), tekanan darah, kandungan protein dalam plasma (tidak kurang daripada 50 g / l).

Dengan kelaziman ITT dalam koloid, komplikasi seperti nefrosis koloid dan kemerosotan hipertensi adalah mungkin; Dalam kes overdosis hyperhydration crystalloids berkembang.

Apabila menjalankan ITT, kadar pentadbiran bendalir dan nisbahnya kepada diuretik adalah penting. Pada awal infusi, kadar pentadbiran penyelesaian adalah 2-3 kali lebih tinggi daripada diuretik, kemudiannya, terhadap latar belakang atau pada akhir pentadbiran cecair, jumlah air kencing per jam harus melebihi jumlah cecair yang disuntikkan sebanyak 1.5-2 kali.

Untuk normalisasi diuresis gestosis ringan kepada sederhana dengan kesan ke atas bedrest digunakan diuretik fitosbory (buah-buahan juniper 1 sudu tiga kali sehari, bearberry meninggalkan 30 ml 3 kali sehari, herba ekor kuda orthosiphon daun staminal, daun cowberry , cornflower bunga biru, tunas birch) dan diuretik herba (lespedezy berbentuk kepala berwarna lespedezy pucuk duotone) 1-2 sudu teh sehari.

Sekiranya tidak ada kesan daripada yang terakhir, tetapkan diuretik kalium-aerasi (hydrochlorothiazide + triamterene untuk 1 tablet selama 2-3 hari).

Saluretics (furosemide) diberikan dalam gestosis sederhana dan teruk dengan pemulihan CVP kepada 3-4 cm air. Kandungan protein total dalam darah tidak kurang daripada 50 g / l, fenomena hyperhydration, dengan diuresis kurang daripada 30 ml / j.

Sekiranya tiada kesan pentadbiran furosemide pada dos maksimum (500 mg / hari pecahan), untuk tujuan dehidrasi, ultrafiltrasi terasing digunakan.

Dengan perkembangan kegagalan buah pinggang akut, pesakit dipindahkan ke jabatan nefrologi khusus untuk hemodialisis. Normalisasi sifat-sifat rheologi dan pembekuan darah harus termasuk salah satu daripada disagregants. Berikan dipyridamole (2 tablet 3 kali) atau pentoxifylline (1 tablet 3 kali), atau xantinol nikotinate (1 tablet 3 kali) atau asid acetylsalicylic. Dipiridamole adalah salah satu ubat yang paling berkesan, ia membetulkan aliran darah plasenta, menghalang distrofi plasenta, menghilangkan hipoksia janin. Kemungkinan penggunaan antikoagulan - heparin berat molekul rendah (kalsium supraparin, natrium enoxaparin, natrium dalteparin). Pemisahan pada mulanya digunakan dalam bentuk penyelesaian intravena, dalam berikut - tablet, tidak kurang dari 1 bulan.

Petunjuk untuk penggunaan berat molekul yang rendah heparins (nadroparin kalsium, enoxaparin natrium, dalteparin sodium) - pengurangan heparin dalaman untuk 0,07-0,04 U / ml dan ke bawah, antithrombin III untuk 85,0-60,0% atau bawah, dan kronometrik yang peredaran darah struktur mengikut thromboelastogram, peningkatan agregat platelet hingga 60% dan lebih tinggi. Heparin berat molekul rendah digunakan dengan kemungkinan pemantauan makmal dinamik sifat pembekuan darah. Mereka tidak boleh diguna pakai di thrombocytopenia, tekanan darah tinggi yang teruk (tekanan darah 160/100 mm Hg. V. Atau lebih tinggi), kerana terdapat bahaya pendarahan.

Normalisasi sifat-sifat struktur dan fungsi membran sel dan metabolisme sel antioksidan dijalankan (vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) membran mengandungi asid politaktepu lemak (phospholipid, minyak + trigliserida kacang soya, trigliserida omega-3 [20%]).

Pembetulan gangguan struktur dan fungsi membran sel di kalangan wanita hamil dengan preeclampsia ringan mencapai kemasukan rawatan kompleks dadah tableted (Vitamin E 600 mg / hari), dan phospholipid oleh 2 titis 3 kali sehari).

Dengan gestosis tahap sederhana hingga teruk, bahan aktif membran ditadbir secara intramuskular dan intravena sehingga kesannya diperoleh, diikuti dengan beralih ke tablet, kursus sehingga 3-4 minggu.

Pada pesakit dengan kehadiran sederhana dan gestosis perkembangan janin dalam kandungan semasa membuat keuntungan sehingga 30-32 minggu atau kurang ditadbir trigliserida minyak kacang soya + 100 ml 2-3 hari dan "Solcoseril" kepada 1 ml selama 15-20 hari.

Dilakukan terapi kompleks gestosis diarahkan serentak pada normalisasi peredaran darah uteroplacental. Di samping itu, beta-adrenomimetics (hexoprenaline) digunakan untuk tujuan ini.

Immunotherapy dengan limfosit allogeneic suami (immunocytotherapy) dan immunoglobulin. Mekanisme kesan terapeutik immunotsitoterapii limfosit allogeneic dikaitkan dengan proses perdamaian pengiktirafan imun alloantigens organisma ibu janin, dan peningkatan mekanisme penindas [34]. Imunisasi ibu limfosit allogeneic suami, mengaktifkan semula melemahkan tindak balas imun tempatan, mengaktifkan sintesis interleukin dan faktor-faktor pertumbuhan, rembesan plasenta protein yang memastikan perkembangan normal kehamilan. Immunocytotherapy dijalankan sekali sebulan. Masa kehamilan yang optimum untuk imunocytotherapy adalah 15-20, 20-24, 25-29 dan 30-33 minggu.

Kawalan ini dilakukan oleh kajian klinikal am mingguan selama 1 bulan. Kepelbagaian pengenalan limfosit bergantung kepada kesan klinikal, proteinuria, parameter hemodinamik, berat badan dan tahap protein plasenta dalam serum darah.

Kaedah penyahtoksifikasi dan dehidrasi ekstrasorporeal - plasmapheresis dan ultrafiltrasi - digunakan dalam rawatan bentuk gestosis yang teruk.

Petunjuk untuk plasmapheresis:

• gestosis yang teruk dengan tempoh kehamilan sehingga 34 minggu dan tiada kesan ITT untuk tujuan memanjangkan kehamilan;
• bentuk rumit preeklampsia (HELLP-syndrome dan OZHGB) untuk melegakan hemolisis, sindrom DIC, penghapusan hiperbilirubinemia. Petunjuk untuk ultrafiltrasi:
• koma pasca eklampsia;
• edema otak;
• edema pulmonari yang tidak terkawal;
• anasarka.

Plasmapheresis diskret dan ultrafiltrasi dijalankan oleh pakar yang telah dilatih di jabatan kaedah detoksifikasi extracorporeal.

Kajian tahun-tahun kebelakangan ini menunjukkan bahawa suplemen yang mengandungi kalsium dapat mencapai pengurangan dalam kejadian hipertensi, pra-eklampsia, kelahiran pramatang. Ia adalah menarik untuk ambil perhatian bahawa di kalangan wanita hamil dengan buah pinggang yang dipindahkan semasa rawatan dengan glucocorticoids (methylprednisolone) dan immunnosupressivnoy terapi cytostatic (cyclosporine) tidak membangunkan preeclampsia dan yang mempunyai basal tidak bertukar menjadi bentuk yang lebih teruk. Di samping itu, dalam pencegahan sindrom glucocorticoid sindrom pada wanita dengan gestosis yang teruk, terdapat peningkatan dalam keadaan dan kemungkinan memanjangkan kehamilannya lebih dari 2 minggu.

Dalam rawatan gestosis, tempoh terapi dalam wanita hamil adalah penting. Dengan gestosis ringan, rawatan hospital dinasihatkan untuk dilakukan dalam masa 14 hari, dengan purata 14-20 hari. Pada masa akan datang, langkah-langkah diambil untuk mencegah berulangnya gestosis dalam rundingan wanita. Dengan gestosis yang teruk, rawatan di hospital dilakukan sebelum penghantaran.

Pengurusan dan rawatan wanita hamil dengan HELLP-syndrome dan OBZHB:

• penyediaan preoperative intensif (ITT);
• penghantaran perut segera;
• penggantian dan terapi hepatoprotective;
• pencegahan kehilangan darah besar semasa pembedahan dan dalam tempoh selepas bersalin;
• terapi antibakteria.

Rawatan wanita hamil dan puerpera untuk komplikasi ini dilakukan dengan kawalan tambahan setiap 6 jam:

• bilangan eritrosit dan platelet;
• jumlah protein;
• bilirubin;
• indeks prothrombin;
• APTT;
• masa pembekuan darah mengikut Lee-White;
• tahap transaminase hepatik.

Penghantaran perut segera dilakukan terhadap latar belakang terapi intensif yang kompleks.

Infusion-pemindahan hepatoprotectors terapi pelengkap (10% larutan glukosa digabungkan dengan asid makrodozami askorbik - sehingga 10 g / d) terapi penggantian [plasma beku segar adalah tidak kurang daripada 20 ml / (kghsut), pemindahan platelet pekat (sekurang-kurangnya 2 dos) dengan kiraan platelet kurang daripada 50х10 ⁹ / l]. Dalam ketiadaan mentadbirkan diterima platelet sekurang-kurangnya 4 dos plasma kaya platelet, yang boleh dituai dari rizab penderma atas pelbagai jenis sentrifugal dalam mod pemendapan lembut. Dengan peningkatan tekanan darah sistolik melebihi 140 mm Hg. Seni. Menunjukkan kelakuan hipotensi terkawal.

Terapi kompleks ini dilakukan terhadap latar belakang pentadbiran glucocorticoids (prednisolone sekurang-kurangnya 500 mg / hari intravena).

Selepas pembedahan di tengah-tengah menyeluruh pemantauan klinikal dan makmal terus penambahan faktor plasma pembekuan [12-15 ml segar beku plasma / (kghsut)], terapi hepatoprotective (asid glutamik) terhadap terapi antibiotik besar-besaran, plasmapheresis dilakukan ke atas tanda-tanda dan ultrafiltration.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktik pengurusan kehamilan dan bersalin

Dengan keberkesanan terapi gestosis yang berterusan, kehamilan berlanjutan sehingga masa yang menjamin kelahiran janin yang layak, atau sebelum bermulanya tenaga kerja.

Pada masa ini, dengan bentuk gestosis yang teruk, taktik yang lebih aktif dalam pengurusan kehamilan dijalankan. Petunjuk untuk penghantaran awal berkhidmat bukan sahaja eklampsia dan komplikasinya, tetapi tahap teruk preeclampsia dan preeclampsia tanpa kesan daripada terapi untuk 3-12 h, dan tahap purata preeclampsia jika tiada kesan terapi dalam tempoh 5-6 hari.

Pada masa ini, tanda-tanda untuk bahagian caesar telah berkembang:

• eklampsia dan komplikasinya;
• komplikasi preeclampsia:. Koma, pendarahan otak, kegagalan buah pinggang akut, HELLP-syndrome, OZHGB, detasmen retina dan pendarahan dalam suatu pra-matang beliau plasenta biasanya terletak, dan lain-lain;
• gestosis dan preeklampsia yang teruk dengan serviks yang tidak dirawat dan kehadiran tanda-tanda untuk penghantaran awal;
• kombinasi gestosis dengan patologi obstetrik yang lain;
• gestosis yang lama (lebih daripada 3 minggu).

Bahagian cesarean dalam gestosis dijalankan terhadap latar belakang anestesia epidural. Selepas pengekstrakan janin untuk profilaksis pendarahan, disarankan untuk menyuntik 20,000 unit aprotinin secara intravena bolus diikuti oleh 5 IU oxytocin. Kerugian darah intraoperatif dikompensasi dengan plasma beku baru, larutan kanji hidroksietil (6 atau 10%), dan kristaloid.

Sekiranya mungkin untuk melakukan kerja melalui saluran kelahiran semulajadi, gel prostaglandin ditadbir untuk memperbaiki keadaan fungsi rahim dan menyediakan leher rahim untuk saluran serviks atau untuk vault vagina posterior. Dengan leher rahim yang disediakan, rahim dihidupkan dengan induksi berikutnya.

Untuk saluran kelahiran faraj dalam peringkat pertama pelahiran, bersama-sama dengan penggunaan kaedah klasik (awal pembukaan membran, terapi antihipertensi yang mencukupi, ITT tidak lebih daripada 500 ml) telah dijalankan analgesia langkah demi langkah berpanjangan, termasuk epidural.

Pada peringkat kedua buruh, penerusan anestesia epidural yang paling optimum.

Apabila mentadbir buruh pada wanita hamil dengan gestosis, pencegahan pendarahan dalam tempoh kedua adalah perlu, penggantian kehilangan darah yang mencukupi pada tempoh ketiga dan awal selepas bersalin.

Dalam tempoh selepas bersalin, ITT dijalankan sepenuhnya sekurang-kurangnya 3-5 hari, bergantung kepada regresi gejala proses patologi di bawah kawalan data klinikal dan makmal.

Kesalahan yang paling biasa dalam rawatan bentuk gestosis yang teruk:

• meremehkan keterukan keadaan;
• terapi tidak mencukupi dan / atau kelakuan yang tidak matang;
• ITT yang tidak terkawal, yang menggalakkan hiperhidrasi;
• taktik penyampaian yang salah - pengurusan kelahiran melalui tanda lahir semula jadi dalam bentuk gestosis yang teruk dan komplikasi mereka;
• profilaksis pendarahan yang tidak mencukupi.

Taktik obstetrik. Sekiranya terdapat kesan terapi gestosis yang berterusan, kehamilan berlanjutan sehingga masa yang menjamin kelahiran janin yang layak atau sebelum bermulanya tenaga kerja.

Pada masa ini, dengan bentuk gestosis sederhana dan teruk, taktik pengurusan kehamilan aktif dijalankan. Petunjuk untuk penghantaran awal tidak hanya eklampsia dan komplikasinya, tetapi teruk (tanpa kesan daripada terapi untuk 3-6 jam) dan sederhana (jika tiada kesan terapi dalam tempoh 5-6 hari) membentuk gestosis.

Petunjuk untuk bahagian caesarean untuk gestosis adalah:

1. Eclampsia dan komplikasinya.
2. Komplikasi preeclampsia (koma, pendarahan otak, OPN, HELLP-syndrome, OZHGB, detasmen retina, pendarahan ke dalamnya, placentae abruptio, kegagalan placentofetal).
3. Gestosis yang teruk, pra-eklampsia dengan serviks yang tidak dirawat.
4. Gabungan gestosis dengan patologi obstetrik lain.

Dalam bentuk gestosis yang teruk, bahagian cesarean hanya dilakukan di bawah anestesia endotrake. Penggunaan anestesia epidural hanya dibenarkan untuk bentuk gestosis ringan dan sederhana.

Jika ada kemungkinan untuk melakukan kerja melalui kelahiran semula jadi untuk penyediaan serviks, gel yang mengandungi prostaglandin (cerviprost) harus digunakan. Dengan serviks yang disediakan, amniotomi dilakukan, diikuti oleh induksi.

Semasa menyampaikan melalui saluran kelahiran semulajadi, analgesia berpanjangan secara berperingkat dijalankan, termasuk anestesia epidural.

Kesalahan yang paling biasa dalam rawatan gestosis adalah:

• meremehkan sejarah dan kaedah penyelidikan klinikal;
• tafsiran yang tidak betul tentang kaedah penyelidikan makmal-instrumental;
• terapi yang tidak mencukupi dan permulaan yang tidak matang;
• ITT yang tidak terkawal, yang menggalakkan hiperhidrasi;
• taktik penyampaian yang salah;
• profilaksis pendarahan yang tidak mencukupi.