HCG pada awal kehamilan

HCG semasa kehamilan awal boleh menjadi tanda diagnostik penting bukan sahaja kehamilan itu sendiri, tetapi juga perjalanannya. Memahami sifat hormon ini dan menentukan tahapnya boleh menjadi penting untuk mendiagnosis perjalanan kehamilan dan keadaan janin.

Apakah hCG?

Penyahkodan HCG membolehkan kita mentakrifkan konsep ini sebagai hormon gonadotropik korionik manusia. Ini adalah salah satu hormon yang menjadi penunjuk fungsi endokrin pada wanita di luar kehamilan dan semasa kehamilan.

HCG adalah hormon kehamilan klasik yang dihasilkan oleh plasenta. Apabila anda menguji di rumah dengan ujian kehamilan, anda sebenarnya menguji kehadiran HCG. Jika HCG ada, ujian kehamilan akan positif, bermakna anda hamil melainkan terdapat ujian kehamilan positif palsu.

Gonadotropin korionik manusia ialah hormon plasenta yang pada mulanya dirembeskan oleh sel (syncytiotrophoblasts) daripada embrio implan selama kira-kira seminggu, mengekalkan korpus luteum ovari, yang seterusnya mengekalkan lapisan endometrium dan oleh itu mengekalkan kehamilan. hCG dilepaskan ke dalam darah sejurus selepas implantasi dan dikesan melalui ujian kehamilan. hCG mula dihasilkan oleh plasenta sejurus selepas implantasi. Ini berlaku kira-kira seminggu selepas persenyawaan dan ovulasi, apabila implan embrio dan plasenta melekat pada lapisan rahim.

Implantasi berlaku secara purata 9 hari selepas ovulasi (julat 6-12 hari) atau kira-kira 5 hari sebelum terlepas haid. Tahap HCG dapat dikesan dalam darah seawal 2-3 hari dan dalam air kencing seawal 3-4 hari selepas implantasi. Ujian kehamilan air kencing dijangka positif sekitar masa terlepas haid atau 14-15 hari selepas implantasi (yang mungkin seawal beberapa hari sebelum terlepas haid).

Sumber selular lain yang berpotensi untuk sintesis hormon mungkin termasuk hCG hiperglikosilasi yang dihasilkan oleh sel sitotrofoblas, subunit beta bebas yang dihasilkan oleh beberapa keganasan bukan trofoblastik primer, dan hCG pituitari yang dihasilkan oleh sel gonadotropin pituitari anterior. Oleh itu, pengukuran pelbagai jenis hCG mempunyai makna yang berbeza.

Fungsi hCG, yang disintesis oleh trofoblas, sangat luas. Ia menggalakkan pengeluaran progesteron luteal dalam badan wanita, yang mengekalkan kehamilan. hCG menggalakkan angiogenesis (pembentukan saluran darah) vaskular rahim. Ia menggalakkan pembezaan sitotrofoblas, penindasan imun, dan menyekat fagositosis sel trofoblas yang menyerang. hCG menjejaskan pertumbuhan rahim mengikut pertumbuhan janin, serta menggalakkan pertumbuhan dan pembezaan organ janin. Pertumbuhan dan perkembangan tali pusat juga digalakkan oleh hCG. Reseptor hCG dalam hippocampus otak dewasa, hipotalamus, dan batang otak boleh menyebabkan loya dan muntah semasa kehamilan. Hormon ini mempunyai banyak peranan lain, termasuk merangsang berlakunya steroidogenesis janin, dan tahap yang tinggi telah ditunjukkan sebagai teratogenik kepada gonad janin.

HCG adalah penanda yang berpotensi untuk meramalkan kemungkinan hasil kehamilan dari saat pembuahan dan lebih bermaklumat daripada cara lain

Pemantauan kehamilan. Pada tahap yang lebih rendah, tahap hCG telah dikaji untuk menilai potensi tempoh kehamilan. Tahap hCG juga dikaji bersama dengan penanda biokimia dan fizikal lain untuk digunakan dalam meramalkan keabnormalan genetik semasa kehamilan.

Itulah sebabnya ia memainkan peranan penting dalam tubuh wanita bukan sahaja semasa kehamilan, tetapi juga sebelum kehamilan.

Petunjuk untuk prosedur HCG pada awal kehamilan

Petunjuk untuk ujian hCG adalah terhad kepada tiga sebab utama. Sebab pertama dan utama ialah pengesanan kehamilan normal. Ujian kehamilan dilakukan semasa penyiasatan amenorea, untuk mengesahkan tanda dan gejala klinikal kehamilan, dan untuk pengesanan awal implantasi. Walaupun penilaian hCG kualitatif biasanya mencukupi, pengukuran kuantitatif telah dicadangkan sebagai cara yang berharga untuk menganggar usia kehamilan awal, di mana nilai log hCG diplotkan terhadap umur kehamilan.

Kedua, hCG telah terbukti bernilai dalam pengesanan dan susulan kehamilan yang berpotensi abnormal. Pesakit dengan kehamilan ektopik, terancam pengguguran, atau pengguguran tidak lengkap biasanya mempunyai kepekatan hCG darah yang rendah untuk usia kehamilan. Ciri-ciri ini berguna dalam menilai pesakit yang mengalami pendarahan rahim yang tidak normal atau sakit perut apabila pengukuran hCG kualitatif telah menunjukkan kehadiran tisu trofoblastik. Ujian hCG kuantitatif dalam kombinasi dengan imbasan ultrasound telah diiktiraf sebagai tambahan yang berharga kepada penilaian ciri-ciri klinikal kehamilan.

Petunjuk untuk mengukur hCG juga memantau aktiviti tumor, khususnya penyakit trofoblastik kehamilan (choriocarcinoma). Tumor ini merembeskan sejumlah besar hormon, yang membolehkan penggunaan hCG tumor untuk memantau perkembangan penyakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Persediaan

Persediaan untuk ujian hCG bergantung pada kaedah dan syarat ujian. Sekiranya seorang wanita ingin secara kualitatif menentukan kehadiran hCG dalam air kencing di rumah, maka tiada penyediaan khusus diperlukan. Ujian dilakukan pada waktu pagi semasa perut kosong, apabila jumlah maksimum hCG dalam air kencing dijangka semasa kehamilan.

Sekiranya perlu untuk mengawal atau menentukan hCG dalam darah, maka terdapat beberapa syarat. Analisis juga dijalankan pada perut kosong. Darah diambil dari urat, jadi sehari sebelum adalah penting untuk mematuhi diet yang sihat dengan pengecualian makanan berlemak dan bahan berbahaya.

Teknik HCG pada awal kehamilan

Teknik untuk menentukan hCG bergantung kepada kaedah yang digunakan. Kaedah imunologi mempunyai banyak kelebihan hari ini. Analisis kuantitatif digunakan secara meluas untuk mengukur hCG dalam serum dan biasanya berdasarkan kaedah ELISA atau IRMA. Perkara utama yang perlu anda ketahui tentang teknik ini ialah darah wanita diambil dari vena, dan kemudian darah dianalisis pada peralatan khas dan tahap hCG ditentukan.

Radas untuk menjalankan analisis boleh mempunyai pengubahsuaian yang berbeza.

Apakah tahap hCG pada awal kehamilan? Seperti yang dinyatakan, paras hCG normal pada awal kehamilan ialah 25 hingga 5000 mIU/ml. Dalam 2-4 minggu pertama selepas persenyawaan, hCG biasanya meningkat dua kali ganda setiap 48-72 jam. Peningkatan sebanyak 35% dalam tempoh 48 jam pada awal kehamilan dianggap normal. Jika parasnya ialah 1200 mIU/ml, hCG biasanya berganda setiap 48-72 jam. Tahap maksimum biasanya dicapai pada 10 atau 11 minggu. Selepas 10 minggu atau lebih, hCG biasanya berkurangan.

Prestasi biasa

Tahap hCG dalam air kencing meningkat sekurang-kurangnya 6 hari selepas anggaran hari pembuahan. Tahap hCG meningkat dengan cepat pada hari-hari awal kehamilan dan boleh dikesan sangat awal. Titik di mana hCG mula-mula boleh dikesan bergantung pada kaedah yang digunakan untuk menilai konsep dan sensitiviti ujian hCG. Beberapa kajian telah menunjukkan pengesanan hCG dalam air kencing ibu seawal 6 hari atau lebih selepas anggaran hari pembuahan. Plasma hCG boleh dikesan seawal 8 hari selepas pembuahan. Walau bagaimanapun, ujian ini bergantung pada pengukuran yang sangat sensitif yang dilakukan di bawah keadaan yang tepat.

Oleh kerana hCG dihasilkan oleh sel trofoblas, ia tidak sepatutnya ditentukan jika tiada kehamilan. Oleh itu, norma hCG untuk wanita yang tidak hamil adalah ujian negatif atau nilai digitalnya dari 0 hingga 5 unit. Sekiranya wanita tidak hamil mengalami peningkatan hCG, maka perlu mencari puncanya.

Secara teknikal, ujian hCG direka untuk mengesan atau mengukur hormon secara kualitatif dalam air kencing atau darah, dan terdapat sebab lain selain kehamilan yang boleh menyebabkan hCG. Berikut adalah beberapa sebab tersebut.

1. Kehamilan kimia. Kehamilan kimia berlaku apabila seorang wanita hamil tetapi mengalami kehilangan janin secara spontan sebelum dia tahu dia hamil. Jika ujian hCG berlaku sebelum semua hCG telah dimetabolismekan daripada badan, maka hCG boleh dikesan melalui ujian makmal. Situasi ini bukanlah perkara biasa seperti yang difikirkan kerana dua sebab. Pertama, ujian hCG sering dilakukan dalam persekitaran perubatan untuk mengenal pasti pesakit hamil bagi mengelakkan sebarang campur tangan perubatan yang berpotensi membahayakan janin. Kedua, ujian hCG mampu mengesan kepekatan hormon yang sangat rendah. Kekerapan ujian yang tinggi digabungkan dengan sensitiviti analisis ujian bermakna kehamilan biokimia mudah dikesan.
2. hCG pituitari. Walaupun plasenta biasanya menghasilkan hCG semasa kehamilan, fungsi ini juga boleh dilakukan oleh kelenjar pituitari. Kelenjar pituitari adalah struktur kecil dalam otak yang merembeskan banyak hormon berbeza yang berfungsi untuk mengawal selia banyak sistem endokrin organ. Menariknya, tiga hormon yang biasanya dihasilkan oleh kelenjar pituitari (hormon perangsang tiroid, hormon perangsang folikel, dan hormon luteinizing) secara strukturnya serupa dengan hCG. HCG pituitari lebih kerap ditemui pada wanita berumur lebih 55 tahun, tetapi boleh dikesan pada wanita seawal umur 41 tahun. Wanita yang tidak hamil dengan hCG pituitari biasanya mempunyai kepekatan hCG yang rendah dalam darah dan air kencing mereka. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa kepekatan hCG yang dihasilkan oleh kelenjar pituitari tidak menunjukkan peningkatan pesat yang dilihat semasa kehamilan.
3. Sel kanser kadangkala menghasilkan hCG. Walaupun banyak kanser telah terbukti mempunyai hormon, ia paling kerap dikaitkan dengan penyakit trofoblas kehamilan dan beberapa jenis tumor sel kuman testis.
4. Antibodi yang mengganggu. Sesetengah wanita mempunyai antibodi dalam darah mereka yang boleh mengganggu ujian hCG, menyebabkan keputusan positif atau meningkat apabila hCG tidak hadir. Hanya ujian hCG yang dilakukan pada darah boleh terjejas oleh masalah ini, kerana molekul antibodi yang mengganggu biasanya tidak terdapat dalam air kencing. Ini boleh menjadi masalah yang serius kerana sesetengah wanita telah salah didiagnosis dengan kanser akibat keputusan ujian hCG positif palsu dan telah menjalani rawatan yang tidak perlu. Sejak beberapa tahun kebelakangan ini, pengeluar ujian hCG telah berusaha untuk meminimumkan potensi gangguan daripada antibodi ini, tetapi tiada apa yang boleh dilakukan untuk menghapuskan masalah sepenuhnya.

Oleh itu, hanya kerana keputusan ujian hCG ditafsirkan sebagai positif tidak secara automatik bermakna wanita itu hamil. Terdapat sebab yang sangat baik untuk mengesan hCG tanpa kehadiran kehamilan. Walau bagaimanapun, apabila keputusan ujian hCG tidak sepadan dengan gambaran klinikal, makmal masih harus mempersoalkan kesahihan nilai yang diperolehi.

Dalam 85% kehamilan biasa, tahap hCG berganda setiap 48 hingga 72 jam. Apabila anda semakin hamil dan tahap hCG anda semakin tinggi, masa yang diperlukan untuk berganda boleh meningkat kepada kira-kira 96 jam. Tahap akan memuncak dalam 8 hingga 11 minggu pertama kehamilan dan kemudian menurun untuk sepanjang kehamilan.

Penjagaan harus diambil apabila mencipta terlalu banyak nombor hCG. Kehamilan yang normal boleh mempunyai tahap hCG yang rendah dan masih menghasilkan bayi yang sihat sempurna. Keputusan ultrabunyi selepas 5-6 minggu kehamilan adalah lebih tepat daripada menggunakan nombor hCG.

HCG diukur dalam unit mili-antarabangsa per mililiter (mIU/mL). Terdapat pelbagai tahap dan nilai hCG normal, dan nilai berbeza antara serum dan air kencing. Tahap hCG air kencing biasanya lebih rendah daripada tahap hCG serum. Ujian hCG darah jauh lebih sensitif daripada HPT air kencing. Ini bermakna ujian darah boleh mengesan kehamilan beberapa hari lebih awal daripada ujian air kencing, seawal 2-3 hari selepas implantasi atau 8-9 hari selepas persenyawaan.

Tahap hCG kurang daripada 5 mIU/ml dianggap negatif untuk kehamilan, dan apa-apa yang melebihi 25 mIU/ml dianggap positif untuk kehamilan.

Tahap HCG antara 6 dan 24 mIU/mL dianggap sebagai kawasan kelabu dan anda mungkin perlu menjalani ujian ulangan untuk melihat sama ada tahap meningkat untuk mengesahkan kehamilan.

Ujian air kencing mengukur hCG secara kualitatif, bermakna keputusan sama ada "positif" atau "negatif." Semasa tempoh terlepas pertama (14+ hari selepas ovulasi), lebih 95% daripada hCG biasanya positif.

Tahap hCG darah tidak begitu berguna untuk memeriksa daya maju kehamilan jika tahap hCG melebihi 6000 atau selepas 6-7 minggu kehamilan. Sebaliknya, untuk memeriksa kesihatan kehamilan dengan lebih baik, sonogram perlu dilakukan untuk mengesahkan kehadiran degupan jantung janin. Sebaik sahaja degupan jantung janin muncul, tidak disyorkan untuk memeriksa daya maju kehamilan dengan tahap hCG.

Tahap HCG juga lebih tinggi pada wanita yang membawa janin wanita berbanding wanita yang membawa janin lelaki, jadi kemungkinan ujian kehamilan akan menjadi positif kemudian pada wanita yang membawa janin lelaki.

Terdapat dua jenis ujian hCG yang biasa. Ujian hCG kualitatif hanya melihat sama ada terdapat hCG dalam darah. Ujian hCG kuantitatif (atau beta hCG) mengukur jumlah hCG yang sebenarnya terdapat dalam darah.

HCG semasa kehamilan berbeza mengikut hari, yang harus diambil kira semasa mentafsir data. Tetapi satu tahap hCG tidak boleh dinilai dalam konteks perjalanan kehamilan dan kesihatan kehamilan ini; Data hCG perlu dinilai bersama dengan perubahan klinikal.

Tahap HCG pada minggu-minggu bergantung pada usia kehamilan:

• 3 minggu: 5 - 50 mIU/ml
• 4 minggu: 5 - 426 mIU/ml
• 5 minggu: 18 - 7,340 ml / ml
• 6 minggu: 1080 - 56,500 mIU/ml
• 7-8 minggu: 7,650 - 229,000 mIU/ml
• 9-12 minggu: 25,700 - 288,000 mIU/ml
• 13 - 16 minggu: 13,300 - 254,000 mIU/ml
• 17 - 24 minggu: 4060 - 165,400 mIU/ml
• 25 - 40 minggu: 3,640 - 117,000 mIU/mL

1. Wanita tidak hamil: 0 - 5 mIU/mL
2. Wanita selepas menopaus: 0 - 8 mIU/mL

Nombor ini hanyalah panduan - tahap hCG setiap wanita mungkin meningkat secara berbeza. Ia tidak semestinya tahap yang penting, tetapi perubahan tahap.

[ 4 ], [ 5 ]

Menaikkan dan menurunkan nilai

Terdapat pelbagai tahap hCG normal dan nilainya berbeza-beza dalam serum atau air kencing. Tiada satu pun paras gonadotropin korionik manusia normal yang sentiasa menunjukkan kehamilan yang sihat. Oleh itu, peningkatan hCG pada awal kehamilan adalah istilah yang agak luas. Menentukan apa sebenarnya tahap hCG "tinggi" boleh menjadi sukar kerana julat normal tahap hCG pada awal kehamilan adalah luas dan tahap hCG boleh naik dan turun pada kadar yang berbeza. Bergantung pada sejauh mana anda berada dalam kehamilan anda, terdapat garis panduan am yang digunakan oleh doktor. Secara amnya, paras hCG yang tinggi lazimnya ialah paras yang meningkat lebih daripada 60% dalam tempoh 48 jam.

Tahap hCG yang tinggi boleh menunjukkan beberapa perkara yang berbeza, kebanyakannya tidak begitu penting. Ini mungkin bermakna pengiraan tarikh matang kehamilan anda tidak betul dan anda berada lebih jauh daripada yang difikirkan sebelum ini. Ini juga boleh bermakna anda mempunyai lebih daripada seorang bayi, seperti kembar. Jika anda mengambil ubat kesuburan, tahap hCG anda juga akan meningkat.

Tahap hCG dalam kembar lebih tinggi daripada kehamilan tunggal kerana dua trofoblas berfungsi dan menghasilkan lebih banyak hormon. Walau bagaimanapun, adalah tidak mungkin untuk mendiagnosis kehamilan kembar berdasarkan hCG sahaja. Tidak ada bukti saintifik yang mencukupi untuk membuktikan bahawa kembar sentiasa mempunyai peningkatan hCG yang lebih cepat daripada biasa. Tahap hCG biasa boleh berubah sehingga 20 kali ganda dalam kehamilan biasa. Perubahan dalam peningkatan hCG tidak semestinya menandakan kehamilan tidak normal atau terdapat dua atau lebih janin.

Penurunan hCG pada awal kehamilan adalah lebih bermaklumat daripada peningkatan. Anggaran tarikh akhir bayi anda dikira berdasarkan tempoh haid terakhir anda. Jika anda mempunyai sejarah haid yang tidak teratur atau tidak pasti tentang haid terakhir anda sebelum hamil, mungkin lebih sukar untuk mengetahui sejauh mana anda berada dalam usia kehamilan anda. Jika kehamilan anda sangat awal atau melebihi 12 minggu kehamilan, tahap hCG anda mungkin rendah. Ultrasound dan tahap hCG ulangan mungkin diperlukan untuk mengaitkan tahap hCG dan umur kehamilan.

Keguguran adalah kehilangan spontan kehamilan sebelum 20 minggu kehamilan. Keguguran boleh menyebabkan tahap hCG menurun. Kehamilan yang tidak membentuk plasenta tidak dapat merembeskan tahap hCG yang lebih tinggi. Dalam kes sedemikian, tahap hCG mungkin normal pada mulanya dan kemudian menurun sekiranya berlaku keguguran.

Telur tertahan berlaku apabila telur disenyawakan dan melekat pada dinding rahim tetapi tidak berkembang. Sel-sel membina kantung kehamilan dan boleh mengeluarkan hormon hCG, walaupun telur yang disenyawakan tidak berkembang lebih jauh. Kehamilan beku seperti itu boleh menyebabkan penurunan hCG dari masa ke masa, kerana ia hanya meningkat pada mulanya, dan kemudian tahapnya menurun, kerana janin tidak berkembang.

Kehamilan ektopik berlaku apabila telur yang disenyawakan tertanam di dalam tiub fallopio, tiub yang membawa telur dari ovari ke rahim, atau di luar rahim. Kehamilan ektopik adalah keadaan yang mengancam nyawa, kerana ia boleh menyebabkan tiub fallopio pecah dan berdarah. Tahap HCG boleh membantu membezakan kehamilan normal daripada kehamilan ektopik, kerana tahap hCG dalam kehamilan luar rahim akan lebih rendah daripada yang dijangkakan untuk usia kehamilan.

Pada awal kehamilan, terdapat dua hormon yang cenderung meningkat dalam badan selepas implantasi - progesteron dan human chorionic gonadotropin. Tahap kedua-dua hormon cenderung meningkat pada wanita dengan kehamilan yang berdaya maju, tetapi tidak pada wanita yang dijangka keguguran. Dan dalam beberapa dekad kebelakangan ini, adalah menjadi perkara biasa bagi doktor untuk menetapkan suplemen progesteron kepada wanita yang mengalami keguguran berulang, ideanya adalah kekurangan pengeluaran progesteron mungkin menjadi punca keguguran.

Walau bagaimanapun, progesteron menjadi subjek kontroversi di kalangan doktor, kerana ramai yang percaya bahawa progesteron rendah adalah tanda kehamilan yang gagal dan bukannya faktor penyumbang kepada kehamilan yang gagal, dan suplemen progesteron masih belum terbukti untuk wanita yang berisiko keguguran.

Kurang perhatian telah diberikan kepada idea untuk menambah hormon kehamilan lain, hCG, untuk mencegah keguguran, walaupun hCG adalah hormon yang diukur dalam ujian kehamilan di rumah dan ujian darah bersiri yang digunakan oleh doktor untuk menilai daya maju kehamilan awal.

Suntikan HCG semasa awal kehamilan mungkin berguna dalam mencegah keguguran, kerana hCG endogen diketahui memainkan peranan penting dalam mewujudkan kehamilan. HCG hormon memainkan peranan penting dalam membantu untuk mewujudkan kehamilan, dan secara teorinya mungkin penurunan pengeluaran hCG mungkin memainkan peranan penyebab dalam keguguran. Dalam kebanyakan kes, suntikan ini mungkin diperlukan semasa trimester pertama kehamilan, dan kadangkala semasa trimester kedua. Apabila embrio membesar, jumlah hCG yang dirembeskan meningkat dengan ketara. Dengan kata lain, bekalan yang mencukupi diperlukan untuk perkembangan normal semasa kehamilan.

Penyelidikan sedia ada menunjukkan bahawa rawatan itu boleh memberi manfaat kepada wanita yang mengalami haid yang jarang dan tidak teratur (oligomenorrhea). Tetapi malangnya, itu tidak bermakna anda perlu pergi ke doktor anda dan meminta suntikan hCG awal pada kali seterusnya anda hamil, walaupun anda mengalami oligomenorrhea. Terlalu sedikit yang diketahui sama ada rawatan itu berkesan. Dengan mengandaikan ia berlaku, lebih banyak penyelidikan diperlukan sebelum rawatan boleh digunakan secara meluas.

Jika anda mengambil suntikan hCG semasa ovulasi, ia boleh meningkatkan peluang anda untuk hamil berganda.

Suntikan HCG boleh menyebabkan kesan sampingan tertentu. Sebagai permulaan, memandangkan HCG ialah hormon kehamilan, ia boleh menyebabkan dan memburukkan beberapa simptom yang berkaitan dengan kehamilan seperti loya, kelembutan payudara. Beberapa kesan sampingan ringan lain yang berkaitan dengan suntikan HCG termasuk pengekalan air, sakit kepala, kerengsaan, keletihan, ketidakselesaan perut dan sakit di tapak suntikan. Wanita yang mengambil suntikan HCG semasa mengandung juga berisiko mendapat sindrom hiperstimulasi ovari. Ini adalah keadaan kesihatan yang boleh mengancam nyawa. Ia boleh menyebabkan sakit perut dan pelvis yang teruk, sesak nafas, loya, muntah, cirit-birit, jarang buang air kecil, dan juga bengkak pada bahagian kaki.

Malah, risiko yang berkaitan dengan menggunakan imbasan hCG semasa kehamilan jauh melebihi faedah yang ditawarkannya kepada ibu dan bayi. Oleh itu, adalah penting untuk anda mengambilnya hanya selepas berunding dengan pakar sakit puan anda.

HCG semasa awal kehamilan boleh menjadi tanda pertama yang akan mengesahkan bahawa anda benar-benar hamil. Pada masa hadapan, pemantauan penunjuk ini boleh memberitahu anda tentang keadaan kehamilan anda, tetapi hanya apabila menilai data klinikal perjalanan kehamilan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]