Keguguran kebiasaan: penyebab

Faktor genetik, anatomi, endokrin, imunologi dan berjangkit dibezakan dalam struktur kehilangan kehamilan biasa. Sekiranya anda mengecualikan semua sebab di atas, sekumpulan pesakit kekal, asal usul keguguran di mana ia kelihatan tidak jelas (miscarriages idiopatik). Menurut C. Coulam et al. (1996), 80% keguguran idiopatik disebabkan oleh gangguan imun yang tidak diiktiraf.

Tidak ada bukti yang meyakinkan menunjuk kepada endometriosis sebagai punca keguguran kebiasaan, dan rawatan perubatan atau pembedahan endometriosis mengurangkan kekerapan keguguran yang biasa.

Menurut konsep tarikh yang sedia ada, selain daripada sebab-sebab genetik dan sebahagiannya berjangkit yang membawa kepada tab embrio normal, merealisasikan kesan kerosakan akibat faktor-faktor lain (anatomik, endokrin, imunologi) adalah untuk mewujudkan latar belakang yang tidak menggalakkan untuk pembangunan ovum secara genetik penuh, yang membawa kepada pengurangan kapasiti rizab chorion dan menghentikan pembangunan (embriogenesis). Tempoh kritikal dalam I trimester kehamilan mengakui 6-8 minggu (kematian embrio) dan 10 hingga 12 minggu (pengusiran ovum).

[1]

Penyebab genetik keguguran kebiasaan

Faktor genetik dalam struktur penyebab keguguran kebiasaan ialah 3-6%. Pengguguran sporadis di I trimester pengguguran kira-kira 50% mempunyai kromosom yang tidak normal. Sebahagian besar daripada mereka (95%) adalah perubahan dalam bilangan kromosom - monosomy (kehilangan kromosom single), trisomy (kehadiran kromosom tambahan) yang adalah hasil daripada kesilapan dalam meiosis dan polyploidy (peningkatan dalam komposisi kromosom dalam set haploid lengkap) yang berlaku apabila telur disenyawakan dengan dua dan lebih banyak sperma. Dalam pengguguran sporadis paling sering bertemu trisomy - 60% daripada semua mutasi (kebanyakannya pada kromosom 16 dan 13, 18, 21, 22), kekerapan kedua tertinggi adalah sindrom Turner (kromosom 45 X0) - 20% selebihnya 15% jatuh pada bahagian polyploidy (terutama triploidy).

Dalam kes pengguguran dalam bilangan kromosom dalam kajian karyotip ibu bapa, kebanyakan patologi tidak dikesan dan kebarangkalian penyakit kromosom janin pada kehamilan berikutnya adalah 1%. Sebaliknya, dalam kajian abortus dalam pasangan dengan keguguran yang biasa, perubahan struktur dalam kromosom (intra- dan interchromosomal) diperhatikan dalam 3-6% kes. Dalam kajian karyotype ibu bapa, dalam 7% kes, penyusunan kromosom seimbang dijumpai. Selalunya, translokasi timbal balik ini di mana segmen satu kromosom adalah segmen yang lain di tempat kromosom bukan homolog serta mosaicism kromosom seks, kromosom penyongsangan dan pengesanan dalam bentuk cincin. Dalam hal penyusunan semula tersebut dalam salah satu pasangan itu semasa meiosis rumit proses berpasangan dan pemisahan kromosom, yang menyebabkan kerugian (penghapusan) atau dua kali ganda kawasan (pertindihan) kromosom dalam gamet. Akibatnya, terdapat susunan kromosom yang tidak seimbang, di mana embrio sama ada tidak berdaya maju atau berfungsi sebagai pembawa patologi kromosom yang teruk. Kebarangkalian seorang kanak-kanak dengan kelainan kromosom yang tidak seimbang dengan kehadiran salah seorang ibu bapa dalam karyotype kromosom seimbang penyesuaian ialah 1-15%. Perbezaan dalam data berkaitan dengan sifat penstrukturan semula, saiz segmen yang terlibat, jantina pembawa, sejarah keluarga.

Diagnostik

Anamnesis

• Penyakit keturunan di kalangan ahli keluarga.
• Kehadiran anomali kongenital dalam keluarga.
• Kelahiran kanak-kanak dengan kelainan mental.
• Kehadiran pasangan suami isteri dan saudara-mara ketidaksuburan dan / atau keguguran dari asal tidak diketahui.
• Kehadiran kes yang tidak jelas mengenai kematian perinatal.

Kaedah penyelidikan khas

• Kajian karyotype ibu bapa terutamanya ditunjukkan kepada pasangan suami isteri semasa kelahiran bayi yang baru lahir dengan kecacatan selain sejarah keguguran, serta dengan keguguran kebiasaan kehamilan pada peringkat awal.
• Analisis cytogenetic abortus dalam kes-kes kematian mati atau kematian neonatal.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Jika ibu bapa menentukan perubahan dalam karyotype, perundingan seorang ahli genetik diperlukan untuk menilai risiko kelahiran anak dengan patologi atau, jika perlu, untuk menyelesaikan isu derma oosit atau sperma.

Pengurusan lanjut pesakit

Di hadapan pasangan kariotip yang tidak normal walaupun salah seorang ibu bapa adalah disyorkan untuk menjalankan diagnosis pranatal semasa mengandung - persampelan villus korionik atau amniosentesis - memandangkan risiko yang tinggi keabnormalan pada janin.

Sebab-sebab anatomi keguguran kebiasaan

Atas sebab-sebab anatomi keguguran kebiasaan ialah:

• kecacatan kongenital uterus (melengkapkan rahim, bicorne, pelana, uterus berbulu tunggal, parti intrauterine separa atau penuh);
• memperoleh kecacatan anatomi;
• Sinema intrauterine (Sindrom Asher);
• myoma submucous dari uterus;
• kekurangan isthmic-serviks.

Insiden ketidaknormalan anatomi pada pesakit dengan keguguran kebiasaan berbeza-beza antara 10-16%. Insiden rahim kecacatan, di mana keguguran yang mungkin (tetapi tidak kemandulan), berhubung dengan semua kecacatan rahim adalah seperti berikut: bertanduk dua rahim - 37%, berbentuk pelana rahim - 15%, septum sbb - 22%, dua kali ganda penuh rahim - 11% , uterus unicorn - 4,4%.

Diagnosis keguguran kebiasaan

Anamnesis

Dalam patologi anatomi rahim, gangguan kehamilan lewat dan kelahiran pra-matang lebih sering dicatatkan, tetapi penamatan awal kehamilan adalah mungkin dengan implantasi pada parti intrauterin atau berhampiran nod myomatous.

Untuk tanda-tanda tanda-tanda tanda-tanda iskemiologi adalah penamatan spontan kehamilan pada trimester kedua atau awal pramatang yang berlaku dengan cepat dan tanpa rasa sakit.

Apabila kecacatan rahim perlu memberi perhatian kepada arahan pada sejarah perubatan saluran kencing patologi (sering dikaitkan dengan kecacatan kongenital rahim) dan sifat pembentukan fungsi haid (petunjuk Hematometra apabila berfungsi tanduk asas rahim).

Kaedah kaji selidik khas

• Pada masa ini, diagnosis dijalankan hysterosalpingography, yang membolehkan anda untuk mengkaji bentuk rongga rahim, mendedahkan kehadiran fibroid submukus, pelekatan, septum, atakzhe menentukan kebolehtelapan tiub fallopio. Dengan tujuan diagnostik patologi rahim adalah rasional untuk menjalankan histerosalpingography semasa intermenstruasi dan ovulasi, iaitu. Dalam fasa pertama kitaran haid selepas penamatan pelepasan berdarah (hari ke-7-9 kitaran). Untuk diagnosis kajian ketidakcekapan pangkal rahim dijalankan dalam fasa kedua kitaran haid (18-20 hari) untuk menentukan sostoyaniyavnutrennego os serviks. Sebelum menjalankan histerosalpingografi, penyakit radang organ-organ panggul hendaklah dikecualikan atau dirawat.
• Hysteroscopy pada tahun-tahun kebelakangan ini telah meluas dan telah menjadi standard emas untuk diagnosis patologi intrauterine. Walau bagaimanapun, disebabkan kos yang lebih tinggi berbanding kaedah hysterosalpingography digunakan di kalangan wanita dengan petunjuk kehadiran patologi endometrium pada ultrasound data awal (AS). Apabila hysteroscopy mungkin untuk memeriksa rahim, patologi endometrium untuk menentukan watak dan dengan peralatan yang perlu (resectoscope) mengadakan pembedahan berimpak rendah - penyingkiran perekatan, nod myoma submukus, polip endometrium. Apabila mengeluarkan partition intrauterin, keutamaan diberikan kepada histeroresectoscopy dengan kawalan laparoskopi, yang menghalang kemungkinan perforasi dinding rahim.
• Ultrasound dijalankan dalam fasa pertama kitaran haid, membolehkan diagnosis anggap fibroid rahim submucosal, pelekatan kontrasepsi sbb, dan dalam fasa kedua kitaran - untuk mengenal pasti septum sbb dan rahim bertanduk dua. Kaedah ini amat penting pada peringkat awal kehamilan, apabila sensitiviti dalam diagnosis syarat-syarat ini adalah 100%, dan kekhususan - 80%. Dari kehamilan, diagnosis memerlukan pengesahan tambahan dengan kaedah lain.
• penulis asing menunjukkan sonogisterografii kelebihan (ultrasound transvaginal menggunakan transducer dengan pengenalan awal ke dalam rahim 0.9% natrium klorida) hysterosalpingography terlebih dahulu, kerana ia membolehkan diagnosis pembezaan antara septum dan sbb bicornuate rahim. Apabila sonogisterografii mungkin bukan sahaja untuk mengkaji bentuk rongga rahim, tetapi juga untuk menentukan konfigurasi bahagian bawah badan rahim. Di negara kita kaedah ini tidak digunakan secara meluas.
• Dalam beberapa kes sukar untuk mengesahkan diagnosis menggunakan MRI organ-organ pelvis. Kaedah ini menjadikan ia mungkin untuk mendapatkan maklumat berharga mengenai anomali rahim, disertai dengan pengagihan atipikal organ-organ dalam pelvis. MRI adalah penting di hadapan asas tanduk rahim bagi penyelesaian persoalan sama ada ia patut dihapuskan. Keperluan untuk penyingkiran asas tanduk rahim timbul sekiranya komunikasi dengan tiub dan ovari untuk mencegah pembentukan dan pembangunan itu ovum. Gangguan kehamilan dalam anomali rahim anatomi mungkin disebabkan oleh implantasi yang gagal ovum (untuk septum sbb berhampiran fibroid nod submukus), tidak cukup maju vascularization dan penerimaan endometrium berhampiran hubungan spatial ke rongga rahim (cth, fibroid rongga ubah bentuk node) sering seiring CIN, dan gangguan hormon.

Rawatan keguguran abnormal kehamilan

Rawatan pembedahan

Di hadapan septum intrauterin, nod submukus myoma dan synechia, rawatan pembedahan oleh histeroresectoscopy adalah paling berkesan. Kekerapan keguguran berikutnya dalam kumpulan wanita selepas rawatan adalah 10% berbanding dengan 90% sebelum pembedahan. Apabila membandingkan metroplasty hasil yang dijalankan oleh Laparotomy dan transcervical hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) mendapat keputusan yang menunjukkan hysteroresectoscopy kurang traumatik dan lebih berkesan; Peratusan kehamilan yang mengakibatkan kelahiran kanak-kanak yang berdaya maju masing-masing adalah 68% dan 86%.

Penyingkiran pembedahan intrauterine partition, synechia, serta nod submukous myoma menyebabkan penghapusan keguguran dalam 70-80% kes. Walau bagaimanapun, ia tidak mempunyai kesan ke atas wanita yang mengalami masalah perkembangan rahim yang mempunyai sejarah buruh normal dengan keguguran berulang kali. Mungkin, dalam kes seperti itu, faktor anatomi bukanlah punca utama dan ia perlu mencari sebab-sebab lain untuk keguguran.

Dibuktikan bahawa metaplasty abdomen dikaitkan dengan risiko kemandulan selepas bersalin dan tidak meningkatkan prognosis kehamilan berikutnya. Oleh itu, keutamaan diberikan kepada operasi hysteroscopy dan laparoscopic.

Ubat

Keberkesanan lingkaran dos yang tinggi ubat estrogen, kateter Foley ke dalam rongga rahim selepas operasi penyingkiran synechiae, septum sbb tidak terbukti. Adalah disyorkan merancang kehamilan tidak lebih awal daripada 3 bulan selepas operasi. Untuk meningkatkan pertumbuhan endometrium dijalankan terapi hormon kitaran dalam 3 kitaran haid [14]. Dalam tempoh 3 bulan dalam tempoh 14 hari pertama kitaran penyediaan penyambut suai manfaat mengandungi 2 mg 17 beta estradiol dalam 14 hari akan datang - 2 mg 17 beta estradiol dan 20 mg dydrogesterone (10 mg dydrogesterone komposisi digabungkan penyediaan ditambah 10 mg dydrogesterone dalam bentuk tablet berasingan).

Pengurusan lanjut pesakit

Ciri-ciri kursus kehamilan dengan rahim berbulu dua atau dua kali ganda rahim (apabila ada 2 cavities dari rahim):

• Pada peringkat awal kehamilan, pendarahan sering berlaku dari tanduk "kosong" atau rongga rahim disebabkan oleh tindak balas yang jelas; taktik harus konservatif pada masa yang sama dan terdiri daripada penggunaan agen spasmolytic dan haemostatik;
• ancaman penamatan kehamilan pada pelbagai masa;
• perkembangan ketidakstabilan isthmico-serviks;
• keterlambatan perkembangan intrauterin janin disebabkan oleh kekurangan plasenta.

Pada peringkat awal kehamilan apabila pendarahan sesuai katil dan polupostelny mod tugasan hemostatic, spasmolytic dan sedating dadah, terapi progestins (dydrogesterone pada dos harian dari 20 hingga 40 mg) untuk 16-18 minggu kehamilan.

[2], [3], [4], [5]

Penyebab endokrin keguguran kebiasaan

Menurut penulis yang berbeza, penyebab keguguran endokrin adalah dari 8 hingga 20%. Yang paling ketara adalah kekurangan fasa luteal (NLF), hypersecretion LH, disfungsi kelenjar tiroid, diabetes mellitus.

Penyakit tiroid yang teruk atau kencing manis boleh mengakibatkan pengguguran berulang kali kehamilan. Walaubagaimanapun, dengan diabetes mellitus yang diberi pampasan, risiko keguguran yang biasa tidak berbeza dari populasi itu.

Pada masa yang sama, kejadian hypothyroidism yang tinggi dalam populasi memerlukan pemeriksaan dengan pengukuran tahap TSH. Pada pesakit yang mengalami keguguran kebiasaan, kekurangan tahap luteal diperhatikan dalam 20-60% kes, dan tanda ultrasound ovari polikistik - dalam 44-56%. Menurut kesusasteraan, kesan gangguan hormon individu pada pembentukan kompleks gejala keguguran biasa tetap kontroversial. Kajian M. Ogasawara et al. (1997) mendapati tiada perbezaan ketara dalam kejadian pengguguran di hadapan NLF dan tanpanya pesakit dengan dua atau lebih keguguran awal dalam sejarah pengecualian autoimun, berjangkit dan sebab-sebab anatomi.

Kekurangan fungsi badan kuning boleh disebabkan oleh beberapa faktor yang tidak menguntungkan:

• gangguan rembesan FSH dan LH dalam fasa pertama kitaran haid;
• awal atau, sebaliknya, puncak terlambat LH;
• hypoestrogenism akibat follikulogeneza.Vse rosak negeri-negeri ini tidak tertakluk kepada ubat terapi penggantian pembetulan progestin dalam tempoh postovulatory. Kajian bakal dijalankan L. Regan et al., Pokazalidostovernoe (masing-masing 65% dan 12% daripada keguguran,) meningkat kekerapan pengguguran pada pesakit dengan hypersecretion LH pada hari 8 kitaran haid berbanding wanita dengan tahap normal LH dalam darah. Kesan kerosakan akibat lonjakan LH terlalu cepat yang berkaitan dengan semula pramatang pembahagian meiosis ovum tidak matang kedua dan ovulasi, serta induksi pengeluaran sel-sel androgen theca bersama-sama dengan penerimaan pelanggaran di bawah pengaruh kekurangan endometrium yang progestational. Walau bagaimanapun, pengurangan awal pra-ovulasi agonis GnRH LH tanpa langkah-langkah tambahan yang bertujuan untuk memanjangkan kehamilan berikutnya tidak memberi pengurangan kadar keguguran dijangka.

Taraf emas untuk diagnosis NLP adalah pemeriksaan histologis bahan yang diperolehi dari biopsi endometrium pada fase kedua kitaran selama 2 siklus menstruasi.

Diagnosis sebab-sebab lain disfungsi ovulasi, seperti hyperprolactinaemia, hypothyroidism, lebihan fungsi androgen (ovari atau adrenal), harus disertai dengan pelantikan rawatan yang sesuai.

Diagnostik

Ujian anamnesis dan fizikal

• Anamnesis. Faktor-faktor yang perlu memberi perhatian: lewat datang haid, kitaran haid yang tidak teratur (oligomenorrhea, amenorea, berat badan secara tiba-tiba, kehilangan berat badan, kemandulan, keguguran berulang pada peringkat awal).
• Pemeriksaan: ciri-ciri fizikal, ketinggian, berat badan, hirsutism, keperitan ciri seks sekunder, kehadiran striae, pemeriksaan kelenjar susu untuk galaktorrhea.
• Ujian diagnostik berfungsi: pengukuran suhu rektum semasa 3 kitaran haid.

Kaedah penyelidikan khas

• Penyelidikan hormonal:
  • pada fasa pertama kitaran haid (7-8 hari) - penentuan kandungan FSH, LH, prolaktin, TSH, testosteron, 17-hydroxyprogesterone (17-OP), DHEAS;
  • dalam fasa ke-2 kitaran haid (21-22 hari) - penentuan kandungan progesteron (penunjuk normatif tahap progesteron sangat berubah, kaedah tidak boleh digunakan tanpa mengambil kira faktor lain).
• Ultrasound:
  • pada fasa pertama kitaran haid (hari ke-5) - diagnosis patologi endometrium, ovari polikistik;
  • pada fasa ke-2 kitaran haid (20-21 hari) - pengukuran ketebalan endometrium (10-11 mm, berkorelasi dengan kandungan progesteron).
• Biopsi endometrium untuk pengesahan NLF dilakukan 2 hari sebelum haid yang dijangka (pada hari ke-26 dengan kitaran 28 hari). Kaedah yang sama digunakan dalam kes di mana diagnosis tidak jelas. Untuk mengkaji perubahan dalam endometrium dalam tempoh "tetingkap implantasi", biopsi dilakukan pada hari ke-6 selepas ovulasi.

Rawatan

Apabila mendiagnosis IDLF (pada graf suhu rektum tempoh fasa 2 adalah kurang daripada 11 hari telah diperhatikan peningkatan langkah demi langkah dalam suhu, transformasi yg mencukupi daripada endometrium untuk biopsi endometrium, tahap yang rendah progesteron dalam serum) perlu mengenal pasti punca gangguan itu.

Jika NLP mengiringi hyperprolactinemia, MRI otak dilakukan. Kaedah alternatif ialah radiografi tengkorak (kawasan pelana Turki).

Peringkat pertama dalam hyperprolactinaemia adalah penghapusan adenoma pituitari yang memerlukan rawatan pembedahan. Sekiranya tiada perubahan ketara, hyperprolactinaemia dianggap berfungsi, dan bromocriptine ditetapkan untuk menormalkan tahap prolaktin. Dosis awal bromocriptine adalah 1.25 mg / hari selama 2 minggu, selepas mengawal tahap prolaktin jika tiada normalisasi, dos meningkat kepada 2.5 mg / hari. Dengan peningkatan yang ketara dalam tahap prolaktin, dos awal ialah 2.5 mg / hari. Apabila kehamilan berlaku, bromocriptine perlu ditarik balik.

Apabila hipotiroidisme dikesan, watak patologi kelenjar tiroid ditubuhkan bersama-sama dengan endokrinologi. Walau bagaimanapun, terapi dengan natrium levothyroksin ditunjukkan setiap hari, dos dipilih secara individu sebelum menormalkan tahap TSH. Pada permulaan kehamilan, rawatan dengan natrium levothyroksin perlu diteruskan. Persoalan tentang kesesuaian meningkatkan dos pada trimester kehamilan yang pertama diputuskan bersama dengan ahli endokrin setelah menerima keputusan pemeriksaan hormonal (tahap TSH, thyroxin bebas).

Pembetulan NLF dilakukan dalam salah satu daripada dua cara. Cara pertama adalah rangsangan ovulasi, cara kedua - terapi penggantian dengan persiapan progesteron.

Pilihan rawatan pertama: rangsangan ovomasi clomiphene dengan sitrat. Kaedah rawatan ini adalah berdasarkan fakta bahawa kebanyakan gangguan fasa luteal diletakkan di fasa follicular kitaran. Tahap progesteron secara berterusan menurunkan pada fasa 2 menjadi akibat daripada folliculogenesis yang terganggu dalam fasa pertama kitaran. Gangguan ini akan berjaya dikoreksi oleh dosis rendah clomiphene citrate dalam fasa folikel awal dengan kejayaan yang lebih besar daripada progesteron dalam fasa 2 siklus.

Dalam kitaran pertama, dos klomiphena sitrat adalah 50 mg / hari dari 5 hingga 9 hari kitaran haid. Keberkesanan dipantau oleh graf suhu rektal, pengukuran tahap progesteron dalam fasa kedua kitaran, atau dengan ultrasound dinamik. Sekiranya tiada kesan yang mencukupi dalam kitaran rangsangan ovulasi ke-2, dos klomiphena sitrat perlu ditingkatkan kepada 100 mg / hari dari 5 hingga 9 hari kitaran. Dos maksimum yang mungkin dalam rangsangan ke-3 rangsangan ovulasi ialah 150 mg / hari. Penambahan dos sedemikian mungkin hanya dengan toleransi normal dadah (ketiadaan sakit sengit di abdomen bawah dan belakang dan tanda-tanda lain hipertimulasi ovari).

Varian kedua rawatan: terapi penggantian dengan persiapan progesteron, yang menyumbang kepada perubahan rembesan penuh endometrium, yang memberikan kesan yang diperlukan pada pesakit yang mengalami keguguran yang biasa dengan kehamilan dengan ovulasi yang aman. Di samping itu, dalam tahun-tahun kebelakangan ini, telah ditubuhkan bahawa pentadbiran persediaan progesteron bukan hanya hormon tetapi juga kesan imunomodulator, menekan tindak balas penolakan dari sel-sel immunocompetent dalam endometrium. Khususnya, kesan yang sama diterangkan untuk dihidrogesterone pada dos 20 mg / hari. Untuk tujuan terapi penggantian, dydrogesterone digunakan pada dos 20 mg / hari atau progesteron micronized secara vagina pada dos 200 mg / hari. Rawatan dilakukan pada hari ke-2 selepas ovulasi (hari selepas peningkatan suhu rektum) dan berlangsung selama 10 hari. Pada permulaan rawatan kehamilan dengan ubat progesteron perlu diteruskan.

Kajian moden tidak mengesahkan keberkesanan gonadotropin chorionik manusia dalam rawatan keguguran kebiasaan.

Apabila hyperandrogenisme (ovarian atau adrenal origin) pada pesakit yang mengalami keguguran yang biasa mengandung adalah rawatan ubat akibat kesan androgen pada kegunaan ovulasi dan keadaan endometrium. Jika biosintesis adrenal androgen terganggu, kesan virilizing pada janin wanita adalah mungkin, jadi terapi steroid dilakukan demi kepentingan janin.

[6], [7], [8]

Hyperandrogenia genesis ovari (ovari polikistik)

Anamnesis, keputusan peperiksaan fizikal dan khas

• Anamnesis: kemudian menarche, gangguan kitaran haid sebagai oligomenorrhoea (lebih kerap utama, kurang kerap menengah). Kehamilan jarang berlaku, sebagai peraturan, secara spontan mengganggu pada trimester pertama, antara kehamilan, jangka masa ketidaksuburan.
• Pemeriksaan: hirsutism, jerawat, striae, indeks jisim badan tinggi (tidak semestinya).
• Graf suhu rektal: kitaran anovulasi bergantian dengan kitaran dengan ovulasi dan NLF.
• Pemeriksaan hormonal: paras testosteron tinggi, tahap FSH dan LH boleh meningkat, nisbah LH / FSH lebih besar daripada 3. AU: ovari polikistik.

Rawatan

Rawatan bukan dadah

Mengurangkan berat badan - terapi pemakanan, senaman.

Ubat

• Orlistat dalam dos 120 mg dengan setiap hidangan utama. Tempoh kursus ditentukan dengan mengambil kira kesan dan toleransi.
• Pengurangan awal tahap testosteron dengan ubat-ubatan yang mengandungi cyproterone acetate (2 mg) dan EE (35 μg), semasa 3 kitaran haid.
• Pembatalan sokongan kontraseptif, hormon sokongan fasa kedua kitaran (terapi gestagen) - dydrogesterone pada dos 20 mg / hari dari ke-16 hingga hari ke-25 kitaran haid. Sekiranya tiada ovulasi diri, langkah seterusnya diambil.
• Rangsangan ovulasi clomiphene citrate dalam dos permulaan 50 mg / hari 5 hari 9 kitaran haid dengan rawatan serentak dengan progestins (dydrogesterone 20 mg / hari dari 16 hingga hari ke-25 kitaran) dan dexamethasone (0, 5 mg).
• Dalam ketiadaan kehamilan clomiphene citrate dos telah meningkat kepada 100-150 mg / hari pelantikan progestogen dalam fasa kedua dalam kitaran dan dexamethasone (0.5 mg). Ia telah mendapati bahawa, walaupun dexamethasone sahaja mengurangkan tahap androgen adrenal, ovulasi dan konsep berlaku dengan ketara lebih kerap dalam rawatan sitrat clomiphene dan dexamethasone daripada menggunakan hanya clomiphene citrate [12].
• Menjalankan 3 kitaran rangsangan ovulasi, dan kemudian mengesyorkan rehat selama 3 kitaran haid dengan sokongan progestin dan menangani persoalan rawatan pembedahan laparoskopi (ovari baji resection, laser pengewapan).

Pengurusan lanjut pesakit

Pranatal hendaklah disertakan bersama progestin sehingga 16 minggu kehamilan (dydrogesterone 20mg / hari atau progesteron micronized pada dos 200 mg / hari), dexamethasone ditadbir hanya saya trimester. Pemantauan adalah perlu untuk diagnosis tepat pada masanya ketidakseimbangan iskemik-serviks dan, jika perlu, pembetulan pembedahan.

Adrenal hyperandrogenism (pubertal dan post-pubertal adrenogenital syndrome)

Sindrom Adrenogenital (ACS) adalah penyakit keturunan yang dikaitkan dengan pelanggaran sintesis hormon korteks adrenal akibat kekalahan gen yang bertanggungjawab terhadap sintesis sejumlah sistem enzim. Penyakit ini diwarisi secara autosomal-resesif dengan pemindahan gen mutan dari kedua-dua ibu bapa yang merupakan pembawa yang sihat.

Dalam 90% kes sindrom adrenogenital disebabkan oleh mutasi dalam gen CYP21B, yang membawa kepada pelanggaran sintesis 21-hidroksilase.

Anamnesis, keputusan peperiksaan fizikal dan khas

• Anamnesis: kemudian menarche, kitaran haid agak panjang, oligomenorrhoea mungkin, gangguan spontan kehamilan pada trimester pertama, mungkin terdapat ketidaksuburan.
• Pemeriksaan: jerawat, hirsutisme, jenis pembina android (bahu lebar, pelvis sempit), hypertrophy clitoral.
• Graf suhu rektal: kitaran anovulasi bergantian dengan kitaran dengan ovulasi dan NLF.
• Penyelidikan hormonal: tahap 17-OP, DHEAS.
• Ultrasound: ovari tidak berubah.

Tanda pathognomonik di luar kehamilan adalah peningkatan kepekatan plasma darah 17-OP.

Pada masa ini, satu ujian dengan ACTH dilakukan untuk mendiagnosis bentuk hiperandrogenisme adrenal yang tidak ternama. Untuk sampel ini, sinaktin, polipeptida sintetik yang mempunyai sifat ACTH endogen, digunakan. Merangsang dalam kelenjar adrenal fasa awal sintesis hormon steroid dari kolesterol.

Assay dengan sinaktenom (ACTH analog): n / k diperkenalkan ke bahu 1 ml (0.5 mg) sinaktena sebelum ini telah dipilih kuantiti awal 17-OP, dan selamat pagi kortisol 9 sampel jam plasma. Pensambilan darah dilakukan 9 jam selepas suntikan untuk menentukan tahap 17-OP dan kortisol. Selanjutnya, indeks penentuan ( D ) dikira oleh formula:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP - 0,018 × Cortisol / 17-OP

Sekiranya pekali D kurang daripada atau sama dengan 0.069, ini menunjukkan bahawa tiada hiperandrogenisme adrenal. Dengan koefisien D lebih daripada 0.069, perlu diandaikan bahawa hiperandrogenisme disebabkan oleh gangguan dalam fungsi adrenal.

Ubat

Asas untuk rawatan hiperandrogenisme akibat kekurangan 21-hidroksilase adalah glukokortikoid, yang digunakan untuk menekan rembesan androgen yang berlebihan.

Pengurusan lanjut pesakit

Disebabkan oleh tindakan androgen virilizuyuschim ibu kepada janin semasa diagnosis hyperandrogenism adrenal rawatan dexamethasone di dos permulaan sebanyak 0.25 mg ditadbir sebelum mengandung dan terus dipilih dos (0.5 hingga 1 mg) sepanjang kehamilan secara individu. Bagi wanita yang keguguran berulang mengalami hyperandrogenism adrenal, membatalkan rawatan tidak praktikal, kerana kekerapan pengguguran jika tiada rawatan mencapai 14%, di samping terus - 9%.

Memandangkan fakta bahawa pesakit dengan sindrom adrenogenital boleh menghantar gen ini kepada janin, diagnosis pranatal diperlukan: dalam 17-18 minggu kehamilan, ujian darah ibu ditetapkan untuk menentukan kandungan 17-OP. Dengan tahap hormon yang tinggi dalam darah menentukan kepekatannya dalam cecair amniotik. Sekiranya kandungan 17-OP dalam cairan amniotik meningkat, sindrom adrenogenital dalam janin didiagnosis. Malangnya, dari segi tahap 17-OP dalam cecair amniotik adalah mustahil untuk menentukan tahap keterukan sindrom adrenogenital (bentuk berat atau berat tunggal). Isu mengekalkan kehamilan dalam keadaan ini diputuskan oleh ibu bapa.

Jika bapa bayi - sindrom adrenogenital pembawa gen dan sejarah keluarga kelahiran anak-anak dengan sindrom ini, pesakit walaupun tanpa hyperandrogenism adrenal menerima dexamethasone untuk kepentingan janin (untuk mengelakkan virilization janin perempuan) pada dos 20 mcg / kg berat badan, maksimum 1.5 mg / hari dalam 2-3 hidangan selepas makan. Pada 17-18 minggu selepas keputusan mengenai jantina janin dan gen sindrom adrenogenital (berdasarkan keputusan amniosentesis) Rawatan perlu diteruskan sehingga akhir kehamilan, jika janin - seorang gadis dengan sindrom adrenal. Jika janin - lelaki atau Perempuan, bukan pembawa sindrom gen adrenogenital, dexamethasone boleh dibatalkan.

Jika seorang wanita yang mengalami keguguran yang biasa mengandung hiperandrogenisme adrenal, maka rawatan dengan dexamethasone dijalankan sepanjang kehamilan dan hanya dibatalkan selepas bersalin. Pada hari ke-3 selepas kelahiran, dos dexamethasone secara beransur-ansur dikurangkan (0.125 mg setiap 3 hari) sehingga pengeluaran lengkap dalam tempoh selepas bersalin.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenisme genesis bercampur (ovari dan adrenal)

Anamnesis, keputusan peperiksaan fizikal dan khas

• Anamnesis: kemudian menarche, ketidakstabilan haid dalam jenis oligomenorrhoea (lebih kerap utama, kurang kerap menengah), amenorrhea, trauma, gegaran otak adalah mungkin. Kehamilan jarang berlaku, sebagai peraturan, secara spontan mengganggu pada trimester pertama, antara kehamilan, jangka masa ketidaksuburan.
• Pemeriksaan fizikal: hirsutism, jerawat, striae, nigrican acanthosis, indeks jisim badan tinggi, hipertensi arteri.
• Graf suhu rektal: kitaran anovulasi bergantian dengan kitaran dengan ovulasi dan NLF.
• Pemeriksaan hormonal: tinggi testosteron, tahap FSH dan LH boleh ditingkatkan, nisbah LH / FSH lebih besar daripada 3, tahap tinggi DHEAS, 17-OP, mungkin hyperprolactinaemia.
• Ultrasound: ovari polikistik.
• Electroencephalography: perubahan dalam aktiviti bioelektrik otak.
• Hyperinsulinemia, gangguan metabolisme lipid (kolesterol tinggi, lipoprotein ketumpatan rendah dan sangat rendah), mengurangkan toleransi glukosa atau paras glukosa darah tinggi.

Rawatan

Rawatan bukan dadah

Menurunkan berat badan (diet rendah kalori, aktiviti fizikal).

Ubat

Tahap pertama - dengan kehadiran ketahanan insulin, mengesyorkan pelantikan metformin dalam dos harian 1000-1500 mg untuk meningkatkan kepekaan terhadap insulin.

Peringkat kedua - disturbancies kitaran haid dan tahap testosteron ditunjukkan preskripsi berkuatkuasa antiandrogenic mengandungi asetat Cyproterone (2 mg) dan ethinyl estradiol (35 g) selama 3 bulan.

Peringkat ketiga adalah rangsangan ovulasi dengan sokongan gestagen berikutnya (skema ini dijelaskan di atas) dan penggunaan dexamethasone dalam dos harian 0.25-0.5 mg.

Dengan hyperprolactinaemia dan hipotiroidisme, pembetulan ubat yang sesuai harus dilakukan dalam kitaran rangsangan ovulasi. Pada permulaan kehamilan, bromocriptine perlu dibatalkan, mengambil levothyroxine diteruskan.

Dengan rangsangan ovulasi yang tidak berkesan, persoalan pelantikan induk ovulasi langsung, keinginan rawatan pembedahan ovari polikistik atau persenyawaan in vitro perlu diselesaikan.

Pengurusan lanjut pesakit

Pesakit dengan sindrom metabolik kehamilan sering rumit oleh tekanan darah tinggi, buah pinggang, hypercoagulation, dan oleh itu kawalan mandatori tekanan darah, hemostasiogram awal kehamilan dan gangguan pembetulan yang berlaku (jika perlu), ejen antihipertensi, agen antiplatelet dan anticoagulants. Ubat progestin ditadbir sebelum 16 minggu kehamilan - BIT-rogesteron 20 mg / hari atau progesteron micronized pada dos 200 mg / hari dalam 2 dos dibahagikan.

Semua wanita yang mempunyai hyperandrogenia merupakan kumpulan risiko untuk perkembangan ketidakseimbangan iskemia-serviks. Pemantauan status serviks perlu dilakukan dari minggu ke-16 kehamilan, jika perlu, pembetulan pembedahan ketidakseimbangan iskemik-serviks.

Sebab-sebab imunologi keguguran kebiasaan

Kini diketahui bahawa kira-kira 80% daripada kes-kes yang tidak dapat dijelaskan sebelumnya mengenai kehilangan kehamilan berulang (selepas pengecualian genetik, anatomi, penyebab hormon) dikaitkan dengan gangguan imun. Isolasi gangguan autoimun dan alloimmune, yang membawa kepada keguguran yang biasa kehamilan.

Dalam proses autoimun, subjek pencerobohan sistem kekebalan tubuh adalah tisu badan ibu, iaitu terdapat petunjuk arah tindak balas imun terhadap antigennya sendiri. Dalam keadaan ini, janin menderita lagi sebagai akibat kerosakan kepada tisu ibu.

Dalam gangguan alloimmune, tindak balas imun seorang wanita diarahkan terhadap antigen embrio / janin yang diperoleh dari bapa dan berpotensi asing ke tubuh ibu.

Gangguan autoimun yang sering ditemui pada pesakit dengan keguguran yang biasa termasuk kehadiran anti-typhospholipid, antithyroid, autoantibodies antinuklear dalam serum. Oleh itu, ia telah mendapati bahawa 31% daripada wanita dengan kehamilan keguguran berulang dikesan autoantibodies untuk thyroglobulin, peroxidase tiroid (tiroid microsomal [tiroid peroxidase] autoantibodies ); dalam kes-kes ini, risiko keguguran spontan pada trimester pertama kehamilan meningkat kepada 20%. Dengan keguguran abnormal kehamilan, kehadiran antibodi antinuklear dan anti-tiroid menunjukkan keperluan untuk pemeriksaan lanjut untuk mengenal pasti proses autoimun dan mengesahkan diagnosis.

Satu keadaan autoimun yang diakui secara umum yang menyebabkan kematian embrio / janin pada masa ini adalah sindrom antiphospholipid (APS).

Gangguan alloimun

Pada masa ini, proses alloimun yang membawa kepada penolakan janin termasuk kehadiran pasangan suami-isteri dari peningkatan jumlah (lebih daripada 3) antigen biasa sistem kompleks histokompatibiliti utama (sering diperhatikan dalam perkahwinan yang berkaitan); tahap penyekatan yang rendah dalam serum ibu; peningkatan kandungan sel pembunuh semulajadi (sel NK CD56, CD16) di endometrium dan darah periferal ibu di luar dan semasa kehamilan; Tahap kepekatan tinggi beberapa sitokin dalam endometrium dan serum, khususnya, y-interferon, faktor nekrosis tumor a, interleukin-1 dan 2.

Pada masa ini, faktor alloimun yang membawa kepada kehilangan kehamilan awal, dan cara untuk membetulkan keadaan di atas, sedang dalam kajian. Tiada konsensus mengenai kaedah terapi. Menurut beberapa penyelidik, imunisasi aktif dengan limfosit donor tidak mempunyai kesan yang ketara, penulis lain menerangkan kesan positif yang signifikan dengan imunisasi dan rawatan seperti imunoglobulin.

Pada masa ini, salah satu agen imunomodulasi pada peringkat awal kehamilan adalah progesteron. Khususnya, kajian telah menunjukkan peranan dydrogesterone dalam dos harian 20 mg pada wanita dengan keguguran yang biasa pada trimester pertama kehamilan dengan peningkatan sel CD56 dalam endometrium.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trombophilia ditentukan secara genetik

Keadaan trombofilik semasa kehamilan yang membawa kepada keguguran kebiasaan termasuk bentuk trombophilia yang ditentukan secara genetik.

• Kekurangan antithrombin III.
• Faktor mutasi V (mutasi Leiden).
• Kekurangan Protein C.
• Kekurangan Protein S.
• Mutasi gen prothrombin G20210A.
• Hyperhomocysteinemia.

Satu kaji selidik untuk mengenal pasti punca-punca trombophilia yang jarang berlaku adalah perlu dalam kes-kes yang telah:

• dalam sejarah keluarga - thromboembolism pada usia 40 tahun dari saudara-mara;
• episod yang boleh dipercayai dari trombosis vena dan / atau arteri pada usia sehingga 40 tahun;
• trombosis berulang dalam pesakit dan waris seterusnya;
• komplikasi thromboembolic semasa kehamilan dan selepas bersalin apabila menggunakan kontrasepsi hormon;
• Mengulangi kehilangan kehamilan, kelahiran mati, gangguan retasi intrauterin, gangguan plasenta;
• awal pra-eklampsia, sindrom HELLP.

Penyebab keguguran yang biasa menular

Peranan faktor berjangkit sebagai punca keguguran kebiasaan kini banyak diperdebatkan. Adalah diketahui bahawa dengan jangkitan utama pada awal kehamilan, kehidupan yang tidak serasi dengan kerusakan embrio mungkin, yang mengakibatkan keguguran spontan spontan. Walau bagaimanapun, kebarangkalian pengaktifan semula jangkitan dalam tempoh yang sama dengan hasil dalam kehilangan kehamilan berulang dapat diabaikan. Di samping itu, mikroorganisma yang menimbulkan keguguran biasa tidak dijumpai pada masa ini. Kajian terbaru menunjukkan bahawa kebanyakan wanita dengan keguguran yang biasa dan kehadiran endometritis kronik, prevalensi di endometrium 2-3 atau lebih spesies mikroorganisma dan virus anaerobik obligasi diperhatikan.

Menurut V.M. Sidelnikova et al., Bagi wanita yang keguguran berulang, diagnosis kehamilan adalah histologi Endometritis kronik disahkan dalam 73.1% daripada kes-kes dan 86.7% pada kegigihan yang diperhatikan patogen oportunis dalam endometrium, yang, sememangnya, boleh menyebabkan pengaktifan proses immunopathological . Bercampur jangkitan berterusan virus (herpes simplex virus, Coxsackie A, Coxsackie B entero 68-71, cytomegalovirus) berlaku pada pesakit dengan keguguran biasa dengan ketara lebih kerap berbanding wanita yang mempunyai sejarah obstetrik normal. K. Kohut et al. (1997) menunjukkan bahawa peratusan perubahan radang dalam endometrium dan tisu decidual pada pesakit dengan keguguran berulang utama adalah jauh lebih tinggi daripada di kalangan wanita selepas keguguran yang mempunyai sejarah sekurang-kurangnya satu tepat pada masa.

Penjajahan bakteria dan virus endometrium menjadi biasanya akibat daripada kegagalan sistem imun dan daya perlindungan tidak spesifik organisma (sistem pelengkap, fagositosis) benar-benar menghapuskan ejen berjangkit, dan pada masa yang sama had pengedarannya adalah disebabkan oleh pengaktifan T-limfosit (sel T-pembantu, pembunuh semulajadi) dan makrofaj. Dalam semua kes di atas terdapat kegigihan mikroorganisma, ciri-ciri penglibatan sarang keradangan kronik phagocytes mononuklear, sel-sel pembunuh semulajadi, sel-sel T-pembantu, mensintesis cytokines yang berbeza. Rupa-rupanya, keadaan ini menghalang endometrium mewujudkan immunosuppression tempatan dalam tempoh preimplantation diperlukan untuk membentuk satu halangan pelindung dan menghalang penolakan separuh asing buah-buahan.

Dalam hubungan ini, kehamilan pada wanita yang mengalami keguguran biasa harus dikecualikan daripada diagnosis endometritis kronik. Untuk menubuhkan atau mengecualikan diagnosis ini, biopsi endometrium digunakan pada hari ke-7 dari kitaran haid dengan pemeriksaan histologi, PCR, dan pemeriksaan bacteriological bahan dari rongga rahim. Apabila mengesahkan diagnosis, endometritis kronik dirawat mengikut piawaian untuk rawatan penyakit keradangan pelvis.