Ciri-ciri perjalanan radang paru-paru semasa kehamilan

Salah satu bidang keutamaan dalam pembangunan penjagaan kesihatan negara ialah memastikan ibu dan kanak-kanak yang selamat. Isu ini sangat relevan kerana penurunan populasi ibu yang sihat, yang membawa kepada peningkatan patologi perinatal.

Perkembangan patologi dalam tempoh perinatal dalam 99.5% kes dikaitkan dengan keadaan yang timbul semasa kehamilan, semasa bersalin dan muncul pada masa kelahiran kanak-kanak, dan hanya dalam 0.5% kes ini berlaku semasa minggu pertama kehidupan.

Hari ini, telah terbukti bahawa hampir semua penyakit kronik pra-kehamilan membawa kepada perubahan sistemik dalam hemodinamik dan peredaran mikro semasa pembentukan peredaran fetoplacental, mengakibatkan kekurangan fetoplacental (FPI). Kekurangan fetoplacental adalah sindrom klinikal yang disebabkan oleh perubahan morfologi dan fungsi dalam plasenta terhadap latar belakang gangguan dalam badan ibu dan ditunjukkan oleh hipoksia janin dan pertumbuhan dan perkembangan terjejas. Penyebab paling biasa kekurangan fetoplacental adalah patologi extragenital ibu.

Patologi ekstragenital adalah sekumpulan besar penyakit atau keadaan yang pada tahap yang berbeza-beza mempengaruhi kadar kematian ibu dan perinatal, kekerapan komplikasi semasa kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin, dan morbiditi perinatal.

Dalam struktur punca kematian ibu di Ukraine pada tahun 2007, patologi extragenital menyumbang 27.7%; pendarahan - 25.3%; praeklampsia/eklampsia - 14.4%; embolisme cecair amniotik - 10.9%; embolisme pulmonari - 12.1%; sepsis - 4.8%; sebab lain - 4.8%. Seperti yang dapat dilihat dari data yang diberikan, hampir satu pertiga daripada wanita mati akibat patologi extragenital.

Antara punca kematian ibu dari patologi extragenital, tempat pertama diduduki oleh jangkitan - 36.3%; kemudian - penyakit sistem peredaran darah - 31.8%, organ pencernaan - 13.6%; neoplasma malignan - 13.6%.

Kematian wanita hamil dan wanita bersalin akibat penyakit paru-paru (terutamanya daripada radang paru-paru) menduduki tempat ketiga (13%) selepas penyakit kardiovaskular (28.5%) dan hepatitis virus akut (18.6%). Antara punca kematian akibat penyakit berjangkit, pneumonia menduduki tempat pertama.

Kelaziman luas patologi extragenital dan kepelbagaian bentuk nosologi yang merumitkan perjalanan kehamilan memerlukan kemasukan mandatori pautan baru dalam rantaian klasik interaksi "pakar obstetrik - pakar sakit puan - wanita hamil" - ahli terapi atau pakar sempit. Interaksi sedemikian membantu memberikan bantuan kepada ibu dan anak pada tahap yang baru secara kualitatif kerana pilihan strategi untuk rawatan patologi ekstragenital dengan mengambil kira perubahan fisiologi dalam tubuh wanita, pembangunan taktik pengurusan, masa yang optimum dan kaedah penghantaran dengan keselamatan maksimum untuk kehidupan ibu dan anak.

Salah satu bidang semasa interaksi antara disiplin tersebut ialah pengurusan kehamilan dengan latar belakang patologi sistem pernafasan. Dalam situasi di mana "ibu bernafas untuk dua orang", radang paru-paru amat berbahaya sebagai penyebab paling biasa kegagalan pernafasan akut (ARF) semasa kehamilan.

Prevalens pneumonia yang diperoleh komuniti di kalangan wanita hamil adalah antara 1.1 hingga 2.7 setiap 1000 kelahiran, yang tidak melebihi kadar di kalangan wanita tidak hamil berumur 20 hingga 40 tahun. Perkembangan radang paru-paru semasa kehamilan meningkatkan risiko komplikasi untuk ibu dan janin, manakala kadar kematian adalah setanding dengan populasi umum.

Keadaan berubah apabila datang ke tempoh wabak influenza A. Pengalaman daripada wabak influenza terbesar pada abad ke-20 telah menunjukkan bahawa morbiditi dan kematian tertinggi semasa tempoh wabak adalah tipikal bagi wanita hamil. Manifestasi klinikal jangkitan virus pernafasan akut (ARVI) dan influenza pada wanita hamil tidak berbeza daripada mereka dalam populasi umur yang setanding wanita tidak hamil, tetapi menjelang trimester ketiga risiko kemasukan ke hospital meningkat walaupun bagi wanita tanpa faktor risiko.

Menurut data daripada Jabatan Kesihatan Awam California untuk April-Ogos 2009 (tempoh wabak selesema H1N1 California), 10% daripada 1,088 dimasukkan ke hospital adalah wanita hamil, 57% daripadanya berada dalam trimester ketiga.

Perkembangan influenza A semasa mengandung sentiasa meningkatkan risiko komplikasi seperti kelahiran pramatang, sindrom gangguan pernafasan akut, dan peningkatan kadar kematian ibu dan bayi.

Wanita hamil membentuk hanya 1-2% daripada populasi umum, dan 7-10% pesakit dimasukkan ke hospital semasa wabak selesema H1N1. Menurut data FDA, dari 14 April hingga 21 Ogos 2009, 15% daripada semua pesakit dengan selesema H1N1 yang disahkan hamil.

Adalah penting untuk menekankan fakta bahawa kehamilan sebagai keadaan fisiologi badan wanita bukanlah faktor risiko untuk perkembangan radang paru-paru, tetapi dikaitkan dengan sejumlah besar komplikasi penyakit ini. Untuk memahami ciri-ciri perjalanan radang paru-paru dalam kumpulan pesakit ini, adalah perlu untuk mempertimbangkan dengan lebih terperinci beberapa perubahan fisiologi dalam sistem pernafasan, pertukaran gas dan imuniti mereka.

Ciri fisiologi sistem pernafasan semasa kehamilan. Perubahan dalam sistem pernafasan bermula seawal minggu pertama kehamilan. Disebabkan oleh rembesan progesteron, perubahan dalam jumlah pernafasan dan kadang-kadang dalam kekerapan pergerakan pernafasan berlaku. Fenomena yang sama boleh diperhatikan pada wanita yang tidak hamil dalam fasa luteal kitaran atau apabila progesteron ditetapkan kepada mereka.

Oleh kerana rahim hamil, diafragma meningkat sebanyak 4 cm, manakala persiarannya tidak berubah. Kapasiti sisa berfungsi paru-paru berkurangan sebanyak 20%. Pengudaraan maksimum paru-paru meningkat sepanjang kehamilan dan pada masa penghantaran meningkat sebanyak 20-40%, pengudaraan alveolar meningkat sebanyak 50-70% untuk mengimbangi alkalosis pernafasan, berkembang di bawah pengaruh progesteron.

Komposisi gas darah. Semasa mengandung, penggunaan oksigen meningkat sebanyak 33%.

Hiperventilasi fisiologi membawa kepada perkembangan alkalosis pernafasan - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, manakala Pa O2 harus dikekalkan pada 105 mm Hg. Perubahan kecil dalam komposisi gas darah ibu membawa kepada perubahan ketara dalam pengoksigenan janin. Keperluan badan untuk oksigen semasa kehamilan meningkat sebanyak 15-20%, manakala jumlah rizab paru-paru berkurangan. Oleh itu, peningkatan penggunaan oksigen dan penurunan dalam keupayaan pampasan sistem pernafasan adalah faktor yang terdedah kepada perkembangan kegagalan pernafasan yang teruk. Risiko pemindahan ke pengudaraan buatan sekiranya radang paru-paru pada pesakit kumpulan ini meningkat sebanyak 10-20%. Perkembangan hipoksia teruk terhadap latar belakang radang paru-paru adalah petunjuk ketiga yang paling biasa untuk intubasi di kalangan semua pesakit obstetrik.

Kekebalan. Semasa kehamilan, terdapat penurunan dalam aktiviti sitotoksik limfosit, penurunan bilangan T-helper dan penurunan dalam aktiviti NK-pembunuh, yang meningkatkan kerentanan terhadap jangkitan virus dan kulat. Wanita hamil dengan tumpuan jangkitan akut dan kronik dicirikan oleh penindasan imuniti selular dan ketiadaan tindak balas yang mencukupi daripada imuniti humoral. Kehamilan meningkatkan risiko komplikasi selesema sebanyak 50%.

Peningkatan kejadian influenza di kalangan wanita hamil dikaitkan bukan sahaja dengan perubahan fisiologi dan imunologi dalam badan ibu, tetapi juga dengan struktur antigen virus yang sentiasa berubah.

Pandemik influenza H1N1 menunjukkan bahawa pesakit dalam trimester ketiga kehamilan dan wanita dalam tempoh awal selepas bersalin paling terdedah kepada virus ini. Menurut Kumpulan Kerja Pandemik California (H1N1), 22% daripada jumlah pesakit yang diperhatikan (102 wanita) memerlukan kemasukan ke hospital di unit rawatan rapi (ICU) dan sokongan pernafasan. Kadar kematian dalam kalangan wanita hamil pada akhir pandemik 2009 ialah 4.3 kematian ibu bagi setiap 100,000 kelahiran hidup.

Antara faktor risiko untuk perkembangan radang paru-paru yang tidak berkaitan dengan fisiologi kehamilan, yang paling ketara ialah HIV, cystic fibrosis, anemia, penggunaan steroid, termasuk untuk indikasi obstetrik, asma bronkial (dikesan dalam 16% wanita hamil dimasukkan ke hospital untuk radang paru-paru semasa wabak selesema California H1N1), dan trimester ketiga kehamilan (mengikut pelbagai kes 80% pneumonia) dalam tempoh ini.

Akibat kegagalan pernafasan, komplikasi radang paru-paru yang paling serius adalah gangguan janin akut, kematian janin antenatal, kelahiran pramatang dengan bayi berat lahir rendah (kurang daripada 2500 g dalam 36% kes).

Pada bayi baru lahir ibu dengan radang paru-paru dengan latar belakang influenza H1N1, radang paru-paru intrauterin, iskemia serebrum, pendarahan intraventrikular, sindrom sawan dan vegetatif-visceral, disfungsi miokardium sementara lebih kerap berkembang. Komplikasi yang timbul terhadap latar belakang patologi ini membawa kepada peningkatan kadar kematian bayi; bergantung kepada kajian yang dijalankan, ia berkisar antara 1.9 hingga 12%.

Matlamat kajian ini adalah untuk menentukan ciri-ciri perjalanan radang paru-paru semasa kehamilan dan keberkesanan skala PSI, CURB-65 dan Coopland dalam menilai keadaan wanita hamil, untuk mengenal pasti kumpulan dan faktor risiko untuk perkembangan kegagalan pernafasan yang teruk, dan untuk membangunkan algoritma untuk menguruskan pesakit dengan gejala ARVI dari perspektif pengamal am.

Sebanyak 25 sejarah kes wanita hamil yang telah dirawat di unit rawatan rapi dan/atau jabatan patologi kehamilan (PPD) bagi tempoh dari Oktober 2009 hingga Mac 2011 telah dipilih. Pesakit dibahagikan kepada dua kumpulan: mereka yang telah dirawat di unit rawatan rapi (n = 18) - kumpulan pertama, dan mereka yang telah dirawat di PPD (n = 7) - kumpulan kedua. Umur purata wanita hamil dalam kumpulan pertama adalah 29±3.3 tahun, dalam kumpulan kedua - 23±6.7 tahun.

Analisis data menunjukkan bahawa 88% pesakit berada dalam trimester ketiga kehamilan pada masa sakit. Dalam kedua-dua kumpulan pertama dan kedua, wanita dengan patologi extragenital didominasi - 67% dan 72%, masing-masing. Semua pesakit yang dirawat di unit rawatan rapi telah dimasukkan ke hospital semasa wabak selesema 2009-2010, hanya 3 telah disahkan secara virologi influenza A H1N1.

Menurut perintah Kementerian Kesihatan Ukraine bertarikh 19.03.2007 No 128 "Mengenai kelulusan protokol klinikal untuk menyediakan bantuan perubatan dalam "Pulmonology" khusus, skala PSI dan CURB-65 digunakan untuk menilai keterukan keadaan pesakit dengan radang paru-paru dan menentukan tahap rawatan perubatan.

Penilaian retrospektif keadaan wanita hamil pada masa kemasukan ke unit rawatan rapi atau hospital menunjukkan bahawa, mengikut skala CURB-65, 50% pesakit yang dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi tertakluk kepada rawatan pesakit luar, 48.2% dimasukkan ke hospital, dan hanya 1.8% memenuhi kriteria untuk rawatan di unit rawatan rapi. 100% pesakit dalam kumpulan kedua mendapat 0 mata pada CURB-65, iaitu tertakluk kepada rawatan pesakit luar.

Gambar serupa diperoleh apabila menggunakan skala PSI. Daripada 18 pesakit yang dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi, 16 mendapat tidak lebih daripada 70 mata (kumpulan risiko I dan II) - petunjuk untuk rawatan pesakit luar, 1 pesakit ditugaskan ke kumpulan III (rawatan hospital) dan 1 hingga IV (rawatan unit rawatan rapi). Semua wanita hamil yang dirawat di unit rawatan rapi telah ditugaskan kepada kumpulan risiko I mengikut skala PSI.

Menurut perintah Kementerian Kesihatan Ukraine bertarikh 28.12.2002 No. 503 "Pada peningkatan penjagaan obstetrik dan ginekologi pesakit luar di Ukraine" wanita hamil dinilai mengikut skala Coopland untuk menentukan tahap penjagaan perubatan. Semua pesakit tergolong dalam kumpulan berisiko tinggi atau sangat tinggi untuk membangunkan patologi perinatal atau ibu. Dalam kumpulan pertama, majoriti (62%) wanita hamil berada dalam kumpulan berisiko tinggi, dalam kumpulan kedua kategori pesakit ini ialah 42%.

Wanita hamil yang telah melalui unit rawatan rapi dibahagikan kepada dua kumpulan: pesakit yang lawatan pertamanya ke hospital bertepatan dengan tarikh dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi (n = 12); pesakit yang pada mulanya dimasukkan ke hospital khusus (hospital utama, jabatan obstetrik hospital daerah pusat) (n = 7).

Ciri-ciri kumpulan wanita hamil yang mula-mula dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi:

• 84% wanita berumur antara 30 dan 40 tahun;
• Mengikut skala Coopland, 4 pesakit tergolong dalam kumpulan berisiko tinggi dan 8 kepada kumpulan berisiko sangat tinggi (dari 7 hingga 17 mata);
• empat pesakit dengan skor terendah dalam kumpulan pada skala Coopland (5-6 mata) direkodkan untuk mendapatkan bantuan perubatan terkini - pada hari ke-3-4 dari permulaan penyakit;
• 50% pesakit dalam kumpulan berisiko tinggi menurut Coopland dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi 24-48 jam selepas permulaan penyakit, yang menunjukkan kecenderungan kumpulan wanita hamil ini untuk perkembangan kegagalan pernafasan akut;
• Dalam struktur patologi extragenital dalam keseluruhan kumpulan pesakit pada mulanya dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi, pyelonephritis kronik, vaginosis bakteria, dan anemia peringkat I-II didominasi.

Petunjuk utama untuk kemasukan ke ICU adalah penurunan dalam Sat O2 kepada 95%. Data analisis gas darah vena menunjukkan bahawa walaupun dengan Sat O2 dalam lingkungan 90-95%, tekanan separa O2 dalam darah vena (Pv O2) berkurangan dengan ketara. Sebagai contoh, dengan Sat O2 bersamaan dengan 94%, Pv O2 ialah 26 mm Hg dengan norma 37-42 mm Hg, yang menunjukkan kehadiran "hipoksia terpendam" yang dikaitkan dengan ciri-ciri lengkung disosiasi hemoglobin.

Oksigenasi dicirikan oleh dua parameter: ketepuan oksigen hemoglobin dan ketegangan oksigen darah. Parameter ini berkaitan antara satu sama lain dengan cara yang ditentukan oleh bentuk dan kedudukan lengkung pemisahan hemoglobin (Rajah). Bahagian lengkung yang curam menunjukkan kemungkinan pengikatan oksigen oleh hemoglobin dalam paru-paru dan pelepasannya ke tisu dengan perubahan kecil dalam tekanan separa oksigen (Pv O2). Bahagian rata lengkung menunjukkan penurunan dalam pertalian hemoglobin untuk oksigen di kawasan nilai Pv O2 yang tinggi.

Hipoksemia sederhana dicirikan terutamanya oleh penurunan Pv O2, manakala ketepuan oksigen darah berubah sedikit. Oleh itu, dengan penurunan Pv O2 dari 90 hingga 70 mm Hg, ketepuan berkurangan hanya 2-3%. Ini menjelaskan hipoksia yang dipanggil "tersembunyi" atau "terpendam", yang dikenal pasti oleh sesetengah penulis, apabila, dengan gangguan pernafasan paru-paru yang jelas, hipoksemia, berdasarkan ketepuan oksigen darah, tidak dikesan.

Data yang dibentangkan menunjukkan bahawa penggunaan oksimetri nadi sahaja untuk menentukan tahap hipoksia, terutamanya pada pesakit dengan patologi extragenital, boleh membawa kepada meremehkan keterukan keadaan wanita hamil. Oleh itu, rancangan pemeriksaan untuk pesakit dengan patologi pernafasan semasa kehamilan dengan nilai tepu kurang daripada 95% harus termasuk analisis komposisi gas darah.

Oleh itu, faktor risiko untuk perkembangan radang paru-paru yang teruk, terutamanya semasa wabak influenza, termasuk: trimester ketiga kehamilan; umur dari 30 hingga 40 tahun; kehadiran patologi extragenital, terutamanya anemia dan fokus jangkitan kronik (pyelonephritis kronik, vaginosis bakteria); berisiko tinggi dan sangat tinggi mengikut skala Cooperland; lewat mendapatkan rawatan perubatan, yang membawa kepada prognosis yang lebih teruk dalam perjalanan penyakit walaupun pada pesakit tanpa patologi extragenital.

Memandangkan fakta ini, wanita dalam trimester kehamilan kedua dan ketiga harus disyorkan untuk mendapatkan suntikan selesema, dan oksimetri nadi harus dilakukan pada semua pesakit dengan radang paru-paru pada setiap peringkat rawatan perubatan, diikuti dengan penentuan komposisi gas darah dalam unit rawatan rapi. Rawatan radang paru-paru pada wanita hamil, tanpa mengira usia kehamilan dan kehadiran atau ketiadaan patologi extragenital, memerlukan pemantauan dinamik oleh kedua-dua pakar obstetrik-pakar sakit puan dan ahli terapi. Oleh itu, rejimen rawatan yang optimum untuk kategori pesakit ini adalah pesakit dalam.

Madya TA Pertseva, Prof. Madya TV Kireeva, NK Kravchenko. Keanehan perjalanan radang paru-paru semasa kehamilan // Jurnal Perubatan Antarabangsa No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]