Kecederaan ligamen anterior cruciate

Selama beberapa dekad, kerja telah dijalankan untuk mengkaji hasil rawatan arthroscopic kecederaan pada alat capsular-ligamentous sendi lutut.

Walaupun terdapat pelbagai kaedah arthroscopic untuk merawat ketidakstabilan post-traumatik anterior sendi lutut, masih terdapat peratusan ketara hasil yang tidak memuaskan, sebab yang paling penting adalah komplikasi akibat daripada kesilapan pada peringkat diagnosis, rawatan pembedahan dan pemulihan pesakit dengan ketidakstabilan pasca trauma anterior.

Kesusasteraan merangkumi kemungkinan komplikasi yang agak meluas selepas rawatan arthroscopic ketidakstabilan posttraumatik anterior. Walau bagaimanapun, sedikit perhatian telah diberikan kepada analisis punca dan kaedah pembetulan mereka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Masalah merawat pesakit dengan patologi sendi lutut kekal penting dan salah satu yang paling sukar dalam traumatologi hingga ke hari ini. Sendi lutut adalah sendi yang paling kerap cedera, menyumbang sehingga 50% daripada semua kecederaan sendi dan sehingga 24% daripada kecederaan anggota bawah.

Menurut pelbagai pengarang, pecah ligamen cruciate sendi lutut berlaku dengan kekerapan 7.3 hingga 62% di antara semua kecederaan radas kapsul-ligamen sendi lutut.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik kecederaan ligamen anterior cruciate

Semua pesakit menjalani pemeriksaan klinikal dan radiologi sebelum operasi utama. Anamnesis, pemeriksaan, palpasi, ujian klinikal kerosakan struktur sendi lutut, radiografi, analisis darah dan air kencing am, ujian darah dan air kencing biokimia dilakukan. Mengikut petunjuk, kajian instrumental berikut dilakukan: ujian pada peranti CT-1000, CT, MRI, ultrasound. Artroskopi diagnostik segera mendahului rawatan pembedahan.

Pemeriksaan pesakit bermula dengan mengetahui aduan dan mengumpul anamnesis. Adalah penting untuk menentukan mekanisme kerosakan pada alat ligamen sendi lutut dan mengumpul maklumat mengenai operasi sebelumnya pada sendi lutut. Seterusnya, mereka menjalankan pemeriksaan, palpasi, mengukur lilitan sendi, menentukan amplitud pergerakan pasif dan aktif, dan juga secara meluas menggunakan jadual ujian soal selidik Lysholm untuk atlet dan skala 100 mata yang dibangunkan di Institut Pusat Traumatologi dan Ortopedik untuk pesakit yang kurang permintaan fizikal.

Fungsi bahagian bawah kaki dinilai berdasarkan parameter berikut: aduan ketidakstabilan pada sendi, keupayaan untuk secara aktif menghapuskan anjakan patologi yang dikenakan secara pasif pada tibia, keupayaan menyokong, kepincangan, prestasi tugas motor khas, kekuatan maksimum otot periartikular semasa kerja yang berpanjangan, hipotrofi otot paha, aduan kesakitan otot pada sendi, aduan kesakitan otot pada sendi, keupayaan dengan tahap aspirasi berfungsi.

Setiap tanda dinilai pada skala 5 mata: 5 mata - tiada perubahan patologi, pampasan fungsi; 4-3 mata - perubahan sederhana, subkompensasi; 2-0 mata - perubahan ketara, dekompensasi.

Penilaian keputusan rawatan termasuk tiga darjah: baik (lebih daripada 77 mata), memuaskan (67-76 mata) dan tidak memuaskan (kurang daripada 66 mata).

Salah satu kriteria untuk penilaian subjektif hasil rawatan adalah penilaian pesakit sendiri tentang keadaan fungsinya. Syarat untuk hasil yang baik ialah pemulihan prestasi berfungsi. Tanpa ini, keputusan rawatan dianggap memuaskan atau tidak memuaskan.

Semasa pemeriksaan klinikal, julat pergerakan dinilai dan ujian kestabilan dilakukan. Ia sentiasa penting untuk menolak tanda laci anterior.

Pesakit mengadu sakit dan/atau rasa tidak stabil pada sendi. Kesakitan mungkin disebabkan oleh ketidakstabilan itu sendiri atau oleh kerosakan rawan atau meniskus yang berkaitan. Sesetengah pesakit tidak dapat mengingati kecederaan sebelumnya, tiba-tiba menyedari sendi lutut beberapa bulan atau tahun kemudian. Pesakit jarang menggambarkan sendi lutut sebagai tidak stabil. Mereka biasanya menggambarkan ketidakpastian, kelonggaran, dan ketidakupayaan untuk mengawal pergerakan pada sendi yang cedera.

Crepitus di bawah patella adalah ciri kerana pelanggaran biomekanik dalam sendi patellofemoral.

Selalunya gejala sekunder menjadi dominan: efusi sendi kronik, perubahan degeneratif pada sendi atau sista Baker.

Keadaan struktur penstabilan dinamik aktif sebelum dan selepas operasi juga dianggap penting. Ini disebabkan oleh pencapaian kesan penstabilan yang cukup dipercayai disebabkan oleh otot periartikular.

Kepentingan besar dilampirkan pada penunjuk kekuatan otot.

Untuk mendiagnosis ketidakstabilan anterior dan menilai keputusan jangka panjang rawatannya, ujian yang paling bermaklumat digunakan: simptom "laci" anterior dalam kedudukan neutral tibia, ujian penculikan, ujian tambahan, dan ujian Lachman.

Penunjuk penting bagi keadaan berfungsi adalah keupayaan untuk secara aktif menghapuskan anjakan patologi yang dikenakan secara pasif dari tibia berbanding dengan paha.

Dari tugas motor khas kami menggunakan berjalan, berlari, melompat, memanjat tangga, mencangkung, dll.

Adalah penting untuk mengambil kira daya tahan otot periartikular semasa kerja jangka panjang.

Kompleks ujian pasif termasuk simptom "laci" anterior dalam tiga kedudukan tibia, ujian penculikan dan adduksi pada 0 dan 20° lenturan pada sendi, ujian rekurvasi dan perubahan sisi ujian titik sokongan, ujian Lachman-Trillat, dan pengukuran putaran patologi tibia.

Kompleks ujian aktif termasuk ujian "laci" anterior aktif dalam tiga kedudukan kaki bawah, ujian penculikan dan penambahan aktif pada lenturan 0 dan 20° pada sendi, dan ujian Lachman yang aktif.

Untuk menentukan kerosakan atau ketidakcukupan ligamen anterior cruciate, simptom "laci" anterior digunakan - anjakan pasif tibia (terjemahan anterior), juga dengan kedudukan fleksi tibia yang berbeza. Adalah disyorkan untuk memberi tumpuan kepada salah satu yang paling diterima, menurut kesusasteraan, penggredan gejala ini: I darjah (+) - 6-10 mm, II darjah (++) -11-15 mm, III darjah (+++) - lebih daripada 15 mm.

Di samping itu, gejala laci anterior perlu dinilai dengan kedudukan putaran berbeza tibia - 30°, putaran luaran atau dalaman.

Tanda Lachman diiktiraf sebagai ujian paling patognomonik untuk mengesan kerosakan pada ligamen anterior cruciate atau cantumannya. Adalah dipercayai bahawa ia memberikan maklumat yang paling banyak tentang keadaan ligamen anterior cruciate dalam kecederaan KC akut, kerana apabila ia dilakukan, hampir tiada rintangan otot terhadap terjemahan anteroposterior (anjakan) tibia, serta dalam ketidakstabilan KC kronik.

Ujian Lachman dilakukan dalam kedudukan terlentang. Ujian Lachman dinilai berdasarkan magnitud anjakan anterior tibia berbanding femur. Sesetengah pengarang menggunakan penggredan berikut: Gred I (+) - 5 mm (3-6 mm), Gred II (++) - 8 mm (5-9 mm), Gred III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Gred IV (++++) - 18 mm (sehingga 20 mm). Dalam usaha untuk menyatukan sistem penilaian, kami menggunakan penggredan tiga peringkat yang serupa dengan yang diterangkan sebelum ini untuk gejala "laci" anterior.

Gejala perubahan dalam titik putaran, atau gejala subluksasi dinamik anterior tibia (ujian anjakan pangsi), juga dianggap sebagai gejala patognomonik untuk kerosakan pada ligamen anterior cruciate; pada tahap yang lebih rendah, ia adalah ciri gabungan dengan pecahnya struktur ligamen sisi dalaman.

Ujian dilakukan dalam kedudukan terlentang, otot kaki harus dilonggarkan. Satu tangan menggenggam kaki dan memusingkan shin ke dalam, sebelah lagi terletak di kawasan kondilus femoral sisi. Dengan fleksi perlahan sendi lutut hingga 140-150°, tangan merasakan berlakunya subluksasi anterior tibia, yang dihapuskan dengan fleksi selanjutnya.

Ujian anjakan pangsi pada Macintosh dilakukan dalam kedudukan yang sama pesakit. Putaran dalaman tibia dilakukan dengan satu tangan, dan sisihan valgus dengan yang lain. Dengan ujian positif, bahagian sisi permukaan artikular tibia (dataran tinggi luar) disesarkan ke hadapan, dengan fleksi perlahan lutut hingga 30-40°, ia disesarkan ke belakang. Walaupun ujian anjakan pangsi dianggap patognomonik untuk kekurangan ligamen anterior cruciate, ia mungkin negatif sekiranya berlaku kerosakan pada saluran iliotibial (ITT), pecah membujur lengkap meniskus medial atau lateral dengan kehelan badannya (pecah "boleh menangani air"), proses degeneratif yang ketara pada bahagian tiub hiperkondikular pada bahagian lateral tiub. tibia, dsb.

Ujian Lachmann aktif boleh digunakan semasa pemeriksaan klinikal dan semasa pemeriksaan radiografik. Sekiranya berlaku kerosakan pada ligamen anterior cruciate, anjakan anterior tibia mencapai 3-6 mm. Ujian dilakukan dalam kedudukan terlentang dengan kaki dipanjangkan sepenuhnya. Satu tangan diletakkan di bawah paha anggota yang diperiksa, membengkokkannya pada sendi lutut pada sudut 20°, dan KJ kaki sebelah lagi digenggam dengan tangan supaya paha anggota yang diperiksa terletak pada lengan bawah pemeriksa. Sebelah tangan lagi diletakkan pada permukaan anterior sendi buku lali pesakit, tumitnya ditekan ke meja. Kemudian pesakit diminta untuk menegangkan otot paha depan paha dan memantau dengan teliti pergerakan tuberositas tibial ke hadapan. Jika ia disesarkan lebih daripada 3 mm, gejala itu dianggap positif, yang menunjukkan kerosakan pada ligamen anterior cruciate. Untuk menentukan keadaan penstabil medial dan sisi sendi, ujian yang sama boleh dilakukan dengan putaran dalaman dan luaran tibia.

X-ray

Radiografi dilakukan menggunakan kaedah yang diterima umum dalam dua unjuran standard; radiograf berfungsi juga dilakukan.

Apabila menilai imej, kedudukan patella, sudut tibiofemoral, cembung dataran tibial sisi, lekuk dataran medial, dan kedudukan dorsal fibula berhubung dengan tibia diambil kira.

X-ray membolehkan kita menilai keadaan keseluruhan sendi lutut, mengenal pasti perubahan degeneratif, menentukan keadaan tulang, jenis dan kedudukan struktur logam, lokasi terowong dan pengembangannya selepas rawatan pembedahan.

Pengalaman doktor adalah sangat penting, kerana penilaian imej yang diperolehi agak subjektif.

Radiografi sisi perlu diambil pada fleksi 45° pada sendi untuk menilai dengan betul hubungan tibia dengan patella. Untuk menilai secara objektif putaran tibia, adalah perlu untuk menindih kondilus sisi dan medial tibia antara satu sama lain. Ketinggian patella juga dinilai.

Sambungan yang tidak mencukupi adalah lebih mudah untuk didiagnosis dalam unjuran sisi, dengan pesakit berbaring dengan kaki pronated.

Untuk menentukan paksi anggota badan, sinar-X tambahan dalam unjuran langsung pada kaset panjang dengan kedudukan pesakit diperlukan, kerana terdapat penyimpangan dari norma dalam ubah bentuk arthrosis. Paksi anatomi anggota badan, ditentukan oleh orientasi membujur paha ke tulang kering, adalah secara purata 50-80°. Ini adalah titik paling penting dalam perjalanan rawatan pembedahan selanjutnya (osteotomi pembetulan, arthroplasty, endoprosthetics).

Tahap anjakan tibia berbanding femur dalam arah anteroposterior dan medial-lateral ditentukan menggunakan radiograf berfungsi dengan beban.

Dalam ketidakstabilan anterior kronik sendi lutut, tanda radiografi ciri diperhatikan: penyempitan fossa intercondylar, penyempitan ruang sendi, kehadiran osteofit periferal pada tibia, kutub atas dan bawah patella, pendalaman alur meniscal anterior pada kondilus sisi femur.

Radiograf sisi selalunya menunjukkan punca pengehadan pergerakan. Radiograf sisi pada lanjutan maksimum mungkin menunjukkan sambungan yang tidak mencukupi, sambil menilai kedudukan terowong tibial berbanding dengan gerbang interkondilar, yang kelihatan sebagai penebalan linear (garis Blumensaat).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tomografi komputer

CT tidak dianggap sebagai pemeriksaan rutin. CT dilakukan ke atas pesakit apabila jenis pemeriksaan lain tidak cukup bermaklumat, terutamanya dalam kes fraktur mampatan kondilus tibial.

CT adalah baik untuk menggambarkan kerosakan tulang dan osteochondral. CT membolehkan pelbagai ujian dinamik dengan fleksi lutut pada pelbagai sudut.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Untuk mengukur anjakan anteroposterior tibia, peranti KT-1000 digunakan.

Peranti KT-1000 adalah arthrometer, ia terdiri daripada peranti sebenar untuk mengukur anjakan anteroposterior tibia berbanding tulang paha dan sokongan untuk pertiga bahagian bawah paha dan kaki. Peranti dilekatkan pada tulang kering menggunakan tali Velcro, dan platform sensor sedia ada menekan patela ke permukaan anterior femur. Dalam kes ini, ruang bersama harus bertepatan dengan garis pada peranti. Anggota bawah yang terletak pada penyokong dibengkokkan pada sendi lutut dalam lingkungan 15-30° untuk mengukur anjakan anterior shin dan 70° untuk mengukur anjakan posterior shin berbanding femur.

Pertama, sendi lutut yang cedera diuji. Untuk mengukur anjakan anterior tibia, doktor menarik pemegang yang terletak di bahagian anterior-atas peranti ke arah dirinya dan cuba membuat anjakan anterior tibia dengan memegang pad deria pada patella. Dalam kes ini, daya 6, 8 dan 12 kg digunakan, yang dikawal oleh isyarat bunyi. Dengan setiap isyarat bunyi, doktor mencatat sisihan anak panah pada skala dan merekodkan bacaan peranti. Anjakan tibia berbanding femur dinyatakan dalam milimeter. Seterusnya, doktor menguji anjakan posterior tibia dengan membengkokkannya pada sendi lutut ke sudut 70° dan cuba mengalihkan tibia ke belakang menggunakan pemegang peranti. Isyarat bunyi yang berlaku apabila anak panah dipesongkan menunjukkan magnitud anjakan posterior tibia berbanding dengan femur.

Ujian serupa dilakukan pada sendi lutut yang sihat. Data sepadan yang diperoleh daripada sendi lutut yang sihat dan rosak kemudian dibandingkan dan ditolak. Perbezaan ini menunjukkan jumlah anjakan anterior tibia berbanding femur di bawah beban 6, 8 dan 12 kg.

Anjakan anterior ditentukan pada sudut fleksi 30° tibia.

Jika perbezaan dalam magnitud anjakan anterior pada 67H dan 89H sendi terjejas dan sihat lebih daripada 2 mm dikesan, pecah ligamen cruciate anterior disyaki.

Terdapat prinsip tertentu ujian instrumental untuk ketidakstabilan sendi lutut. Parameter berikut mesti diambil kira: tahap ketegaran penetapan anggota badan dengan tali pinggang, lokasi sensor deria pada sendi, kelonggaran lengkap otot kaki, lokasi arthrometer berhubung dengan ruang sendi, tahap putaran bahagian bawah kaki, berat kaki, sudut fleksi pada sendi lutut.

Dalam tempoh akut selepas kecederaan, penggunaan arthrometer tidak sesuai, kerana mustahil untuk mengendurkan otot periartikular sepenuhnya. Adalah perlu untuk memilih kedudukan neutral shin dengan betul, dengan mengambil kira bahawa dengan anjakan anterior shin, putaran dalaman berlaku, dengan posterior - luaran. Jika tidak, nilai terjemahan anteroposterior akan kurang daripada nilai sebenar. Untuk mendapatkan nilai maksimum anjakan patologi shin, ia juga perlu untuk membenarkan putaran bebasnya.

Darjah terjemahan bergantung pada magnitud daya yang dikenakan, titik tarikan dan arahnya.

Penggunaan tempat letak kaki tidak boleh mengehadkan putaran bahagian bawah kaki. Adalah perlu untuk meletakkan penderia berorientasikan ketat ke arah ruang sendi, kerana jika ia disesarkan secara distal, bacaan akan kurang daripada nilai sebenar, jika secara proksimal - lebih.

Syarat wajib untuk penilaian objektif ialah penetapan patella dalam alur intercondylar. Untuk melakukan ini, adalah perlu untuk memberikan tibia sudut fleksi pada sendi kira-kira 25-30 °. Dalam kes subluksasi kongenital dan selepas trauma patella, sudut lenturan meningkat kepada 40°. Dalam kes ketidakstabilan anterior, sudut fleksi pada sendi ialah 30°, dalam kes ketidakstabilan posterior - 90°.

Dua isyarat audio mengiringi ujian: yang pertama pada beban 67N, yang kedua pada 89N. Kadangkala, lebih banyak daya diperlukan untuk menentukan pecah ligamen anterior cruciate.

Biasanya, perbezaan antara kedua-dua anggota badan apabila menguji anjakan anteroposterior tidak melebihi 2 mm; kadangkala nilai kurang daripada 3 mm ditunjukkan sebagai had biasa.

Indeks pematuhan anterior diambil kira, iaitu perbezaan antara anjakan pada 67N dan 89N. Nilai ini juga biasanya tidak boleh melebihi 2 mm.

Jika anjakan lebih daripada 2 mm, kita boleh bercakap tentang pecah ligamen anterior cruciate (anterior cruciate ligament graft).

Ia juga harus diperhatikan bahawa dalam kes ketidakstabilan kedua-dua sendi lutut atau hipermobiliti, penggunaan arthrometer KT-1000 tidak digalakkan.

Kesimpulannya, harus dikatakan bahawa apabila menggunakan arthrometer ini, pastinya terdapat unsur subjektiviti, bergantung kepada beberapa parameter, termasuk penyelidik. Oleh itu, pemeriksaan pesakit perlu dijalankan (jika boleh) oleh seorang doktor.

Dengan bantuan CT-1000 adalah mungkin untuk hanya memastikan anjakan anteroposterior tibia berbanding femur, manakala ketidakstabilan sisi tidak direkodkan.

Pengimejan resonans magnetik

MRI adalah kaedah penyelidikan bukan invasif yang paling bermaklumat, membolehkan visualisasi kedua-dua struktur tulang dan tisu lembut sendi lutut.

Ligamen anterior cruciate yang sihat sepatutnya kelihatan keamatan rendah pada semua imej. Berbanding dengan ligamen cruciate posterior yang lebih padat, ligamen cruciate anterior mungkin sedikit tidak homogen. Kerana orientasi serong, ramai yang lebih suka menggunakan imej koronal serong. Jika ligamen anterior cruciate koyak, MRI boleh memvisualisasikan tapak kecederaan.

Ligamen anterior cruciate divisualisasikan dengan baik pada bahagian sisi semasa pemanjangan dan putaran luar tibia. Ligamen cruciate anterior lebih cerah daripada ligamen cruciate posterior, gentian ligamen cruciate anterior dipintal. Ketiadaan kesinambungan gentian atau orientasi huru-hara mereka menunjukkan pecah ligamen.

Pecah lengkap ligamen cruciate anterior didiagnosis lebih banyak dengan tanda-tanda tidak langsung: anjakan anterior tibia, kecondongan posterior yang berlebihan ligamen cruciate posterior, kontur bergelombang ligamen cruciate anterior.

Pemeriksaan ultrabunyi

Kelebihan ultrasound adalah kos rendah, keselamatan, kelajuan, dan imej tisu lembut yang sangat bermaklumat.

Ultrasound membolehkan untuk mengkaji keadaan tisu lembut sendi lutut, permukaan tulang dan tulang rawan oleh echogenicity struktur, dan juga untuk menentukan edema tisu, pengumpulan cecair dalam rongga sendi atau pembentukan periartikular dengan penurunan echogenicity. Ultrasound digunakan untuk mengesan kerosakan pada meniskus sendi lutut, ligamen cagaran, struktur tisu lembut yang mengelilingi sendi lutut.

Artroskopi

Dalam arthroscopy diagnostik, penulis menggunakan pendekatan standard: anterolateral, anteromedial, dan superior patellar lateral.

Pemeriksaan arthroscopic ligamen cruciate anterior termasuk penilaian penampilan ligamen cruciate anterior, integriti membran sinovial ligamen sendiri, orientasi gentian kolagen bukan sahaja di tapak lampiran tibial ligamen, tetapi juga sepanjang panjangnya, terutamanya di tapak sisipan femoral. Jika dalam kes kerosakan pada ligamen anterior cruciate sepanjang panjangnya dan di tapak lampiran tibial dengan serpihan tulang yang pecah, diagnostik arthroscopic tidak menunjukkan sebarang kesulitan tertentu, maka diagnostik kecederaan intrasynovial (intrastrunca) segar dan lama ligamen cruciate anterior memberikan kesukaran yang besar. Ini disebabkan oleh fakta bahawa secara luaran, pada pandangan pertama, ligamen cruciate anterior nampaknya utuh: membran sinovial utuh, palpasi ligamen cruciate anterior dengan cangkuk arthroscopic menunjukkan kehadiran struktur penuh dan ketebalan ligamen, gejala arthroscopic dari "laci gentian" anterior menunjukkan yang mencukupi. Walau bagaimanapun, pemeriksaan yang lebih teliti terhadap rangkaian kapilari di bahagian tengah dan femoral ligamen, serta membuka membran sinovial ligamen, memungkinkan untuk menentukan kerosakan pada gentian ligamen dan kehadiran pendarahan atau tisu parut. Tanda sekunder kecederaan intrasynovial lama pada ligamen cruciate anterior ialah hipertrofi tisu sinovial dan lemak pada bahagian femoral ligamen cruciate posterior dan bilik kebal takuk intercondylar femur (simptom "pertumbuhan tisu").

Kadang-kadang hanya arthroscopically adalah mungkin untuk merekodkan jenis kerosakan berikut pada ligamen anterior cruciate:

• kecederaan pada ligamen anterior cruciate di tapak perlekatan femoral dengan atau tanpa pembentukan tunggul;
• kecederaan intrasynovial ligamen anterior cruciate;
• kecederaan ligamen anterior cruciate;
• dalam kes yang jarang berlaku - kerosakan pada ligamen anterior cruciate di kawasan eminence intercondylar dengan pecahnya serpihan tulang.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rawatan kecederaan ligamen anterior cruciate

Dalam bentuk pampasan ketidakstabilan anterior sendi lutut, rawatan terdiri daripada imobilisasi diikuti dengan pemulihan mobiliti sendi dan fungsi penstabil aktif (otot).

Dalam bentuk subcompensated dan decompensated ketidakstabilan anterior, terdapat keperluan untuk campur tangan pembedahan yang bertujuan untuk memulihkan integriti terutamanya penstabil statik. Kompleks rawatan semestinya termasuk rawatan berfungsi untuk menguatkan penstabil aktif.

Ia juga harus diperhatikan bahawa sebagai hasil daripada langkah-langkah rawatan, terutamanya dalam kes ketidakstabilan anteromedial, peralihan dari bentuk subcompensated ke bentuk pampasan adalah mungkin, kerana kawasan anatomi ini mempunyai bilangan penstabil sekunder terbesar, yang mempunyai kesan yang baik terhadap hasil rawatan.

Pengurusan pesakit dengan ketidakstabilan anterior sendi lutut bergantung kepada banyak faktor: umur, jenis aktiviti profesional, tahap latihan sukan, kecederaan intra-artikular yang serentak, tahap ketidakstabilan, risiko kecederaan semula, masa sejak kecederaan. Pertama sekali, pembinaan semula plastik ligamen anterior cruciate dalam kes pecah ditunjukkan untuk atlet profesional, terutamanya dengan kecederaan bersamaan dengan struktur lain sendi lutut. Pembinaan semula ligamen anterior cruciate juga disyorkan untuk ketidakstabilan kronik sendi lutut.

Petunjuk untuk penstabilan statik arthroscopic anterior ialah bentuk subcompensated dan decompensated primer dan berulang dan jenis anteromedial (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) dan anterolateral (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZLAZL2) ketidakupayaan untuk ketidakupayaan kompaun. patologi dengan kaedah rawatan konservatif.

Keputusan mengenai pembinaan semula plastik ligamen anterior cruciate pada pesakit berusia lebih 50 tahun dibuat bergantung pada umur dan tahap aktiviti fizikal pesakit, tahap arthrosis yang berubah bentuk. Pembedahan plastik ligamen anterior cruciate disyorkan sekiranya terdapat had aktiviti fizikal yang teruk akibat ketidakstabilan sendi lutut.

Dalam setiap kes individu, keputusan mengenai rawatan pembedahan dibuat dengan mengambil kira ciri-ciri individu pesakit.

Keadaan dan penyakit berikut dianggap sebagai kontraindikasi kepada penstabilan statik:

• kehadiran gonarthrosis gred III-IV;
• hipotrofi teruk otot paha;
• kontraktur sendi;
• tempoh selepas kecederaan adalah lebih daripada 3 hari dan kurang daripada 3 minggu;
• penyakit berjangkit;
• osteoporosis;
• trombosis kapal anggota bawah.

Pada peringkat menentukan tanda-tanda dan kontraindikasi untuk rawatan pembedahan ketidakstabilan pasca trauma anterior, dilema kadang-kadang timbul. Di satu pihak, akibat ketidakstabilan kronik (hipotrofi otot paha, arthrosis ubah bentuk) menjadi kontraindikasi untuk melakukan penstabilan statik, dan penstabilan arthroscopic menggunakan pemindahan dengan blok tulang membawa kepada peningkatan beban pada rawan artikular (akibatnya - kepada perkembangan arthrosis yang berubah bentuk). Sebaliknya, kaedah konservatif tidak memberikan kesan penstabilan yang mencukupi, yang juga menyumbang kepada perkembangan arthrosis yang berubah bentuk.

Kadang-kadang disyorkan untuk menangguhkan operasi sehingga julat pergerakan dalam sendi lutut meningkat, yang boleh mengambil masa 2-3 minggu. Menangguhkan operasi dalam fasa akut membawa kepada pengurangan komplikasi semasa langkah-langkah pemulihan yang berkaitan dengan pemulihan pelbagai gerakan pada sendi lutut selepas rawatan pembedahan.

Pemilihan kaedah autograf dan penetapan

Autograf yang paling biasa digunakan untuk pembinaan semula ligamen anterior cruciate ialah tendon patellar, semimembranosus dan grace tendon, dan dalam kes yang jarang berlaku, tendon Achilles dan quadriceps. Pertiga tengah tendon patellar dengan dua blok tulang kekal sebagai autograf yang paling biasa untuk pembinaan semula ligamen anterior cruciate pada atlet. Tendon quadriceps dengan satu blok tulang atau tanpa blok tulang semakin digunakan sebagai autograft untuk menggantikan ligamen cruciate anterior. Automaterial yang paling biasa digunakan untuk pemindahan ligamen anterior cruciate di CITO ialah sepertiga tengah tendon patellar. Cantuman ini mempunyai dua blok tulang (daripada patella dan tuberosity tibial) untuk memastikan penetapan tegar utama yang boleh dipercayai, yang memudahkan pemuatan awal.

Kelebihan autograf tendon patellar adalah seperti berikut.

• Biasanya, lebar ligamen patellar membolehkan pengumpulan autograf mana-mana lebar dan ketebalan yang diperlukan. Biasanya, cantuman adalah 8-10 mm lebar, tetapi kadang-kadang, dalam kes pembinaan semula berulang, lebar yang diperlukan boleh mencapai 12 mm.
• Ligamen patellar sentiasa tersedia sebagai automater dan mempunyai variasi anatomi yang kecil. Ini membolehkan pengumpulan automatik secara teknikal mudah pada bila-bila masa.
• Bongkah tulang membolehkan cantuman dipasang dengan kukuh, contohnya dengan menggunakan skru gangguan, diskrukan antara blok tulang dan dinding terowong tulang. Kaedah ini menyediakan penetapan primer yang sangat tinggi.

Penggunaan autograf dari tendon semitendinosus dan otot grace, menurut beberapa penulis, meningkatkan putaran luaran patologi tibia kepada 12%. Kejayaan pembinaan semula ligamen anterior cruciate sangat bergantung pada pembentukan semula biologi pemindahan.

Disebabkan penyingkiran jalur ligamen dengan blok tulang dari patella dan tuberosity tibial, kawasan ini menjadi menyakitkan. Walaupun kecacatan tulang boleh ditutup dengan tulang span, tidak selalu mungkin untuk menutup kecacatan dengan tisu lembut dengan secukupnya, terutamanya jika kecederaan utama telah menyebabkan pembentukan parut di sekitar tendon.

Oleh kerana blok tulang diambil dari tuberosity tibial, yang penting untuk sokongan lutut, sesetengah pesakit (ahli gusti, artis, paderi, dll.) mungkin mengadu sakit semasa beban langsung pada sendi lutut atau ketidakupayaan untuk menyokong lutut. Terdapat pemerhatian apabila pesakit tidak mengadu ketidakstabilan sendi lutut dan fungsi anggota badan yang tidak mencukupi selepas pembedahan, tetapi disebabkan oleh komplikasi ini terpaksa berhenti atau mengehadkan aktiviti profesional biasa mereka. Oleh itu, keputusan yang baik adalah berdasarkan bukan sahaja pada kestabilan.

Di klinik trauma sukan dan balet Institut Traumatologi dan Ortopedik Pusat, keutamaan diberikan kepada penggunaan autograf dari ligamen patellar dengan dua blok tulang dan penetapannya dengan skru gangguan.

Penstabilan statik anterior sendi lutut dengan autograf bebas dari ligamen patellar dilakukan berikutan arthroscopy diagnostik untuk menentukan skop dan jenis campur tangan.

Autograf biasanya diambil dari anggota ipsilateral untuk mengekalkan anggota kontralateral sebagai sokongan. Pertama, blok tulang diambil dari tuberositas tibial, kemudian dari patella. Salah satu bongkah tulang mestilah cukup besar untuk dipasang di terowong femoral.

Untuk mengurangkan kemungkinan pembelahan blok tulang dan jumlah kerosakan pada tapak penderma, serpihan tulang autograft berbentuk trapezoid dituai; blok tulang seperti itu lebih mudah diproses dengan tang pengelim, yang memberikan cantuman bentuk bulat, sambil mengurangkan risiko patah patellar.

Autograft sedemikian lebih mudah dipasang dalam terowong intraosseous. Autograf pertama terputus dari tuberosity tibial, kemudian dari patella.

Menggunakan mampatan arthroscopic, blok tulang diberi bentuk bulat.

Pada masa yang sama dengan penyediaan autograf, kedudukan optimum (isometrik) terowong tibial ditentukan. Untuk tujuan ini, sistem stereoskopik khas digunakan (sudut sistem stereoskopik ialah 5.5°). Terowong itu berpusat, memfokuskan pada bahagian tibial yang tinggal dari ligamen anterior cruciate, dan jika tidak ada, pada kawasan antara tuberkel eminensi intercondylar atau 1-2 mm di belakangnya.

Diameternya berbeza-beza bergantung pada saiz autotransplant (ia hendaklah 1 mm lebih besar daripada diameter pemindahan). Gerudi dengan diameter tertentu digunakan untuk membentuk terowong intraosseous (tegas di sepanjang jejari, jika tidak, terusan akan melebar). Sendi dibasuh dengan teliti untuk mengeluarkan serpihan tulang. Rasp arthroscopic digunakan untuk melicinkan tepi saluran keluar tibial.

Pada peringkat seterusnya, gerudi digunakan untuk menentukan titik sisipan femoral pada kondilus femoral sisi (5-7 mm dari tepi posterior) untuk sendi lutut kanan pada jam 11. Dalam pembinaan semula semakan, terusan "lama" biasanya digunakan dengan variasi kecil dalam kedudukannya. Menggunakan gerudi berkanulasi, saluran femoral digerudi; kedalamannya tidak boleh melebihi 3 cm. Setelah selesai menggerudi terusan, tepi saluran femoral diproses menggunakan rasp arthroscopic.

Dalam sesetengah kes, pembedahan plastik pada takuk intercondylar dilakukan (Gothic arch, ramp of the intercondylar notch).

Sebelum memasukkan autograf ke dalam terowong tulang, semua serpihan tulang rawan dibuang dari rongga sendi menggunakan pengapit arthroscopic dan pembilasan menyeluruh pada sendi.

Cantuman yang dijahit dimasukkan ke dalam terowong intraosseous dan dipasang di terowong femoral dengan skru gangguan.

Selepas penetapan hujung femoral pemindahan, sendi dibasuh dengan antiseptik untuk mengelakkan komplikasi purulen.

Kemudian anggota bawah yang dikendalikan sepenuhnya dilanjutkan dan diperbaiki di saluran tibial, semestinya dengan lanjutan penuh sendi lutut. Benang ditarik di sepanjang paksi saluran, arthroscope dimasukkan ke dalam portal tibial bawah, titik dan arah penetapan dengan skru ditentukan menggunakan jarum mengait (jika tisu tulang di kawasan ini keras, pedang dimasukkan). Apabila skru dalam skru, anjakan blok tulang dipantau mengikut kedudukan dan ketegangan benang supaya ia tidak ditolak keluar dari saluran ke dalam rongga sendi. Pada peringkat seterusnya, menggunakan arthroscope, ia digambarkan sama ada blok tulang menonjol ke dalam sendi kerana anjakannya di sepanjang paksi saluran apabila mengetatkan skru (oleh itu, lebih baik menggunakan skru mengetatkan diri), kemudian menggunakan arthroscope, tahap lekatan blok tulang ke dinding terowong tulang dinilai sepenuhnya, selepas itu skru diketatkan sepenuhnya.

Jika panjang awal autograf dengan bongkah tulang melebihi 10 cm, terdapat kebarangkalian tinggi bongkah tulang terkeluar dari saluran tibia.

Untuk mengelakkan kesakitan pada sendi patellofemoral dalam tempoh selepas operasi, bahagian bongkah tulang yang menonjol digigit selepas penetapan.

Sebelum ditutup dengan tisu lembut, tepi dan sudut tulang yang menonjol tajam dilicinkan dengan serak, dan kemudian tisu lembut dijahit.

Seterusnya, berhati-hati memeriksa kawasan skru tibial untuk pendarahan; jika perlu, lakukan hemostasis menyeluruh menggunakan pembekuan.

Kawalan imej X-ray dalam dua unjuran diambil terus di dalam bilik operasi.

Luka dijahit dengan ketat dalam lapisan; tidak disyorkan untuk memasang saliran, kerana ia menjadi pintu masuk untuk jangkitan; jika perlu (kemunculan efusi pada sendi), tusukan sendi dilakukan pada keesokan harinya.

Pendakap selepas pembedahan dengan kunci 0-180° digunakan pada anggota yang dikendalikan.

Selepas operasi, sistem sejuk digunakan pada sendi, yang dengan ketara mengurangkan bilangan komplikasi seperti edema paraartikular dan efusi sendi.

Buat pertama kalinya di Rusia, Institut Pusat Traumatologi dan Ortopedik telah mula menggunakan kaedah yang lebih universal untuk menetapkan autograf dengan pin asid polilaktik Rigidfix dan skru gangguan Mi-La-Gro generasi terkini untuk cantuman dengan blok tulang. Kesejagatan kaedah ini terletak pada penggunaannya pada kedua-dua cantuman tisu lembut dan cantuman dengan blok tulang. Kelebihan kaedah ini adalah ketiadaan risiko merosakkan bahagian tisu lembut autograf dengan blok tulang pada masa penetapan, penetapan tegar, dan ketiadaan masalah dengan mengeluarkan pin penetapan kerana penyerapannya. Ketegaran penetapan utama dan kesesuaian ketat blok tulang cantuman dipastikan oleh pembengkakan pin dan pemampatan yang terhasil.