Kerosakan skleroderma dan buah pinggang: punca

Penyebab skleroderma belum cukup dipelajari. Pada masa ini dalam perkembangan penyakit, faktor persekitaran sangat penting. Kesan buruk luaran dan dalaman (jangkitan, penyejukan, perubatan, ejen industri dan kimia rumah, getaran, tekanan, gangguan endokrin), nampaknya memainkan peranan mencetuskan dalam berlakunya penyakit pada individu dengan kecenderungan genetik. Yang terakhir disahkan oleh pengesanan antigen histocompatibility tertentu: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A dan lain-lain - pada pesakit dengan scleroderma.

Patogenesis skleroderma termasuk tiga pautan utama: penurunan imuniti, peredaran mikro dan pembentukan fibro. Pengumpulan berlebihan kolagen yang kaya matriks extracellular pada kulit dan organ-organ dalaman dalam sklerosis sistemik - langkah terakhir proses pathogenetic kompleks menggabungkan imun, vaskular dan fibroobrazovatelnye mekanisme. Interaksi antara mekanisme ini dipastikan oleh cytokines, faktor pertumbuhan dan pengantara lain, yang dihasilkan oleh limfosit, monosit, platelet, sel-sel endothelial dan fibroblas. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, peranan gangguan imun dalam perkembangan kerosakan vaskular dan fibrosis dalam sistemik scleroderma telah ditubuhkan.

• Imuniti terjejas. Pada pesakit dengan bentuk klinikal sklerosis sistemik dengan frekuensi tinggi mendedahkan pelbagai autoantibodies termasuk tertentu - anginentromernye, antitopoizomeraznye (dahulu dikenali sebagai AHM-Scl-70), anti-RNA polymerase, dan ANCA, antiendothelial dan lain-lain yang dikesan korelasi antara tertentu. Untuk autoantibodies scleroderma sistemik dan manifestasi klinikal penanda genetik penyakit ini mencadangkan bahawa pembawa tertentu HLA-antigen yang berkaitan dengan sintesis pelbagai antibodi dan masa pembentukan subtipe penyakit ini. Oleh itu, didapati bahawa autoantibodies polymerase anti-RNA dengan meresap sklerosis sistemik kulit boleh dikaitkan dengan risiko yang tinggi kerosakan buah pinggang dan prognosis miskin, ANCA kerap dikesan pada pesakit yang kekurangan buah pinggang kronik.
• Gangguan peredaran mikro. Satu peranan penting dalam patogenesis skleroderma sistemik dimainkan oleh gangguan mikrosirkulasi. Mereka adalah berdasarkan kepada kerosakan kepada endothelium arteri kecil, yang membawa kepada vasospasm, pengaktifan platelet, pembangunan pembekuan intravaskular percambahan sel darah miointimalnyh. Hasil akhir dari proses ini adalah vasoconstriction dan tisu iskemia. Sebab untuk pengaktifan sel-sel endothelial boleh sama ada imun kerosakan pengantara (cytokines, antibodi) dan kesan bukan imun faktor (beredar protease, lipoprotein teroksida, dan lain-lain.). 
• Pelanggaran pembentukan fibro. Gangguan vaskular mendahului fibrosis. Sebagai tindak balas kepada kerosakan, sel endothelial melepaskan pengantara yang boleh mengaktifkan fibroblas perivaskular. Fibroblast pesakit dengan skleroderma sistemik mensintesiskan jumlah berlebihan fibronectin, proteoglycans dan terutamanya jenis kolagen I dan III, yang membawa kepada perkembangan fibrosis. Platelet diaktifkan dalam bidang-bidang faktor pertumbuhan melepaskan kerosakan endothelial yang meningkatkan proses fibrosis. Oleh itu, berlebihan scleroderma sistemik fibroobrazovanie tidak gangguan utama, tetapi hasil daripada kesan kompleks cytokines dan pengantara lain, sel-sel endothelial dan miointimalnye arteri dan fibroblas. Penguatkan fibrosis dipromosikan oleh iskemia tisu, yang telah berkembang akibat kerosakan endothelial, pembekuan intravaskular dan vasospasme. Perubahan struktur dalam katil mikrokirkastik dengan skleroderma sistemik adalah asas manifestasi organ: kulit, jantung, paru-paru, GIT, kerosakan buah pinggang, menentukan dalam kebanyakan kes prognosis penyakit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathomorphology of scleroderma systemic

Di jantung patologi buah pinggang dengan skleroderma sistemik adalah lesi arteri buah pinggang berkaliber sederhana dan kecil. Perubahan morfologi berbeza-beza bergantung kepada keparahan dan keterukan lesi vaskular.

Dalam skleroderma akut nefropati makroskopik mencatat saiz normal dan permukaan licin buah pinggang. Dengan perkembangan kegagalan buah pinggang akut terhadap latar belakang lesi kronik, permukaan buah pinggang boleh berbutir, dengan hemorrhagic cripes dan pelbagai infark. Mikroskopik mengenal pasti dua jenis kecederaan vaskular akut:

• edema, bengkak mukosa dan pembiakan sel-sel intimal yang kebanyakannya saling interlobular dan kepada arteri yang lebih rendah;
• nekrosis fibrinoid arterioles, termasuk yang membawa dan memancarkan, serta kapilari glomerular, tidak dapat dibezakan daripada perubahan yang berlaku dalam hipertensi ganas.

Hasil daripada kedua-dua jenis kerosakan, lumen dari kapal yang terjejas sempit dengan ketara, yang juga difasilitasi oleh agregasi dan pemecahan eritrosit, yang mencerminkan proses mikroangiopati trombotik. Penyempitan kapal yang tajam membawa kepada iskemia tisu yang sempurna. Perubahan vaskular kronik diwakili oleh fibroelastosis intima arteri, penebalan fibrous adventitia dan arteriolosclerosis.

Dengan perkembangan nefropati scleroderma akut yang teruk, perubahan tidak hanya berkembang di dalam kapal, tetapi juga di glomeruli. Ditanda beku fibrin glomerular di pintu gerbang atau di dalam lumen kapilari, yang mengandungi tumpuan atau meresap mezangiolizisa fenomena, SOUTH hiperplasia sel.

Perubahan kronik dalam glomeruli dibentangkan glomerulosclerosis, sama seperti yang diperhatikan dalam penyakit berlaku dengan pembekuan intravaskular darah dan ischaemia glomerular - sindrom hemolitik-uremik dan tekanan darah tinggi malignan.

Bersama dengan perubahan vaskular dan glomerular dalam skleroderma sistemik, tuberculosis tubulointerstitial juga diperhatikan. Dalam kes teruk skleroderma nefropati akut, ini adalah infark kortikal dengan nekrosis parenchyma, dalam kes yang kurang teruk, infarksi kumpulan tubula kecil. Lesi tubulointerstitial kronik diwakili oleh atrophy tiub, fibrosis dan penyusupan lymphocytic interstitium.

Varian klinikal dan patogenesis kerosakan buah pinggang dalam skleroderma sistemik

Scleroderma nefropati ialah patologi vaskular buah pinggang yang disebabkan oleh luka-luka occlusive vaskular intrarenal, yang membawa kepada iskemia organ dan manifesting tekanan darah tinggi dan masalah buah pinggang berbeza-beza tahap. Terdapat dua bentuk kerosakan buah pinggang dalam sistemik scleroderma - akut dan kronik.

• Akut nefropati scleroderma (syn -. Benar scleroderma buah pinggang, scleroderma krisis buah pinggang) - kegagalan buah pinggang akut, yang dibangunkan pada pesakit dengan scleroderma sistemik jika tiada sebab-sebab lain nefropati dan mengalir dalam kebanyakan kes-kes yang teruk, tekanan darah tinggi kadang-kadang malignan.
• Scleroderma nephropathy kronik adalah patologi gejala rendah, yang berdasarkan pengurangan aliran darah buah pinggang dengan penurunan seterusnya dalam GFR. Pada peringkat awal penyakit ini, ini ditubuhkan oleh pelepasan creatinine endogen (ujian Reberg) atau kaedah isotop. Sebagai peraturan, penurunan GFR digabungkan dengan proteinuria yang minimum atau sederhana, selalunya dengan hipertensi dan tanda awal kegagalan buah pinggang kronik.

Dalam patogenesis daripada kedua-dua bentuk scleroderma nefropati dikuasai oleh gangguan vaskular, kedua-dua struktur dan fungsi. Perubahan akut patologi (bengkak mucoid Intima arteri, nekrosis fibrinoid daripada arteriol, trombosis glomerular intracapillary, serangan jantung buah pinggang), yang mengandungi meresap ketara, kronik pada pesakit dengan buah pinggang scleroderma benar, termasuk dalam ketiadaan tekanan darah tinggi yang teruk. Perubahan mendadak Focal mungkin dalam beberapa kes dikesan pada pesakit yang ringan buah pinggang kekurangan, tekanan darah tinggi atau proteinuria. Perubahan kronik sclerosis intimal arteri, arteriolosclerosis, glomerulosclerosis, atrofi tubul, dan celahan fibrosis ciri pesakit dengan perlahan-lahan progresif scleroderma nefropati kekurangan buah pinggang secara klinikal stabil, tekanan darah tinggi sederhana dengan proteinuria atau tanpanya. Perubahan yang sama boleh diperhatikan pada pesakit yang menjalani akut nefropati scleroderma, di mana fungsi buah pinggang tidak pulih sepenuhnya.

Di samping perubahan struktur yang membawa kepada penyempitan lumen kapal, kekejangan arteri buah pinggang kecil menyumbang kepada perkembangan iskemia buah pinggang, yang meningkatkan pelanggaran aliran darah intrarenal. Pada pesakit dengan nefropati scleroderma, vasoconstriction berfungsi kapal intraorganik dianggap sebagai kesamaan buah pinggang tempatan daripada Raynaud sindrom umum. Mekanisme fenomena ini tidak difahami sepenuhnya, bagaimanapun, perkembangan sindrom ginjal Raynaud di bawah pengaruh sejuk, seperti yang ditunjukkan dalam beberapa kajian, membuktikan peranan penting sistem saraf simpatetik.

Kepentingan utama dalam genesis patologi renal dalam skleroderma sistemik dilampirkan kepada pengaktifan RAAS. Peningkatan tahap aktiviti plasma renin diperhatikan pada pesakit dengan buah pinggang scleroderma benar dalam proses pembukaan, serta tekanan darah tinggi sederhana dalam kes kronik scleroderma penyakit buah pinggang. Fakta ini, digabungkan dengan kesan positif yang jelas dari penghambat ACE dalam skleroderma sistemik, menyokong hipotesis penglibatan RAAS dalam gangguan aliran darah buah pinggang. Mekanisme kesan ini boleh diwakili seperti berikut. Vasoconstriction fungsional dari saluran buah pinggang meletakkan pada perubahan struktur mereka, yang membawa kepada kerosakan buah pinggang yang merosot. Ia berkembang akibat daripada SOUTH iskemia diiringi oleh peningkatan rembesan renin, pembentukan jumlah yang berlebihan angiotensin II, yang seterusnya menyebabkan vasoconstriction umum dan tempatan buah pinggang, memburukkan lagi pelanggaran yang sedia ada. Oleh itu, apabila RAAS pengaktifan scleroderma nefropati - satu fenomena menengah, yang, bagaimanapun, membuat sumbangan penting kepada pembentukan lingkaran setan vasoconstriction dan kerosakan pembuluh darah patologi buah pinggang asas.

[9], [10], [11], [12], [13]