Scleroderma dan kerosakan buah pinggang - Punca

Punca skleroderma belum cukup dikaji. Pada masa ini, kepentingan penting dilampirkan kepada faktor persekitaran dalam perkembangan penyakit ini. Pengaruh eksogen dan endogen yang tidak menguntungkan (jangkitan, penyejukan, ubat-ubatan, agen kimia industri dan rumah tangga, getaran, tekanan, gangguan endokrin) nampaknya memainkan peranan pencetus dalam perkembangan penyakit pada individu yang mempunyai kecenderungan genetik. Yang terakhir disahkan oleh pengesanan antigen histokompatibiliti tertentu: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A dan lain-lain - pada pesakit dengan skleroderma.

Patogenesis skleroderma termasuk tiga pautan utama: imuniti terjejas, peredaran mikro, dan fibrosis. Pengumpulan berlebihan matriks ekstraselular yang kaya kolagen dalam kulit dan organ dalaman dalam skleroderma sistemik adalah peringkat akhir proses patogenetik kompleks yang menggabungkan mekanisme imun, vaskular dan fibrosis. Interaksi mekanisme ini dipastikan oleh sitokin, faktor pertumbuhan, dan mediator lain yang dihasilkan oleh limfosit, monosit, platelet, sel endothelial, dan fibroblas. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, peranan gangguan imun dalam perkembangan kerosakan vaskular dan fibrosis dalam skleroderma sistemik telah ditubuhkan.

• Disfungsi imun. Pada pesakit yang mempunyai bentuk klinikal skleroderma sistemik yang berbeza, pelbagai autoantibodi dikesan dengan frekuensi tinggi, termasuk yang khusus - angiogenesis, antitopoisomerase (sebelum ini dikenali sebagai aHm-Scl-70), polimerase anti-RNA, serta ANCA, antiendothelial, dan lain-lain. Korelasi yang ditemui antara autoantibodi dan penyakit genetik menunjukkan manifestasi klinikal scleroderma. antigen HLA tertentu dikaitkan dengan sintesis pelbagai antibodi dan pembentukan subtipe penyakit yang berbeza. Oleh itu, didapati bahawa autoantibodi polimerase anti-RNA dalam bentuk kutaneus meresap skleroderma sistemik boleh dikaitkan dengan kekerapan kerosakan buah pinggang yang tinggi dan prognosis yang tidak menguntungkan, dan ANCA lebih kerap dikesan pada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik.
• Gangguan peredaran mikro. Gangguan peredaran mikro memainkan peranan penting dalam patogenesis skleroderma sistemik. Mereka didasarkan pada kerosakan pada endothelium arteri kecil, yang membawa kepada kekejangan vasokular, pengaktifan platelet, perkembangan pembekuan darah intravaskular, dan percambahan sel myointimal. Hasil akhir proses ini adalah vasoconstriction dan iskemia tisu. Punca pengaktifan sel endothelial boleh menjadi kerosakan pengantara imun (sitokin, antibodi) dan kesan faktor bukan imun (protease yang beredar, lipoprotein teroksida, dll.).
• Fibroformasi terjejas. Keabnormalan vaskular mendahului fibrosis. Sebagai tindak balas kepada kecederaan, sel endothelial melepaskan mediator yang boleh mengaktifkan fibroblas perivaskular. Fibroblas daripada pesakit dengan sklerosis sistemik mensintesis jumlah fibronektin, proteoglikan, dan terutamanya jenis kolagen I dan III yang berlebihan, yang membawa kepada fibrosis. Platelet diaktifkan di tapak kecederaan endothelial membebaskan faktor pertumbuhan yang meningkatkan fibrosis. Oleh itu, fibroformasi yang berlebihan dalam sklerosis sistemik bukanlah gangguan utama tetapi sebaliknya hasil daripada kesan gabungan sitokin dan mediator lain pada sel endothelial dan myointimal arteri dan fibroblas. Fibrosis dipertingkatkan oleh iskemia tisu akibat kecederaan endothelial, pembekuan intravaskular, dan vasospasme. Perubahan struktur dalam katil peredaran mikro dalam skleroderma sistemik mendasari manifestasi organ: lesi pada kulit, jantung, paru-paru, saluran gastrousus, buah pinggang, menentukan dalam kebanyakan kes prognosis penyakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologi skleroderma sistemik

Asas patologi buah pinggang dalam skleroderma sistemik adalah kerosakan pada arteri buah pinggang berkaliber sederhana dan kecil. Perubahan morfologi berbeza-beza bergantung kepada keterukan dan keterukan lesi vaskular.

Dalam nefropati skleroderma akut, saiz buah pinggang normal dan permukaan licin diperhatikan secara makroskopik. Dalam perkembangan kegagalan buah pinggang akut terhadap latar belakang kerosakan kronik, permukaan buah pinggang mungkin berbutir, dengan bintik hemoragik dan pelbagai infarksi. Secara mikroskopik, dua jenis kerosakan vaskular akut dikesan:

• edema, pembengkakan mukoid dan percambahan sel intimal, terutamanya dari interlobular dan, pada tahap yang lebih rendah, arteri arkuata;
• nekrosis fibrinoid arteriol, termasuk aferen dan eferen, serta kapilari glomerular, tidak dapat dibezakan daripada perubahan yang berlaku dalam hipertensi arteri malignan.

Akibat kedua-dua jenis kerosakan, lumen kapal yang terjejas menyempit dengan ketara, yang juga difasilitasi oleh pengagregatan dan pemecahan eritrosit, mencerminkan proses mikroangiopati trombotik. Penyempitan tajam saluran membawa kepada iskemia tisu perfusi. Perubahan vaskular kronik diwakili oleh fibroelastosis intima arteri, penebalan berserabut adventitia dan arteriolosclerosis.

Dalam perkembangan nefropati scleroderma akut yang teruk, perubahan berkembang bukan sahaja di dalam kapal, tetapi juga di glomeruli. Trombi fibrin dalam hilum glomerular atau dalam lumen kapilari, fokal atau meresap dalam alam semula jadi, mesangiolisis, dan hiperplasia sel JGA diperhatikan.

Perubahan kronik dalam glomeruli diwakili oleh glomerulosklerosis, sama seperti yang diperhatikan dalam penyakit yang berlaku dengan pembekuan intravaskular darah dan iskemia glomeruli - sindrom uremik hemolitik dan hipertensi arteri malignan.

Bersama dengan perubahan vaskular dan glomerular dalam skleroderma sistemik, perubahan tubulointerstitial juga diperhatikan. Dalam kes nefropati skleroderma akut yang teruk, ini adalah infarksi kortikal dengan nekrosis parenkim, dan dalam kes yang lebih ringan, infarksi kumpulan kecil tubulus. Kerosakan tubulointerstitial kronik diwakili oleh atrofi tiub, fibrosis, dan penyusupan limfositik interstitium.

Varian klinikal dan patogenesis kerosakan buah pinggang dalam skleroderma sistemik

Scleroderma nephropathy adalah patologi vaskular buah pinggang yang disebabkan oleh kerosakan oklusif pada saluran intrarenal, yang membawa kepada iskemia organ dan ditunjukkan oleh hipertensi arteri dan disfungsi buah pinggang dengan keparahan yang berbeza-beza. Terdapat dua bentuk kerosakan buah pinggang dalam skleroderma sistemik - akut dan kronik.

• Nefropati skleroderma akut (syn. - buah pinggang scleroderma benar, krisis buah pinggang scleroderma) adalah kegagalan buah pinggang akut yang berkembang pada pesakit dengan skleroderma sistemik tanpa adanya punca lain nefropati dan berlaku dalam kebanyakan kes dengan hipertensi arteri yang teruk, kadang-kadang malignan.
• Nefropati skleroderma kronik adalah patologi gejala rendah, yang berdasarkan penurunan aliran darah buah pinggang dengan penurunan SCF berikutnya. Pada peringkat awal penyakit ini, ini ditentukan oleh pelepasan kreatinin endogen (ujian Reberg) atau kaedah isotop. Sebagai peraturan, penurunan SCF digabungkan dengan proteinuria minimum atau sederhana, hipertensi arteri dan tanda-tanda awal kegagalan buah pinggang kronik sering diperhatikan.

Dalam patogenesis kedua-dua bentuk nefropati scleroderma, peranan utama dimainkan oleh gangguan vaskular, kedua-dua struktur dan berfungsi. Perubahan patomorfologi akut (bengkak mukoid intima arteri, nekrosis fibrinoid arteriol, trombosis glomerular intracapillary, infarksi buah pinggang), yang bersifat meresap yang ketara, sentiasa diperhatikan pada pesakit dengan buah pinggang skleroderma sejati, termasuk jika tiada hipertensi arteri yang teruk. Perubahan akut fokus dalam beberapa kes boleh dikesan pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang sederhana, hipertensi arteri atau proteinuria. Perubahan kronik dalam bentuk sklerosis intimal arteri, arteriolosklerosis, glomerulosklerosis, atrofi tiub dan fibrosis interstisial adalah ciri pesakit dengan nefropati skleroderma progresif perlahan-lahan, secara klinikal ditunjukkan oleh kegagalan buah pinggang yang stabil, proteinuria sederhana dengan atau tanpa hipertensi arteri. Perubahan yang sama boleh diperhatikan pada pesakit yang mempunyai nefropati scleroderma akut, selepas itu fungsi buah pinggang belum pulih sepenuhnya.

Sebagai tambahan kepada perubahan struktur yang membawa kepada penyempitan lumen kapal, kekejangan arteri buah pinggang kecil juga menyumbang kepada perkembangan iskemia buah pinggang, meningkatkan gangguan aliran darah intrarenal. Pada pesakit dengan nefropati scleroderma, vasoconstriction berfungsi saluran intraorgan dianggap bersamaan buah pinggang tempatan sindrom Raynaud umum. Mekanisme fenomena ini tidak difahami sepenuhnya, tetapi perkembangan sindrom Raynaud buah pinggang apabila terdedah kepada sejuk, terbukti dalam beberapa kajian, menunjukkan peranan penting sistem saraf simpatetik.

Pengaktifan RAAS adalah sangat penting dalam genesis patologi buah pinggang dalam skleroderma sistemik. Peningkatan tahap renin plasma dicatatkan pada pesakit dengan buah pinggang scleroderma yang benar sudah pada permulaan proses, serta dalam hipertensi arteri sederhana dalam kes nefropati skleroderma kronik. Fakta ini, digabungkan dengan kesan positif yang jelas dari perencat ACE dalam skleroderma sistemik, mengesahkan hipotesis penyertaan RAAS dalam gangguan aliran darah buah pinggang. Mekanisme kesan ini boleh diwakili seperti berikut. Vasokonstriksi fungsional saluran buah pinggang dilapisi pada perubahan strukturnya, yang membawa kepada perfusi buah pinggang terjejas. Iskemia JGA yang terhasil disertai dengan peningkatan rembesan renin, pembentukan lebihan angiotensin II, yang seterusnya, menyebabkan vasoconstriction buah pinggang umum dan tempatan, memburukkan lagi gangguan yang sedia ada. Oleh itu, pengaktifan RAAS dalam scleroderma nephropathy adalah fenomena sekunder, yang, bagaimanapun, memberikan sumbangan penting kepada pembentukan lingkaran ganas vasokonstriksi dan kerosakan vaskular yang mendasari patologi buah pinggang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]