Limfadenitis serviks: apa itu dan bagaimana ia memanifestasikan dirinya

Limfadenitis serviks adalah keradangan kelenjar getah bening di leher, paling kerap sebagai tindak balas kepada jangkitan kepala dan leher atau jangkitan sistemik. Pada orang dewasa, ia boleh menjadi reaktif dan jinak, tetapi kadangkala ia menutupi proses malignan, terutamanya dengan pembesaran berterusan dan nod "keras". Pada kanak-kanak, penyebab benigna dan bentuk bakteria akut mendominasi, tetapi terdapat senario khusus yang memerlukan pencarian sasaran untuk agen penyebab. Matlamat utama doktor adalah untuk cepat membezakan keadaan tidak berbahaya daripada situasi di mana kelewatan meningkatkan risiko komplikasi. [1]

Kebanyakan limfadenitis serviks berkembang disebabkan oleh jangkitan saluran pernafasan atas virus, tonsilitis bakteria, atau masalah pergigian, tetapi spektrum puncanya adalah luas dan termasuk mikobakteria, Bartonella henselae, dan tumor. Pendekatan kepada penjagaan pesakit adalah berdasarkan tiga tiang: sejarah dan pemeriksaan menyeluruh, pengimejan rasional, dan ujian makmal yang disasarkan. Dalam kes yang kompleks, sitologi aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasound atau biopsi eksisi digunakan. Pengurusan langkah demi langkah ini membantu mengurangkan peperiksaan yang tidak perlu dan mengenal pasti tanda merah lebih awal. [2]

Reseksi tepat pada masanya amat penting pada orang dewasa berumur lebih dari 40 tahun, pada perokok, dan dalam kes nodul yang berterusan tanpa tanda-tanda jangkitan, kerana kemungkinan keganasan ghaib lebih tinggi. Dalam kes ini, pilihan pengimejan awal dan masa untuk biopsi dikawal oleh garis panduan klinikal dan cadangan kebangsaan untuk kanser kepala dan leher yang disyaki. Pada kanak-kanak, strategi yang lebih "lembut" digunakan, menekankan pemerhatian dinamik dan ultrasound sebagai kaedah pilihan. Keseimbangan antara pemerhatian dan pengurusan aktif ditentukan oleh tempoh gejala, sifat nodul, dan manifestasi sistemik. [3]

Mikobakteria atipikal pada kanak-kanak dan limfadenopati tuberkulosis pada pesakit dari kawasan endemik atau dengan faktor risiko patut diberi perhatian khusus. Senario ini memerlukan pendekatan diagnostik dan terapeutik yang berbeza berbanding dengan bentuk bakteria biasa. Klasifikasi proses yang betul mempengaruhi tempoh rawatan, keperluan untuk pembedahan, dan prognosis. [4]

Kod mengikut ICD-10 dan ICD-11

Dalam Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, Semakan Kesepuluh, limfadenitis serviks biasanya dikodkan di bawah tajuk L04 "Limfadenitis akut." Untuk kawasan muka, kepala dan leher, kod L04.0 digunakan. Jika proses itu bersifat tuberkulosis, kod daripada kumpulan A18 "Tuberkulosis organ lain" boleh digunakan, dan untuk keradangan tidak spesifik kronik, I88.1. Pilihan kod bergantung pada lokasi, tempoh, dan etiologi yang ditetapkan. [5]

Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, Semakan Kesebelas, termasuk blok BD90 "Lymphadenitis" dengan penjelasan: BD90.0 "Limfadenitis Akut," BD90.2 "Limfadenitis Kronik," dan entri lain. Versi kesebelas membolehkan penyelarasan selepas menambah butiran tentang lokasi dan punca, yang meningkatkan ketepatan klinikal. Dalam amalan klinikal, kedua-dua versi klasifikasi mungkin ditemui secara serentak, jadi adalah berguna untuk menunjukkan surat-menyurat. [6]

Jadual 1. Kod ICD-10 dan ICD-11 yang kerap digunakan untuk limfadenitis serviks

Situasi	ICD-10	ICD-11
Limfadenitis akut muka, kepala dan leher	L04.0	BD90.0
Limfadenitis akut penyetempatan lain	L04.1-L04.9	BD90.0 dengan penjelasan penyetempatan
Limfadenitis kronik (tidak spesifik)	I88.1	BD90.2
Limfadenitis tuberkulosis nodus periferal	A18.2	kod untuk tuberkulosis dengan penyelarasan selepas, ditambah dengan tanda penglibatan nodus limfa

Epidemiologi

Dalam penjagaan primer, limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan didiagnosis pada kira-kira 0.6% pesakit setiap tahun, dengan kira-kira 75% kes setempat dan lebih 50% berlaku di kepala dan leher. Ini menyerlahkan bahawa nodus serviks adalah kawasan kebimbangan klinikal yang paling biasa untuk nodus limfa yang diperbesarkan. Sebilangan besar kes adalah jinak dan mengehadkan diri, tetapi faktor risiko berkaitan usia dan klinikal memerlukan perhatian. [7]

Nodus limfa serviks yang boleh diraba adalah sangat biasa pada kanak-kanak: sehingga 90% kanak-kanak berumur 4-8 tahun mempunyai nod yang boleh diraba tanpa patologi yang ketara secara klinikal. Dalam kumpulan ini, perubahan reaktif kepada jangkitan virus mendominasi, manakala jangkitan bakteria akut adalah minoriti, walaupun ia boleh menjadi teruk. Kelaziman ini menerangkan bilangan lawatan yang tinggi dan kepentingan "pendekatan penapis" yang cekap untuk diagnosis. [8]

Kemungkinan penyebab malignan dalam penjagaan primer adalah rendah, tetapi meningkat dengan ketara dengan usia. Menurut data agregat, kurang daripada 1 dalam 100 kes limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan adalah malignan, tetapi pada pesakit 40 tahun ke atas, kadarnya menghampiri 4%. Lokasi nod supraklavikular dan gejala sistemik adalah penting. [9]

Sampel hospital mempunyai pengedaran yang berbeza: bahagian yang lebih tinggi bagi jangkitan dan lesi tumor tertentu, terutamanya yang metastatik pada orang dewasa. Ini mengalihkan penekanan ke arah pengimejan dan biopsi yang lebih aktif berbanding amalan pesakit luar. Memahami profil populasi membantu untuk menentukur strategi diagnostik dengan betul. [10]

Jadual 2. Tanda tempat epidemiologi utama

Penunjuk	Maknanya	Sumber
Insiden tahunan limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan dalam penjagaan primer	0.6%	[11]
Perkadaran bentuk setempat	75%	[12]
Perkadaran penyetempatan serviks antara bentuk setempat	lebih daripada 50%	[13]
Nodus serviks yang boleh diraba pada kanak-kanak berumur 4-8 tahun	sehingga 90%	[14]
Risiko punca malignan dalam ≥40 tahun	kira-kira 4%	[15]

Sebab-sebab

Limfadenitis serviks bakteria unilateral akut paling kerap disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan streptokokus beta-hemolytic kumpulan A. Pada bayi, streptokokus kumpulan B dan Haemophilus influenzae jenis B mungkin terdapat, dan dalam lesi stomatogenik, bahagian flora anaerobik meningkat. Jangkitan saluran pernafasan atas virus kekal sebagai punca utama pembesaran nod reaktif. [16]

Jangkitan khusus termasuk Bartonella henselae dalam penyakit calar kucing, mikobakteria atipikal pada kanak-kanak, dan jangkitan tuberkulosis pada individu yang mempunyai faktor risiko epidemiologi. Bartonella henselae paling kerap menyebabkan bentuk nodular subakut selepas bersentuhan dengan anak kucing, selalunya dengan sakit setempat. Mikobakteria atipikal membawa kepada proses nodular kronik dengan warna ungu pada kulit dan kecenderungan untuk fistula. [17]

Penyebab tidak berjangkit termasuk gangguan imun, tindak balas dadah, dan proses neoplastik. Pada orang dewasa, metastasis dari karsinoma sel skuamosa kepala dan leher dan limfoma adalah penting, terutamanya di lokasi supraklavikular dan dengan nod yang kukuh. Limfadenopati tetap yang lama, tidak menyakitkan dan tetap memerlukan kewaspadaan onkologi. [18]

Keadaan asas, seperti kekurangan imun, diabetes, kebersihan mulut yang tidak baik, dermatosis kronik pada kepala dan leher, dan sentuhan dengan haiwan, mengubah kemungkinan punca tertentu. Pada kanak-kanak, bermusim dan hubungan dengan kanak-kanak dalam kumpulan meningkatkan kejadian jangkitan virus dan bakteria, manakala pada perokok dewasa dengan nodul yang lama, adalah lebih penting untuk menolak asal tumor. Profil risiko individu membantu merancang ujian makmal lebih awal. [19]

Jadual 3. Penyebab paling biasa mengikut umur dan konteks

Konteks	Kemungkinan punca	Petunjuk Sejarah
Kanak-kanak berumur 1-4 tahun, akut unilateral	Staphylococcus aureus, kumpulan A streptokokus	Demam, sakit, hiperemia kulit
Remaja, subakut, bersentuhan dengan anak kucing	Bartonella henselae	Papule di tapak calar, kesakitan sederhana
Seorang kanak-kanak berumur prasekolah dengan dermatitis kronik dan kulit berwarna ungu	Mikobakteria atipikal	Pembesaran perlahan, kecenderungan untuk fistula
Perokok dewasa, tiada kesakitan, kawasan supraklavikular	Metastasis karsinoma sel skuamosa, limfoma	Penurunan berat badan, serak, berterusan >4 minggu

Faktor risiko

Faktor risiko untuk limfadenitis bakteria termasuk karies gigi, periodontitis, sakit tekak yang kerap, jangkitan kulit kepala dan leher, trauma kulit, dan tindikan. Pesakit ini lebih berkemungkinan mempunyai flora anaerobik dan campuran, memerlukan rejimen antibakteria yang berbeza. Kebersihan mulut dan rawatan masalah pergigian yang tepat pada masanya mengurangkan risiko. [20]

Sentuhan dengan kucing, terutamanya anak kucing, meningkatkan risiko jangkitan Bartonella henselae dan limfadenitis serviks subakut. Mencegah kecederaan kuku, merawat calar, dan mengawal kutu dalam haiwan mengurangkan risiko jangkitan. Pesakit dengan nodul yang berpanjangan dan menyakitkan selepas terkena kucing harus menjalani ujian yang disasarkan dan mempertimbangkan kursus singkat azitromisin. [21]

Risiko limfadenitis tuberkulosis lebih tinggi pada individu yang mempunyai hubungan epidemiologi, penghijrahan dari kawasan endemik, kekurangan imun, dan kehadiran fokus tuberkulosis yang lain. Dalam situasi sedemikian, saringan awal dengan ujian kulit atau ujian pelepasan gamma interferon dan komunikasi dengan perkhidmatan TB adalah penting. Pengurusan yang tidak sesuai dengan campur tangan tempatan tanpa terapi sistemik membawa kepada kambuh. [22]

Orang dewasa yang berumur lebih dari 40 tahun, perokok, mereka yang menyalahgunakan alkohol, dan mereka yang terdedah kepada pekerjaan kepada perengsa mempunyai peningkatan risiko mengembangkan tumor yang menjejaskan nodus serviks. Bagi kumpulan ini, ambang rujukan untuk pengimejan dipertingkatkan kontras dan biopsi adalah lebih rendah, dan jangka masa lebih pendek. Stratifikasi ini membantu menghalang keadaan klinikal yang ketara. [23]

Patogenesis

Dalam limfadenitis bakteria akut, antigen daripada lesi dalam rongga mulut, nasofaring, atau kulit memasuki nod serantau, mencetuskan pengaktifan sel imun, hiperplasia folikel, dan tindak balas vaskular. Dengan virulensi patogen yang tinggi dan keadaan yang tidak menguntungkan, abses purulen dengan abses terkapsul berkembang. Ini mengubah strategi rawatan ke arah saliran. [24]

Jangkitan virus membawa kepada pengaktifan imun poliklonal dan pembesaran nodular umum, yang akan mundur apabila pesakit pulih. Dalam kes sedemikian, langkah konservatif dan pemerhatian adalah pendekatan utama, dan terapi antibakteria tidak diperlukan. Kunci kepada pengurusan yang sesuai ialah mengiktiraf sindrom virus berdasarkan persembahan klinikal dan penanda makmal. [25]

Limfadenitis tuberkulosis dicirikan oleh granuloma dengan nekrosis caseous dan kecenderungan ke arah perkembangan berpanjangan dan tindak balas paradoks semasa terapi. Tindak balas berkembang lebih perlahan daripada tuberkulosis pulmonari dan selalunya disertai dengan sakit dan pembesaran nod yang berterusan semasa bulan pertama rawatan. Diagnosis yang betul pada awalnya menjimatkan berbulan-bulan rawatan empirik yang tidak berkesan. [26]

Mikobakteria atipikal pada kanak-kanak menyebabkan keradangan tempatan kronik dengan perubahan kulit dan risiko fistula. Disebabkan oleh perkembangan yang perlahan dan keberkesanan antibiotik yang rendah, pengasingan lengkap nod yang terjejas oleh pasukan yang berpengalaman sering menjadi pilihan pertama. Potongan yang berlebihan tanpa penyingkiran radikal meningkatkan risiko parut dan perkembangan yang berlarutan. [27]

Simptom

Limfadenitis bakteria akut klasik hadir dengan pembengkakan satu sisi, menyakitkan pada nodus serviks, kemerahan kulit, kehangatan setempat, dan demam. Apabila abses berkembang, turun naik dan peningkatan kesakitan berlaku, kadang-kadang dengan pembukaan mulut yang terhad. Limfadenitis pergigian disertai dengan sakit gigi, bau busuk, dan kelembutan submandibular. [28]

Bentuk subakut selepas bersentuhan dengan kucing berkembang lebih perlahan, dengan kesakitan yang sederhana dan keadaan kesihatan yang baik. Nodul kronik pada kanak-kanak dengan warna ungu pada kulit dan kecenderungan fistula mencadangkan mikobakteria atipikal. Bengkak umum tanpa rasa sakit dengan faringitis, keletihan, dan limpa yang membesar adalah tipikal virus Epstein-Barr. [29]

Bendera merah termasuk tempoh lebih daripada 2-4 minggu tanpa resolusi, jisim yang tegas, tidak bergerak, lokasi supraklavikular, berpeluh malam, penurunan berat badan dan demam yang berterusan. Pada orang dewasa, tanda-tanda ini memerlukan rujukan segera kepada pakar onkologi kepala dan leher melalui laluan dua minggu "jalan pantas". Kesukaran menelan, bernafas, atau perubahan suara adalah sebab untuk rujukan segera. [30]

Secara umum, kebanyakan kes pada kanak-kanak adalah benigna dan terhad, tetapi keadaan umum yang semakin teruk, sakit teruk, dan tanda-tanda abses memerlukan pertimbangan semula pengurusan. Dalam individu yang lemah imun, walaupun gejala "sederhana" boleh berkembang dengan cepat, jadi ambang untuk pemeriksaan dan kemasukan ke hospital adalah lebih rendah. Risiko individu sentiasa utama. [31]

Klasifikasi, bentuk dan peringkat

Berdasarkan tempoh, proses dikelaskan sebagai akut (sehingga 2 minggu), subakut (2 hingga 6 minggu), dan kronik (lebih daripada 6 minggu). Skala ini membantu membangunkan laluan diagnostik dan menentukan bila pemerhatian memberi laluan kepada ujian yang lebih intensif. Ia amat berguna dalam pediatrik untuk merancang selang pemantauan. [32]

Bergantung pada bahagian yang terjejas, proses unilateral dan dua hala dibezakan. Bentuk akut unilateral pada kanak-kanak lebih kerap bakteria, manakala bentuk dua hala lebih kerap virus. Pada orang dewasa, nodul "senyap" unilateral selama lebih daripada 4 minggu tanpa tanda-tanda jangkitan memerlukan menolak tumor. [33]

Bergantung pada sifat keadaan, bentuk purulen dan bukan purulen dibezakan. Proses purulen memerlukan penilaian untuk saliran, kadangkala di bawah bimbingan ultrasound, yang membantu mengelakkan hirisan besar dan parut yang ketara. Bentuk tidak bernanah lebih kerap menerima rawatan dan pemerhatian konservatif. [34]

Berdasarkan etiologi, lesi bakteria, virus, tuberkulosis, mikobakteria atipikal, parasit, dan neoplastik tidak spesifik dibezakan. Klasifikasi etiologi menentukan pilihan ubat antibakteria, tempoh, dan keperluan untuk pembedahan. Ralat pada peringkat ini membawa kepada kursus yang berlarutan dan berulang. [35]

Komplikasi dan akibat

Komplikasi tempatan utama adalah abses nodus limfa, dengan risiko merebak ke ruang dalam leher dan membentuk phlegmon. Keadaan ini mengancam kegagalan pernafasan dan memerlukan campur tangan segera, kadangkala dalam unit rawatan rapi. Pengimejan kontras membantu menilai tahap abses. [36]

Pada kanak-kanak, hirisan berulang atau prosedur saliran disebabkan oleh mikobakteria atipikal meningkatkan risiko fistula dan parut yang ketara secara kosmetik. Oleh itu, pengasingan yang berhati-hati, satu peringkat nod yang terjejas di tangan yang berpengalaman lebih disukai. Pemilihan teknik harus mengambil kira risiko kerosakan pada cabang saraf muka. [37]

Dalam tuberkulosis, tindak balas paradoks dengan peningkatan sementara dalam keradangan adalah mungkin walaupun terapi yang mencukupi, yang bukan alasan untuk menghentikannya. Dalam kes sedemikian, kesabaran, pemantauan pematuhan, dan komunikasi dengan pakar phthisiologist adalah penting. Tusukan yang tidak dibenarkan dan kursus rawatan yang tidak lengkap meningkatkan risiko fistula kronik dan berulang. [38]

Pada orang dewasa, pengecaman tertunda nod tumor memburukkan prognosis untuk kanser kepala dan leher, kerana ia memajukan peringkat penyakit pada masa rawatan bermula. Laluan "pantas" yang teratur dan garis masa diagnostik piawai meningkatkan hasil dengan mengurangkan masa untuk diagnosis. [39]

Bila jumpa doktor

Perundingan adalah perlu jika nod serviks membesar selama lebih daripada 2 minggu, lebih besar daripada 2 sentimeter, saiz bertambah, atau nod baru muncul. Konsistensi yang kukuh, imobilitas, lokasi supraklavikular, dan ketiadaan tanda-tanda jangkitan meningkatkan kesegeraan. Tanda-tanda ini dikaitkan dengan peningkatan risiko keganasan. [40]

Perhatian perubatan segera diperlukan untuk kesukaran bernafas, menelan, sakit teruk, demam tinggi, turun naik, atau disyaki abses. Kanak-kanak dan pesakit immunocompromised mempunyai ambang yang lebih rendah untuk kemasukan ke hospital. Peraturannya mudah: jika terdapat sebarang keraguan tentang keselamatan menunggu, lebih baik untuk menilai keadaan secara peribadi. [41]

Jika nodul tidak mengecut dalam tempoh 2-4 minggu selepas pemerhatian walaupun terdapat jangkitan virus yang dijangka, pengimejan dan pengesahan makmal tentang punca harus dipertimbangkan. Pada orang dewasa yang berumur lebih dari 40 tahun dan perokok, tempoh pemerhatian adalah lebih pendek, dan laluan ke biopsi lebih cepat. Ini mengurangkan risiko kehilangan tumor. [42]

Sekiranya terdapat sentuhan dengan kucing dan jangkitan adalah subakut, adalah wajar membincangkan ujian untuk Bartonella henselae dan kursus singkat azitromisin untuk mempercepatkan resolusi nod. Jika terdapat risiko epidemiologi tuberkulosis, pastikan anda menghubungi pakar phthisiologist untuk ujian lanjut. Laluan termaklum menjimatkan masa dan mengurangkan kebimbangan. [43]

Jadual 4. Bendera Merah dan Penghalaan

Situasi	Tindakan
Nod>2 sentimeter, kegigihan> 2-4 minggu, kawasan supraklavikular	Visualisasi segera, biopsi seperti yang ditunjukkan
Sakit, turun naik, demam	Secara peribadi, keputusan mengenai saliran dan antibiotik
Kesukaran bernafas atau menelan	Penjagaan Segera
Umur ≥40 tahun, merokok, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan	Laluan pantas kepada kanser

Diagnostik

Langkah pertama ialah sejarah terperinci dan pemeriksaan fizikal: tempoh, sakit, demam, jangkitan saluran pernafasan atas, sakit gigi, bersentuhan dengan kucing, perjalanan, hubungan batuk kering, penurunan berat badan, berpeluh malam. Saiz, konsistensi, mobiliti, lokasi, dan keadaan kulit di atas nodul dinilai. Pada peringkat ini, hipotesis etiologi awal dan pelan peperiksaan dibentuk. [44]

Langkah kedua melibatkan ujian makmal asas seperti yang ditunjukkan: kiraan darah lengkap, penanda keradangan, virus Epstein-Barr dan ujian sitomegalovirus untuk sindrom mononukleosis, serologi untuk Bartonella henselae jika terdapat sejarah yang sepadan, pemeriksaan untuk virus kekurangan imun manusia dalam limfadenopati umum, ujian tuberkulin atau ujian pelepasan gamma interferon jika terdapat risiko tuberkulosis. Dalam kes gambar stomatogenik, budaya diambil dari abses semasa saliran. [45]

Langkah ketiga ialah visualisasi. Bagi kanak-kanak, ultrasound leher adalah kaedah pilihan: ia menentukan saiz, struktur, orifis, corak vaskular, dan kehadiran abses. Pada orang dewasa dengan tumor yang disyaki dan jisim yang boleh dirasai, tomografi pengiraan kontras dipertingkatkan leher atau pengimejan resonans magnetik selalunya sesuai, bergantung pada kriteria kesesuaian. Selain itu, teknik ultrabunyi elastografi dan dipertingkatkan kontras sedang dibangunkan untuk membantu membezakan benigna daripada nodul malignan. [46]

Langkah keempat ialah pengesahan morfologi sekiranya berlaku ketidakpastian yang berterusan. Sitologi aspirasi jarum halus berpandukan ultrabunyi adalah sangat tepat dan invasif minimum, dan, jika perlu, biopsi teras atau biopsi eksisi dilakukan. Pilihan kaedah bergantung pada hipotesis klinikal, saiz dan kebolehcapaian nodul, dan onkopatologi yang disyaki. [47]

Jadual 5. Taktik diagnostik langkah demi langkah

Langkah	Apa yang kita sedang buat?	Untuk apa
1	Anamnesis dan pemeriksaan	Tentukan kemungkinan etiologi dan segera
2	Ujian makmal seperti yang ditunjukkan	Sahkan profil berjangkit atau sifat sistemik
3	Pemeriksaan ultrabunyi untuk kanak-kanak, tomografi yang dikira atau pengimejan resonans magnetik untuk orang dewasa jika tumor disyaki	Menilai struktur, abses, tanda-tanda keganasan
4	Sitologi aspirasi jarum halus atau biopsi	Pengesahan morfologi

Diagnosis pembezaan

Tugas doktor adalah untuk membezakan limfadenitis reaktif dan berjangkit daripada tumor dan penyakit sistemik. Sindrom virus dengan faringitis dan ujian splenomegali segera untuk virus Epstein-Barr dan sitomegalovirus. Sakit gigi dan tanda-tanda periodontitis meningkatkan kemungkinan jangkitan pergigian anaerobik. Sejarah calar kucing menunjukkan Bartonella henselae. [48]

Peniruan tidak berjangkit termasuk sista sumbing insang, patologi kelenjar air liur, dan nodul tiroid, yang boleh dikelirukan dengan nodus limfa. Pada orang dewasa, metastasis daripada karsinoma sel skuamosa orofarinks, terutamanya yang dikaitkan dengan papillomavirus manusia, mesti dikecualikan. Penyetempatan supraclavicular sentiasa meningkatkan syak wasangka. [49]

Limfoma mungkin hadir dengan pembesaran nod yang tidak menyakitkan dan gejala sistemik, yang memerlukan penilaian hematologi. Sarcoidosis, penyakit autoimun, dan jangkitan jarang seperti tularemia juga dikecualikan secara klinikal dan epidemiologi. Kerja yang diselaraskan antara pakar otolaryngolog, pakar penyakit berjangkit dan pakar onkologi adalah membantu. [50]

Sitologi aspirasi jarum halus dengan imunomorfologi membantu mengecilkan julat diagnosis, dan, jika perlu, biopsi eksisi akhirnya menunjukkan i. Adalah penting untuk merujuk nodul yang paling bermaklumat, besar, dan baru-baru ini diperbesarkan untuk biopsi, mengelakkan lesi "minuscule". Ini meningkatkan hasil diagnostik dan mempercepatkan permulaan terapi. [51]

Jadual 6. Apa yang membezakan pilihan utama

Pilihan	Klinik	Isyarat visualisasi
Virus reaktif	Nod dua hala, sindrom mononukleosis	Bentuk bujur, pintu gerbang terpelihara
Bernanah bakteria	Sakit, hiperemia, turun naik	Rongga abses, edema perifokal
Mikobakteria atipikal pada kanak-kanak	Kulit kronik, ungu, fistula	Nekrosis, tikar nod
Tumor pada orang dewasa	Keras, tidak bergerak, supraklavikular	Bentuk bulat, tiada gate, aliran darah tidak normal

Rawatan

Prinsip pertama adalah untuk merawat punca asas dan mengawal kesakitan. Jika simptomnya konsisten dengan penyakit virus tanpa sebarang "bendera merah", pemerhatian, ubat antipiretik, dan susulan selepas 1-2 minggu adalah mencukupi. Jika keadaan bertambah buruk atau gejala berterusan, strategi itu dipertimbangkan semula. Menetapkan antibiotik "untuk berjaga-jaga" untuk penyakit virus tidak mempercepatkan pemulihan dan meningkatkan risiko kesan sampingan. [52]

Dalam limfadenitis bakteria akut tanpa sumber pergigian, terapi empirikal awal menyasarkan Staphylococcus aureus dan streptokokus kumpulan A. Dalam amalan pesakit luar, agen beta-laktam dengan perencat beta-laktamase atau lincosamide digunakan jika ada intoleransi, dengan tempoh tipikal 7-10 hari dan semakan klinikal selepas 48-72 jam. Jika kelaziman staphylococci tahan methicillin di rantau ini adalah rendah, liputan untuknya tidak diperlukan secara lalai. Kekurangan tindak balas mendorong pencarian untuk abses atau etiologi alternatif. [53]

Jika punca pergigian disyaki, ubat yang aktif terhadap flora anaerobik dan streptokokus oral diperlukan. Pilihan termasuk gabungan amoksisilin dengan perencat beta-laktamase atau ampicillin intravena dengan perencat beta-laktamase dalam kes yang teruk, dengan peralihan kepada terapi oral apabila peningkatan berlaku. Pemeriksaan pergigian dan debridement lesi adalah perlu pada masa yang sama. Kursus rawatan biasanya 7-10 hari, atau 5-7 hari selepas saliran lengkap abses. [54]

Sekiranya abses telah terbentuk, saliran adalah komponen utama rawatan. Aspirasi tusukan berpandukan ultrabunyi dengan pengairan semakin digunakan, yang mengurangkan trauma dan risiko parut, terutamanya pada kanak-kanak. Dalam kes berulang atau kegagalan tusukan, saliran terbuka dilakukan. Pilihan teknik bergantung pada saiz rongga, lokasinya, dan pengalaman pasukan. [55]

Antibiotik tidak selalu diperlukan untuk penyakit calar kucing, tetapi kursus singkat azitromisin mempercepatkan pengecutan nod dalam bulan pertama. Ini amat membantu untuk ketidakselesaan yang teruk dan nod yang besar. Regimen standard ialah dos pemuatan pada hari pertama, diikuti dengan empat hari lagi. Penting untuk diingat: matlamatnya adalah untuk mempercepatkan regresi nod, bukan untuk mengelakkan komplikasi yang jarang berlaku. [56]

Limfadenitis serviks mikobakteri atipikal pada kanak-kanak paling kerap dirawat dengan baik dengan pengasingan lengkap nod yang terjejas. Percubaan rawak telah menunjukkan keberkesanan pembedahan yang lebih besar berbanding terapi antibakteria, walaupun pendekatan pemerhatian pada pesakit terpilih juga telah diterangkan. Keputusan dibuat pelbagai disiplin, dengan mengambil kira pertimbangan kosmetik dan risiko kerosakan saraf muka. Rejimen antibakteria digunakan sebagai tambahan atau apabila pembedahan tidak mungkin. [57]

Limfadenitis tuberkulosis memerlukan terapi anti-tuberkulosis sistemik dengan rejimen baris pertama standard untuk sekurang-kurangnya 6 bulan dan pemerhatian oleh pakar phthisiatrician. Tindak balas adalah perlahan, dan bengkak dan kesakitan yang paradoks mungkin berlaku semasa rawatan, yang bukan sebab untuk menghentikannya. Intervensi pembedahan adalah terhad kepada kes abses dan fistula yang memerlukan saliran, atau untuk tujuan diagnostik. [58]

Penjagaan sokongan termasuk melegakan kesakitan, rehat, aplikasi sejuk dalam fasa akut, dan penghidratan yang mencukupi. Untuk abses, penjagaan luka dan pemantauan penyembuhan adalah penting untuk mencegah berulang. Pesakit dinasihatkan tentang tanda-tanda kemerosotan yang memerlukan lawatan tidak berjadual, termasuk peningkatan kesakitan, demam, dan gejala mampatan saluran pernafasan. "Pelan tindakan" ini meningkatkan keselamatan pengurusan pesakit luar. [59]

Teknologi pengimejan moden membantu memilih strategi rawatan dengan lebih tepat. Elastografi dan ultrasound dipertingkatkan kontras meningkatkan perbezaan antara nodul jinak dan malignan, membantu memilih sasaran biopsi dengan tepat, dan memutuskan keperluan untuk saliran. Teknik ini tidak menggantikan morfologi, tetapi ia mengurangkan bilangan kes yang tidak tentu. [60]

Akhir sekali, jika nodul yang berkaitan dengan tumor disyaki, penangguhan tidak boleh diterima: pesakit dewasa dengan nodul yang berterusan, keras, tidak bergerak tanpa bukti jangkitan memerlukan pengimejan dipertingkatkan kontras yang cepat dan pengesahan morfologi. Laluan "pantas" kebangsaan membenarkan tempoh masa daripada syak kepada diagnosis 14-28 hari, meningkatkan hasil. Kerja berpasukan di kalangan pakar otolaryngologi, radiologi dan onkologi adalah standard penjagaan moden. [61]

Jadual 7. Taktik antibakteria empirikal untuk limfadenitis serviks bakteria akut

Senario	Patogen yang disyaki	Pilihan permulaan	Nota
Tiada sumber pergigian	Staphylococcus aureus, kumpulan A streptokokus	Perencat beta-laktamase oral dengan perencat beta-laktamase; lincosamide jika tidak bertoleransi	Penilaian kesan selepas 48-72 jam, kursus 7-10 hari
Sumber pergigian	Streptococci oral, anaerob	Amoxicillin dengan perencat beta-laktamase secara lisan; dalam kes yang teruk, ampicillin dengan perencat beta-laktamase secara intravena	Sanitasi rongga mulut adalah wajib
Abses	Flora campuran	Saliran ditambah antibiotik	Tusukan berpandukan ultrabunyi pada kanak-kanak adalah pilihan

Pencegahan

Kebersihan mulut dan rawatan karies gigi dan penyakit periodontal yang tepat pada masanya mengurangkan risiko limfadenitis stomatogenik. Mengelakkan trauma kulit dan penjagaan luka yang betul mengurangkan kemungkinan jangkitan limfogen kulit. Langkah-langkah mudah ini penting terutamanya pada kanak-kanak dan remaja. [62]

Untuk mengelakkan penyakit calar kucing, kawalan kutu pada haiwan peliharaan, mengelakkan permainan kasar dan merawat calar dengan segera adalah disyorkan. Pesakit dengan kekurangan imun harus berhati-hati untuk mengikuti garis panduan ini. Berunding dengan pemilik anak kucing mengenai langkah pencegahan adalah langkah pencegahan sekunder yang berkesan. [63]

Berkenaan dengan tuberkulosis, pemeriksaan kumpulan berisiko, diagnosis tepat pada masanya, dan pematuhan kepada terapi adalah penting. Intervensi nodus limfa invasif tanpa rawatan sistemik dielakkan untuk mengelakkan kronik dan fistula. Kerjasama antara jabatan dengan perkhidmatan TB mempercepatkan perkembangan pesakit. [64]

Secara umum, pencegahan komplikasi bergantung pada pengecaman awal "bendera merah" dan pematuhan kepada garis masa. Arahan yang jelas kepada pesakit tentang bila dan siapa yang perlu dihubungi mengurangkan bilangan kes tertangguh dan kemasukan ke hospital. Maklumat adalah sebahagian daripada rawatan. [65]

Ramalan

Pada kanak-kanak, kebanyakan kes limfadenitis serviks mempunyai hasil yang menggalakkan, dengan pemulihan lengkap dengan pemerhatian atau kursus pendek antibiotik. Walaupun dengan bentuk purulen, saliran tepat pada masanya mempercepatkan pemulihan dan mengurangkan risiko berulang. Hasil kosmetik dipertingkatkan dengan teknik invasif minimum. [66]

Dalam lesi mikobakteria atipikal, pengasingan lengkap nod menawarkan kebarangkalian tinggi untuk sembuh dengan kadar berulang yang rendah, walaupun terapi pemerhatian juga boleh dilakukan pada pesakit terpilih. Menimbang risiko parut dan kerosakan pada cawangan saraf muka adalah sebahagian daripada proses membuat keputusan. [67]

Dengan terapi sistemik yang mencukupi, limfadenitis tuberkulosis mengakibatkan resolusi klinikal pada kebanyakan pesakit dalam tempoh 6-9 bulan, walaupun lesi sisa mungkin berterusan lebih lama. Memantau toleransi, interaksi ubat, dan pengurangan progresif dalam keradangan adalah penting. [68]

Pada orang dewasa, hasil ditentukan oleh pengecualian tepat pada masanya asal tumor. Penghalaan pantas dan pemasaan diagnostik piawai meningkatkan kelangsungan hidup dalam kanser kepala dan leher. Oleh itu, peraturan "dua minggu" dan "28 hari untuk diagnosis" mempunyai nilai klinikal sebenar. [69]

Soalan Lazim

Soalan 1. Berapa lama nod serviks yang membesar boleh diperhatikan tanpa campur tangan aktif?
Sekiranya tiada bendera merah dan jangkitan virus yang jelas pada kanak-kanak, pemerhatian selama 2-4 minggu boleh diterima. Pada orang dewasa, terutamanya mereka yang berumur lebih dari 40 tahun, jangka masa adalah lebih pendek, dan jika nod itu berterusan atau terletak pada supraklavikular, pengimejan awal dan biopsi adalah lebih baik. Keputusan sentiasa dibuat secara individu berdasarkan risiko. [70]

Soalan 2. Ujian manakah yang terbaik dilakukan dahulu—ultrasound atau tomografi terkira?
Pada kanak-kanak, ultrasound leher adalah prosedur pilihan: ia selamat, bermaklumat, dan membolehkan visualisasi abses. Pada orang dewasa, jika tumor disyaki dengan jisim yang boleh dirasai, imbasan tomografi berkomputer (CT) dipertingkatkan kontras pada leher atau pengimejan resonans magnetik (MRI) adalah sesuai, bergantung pada kriteria kesesuaian. Pilihan bergantung pada persembahan klinikal, umur, dan lokasi. [71]

Soalan 3. Bilakah biopsi diperlukan?
Biopsi ditunjukkan untuk pembesaran berterusan, tidak dapat dijelaskan, disyaki keganasan, perkembangan atipikal, dan kekurangan tindak balas terhadap terapi. Sitologi aspirasi jarum halus di bawah bimbingan ultrasound sering dilakukan pada mulanya, diikuti dengan biopsi teras atau pengasingan jika perlu. Morfologi menyelesaikan ketidakpastian diagnostik. [72]

Soalan 4. Adakah ubat steroid membantu dengan limfadenitis serviks?
Secara rutin, tidak. Untuk proses bakteria yang mudah, asas untuk rawatan adalah penyaliran abses dan terapi antibakteria, manakala untuk penyebab virus, pemerhatian diperlukan. Pengecualian mungkin penyakit imun sistemik tertentu, di mana keputusan dibuat oleh pakar. [73]

Soalan 5. Adakah rawatan di rumah boleh dilakukan, dan bila perlu dimasukkan ke hospital?
Kebanyakan pesakit dirawat secara pesakit luar di bawah pemerhatian, tetapi dalam kes abses, mabuk teruk, gangguan pernafasan, kekurangan imun, atau disyaki jangkitan leher dalam, kemasukan ke hospital ditunjukkan. Keputusan dibuat oleh doktor selepas penilaian dan pengimejan secara peribadi. [74]