Pembetulan kehilangan darah dalam pembedahan

Kehilangan darah dalam pembedahan adalah aspek campur tangan pembedahan yang tidak dapat dielakkan. Dalam kes ini, bukan sahaja penyetempatan campur tangan pembedahan adalah penting, tetapi juga jumlah, diagnosis, kehadiran patologi bersamaan, dan keadaan awal parameter darah. Oleh itu, adalah perlu untuk meramalkan jumlah kehilangan darah yang dijangkakan, risiko pendarahan, dan keupayaan pampasan badan. Semua perkara di atas memberi kesan kepada prognosis dan hasil penyakit untuk pesakit tertentu. Oleh itu, pentingnya strategi pembetulan keadaan darah yang tepat pada masanya dan tepat dalam tempoh perioperatif.

Peningkatan kehilangan darah adalah tipikal untuk beberapa bidang pembedahan. Khususnya, ini termasuk pembedahan saraf, pembedahan jantung, onkologi, urologi, obstetrik dan traumatologi. Oleh itu, terdapat aspek tertentu yang mesti diambil kira semasa mengimbangi dan membetulkan homeostasis darah semasa campur tangan pembedahan.

Penyelesaian yang berjaya dalam tugas ini ditentukan oleh keperluan untuk memberi tumpuan kepada beberapa kedudukan utama, dalam keadaan ini - ini adalah pampasan tepat pada masanya kehilangan darah dengan mematuhi nisbah fisiologi plasma dan membentuk komposisi selular darah untuk mengekalkan keseimbangan onkotik antara volum vaskular dan katil ekstravaskular, pencegahan kerosakan pada dinding vaskular, pencegahan dan rawatan gangguan pembekuan. Setiap unit nosologi mempunyai ciri dan mekanisme kerosakan sendiri yang memerlukan pertimbangan apabila memilih taktik transfusiologis.

Salah satu prosedur yang paling mudah diakses dan meluas ialah penggunaan eritrosit autogen beku. Kemungkinan penyimpanan jangka panjang eritrosit autogen yang terpelihara boleh meningkatkan hasil campur tangan pembedahan yang dirancang pada pesakit dengan peningkatan keperluan untuk kualiti media transfusi. Prinsip komponen terapi transfusi agak terpakai untuk transfusi autogenous. Pecahan autoblood yang disediakan untuk mendapatkan jisim sel darah merah autogenous (auto EM) dan autoplasma beku segar (auto FFP) dengan ketara meningkatkan kesan terapeutik penggunaannya dalam menambah kehilangan darah pembedahan. Penyediaan autoplasma beku segar di jabatan pemindahan darah (atau pejabat) institusi perubatan dengan kaedah plasmapheresis membolehkan mengumpulnya dalam kuantiti yang diperlukan dan menggunakannya untuk mengimbangi jumlah intravaskular dan menambah kekurangan faktor pembekuan plasma. Kehadiran 1-3 dos plasma beku segar autogenous memberikan peluang tambahan untuk pembetulan gangguan pembekuan akut dalam kes kehilangan darah intraoperatif besar-besaran dan/atau pulangan intraoperatif eritrosit. Eritrosit yang dicairkan dan dicuci adalah areaktogenik, kekurangan protein plasma, leukosit dan platelet, oleh itu transfusi mereka ditunjukkan terutamanya untuk pesakit yang reaktif, alloimunized.

Cadangan ESMO (Persatuan Eropah untuk Onkologi Perubatan) untuk pemindahan sel darah merah: penurunan hemoglobin kepada kurang daripada 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - kehadiran tanda-tanda jantung klinikal anemia (takikardia), apabila menyesuaikan diri dengan paras hemoglobin yang rendah (80 g/l) mungkin tiada takikardia, di sini ia bukan nilai rujukan yang ditetapkan untuk pesakit.

Penggunaan klinikal erythropoietin telah membawa kepada era baru perubatan transfusi dengan penggabungan agen farmakologi ke dalam strategi pemuliharaan darah. Erythropoietin manusia rekombinan mungkin memainkan peranan penting dalam pembedahan elektif dengan kehilangan darah yang ketara, termasuk semakan kompleks dan penggantian jumlah sendi dua hala. Penggunaan erythropoietin sebelum operasi (Epoetin alfa) meningkatkan kemungkinan pengumpulan darah autologous pra operasi dan jisim sel darah merah perioperatif.

Cadangan klinikal untuk bekerja dengan erythropoietins menunjukkan kelebihan menggunakannya pada tahap hemoglobin 90 hingga 110 g / l, pada nilai yang lebih rendah, transfusi awal jisim sel darah merah dengan pentadbiran erythropoietins berikutnya adalah perlu, kerana sel darah merah yang diperkenalkan dengan jisim sel darah merah dimusnahkan dan pesakit kembali ke anemia. Terdapat taktik campur tangan awal, iaitu, lebih awal (pada hemoglobin 90-110 g / l) pengenalan erythropoietins dimulakan, lebih baik, tanpa menunggu penunjuk hemoglobin menurun kepada 80-90 g / l, terutamanya dalam patologi kardiovaskular, atau dengan kehadiran gejala jantung anemia (takikardia). Pentadbiran intravena erythropoietins bukan sahaja membantu meningkatkan keberkesanan rawatan anemia, tetapi juga mengurangkan kejadian trombosis. Terdapat hubungan antara trombosis dan anemia. Hipoksia organ meningkatkan kejadian trombosis. Walau bagaimanapun, rawatan dengan erythropoietins sahaja merupakan faktor dalam perkembangan trombosis. Adalah perlu untuk menyambungkan besi intravena pada hari ke-7-10 rawatan dengan erythropoietins, kerana besi tidak mempunyai masa untuk meninggalkan depot ke dalam darah, dan besi pesakit sendiri dalam darah sudah habis, oleh itu, kekurangan zat besi berfungsi berlaku. Dataran tinggi terbentuk - hemoglobin nampaknya membeku, yang dianggap sebagai ketidakberkesanan rawatan dengan erythropoietins, dan terapi dihentikan. Tujuan utama erythropoietins bukanlah untuk memulihkan tahap hemoglobin, tetapi untuk menghapuskan kemungkinan penyebab anemia yang lain. Sekiranya tahap erythropoietin endogen mencapai 1 IU, maka pengenalannya dari luar tidak menyelesaikan masalah, dengan kekurangannya, ini adalah petunjuk mutlak untuk pengenalannya. Masalah anemia bukan sahaja masalah penurunan hemoglobin, tetapi juga kemandirian sel darah merah. Ini benar terutamanya untuk pesakit kanser. Kebimbangan yang mungkin bahawa erythropoietins adalah pro-onkogen adalah tidak berasas, kerana kekurangan substrat dan reseptor ekspresi untuk substrat ini dalam erythropoietins.

Oleh itu, tiga apologis untuk rawatan kehilangan darah perioperatif adalah dibuktikan: jisim sel darah merah, erythropoietins dan besi intravena.

Walau bagaimanapun, salah satu kaedah pemuliharaan darah yang paling mudah dilaksanakan, murah dan berkesan ialah hemodilusi isovolemik akut (AIHD). Kaedah hemodilusi isovolemik pada masa ini digunakan secara meluas dan berjaya dalam pelbagai bidang pembedahan, termasuk pembedahan saraf, di mana kehilangan darah yang ketara diramalkan berdasarkan satu set data klinikal dan radiologi - jumlah tumor yang besar, berdekatan dengan saluran besar, pengumpulan ketara agen kontras (tomografi komputer, pengimejan resonans magnetik), kehadiran tumor (jaringan angivaskular intraventral sendiri sebagai tumor) dengan pembinaan semula kranioplasti yang meluas. Kaedah ini membolehkan dengan ketara mengurangkan jumlah kehilangan darah pembedahan sebenar dan, dengan itu, beban transfusi yang diperlukan pada pesakit.

Masalah ini amat relevan dalam campur tangan pembedahan saraf pada kanak-kanak - nilai mutlak BCC yang rendah dan toleransi terhadap kehilangan darah, perkembangan pesat dekompensasi peredaran darah, hemodinamik sistemik dan gangguan metabolik. Pada kanak-kanak, disebabkan oleh kehilangan darah yang besar, gabungan hemodilusi isovolemik dan kaedah penyerapan semula perkakasan autoeritrosit (Cell Saver Fresenius CATS) telah digunakan. Kaedah ini membolehkan dengan ketara mengurangkan jumlah kehilangan darah pembedahan sebenar dan, dengan itu, beban transfusi yang diperlukan pada pesakit.

Hemotransfusi kekal sebagai salah satu kaedah utama untuk merawat kehilangan darah akut hari ini, kerana ia adalah satu-satunya medium transfusi yang mengandungi hemoglobin.

Daripada empat jenis pemindahan darah utama (transfusi darah yang diawet, transfusi langsung, reinfusion dan autohemotransfusion), pemindahan darah terus pada masa ini dilarang mengikut perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 363. Infusi semula darah mengurangkan risiko komplikasi pemindahan darah, menghapuskan risiko pesakit dijangkiti jangkitan bawaan darah, dan meningkatkan keterukan intervensi yang mungkin berlaku. Autohemotransfusion atau transfusi terbalik darah yang disediakan sebelum ini telah semakin dikenali dalam amalan obstetrik sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Ini termasuk kedua-dua perolehan plasma autologous (pengumpulan biasanya bermula 1-2 bulan sebelum penghantaran perut menggunakan plasmapheresis) dan cryopreservation eritrosit dengan mewujudkan bank darah autologous sebelum kehamilan.

Pembawa semula jadi gas darah termasuk jisim eritrosit dan penggantungan eritrosit: satu dos eritrosit penderma meningkatkan hemoglobin sebanyak 10 g/l, dan hematokrit sebanyak 3-4%. Nilai hemogram berikut menunjukkan isipadu eritrosit yang beredar yang cukup diisi semula, memastikan pengangkutan oksigen yang berkesan: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g/l.

Pada masa ini, keutamaan diberikan kepada penggantungan eritrosit, kerana apabila menggunakan erythromass dalam rawatan kehilangan darah akut, tahap 2,3-diphosphoglycerate di dalamnya menurun secara mendadak pada hari ke-2-3 penyimpanan; di bawah keadaan kerosakan endothelial umum, yang berlaku dalam kejutan decompensated, ia muncul dengan cepat di ruang interstisial; risiko mendapat sindrom kecederaan paru-paru akut (ALIS) apabila menggunakannya dalam kes kehilangan darah secara besar-besaran akan meningkat sebanyak 2-3 kali ganda berbanding dengan darah keseluruhan.

Plasma dan albumin memainkan peranan khas dalam menambah BCC. Kelebihan plasma termasuk fakta bahawa ia adalah pembetulan hemokoagulasi sejagat. Aspek negatif ialah pencemaran plasma pesakit dengan microclots, agregat sel darah dan serpihan mereka, yang meningkatkan sekatan peredaran mikro dan disfungsi organ sasaran; peningkatan kepekatan matriks fosfolipid aktif koagulasi dalam plasma, yang mengekalkan hiperkoagulasi walaupun terhadap latar belakang terapi antikoagulan intensif; serta peningkatan tahap antiplasmin dan pengaktif plasminogen tisu.

Albumin mempunyai aktiviti onkotik yang tinggi, mengekalkan tekanan koloid-osmotik dengan baik, yang menentukan kesan hemodinamik ubat yang tinggi. Keupayaan ubat untuk mengikat pelbagai bahan, termasuk bilirubin (dalam hal ini, albumin dengan peningkatan kapasiti penyerapan sangat berkesan), menentukan fungsi pengangkutannya dan menjadikannya sangat diperlukan untuk penghapusan bahan asing dan produk pereputan, dan kesan 100 ml larutan albumin 20% sepadan dengan kesan onkotik kira-kira 400 ml plasma. Perlu diingat bahawa penggunaan albumin dalam kes kebolehtelapan vaskular terjejas secara mendadak akibat perubahan sudut pantulan akibat hipoproteinemia yang teruk boleh menyebabkan edema pulmonari dan memburukkan hipovolemia akibat penghijrahan cecair ke dalam interstitium.

Daripada pengganti darah-pembawa oksigen, yang paling penting ialah larutan hemoglobin tanpa stroma (erygem) dan fluorokarbon (perftoran, perfukol). Penggunaannya masih dikekang oleh kelemahan praktikal seperti kapasiti oksigen yang rendah, masa peredaran yang singkat dalam badan dan kereaktifan. Dalam keadaan ancaman AIDS yang semakin meningkat, serta banyak kekurangan darah yang dipelihara, masa depan dalam transfusiologi adalah milik pembawa oksigen.

Apabila merawat hipovolemia dengan koloid atau kristaloid, adalah dinasihatkan untuk mematuhi peraturan berikut: larutan koloid harus membentuk sekurang-kurangnya 25% daripada jumlah yang diselitkan.

Sokongan hemodinamik dan inotropik tambahan dengan adrenomimetik dopamin dan dopamin memberikan kesan positif pada aliran darah buah pinggang dan meminimumkan gangguan peredaran mikro; ia juga perlu untuk memasukkan kursus pendek glukokortikoid, dan, jika ditunjukkan, perencat fibrinolisis, faktor pembekuan darah rekombinan (Novoseven).

Adalah penting untuk mempertimbangkan keperluan untuk kombinasi individu yang baik untuk kaedah optimum merawat anemia semasa pembedahan untuk pesakit, yang terdiri daripada keupayaan untuk terus bertindak balas secara dinamik. Oleh itu, pembetulan kehilangan darah dalam tempoh perioperatif adalah skor yang agak halus di tangan mahir pakar pemindahan darah, yang peranannya paling kerap menjadi pakar bius-resuscitator, sambil mengekalkan pemalar pemindahan darah klasik, yang tidak mengganggu, tetapi secara organik digabungkan dengan kebebasan eksperimen kreatif.

Doktor Sains Perubatan, Profesor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Pembetulan kehilangan darah dalam pembedahan // Perubatan Praktikal. 8 (64) Disember 2012 / Jilid 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]