Pengguguran Spontan (Keguguran) - Rawatan

Rawatan keguguran bermula bukan dengan pil, tetapi dengan menjawab tiga soalan praktikal: adakah terdapat tanda-tanda pendarahan berbahaya, adakah terdapat tanda-tanda jangkitan, dan adakah kehamilan telah disahkan berada di dalam rahim? Jika tekanan darah tidak stabil, kelemahan teruk, pengsan, kesakitan semakin meningkat, atau kehamilan ektopik atau proses septik disyaki, rawatan sentiasa menjadi segera. [1]

Dalam amalan moden, terdapat tiga pilihan berasaskan bukti untuk menguruskan keguguran awal yang disahkan: kehamilan jangka panjang, perubatan, dan pembedahan. Bagi pesakit yang stabil secara hemodinamik dengan kehamilan intrauterin yang disahkan, ketiga-tiga pendekatan mungkin boleh diterima, dan pilihannya selalunya bergantung pada persembahan klinikal (keguguran tidak lengkap, pengguguran terlepas), pilihan, ketersediaan susulan, dan kelajuan keputusan diperlukan. [2]

Adalah penting untuk membezakan antara keadaan ini. Sekiranya berlaku keguguran yang mengancam (pendarahan, tetapi degupan jantung janin dikekalkan dan serviks ditutup), tumpuan biasanya diberikan kepada pemantauan dan rawatan punca pendarahan yang mendasari, dan bukannya "memelihara" kehamilan dengan tokolitik. Sekiranya berlaku keguguran yang tidak lengkap atau pengguguran yang terlepas, matlamat rawatan adalah untuk menamatkan keguguran dengan selamat (tunggu sehingga ia berakhir secara spontan, berikan ubat, atau lakukan pemindahan). [3]

Pemantauan biasanya melibatkan penilaian klinikal gejala dan, jika perlu, ujian makmal dan ultrasound. Walau bagaimanapun, "berbilang ultrasound untuk semua orang" rutin tidak selalunya diperlukan: jika gejala biasanya hilang dan pendarahan berhenti, pemerhatian klinikal mungkin mencukupi, dan ultrasound digunakan seperti yang ditunjukkan. [4]

Jadual 1. 3 Strategi Rawatan: Bilakah Ia Sesuai dan Apa yang Diharapkan

Taktik	Untuk siapa ia paling sesuai?	Kelebihan utama	Kelemahan dan risiko utama	Keputusan yang dijangkakan
Jangkaan	Keadaan stabil, tiada jangkitan, pendarahan sederhana	Tiada campur tangan, anda boleh melakukannya di rumah	Dalam tempoh yang lebih lama, pemindahan yang tidak lengkap dan peralihan kepada kaedah lain adalah mungkin	Siap dalam beberapa hari atau minggu
Perubatan	Keadaan stabil, kehamilan intrauterin yang disahkan, akses kepada pemantauan	Lebih cepat daripada menunggu, tiada pembedahan	Sakit, pendarahan yang meningkat selama beberapa jam, kadangkala memerlukan pemindahan	Kadar penyelesaian yang tinggi, terutamanya dengan mifepristone dan misoprostol
Pembedahan (aspirasi)	Pendarahan yang banyak, anemia, tanda-tanda jangkitan, lebih suka "cepat dan segera"	Hasil yang paling cepat dan paling boleh diramalkan	Ketidakupayaan untuk menyerang, memerlukan keadaan dan kakitangan	Penamatan segera, kawalan pendarahan

Sumber untuk jadual dan angka keberkesanan dan susulan berbeza-beza mengikut kajian dan jenis keguguran, tetapi logik umum di sebalik pilihan tersebut adalah sama. [5]

Rawatan keguguran yang terancam

Jika ultrasound mengesahkan kehamilan intrauterin yang berdaya maju, dan pendarahan dianggap sebagai ancaman keguguran, tugas utama adalah untuk mengecualikan punca alternatif (contohnya, patologi serviks, hematoma subkorionik, atau punca berjangkit, seperti yang ditunjukkan) dan menjalankan pemerhatian dinamik. Dalam situasi ini, "merawat pengecutan rahim" dengan tokolitik sebagai cara untuk mengekalkan kehamilan bukanlah standard. [6]

Rehat di atas katil tidak dianggap berkesan dalam mencegah keguguran. Kajian sistematik mendapati bukti yang tidak mencukupi untuk menyokong manfaatnya, dan garis panduan serta ulasan klinikal menyatakan secara jelas bahawa rehat di atas katil tidak boleh disyorkan sebagai kaedah untuk mencegah keguguran awal. Nasihat yang munasabah biasanya dirumuskan dengan lebih lembut: elakkan senaman berat buat sementara waktu jika ia meningkatkan pendarahan, tetapi jangan "berbaring selama berminggu-minggu." [7]

Progesteron untuk keguguran yang mengancam – bukan untuk semua orang, tetapi berdasarkan kriteria. Beberapa garis panduan (contohnya, garis panduan Institut Kebangsaan untuk Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan) mengesyorkan progesteron mikronisasi faraj untuk pendarahan awal pada wanita yang mempunyai sejarah keguguran sebelumnya dan kehamilan intrauterin yang disahkan. Ini bukanlah "pil keguguran" universal, tetapi pilihan untuk kumpulan tertentu. [8]

Ubat-ubatan seperti antispasmodik, magnesium sulfat, ubat penenang, agen hemostatik dan fisioterapi sering ditemui dalam rejimen lama, tetapi asas bukti untuk mencegah keguguran awal adalah lemah atau tidak wujud. Garis panduan moden menekankan diagnosis, rawatan sokongan untuk gejala dan, apabila ditunjukkan, progesteron mengikut kriteria.

Pengurusan kehamilan sekiranya keguguran disahkan

Pendekatan menunggu secara berjaga-jaga bermaksud membenarkan badan menyelesaikan prosesnya sendiri, dan matlamat perubatan adalah untuk memastikan keselamatan: menilai keadaan awal, menyediakan kriteria yang jelas untuk "bila perlu mendapatkan rawatan perubatan segera," dan mengatur susulan. Pendekatan ini mungkin jika tiada tanda-tanda jangkitan, pendarahan tidak mengancam, tiada anemia teruk, dan terdapat akses kepada pemerhatian. [9]

Dari sudut praktikal, pemantauan jangkaan lebih kerap dipertimbangkan untuk keguguran awal kehamilan, apabila pesakit stabil secara klinikal. Pemerhatian mungkin selamat selama beberapa minggu jika pesakit kekal sihat, tiada kesakitan yang semakin meningkat, demam, lelehan berbau busuk, atau tanda-tanda anemia, dan pendarahan secara beransur-ansur berkurangan. [10]

Pemantauan penyelesaian biasanya berdasarkan gejala: pemberhentian pendarahan berat, peralihan kepada tompokan, hilangnya sakit kekejangan. Ultrasound boleh digunakan untuk mengesahkan ketiadaan kantung kehamilan, tetapi tidak selalunya, jika gambaran klinikal telah hilang secara normal dan tiada tanda-tanda yang membimbangkan. [11]

Jika prosesnya berpanjangan, pendarahan berterusan, terdapat kesakitan yang teruk, atau data pemantauan menunjukkan pengekalan tisu, pendekatan tersebut akan berubah kepada ubat atau pembedahan. Pendekatan menunggu yang teliti bukanlah untuk "bertahan" tetapi untuk memerhati dalam had selamat dan segera beralih kepada rawatan jika timbul risiko. [12]

Jadual 2. Pemantauan dengan menunggu secara berjaga-jaga

Apa yang perlu dikawal	Bagaimana rupa "biasa" itu?	Apa yang membimbangkan
Pendarahan	Ia semakin berkurangan secara beransur-ansur	Menjadi lebih kuat, gumpalan besar, pad meresap dengan cepat
Kesakitan	Sakit kekejangan sederhana semakin berkurangan	Kesakitan yang semakin meningkat, kesakitan sebelah pihak, kesakitan dengan pengsan
Suhu	Tiada demam	Suhu, kesejukan
Bau pelepasan	Biasa	Bau yang tidak menyenangkan dan tajam, lelehan bernanah
Kesejahteraan	Stabil	Kelemahan, pening, sesak nafas, berdebar-debar

Kriteria untuk "bila perlu mendapatkan bantuan segera" disenaraikan secara berasingan di bawah, kerana kriteria inilah yang menjadikan pendekatan tunggu dan lihat selamat. [13]

Rawatan ubat: misoprostol dan mifepristone

Rawatan perubatan mempercepatkan keguguran yang lengkap berbanding keguguran yang dijangkakan dan sesuai untuk pesakit yang stabil secara hemodinamik dengan kehamilan intrauterin yang disahkan. Ulasan dan garis panduan semasa menerangkan dua senario utama: pengguguran yang terlepas dan keguguran yang tidak lengkap, dan rejimen rawatan untuk setiap satu berbeza. [14]

Untuk pengurusan perubatan bagi pengguguran yang terlepas, banyak garis panduan mengesyorkan kombinasi 200 mg mifepristone secara oral, diikuti dengan 800 mcg misoprostol 24-48 jam kemudian. Percubaan rawak telah menunjukkan bahawa penambahan mifepristone mengurangkan kemungkinan memerlukan aspirasi vakum. [15]

Untuk keguguran yang tidak lengkap (apabila sebahagian tisu telah dikeluarkan), misoprostol boleh digunakan sebagai monoterapi dalam dos tunggal, dan beberapa cadangan menunjukkan dos 600 mcg. Walau bagaimanapun, mifepristone dalam situasi ini biasanya tidak memberikan manfaat tambahan jika telur yang disenyawakan telah dikeluarkan. [16]

Perbincangan tentang terapi ubat harus merangkumi jangkaan yang realistik: sakit kekejangan yang teruk dan pendarahan yang banyak selalunya bermula beberapa jam selepas mengambil misoprostol dan biasanya paling teruk dalam masa beberapa jam. Garis panduan juga menekankan kepentingan melegakan kesakitan (paracetamol, ubat anti-radang bukan steroid) dan kriteria yang jelas untuk pendarahan berbahaya. [17]

Jadual 3. Contoh rejimen rawatan ubat (untuk memahami logiknya, bukan untuk preskripsi sendiri)

Keadaan klinikal	Skim yang biasa digunakan	Komen
Kehamilan beku	Mifepristone 200 mg secara oral, kemudian 24-48 jam kemudian misoprostol 800 mcg (laluan pemberian bergantung pada protokol)	Gabungan ini biasanya lebih berkesan daripada misoprostol sahaja.
Jika mifepristone tidak tersedia	Misoprostol 800 mcg, boleh diulang jika tiada kesan mengikut protokol	Pendekatan ini diterangkan dalam ulasan dan manual
Keguguran tidak lengkap	Misoprostol 600 mcg sekali (dalam beberapa cadangan)	Mifepristone biasanya tidak memberi manfaat jika telur yang disenyawakan telah dikeluarkan.

Pembetulan utama daripada artikel asal: ia menyatakan mikrogram, bukan "80 mg".

Rawatan pembedahan: bilakah ia terbaik dan bagaimana ia dilakukan dengan lebih selamat

Rawatan pembedahan (selalunya aspirasi vakum) dipilih apabila pendarahan mesti dihentikan dengan cepat, terdapat tanda-tanda jangkitan, anemia teruk, ubat atau pengurusan jangkaan telah gagal, atau apabila pesakit secara sedar lebih suka "cepat dan boleh diramal." Garis panduan semasa menyokong aspirasi vakum sebagai pilihan standard dengan keberkesanan yang tinggi. [18]

Banyak protokol mengutamakan aspirasi vakum manual sebagai alternatif yang kurang traumatik kepada "kuretaj tajam", dan pada usia kehamilan sehingga 12 minggu, ia selalunya boleh dilakukan secara pesakit luar dengan kelegaan kesakitan yang mencukupi dan persediaan serviks seperti yang ditunjukkan. Pengaturan khusus bergantung pada sistem penjagaan, tetapi prinsipnya adalah trauma minimum dengan keberkesanan yang mencukupi. [19]

Pencegahan jangkitan semasa prosedur pembedahan biasanya merangkumi profilaksis antibiotik mengikut protokol. Artikel asal menyebut doksisiklin pada hari prosedur, dan logik ini secara amnya sejajar dengan pendekatan "profilaksis antibiotik sekitar aspirasi". Walau bagaimanapun, butiran (ubat, dos, kontraindikasi, alternatif) harus disesuaikan dengan protokol tempatan semasa dan risiko individu.

Selepas aspirasi, pemantauan pendarahan dan kesakitan, memaklumkan tentang tanda-tanda komplikasi, dan membincangkan kontrasepsi atau perancangan untuk kehamilan akan datang adalah penting. Preskripsi rutin "kursus panjang" ubat-ubatan tanpa indikasi bukanlah matlamatnya; matlamatnya adalah pemulihan dan sokongan yang selamat. [20]

Jadual 4. Kaedah pembedahan: apa yang biasa dibincangkan

Perenggan	Apa yang penting
Kaedah	Aspirasi vakum sering diutamakan berbanding kaedah traumatik.
Di manakah ia dilaksanakan?	Pesakit luar atau pesakit dalam - bergantung kepada keadaan dan sumber
Anestesia	Menurut protokol institusi tersebut, matlamatnya adalah kawalan kesakitan yang mencukupi.
Profilaksis antibiotik	Sering disyorkan sekitar prosedur protokol
Risiko utama	Jangkitan, pemindahan tidak lengkap, trauma pada serviks atau uterus (jarang berlaku)

Pendekatan 'menyelesaikan proses dengan cepat dan selamat' apabila ditunjukkan adalah berasaskan bukti dan digunakan secara meluas.[21]

Komplikasi, kecemasan dan pengurusan selepas keguguran

Penjagaan segera diperlukan jika terdapat tanda-tanda pendarahan berbahaya, septikemia, atau disyaki kehamilan ektopik. Ulasan pesakit dan bahan klinikal sering menggunakan kriteria praktikal untuk pendarahan berbahaya: merendam dua tuala wanita sejam selama dua jam berturut-turut, serta pengsan, pra-sinkop, dan peningkatan kelemahan. [22]

Keguguran septik disyaki dengan kehadiran demam, menggigil, sakit pelvis yang teruk, kelembutan rahim, lelehan bernanah atau berbau busuk, dan peningkatan jumlah sel darah putih. Pengurusan termasuk permulaan segera terapi antibiotik intravena spektrum luas dan pemindahan rahim selepas penstabilan, kerana gabungan antibiotik dan penyingkiran tisu yang dijangkiti adalah rawatan utama. [23]

Bahagian berasingan adalah mengenai profilaksis anti-Rhesus. Cadangannya berbeza-beza: contohnya, garis panduan untuk menguruskan keguguran sebelum 13 minggu menyatakan bahawa profilaksis anti-D tidak disyorkan untuk pengurusan perubatan dan dalam kes keguguran yang terancam, tetapi disyorkan untuk intervensi pembedahan. Dokumen lain mungkin mengambil pendekatan yang lebih "luas", terutamanya menjelang akhir trimester pertama, jadi adalah penting untuk menunjukkan dengan jelas dalam teks pendidikan bahawa keputusan bergantung pada situasi dan protokol. [24]

Selepas keguguran, tiga perkara penting: pemulihan fizikal, sokongan emosi dan perancangan untuk masa depan. Ovulasi boleh berlaku seawal dua minggu selepas keguguran awal, jadi kontrasepsi dibincangkan dengan segera jika kehamilan lain tidak dirancang pada masa ini. Jika kehamilan baharu dirancang, selalunya tiada keperluan perubatan untuk "menunggu berbulan-bulan", tetapi adalah masuk akal untuk menunggu sehingga pendarahan berhenti dan membincangkan faktor risiko individu. [25]

Jadual 5. Tanda amaran: apabila bantuan segera diperlukan

Simptom	Mengapa ia berbahaya?
Pendarahan yang sangat banyak, pengsan, kelemahan yang teruk	Risiko kejutan hemoragik dan anemia teruk
Demam, menggigil, lelehan bernanah atau berbau busuk	Risiko proses septik
Sakit sebelah yang tajam, sakit bahu, pening	Kehamilan ektopik adalah mungkin
Kesakitan yang semakin meningkat yang tidak hilang dengan ubat tahan sakit yang biasa	Komplikasi, pemindahan tidak lengkap, jangkitan

Papan tanda ini lebih penting daripada mana-mana "skim rumah", kerana ia menentukan keselamatan. [26]

Jadual 6. Penjagaan selepas keguguran: perkara yang biasanya dibincangkan pada lawatan susulan

Topik	Makna praktikal
Pengesahan penyiapan	Berdasarkan simptom dan, jika perlu, ultrasound dan ujian
Kontraseptif atau perancangan	Ovulasi mungkin berlaku dalam 2 minggu
Bila hendak diuji untuk punca	Biasanya selepas kekalahan berulang, bukan selepas 1 episod
Sokongan kesihatan mental	Keguguran sering memerlukan sokongan khas.
Bersedia untuk kehamilan baru	Penilaian faktor risiko individu, asid folik mengikut cadangan umum

Bagi pasangan yang pernah mengalami keguguran, komunikasi yang baik dan pelan penjagaan yang jelas selalunya boleh mengurangkan kebimbangan seefektif ubat-ubatan.[27]