Pengurusan kehamilan dan taktik penghantaran berulang pada pesakit dengan injap jantung prostetik

Dalam dua dekad yang lalu, terdapat kecenderungan ke arah peningkatan bilangan wanita hamil dengan injap jantung prostetik. Pakar obstetrik, ahli terapi, dan pakar kardiologi menghadapi masalah menguruskan pesakit sedemikian, yang disebabkan oleh ciri-ciri fisiologi kehamilan (kecenderungan untuk hiperkoagulasi), kemungkinan pendarahan rahim semasa bersalin, dan kesukaran dalam membetulkan terapi antikoagulan terhadap latar belakang pembedahan cesarean. Pesakit dengan injap jantung prostetik mempunyai risiko mengalami komplikasi tromboembolik, endokarditis bakteria, dan disfungsi prostesis akibat pembentukan fistula di sekeliling prostesis akibat kegagalan jahitan atau trombosis injap buatan. Menurut statistik dunia, kematian ibu pada wanita dengan injap jantung buatan ialah 2.9%.

Untuk masa yang lama, tiada piawaian seragam atau garis panduan klinikal untuk pengurusan wanita hamil dengan injap jantung tiruan. Pada tahun 2003, Kolej Kardiologi Amerika dan Persatuan Jantung Amerika mengeluarkan garis panduan untuk pengurusan pesakit dengan kecacatan jantung yang diperolehi, disemak pada tahun 2006 dan 2008, yang merangkumi bab berasingan mengenai pengurusan wanita hamil dan cadangan Persatuan Kardiologi Eropah untuk rawatan penyakit kardiovaskular pada wanita hamil. Pada tahun 2010, negara kita mengeluarkan garis panduan kebangsaan untuk "Diagnostik dan Rawatan Penyakit Kardiovaskular semasa Kehamilan", yang dibangunkan oleh jawatankuasa pakar Persatuan Ahli Kardiologi Saintifik All-Russian. Garis panduan ini menyediakan perbincangan terperinci tentang kemungkinan protokol untuk pengurusan wanita hamil dengan injap jantung prostetik bergantung pada jenis injap yang dipasang, kedudukannya dan faktor risiko tambahan, seperti tromboembolisme sebelumnya atau gangguan irama jantung, faedah dan kemungkinan komplikasi penggunaan protokol pengurusan tertentu.

Literatur mengenai isu pengurusan kehamilan dengan injap jantung tiruan menekankan keperluan untuk perancangan kehamilan, penjelasan terperinci tentang alternatif pengurusan kehamilan kepada wanita dan pasangannya, dan penyediaan maklumat tentang faedah dan risiko setiap protokol terapi antikoagulan untuk ibu dan janin.

Risiko kehamilan dengan injap jantung buatan bergantung pada jenis prostesis dan kedudukannya, serta kehadiran patologi bersamaan. Oleh itu, kehamilan dengan prostesis injap aorta menimbulkan risiko trombogenik yang lebih rendah berbanding dengan prostesis injap mitral, pulmonari atau trikuspid atau dengan prostetik multivalve. Trombogenisiti awal prostesis bergantung pada jenisnya. Prostesis seperti Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals mempunyai trombogenisiti yang rendah, manakala prostesis Starr-Edwards adalah sangat trombogenik. Risiko komplikasi semasa kehamilan juga meningkat dengan sejarah tromboembolisme sebelumnya, fibrilasi atrium, stenosis mitral, hiperkoagulasi. Banyak isu yang masih menjadi kontroversi hari ini. Tiada konsensus mengenai jenis injap yang paling disukai jika ia perlu dipasang pada wanita yang merancang kehamilan. Bioprostesis mempunyai risiko trombogenik yang rendah, tetapi cepat merosot. Injap mekanikal tahan lama, tetapi memerlukan terapi antikoagulan sepanjang hayat dan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk komplikasi trombotik dan hemoragik. Pilihan injap hendaklah diputuskan secara individu dalam setiap kes individu.

Pada masa ini, warfarin dan antagonis vitamin K lain, heparin (heparin tanpa pecahan dan berat molekul rendah) digunakan untuk terapi antikoagulan dalam injap jantung tiruan. Penggunaan warfarin memberikan antikoagulasi yang boleh dipercayai, tetapi sering membawa kepada komplikasi untuk janin (seperti embriopati, pengguguran spontan pada peringkat awal kehamilan dan kelahiran pramatang). Jumlah risiko embriopati kumarin adalah kira-kira 5-10% pada pesakit yang mengambil warfarin pada minggu ke-5-12 kehamilan. Hubungan yang mungkin antara kekerapan embriopati dan dos ubat ditunjukkan. Oleh itu, dos warfarin lebih daripada 5 mg sehari membawa kepada perkembangan embriopati dalam hampir 50% kes. Pemantauan sistem pembekuan darah semasa mengambil warfarin dijalankan dengan memantau INR (tahap sasaran 2.0-3.5, bergantung pada kedudukan prostesis injap).

Heparin tidak menimbulkan risiko kepada janin, tetapi tidak begitu berkesan dari segi antikoagulasi. Insiden komplikasi thromboembolic dengan penggunaan heparin sepanjang kehamilan adalah 33% (berbanding dengan 3.9% dengan warfarin). Walau bagaimanapun, terdapat komplikasi serius penggunaan heparin pada bahagian ibu - pendarahan, osteoporosis, trombositopenia yang disebabkan oleh heparin, komplikasi tromboembolik, yang mengehadkan penggunaannya dalam amalan obstetrik. Pengurusan wanita hamil pada heparin tanpa pecahan adalah bermasalah, kerana sukar untuk sentiasa memantau APTT dan mengekalkan tahap malarnya. Penggunaan heparin berat molekul rendah dalam kes sedemikian kekal sebagai isu kontroversi - penggunaannya semasa mengandung dengan injap jantung prostetik masih belum cukup dikaji.

Terdapat beberapa protokol untuk pengurusan kehamilan dengan injap jantung tiruan: alternatif kepada pengurusan kehamilan dengan warfarin adalah untuk menghentikan warfarin sebelum pembuahan dan menggantikannya dengan heparin tanpa pecahan atau berat molekul rendah sebelum minggu ke-13 untuk mengurangkan risiko embriopati. Kemudian warfarin ditetapkan semula sehingga minggu ke-34 kehamilan, diikuti dengan memindahkan pesakit ke heparin tanpa pecahan atau berat molekul rendah sehingga bersalin. Ia juga mungkin untuk menggantikan warfarin dengan heparin tanpa pecahan dalam tempoh dari minggu ke-5 hingga ke-12, diikuti dengan penyambungan semula warfarin sehingga minggu ke-35. Dari minggu ke-36 sehingga bersalin, warfarin digantikan dengan heparin semula. Terdapat protokol untuk pengurusan dengan dos terapeutik heparin berat molekul rendah sepanjang kehamilan di bawah kawalan anti Xa (adalah disyorkan untuk mencapai nilai anti Xa maksimum yang disyorkan oleh pengilang 4 jam selepas suntikan subkutan). Akhir sekali, adalah mungkin untuk menguruskan keseluruhan kehamilan menggunakan heparin tanpa pecahan, mengekalkan tahap APTT pada tahap 1.5-2 kali lebih tinggi daripada nilai normalnya (biasanya 24-34 saat). Heparin dihentikan 8 jam sebelum pembedahan cesarean dan disambung semula selepas bersalin dalam 24 jam bersama-sama dengan warfarin sehingga tahap INR mencapai 2.0. Kemudian heparin dihentikan.

Sekiranya berlaku situasi obstetrik yang memerlukan penghantaran kecemasan semasa mengambil warfarin, plasma beku segar harus digunakan untuk mengurangkan kehilangan darah, kerana kesan pemberian vitamin K dicapai hanya dalam masa 24 jam. Keputusan mengenai kaedah terapi antikoagulan semasa kehamilan harus termasuk penilaian risiko tromboembolisme, termasuk jenis dan kedudukan injap, sejarah gangguan tromboembolik, dan keutamaan pesakit juga harus mempengaruhi pilihan terapi.

Terdapat perihalan bersalin pada pesakit dengan prostesis injap jantung dalam kesusasteraan. Sejak 1981, 13 pesakit dengan prostesis injap jantung telah dihantar di Institusi Penjagaan Kesihatan Autonomi Negara Republik Tatarstan. Walau bagaimanapun, dalam kesusasteraan yang tersedia untuk kami, kami tidak menemui penerangan tentang kelahiran berulang pada pesakit dengan prostesis injap jantung. Memandangkan perkaitan dan sifat yang kurang dikaji tentang isu ini, kami membentangkan pemerhatian klinikal kami sendiri.

Pada bulan Oktober 2007, wanita hamil A., 24 tahun, telah dimasukkan ke Jabatan Patologi Kehamilan Hospital Klinikal Republikan Kementerian Kesihatan Republik Tatarstan dengan diagnosis: kehamilan 37-38 minggu, keadaan selepas penggantian injap aorta akibat kekurangan aorta yang teruk dengan injap aorta bikuspid, gangguan irama jantung pada tahun 1996. pelebaran aorta menaik, CHF0, FC1.

Daripada anamnesis: pada tahun 1996, dia menjalani pembedahan untuk ketidakcukupan injap aorta dengan injap aorta bicuspid (penggantian injap aorta dengan prostesis Carbomedicsс). Dalam tempoh selepas operasi, dia mengambil phenylin 1.5 tablet sehari sambil mengekalkan tahap PTI 63-65%. Semasa mengandung (2007), dia mengambil phenylin sehingga 14-15 minggu, kemudian dipindahkan ke warfarin 2.5 mg. (pelarasan dos di bawah kawalan INR pada tahap 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

Kursus kehamilan: trimester pertama dan ketiga adalah normal. Pada trimester kedua, ultrasound mendedahkan gangguan aliran darah fetoplacental gred IA. Rawatan dilakukan untuk meningkatkan aliran darah fetoplacental dalam suasana hospital sehari. EchoCS: prostesis AV berfungsi secara normal. Saiz rongga jantung berada dalam had biasa. Pelebaran aorta menaik. Regurgitasi mitral dan tricuspid sederhana. Injap arteri pulmonari tidak mempunyai tanda-tanda kekurangan.

Memandangkan patologi extragenital, ia telah memutuskan untuk menamatkan kehamilan dengan pembedahan cesarean yang dirancang.

Warfarin 2.5 mg telah ditetapkan. Sekali sehari, dengan pelarasan dos untuk mengekalkan tahap INR sasaran dalam 2.0-3.0 dan PTI dalam 50-70% (normal 80-100%). Sembilan hari sebelum penghantaran, warfarin telah dihentikan dan heparin ditetapkan pada dos 5000 IU subkutan 3 kali sehari di bawah kawalan APTT (tahap sasaran 45 saat). Pada 38-39 minggu kehamilan, pesakit menjalani pembedahan cesarean yang dirancang, seorang gadis seberat 2890 g telah dihantar, dengan 8-9 mata pada skala Apgar. Tempoh pembedahan adalah 51 minit. Kehilangan darah adalah 700 ml. Pembedahan itu tanpa komplikasi. Terapi antibakteria dimulakan secara intraoperatif (selepas mengapit tali pusat) dan diteruskan dalam tempoh selepas operasi. Sepuluh jam selepas pembedahan, heparin disambung semula pada 5,000 U subkutan 3 kali sehari di bawah kawalan APTT untuk mencapai tahap APTT sasaran. Pada hari ketiga selepas bersalin, warfarin disambung semula pada 2.5 mg sekali sehari. Pada masa yang sama, dos heparin dikurangkan kepada 2,500 U 3 kali sehari. Pada hari ke-5 selepas bersalin, heparin dihentikan. Dos warfarin telah diselaraskan selama dua hari dengan pemantauan harian INR dan PTI. Tempoh selepas bersalin berlalu tanpa komplikasi. Pada hari ke-12 selepas pembedahan, semasa mengambil warfarin pada dos 5 mg sehari, koagulogram stabil.

Pesakit dibenarkan keluar pada hari ke-13 selepas bersalin dalam keadaan yang memuaskan di bawah pengawasan pakar kardiologi. Adalah disyorkan untuk memantau PTI dan INR 3 kali pada minggu pertama, 2 kali pada minggu kedua, 1 kali pada minggu ketiga, dan 1 kali dalam 2 minggu pada minggu berikutnya. Tiada komplikasi diperhatikan dalam tempoh selepas bersalin lewat untuk ibu atau anak. Gadis itu kini berusia 4 tahun, membesar dan berkembang secara normal. Dia tidak ketinggalan di belakang rakan-rakannya dalam pembangunan.

Pada Februari 2011, semasa mengambil warfarin dos yang tinggi (5 mg sehari), kehamilan kedua yang tidak dirancang berlaku, berakhir dengan keguguran spontan lengkap pada 11 minggu. Pada bulan Ogos tahun yang sama, pada usia 29 tahun, kehamilan ketiga berlaku, juga tidak dirancang, yang mana pesakit memutuskan untuk meneruskan.

Pada Mei 2012, dia dimasukkan ke Jabatan Patologi Kehamilan Hospital Klinikal Republikan Kementerian Kesihatan Republik Tatarstan dengan diagnosis: 36 minggu kehamilan, parut pada rahim; keadaan selepas penggantian injap aorta pada tahun 1996 disebabkan oleh kekurangan injap aorta yang teruk dengan injap aorta bicuspid, dilatasi sederhana aorta menaik. CHF 0. FC 1. Anomali kromosom janin (mengikut data ultrasound). Bentuk asimetri terencat pertumbuhan intrauterin janin. Riwayat keluarga yang terbeban.

Perjalanan kehamilan ini: kehamilan berlaku tidak dirancang pada dos warfarin 5 mg sehari. Selepas fakta kehamilan dikesan, dos warfarin dikurangkan kepada 3.125 mg. (sasaran INR 2.5-3.5) untuk mengurangkan kesan teratogenik ubat pada janin. Pada trimester kedua, imbasan ultrasound mendedahkan gangguan aliran darah fetoplacental peringkat IA, rawatan telah dilakukan untuk meningkatkan aliran darah fetoplacental. Pada 33 minggu kehamilan, imbasan ultrasound mendedahkan penanda keabnormalan kromosom - ventrikulomegali, pemendekan tulang tiub (IUGR asimetri). Sejarah keluarga terbeban - pasangan kedua pesakit mempunyai hipokondroplasia, jenis pewarisan dominan autosomal dengan risiko kepada keturunan sebanyak 50%. Wanita hamil itu menolak cordocentesis yang ditawarkan kepadanya.

Pada malam sebelum penghantaran, imbasan ultrasound janin dilakukan, mendedahkan: saiz kepala janin 37-38 minggu, perut 35-36 minggu, tulang tiub 31-32 minggu, ventrikel sisi - 7 mm. Berat janin 2620 g. Jalinan tali pusat tunggal di sekitar leher janin. Myometrium dalam unjuran parut 3.4-3.8 mm.

Semasa ekokardiografi, tiada disfungsi prostesis injap aorta dikesan. Pelebaran sederhana aorta menaik dicatatkan.

Rawatan: dos warfarin dikurangkan kepada 2.5 mg sehari. Sembilan hari sebelum bersalin, wanita hamil dipindahkan ke heparin 5000 IU 3 kali sehari, kemudian dos heparin ditingkatkan kepada 5000 IU 4 kali sehari di bawah kawalan APTT selepas setiap suntikan. Heparin telah dihentikan 8 jam sebelum bersalin.

Pada 38 minggu kehamilan, pembedahan cesarean yang dirancang telah dilakukan, seorang gadis hidup dilahirkan dengan berat 2450 g, tinggi 47 cm, dengan 8-9 mata pada skala Apgar. Tempoh operasi adalah 40 minit. Kehilangan darah adalah 500 ml. Tidak ada komplikasi. Untuk mengelakkan endokarditis bakteria, terapi antibakteria ditetapkan secara intraoperatif dan dalam tempoh selepas operasi. Kanak-kanak itu diperiksa oleh ahli neonatologi, dan diagnosisnya ialah: hipotrofi intrauterin darjah 1. Tiada patologi lain didedahkan.

Pentadbiran heparin disambung semula 12 jam selepas bersalin pada 5000 U 3 kali sehari. Sehari selepas bahagian cesarean, heparin dihentikan, fraxiparin 0.6 mg ditetapkan. 2 kali sehari secara subkutan (di bawah kawalan D-dimer), pada hari yang sama, warfarin disambung semula pada dos 2.5 mg, diikuti dengan pelarasan dos kepada 5 mg dan kemudian kepada 6.5 mg (untuk mencapai sasaran INR). Pada hari ke-5 selepas pembedahan, INR 2.3; PTI 50%. Tempoh selepas bersalin tidak teratur.

Pesakit dilepaskan pada hari ke-9 selepas operasi dengan kanak-kanak dalam keadaan yang memuaskan di bawah pengawasan pakar kardiologi untuk menyesuaikan dos terapi antikoagulan di bawah kawalan parameter pembekuan darah.

Menurut kesusasteraan, permulaan dan pemanjangan kehamilan pada wanita dengan injap jantung buatan tidak disyorkan. Kepentingan pemerhatian klinikal adalah bahawa pesakit dengan injap jantung prostetik melahirkan semula dengan hasil yang menggalakkan dengan terapi antikoagulan yang dipilih dengan secukupnya.

Calon Sains Perubatan, Penolong Jabatan Obstetrik dan Ginekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Pengurusan kehamilan dan taktik penghantaran berulang pada pesakit dengan injap jantung prostetik // Perubatan Praktikal. 8 (64) Disember 2012 / Jilid 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]