Pengurusan kehamilan dan taktik semula penyampaian dalam pesakit dengan injap jantung prostetik

Dalam dua dekad yang lalu terdapat trend ke arah peningkatan bilangan wanita hamil dengan injap jantung prostetik. Dalam Obstetrik, internists, pakar kardiologi mempunyai masalah dengan mengekalkan pesakit itu, kerana ciri-ciri fisiologi kehamilan (kecenderungan untuk hypercoagulability), kemungkinan membangunkan rahim pendarahan semasa melahirkan anak, kesukaran pembetulan pencegahan penggumpalan darah pada latar belakang pembedahan caesarean. Pada pesakit dengan injap jantung palsu mempunyai risiko untuk komplikasi thromboembolic, endokarditis bakteria, gangguan fungsi palsu disebabkan oleh pembentukan fistulas sekitar implan kerana kegagalan jahitan atau trombosis injap palsu. Menurut statistik dunia, kematian ibu pada wanita dengan injap jantung buatan adalah 2.9%.

Untuk masa yang lama tidak ada piawai seragam atau cadangan klinikal untuk pengurusan wanita hamil dengan injap jantung tiruan. Pada tahun 2003, terdapat cadangan dari American College of Cardiology dan Persatuan Jantung Amerika untuk pengurusan pesakit dengan kecacatan jantung yang diperolehi, disemak semula pada tahun 2006 dan 2008, di mana terdapat bab yang berasingan mengenai pengurusan kehamilan dan cadangan Persatuan Eropah Kardiologi untuk rawatan penyakit kardiovaskular di kalangan wanita hamil. Pada tahun 2010, di negara kita terdapat garis panduan kebangsaan "Diagnosis dan rawatan penyakit kardiovaskular semasa hamil", yang dibangunkan oleh sebuah jawatankuasa pakar All-Russian Scientific Society of Cardiology. Garis panduan terperinci protokol mungkin untuk wanita hamil dengan injap jantung palsu, bergantung kepada jenis injap, kedudukannya, dan faktor-faktor risiko tambahan, seperti thromboembolism atau rentak jantung gangguan sebelum, manfaat dan kemungkinan komplikasi dalam permohonan pembalakan a.

Dalam kesusasteraan mengenai soal kehamilan dengan injap jantung tiruan, ia menekankan perlunya perancangan kehamilan, penjelasan terperinci alternatif kehamilan wanita dan pasangannya, serta menyediakan dengan maklumat mengenai manfaat dan risiko setiap protokol terapi antikoagulan untuk kedua-dua ibu dan janin.

Risiko kehamilan dengan injap jantung tiruan bergantung pada jenis prostesis dan kedudukannya, serta kehadiran patologi bersamaan. Oleh itu, kehamilan dengan prostesis injap aortic risiko kurang thrombogenic daripada mitral palsu, tricuspid atau injap pulmonari atau prostesis multivalve. Trombogenisiti awal prostesis bergantung pada jenisnya. Prosthes seperti Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals mempunyai trombogeniti yang rendah, sedangkan prostesis Starr-Edwards sangat trombogenik. Risiko komplikasi semasa kehamilan juga meningkat jika terdapat sejarah tromboembolisme sebelumnya, fibrilasi atrium, stenosis mitral, hypercoagulation. Sehingga kini, banyak persoalan masih kontroversi. Tidak ada persetujuan mengenai jenis injap yang paling disukai apabila perlu memasangnya di dalam wanita yang merancang kehamilan. Bioprostheses mempunyai risiko trombogen yang rendah, tetapi cepat merosot. Injap mekanikal adalah tahan lama, tetapi memerlukan terapi antikoagulan sepanjang hayat dan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk komplikasi trombotik dan hemoragik. Persoalan pemilihan injap perlu diputuskan secara berasingan dalam setiap kes individu.

Warfarin pada masa ini, untuk terapi antikoagulan dalam injap jantung palsu digunakan dan lain-lain K antagonis vitamin, heparins (heparins berat unfractionated dan molekul rendah). Penggunaan warfarin memberikan antikoagulasi yang boleh dipercayai, tetapi sering menyebabkan komplikasi dari janin (seperti embriopati, pengguguran spontan pada awal kehidupan dan kelahiran prematur). Jumlah risiko embriopati coumarin adalah kira-kira 5-10% pada pesakit yang mengambil warfarin pada kehamilan 5-12 minggu. Sambungan yang mungkin antara kekerapan embriopati dan dos ubat ditunjukkan. Oleh itu dos warfarin lebih daripada 5 mg sehari membawa kepada perkembangan embriopati dalam hampir 50% kes. Kawalan sistem pembekuan darah apabila mengambil warfarin dikawal oleh INR (tahap sasaran 2.0-3.5, bergantung kepada kedudukan prosthesis injap).

Heparin tidak menimbulkan risiko kepada janin, tetapi tidak berkesan memandangkan antikoagulasi. Insiden komplikasi thromboembolic dengan heparin semasa keseluruhan kehamilan ialah 33% (berbanding dengan 3.9% semasa menggunakan warfarin). Tetapi terdapat komplikasi serius penggunaan heparin dari ibu - pendarahan, osteoporosis, heparin yang disebabkan thrombocytopenia, komplikasi thromboembolic, yang menghadkan penggunaannya dalam amalan obstetrik. Mengendalikan wanita hamil pada heparin tak berapi adalah masalah, kerana sukar untuk sentiasa mengawasi APTTV dan mengekalkan tahap yang tetap. Penggunaan heparin berat molekul rendah dalam kes-kes seperti ini tetap menjadi isu yang kontroversial - penggunaannya semasa hamil dengan injap jantung prostetik masih kurang dipelajari.

Terdapat beberapa laporan kehamilan oleh injap jantung tiruan: alternatif kehamilan pada warfarin adalah warfarin pembatalan sebelum hamil dengan penggantian untuk berat molekul unfractionated atau rendah heparin untuk 13 minggu untuk mengurangkan embriopaty risiko. Kemudian lagi warfarin ditadbir sebelum 34 minggu kehamilan, diikuti dengan pemindahan pesakit untuk unfractionated atau rendah heparin berat molekul sebelum penghantaran. Ia juga mungkin untuk menggantikan warfarin dengan heparin yang tidak sempurna dari 5 hingga 12 minggu, diikuti dengan pemulihan warfarin hingga 35 minggu. Dari 36 minggu hingga kelahiran, warfarin digantikan dengan heparin. Terdapat protokol untuk menjalankan terapi dos LMWH sepanjang kehamilan di bawah kawalan anti-Xa (disyorkan memaksimumkan nilai yang disyorkan oleh pengeluar anti Xa 4 jam selepas suntikan subkutaneus). Akhir sekali, kemungkinan menjalankan kehamilan dalam heparin unfractionated, mengekalkan tahap tahap aPTT 1,5-2 kali nilai normalnya (biasanya 24-34 saat). Semasa 8 jam sebelum seksyen cesarean heparin membatalkan semula selepas kelahiran kembali bersama-sama dengan warfarin sehingga INR 2.0. Kemudian heparin dibatalkan.

Sekiranya keadaan obstetrik yang memerlukan penghantaran kecemasan semasa mengambil warfarin, plasma baru beku diperlukan untuk mengurangkan kehilangan darah, kerana kesan pemberian vitamin K hanya dicapai dalam masa 24 jam. Membuat keputusan mengenai kaedah terapi antikoagulan semasa mengandung harus merangkumi penilaian risiko thromboembolism, termasuk jenis dan kedudukan injap, gangguan thromboembolic dalam sejarah, sebagai pilihan terapi juga perlu memberi keutamaan pesakit.

Dalam kesusasteraan terdapat deskripsi buruh pada pesakit dengan injap jantung prostetik. Di GAZU RKB MZ RT sejak 1981, penghantaran dilakukan pada 13 pesakit dengan injap jantung prostetik. Walau bagaimanapun, dalam kesusasteraan yang tersedia kepada kami, kami tidak menemui penerangan tentang penghantaran berulang dalam pesakit dengan injap jantung prostetik. Memandangkan perkaitan dan pengetahuan yang kurang mengenai isu ini, kami memberi pemerhatian klinikal sendiri.

Pada bulan Oktober 2007, A. Hamil 24 tahun mendaftar di jabatan patologi mengandung Gause RCH RT Kementerian Kesihatan dengan diagnosis kehamilan adalah 37-38 minggu, negeri selepas penggantian injap aortic di aortic kekurangan injap aortic yang ketara dengan dua daun pada tahun 1996, jantung irama gangguan sejarah (tachycardia ventrikular), perkembangan aorta menaik, HSN0, FK1.

Dari anamnesis: pada tahun 1996 dia dikendalikan pada kekurangan injap aorta dengan injap aortik bicuspid (prostetik injap aorta dengan prostesis Carbomedics). Dalam tempoh selepas operasi, saya mengambil phenylin 1,5 tablet sehari, sambil mengekalkan tahap PTI 63-65%. Semasa kehamilan (2007), dia mengambil phenilin sehingga 14-15 minggu, kemudian dipindahkan ke warfarin 2.5 mg. (pelarasan dos di bawah kawalan INR pada tahap 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

Kursus kehamilan: trimester pertama dan ketiga tanpa ciri. Pada trimester kedua untuk ultrasound, terdapat pelanggaran aliran darah fetoplacental IA. Rawatan dilakukan untuk memperbaiki aliran darah fetoplacental di hospital hari. Pada Echocs: Fungsi prostesis AK biasanya. Dimensi rongga jantung berada dalam had biasa. Perkembangan aorta menaik. Modalate mitral dan tricuspid regurgitation. Injap arteri pulmonari tanpa tanda-tanda ketidakcukupan.

Memandangkan patologi extragenital, ia telah memutuskan untuk melengkapkan kehamilan dengan operasi seksyen cesarean dengan cara yang dirancang.

Warfarin diresepkan 2.5 mg. 1 kali sehari, dengan pelarasan dos untuk mengekalkan sasaran paras INR dalam kisaran 2.0-3.0 dan PTI dalam lingkungan 50-70% (norma 80-100%). 9 hari sebelum penghantaran warfarin, heparin dihentikan pada dos 5000 ED subkutan 3 kali sehari di bawah kawalan APTTV (tahap sasaran 45 saat). Untuk tempoh 38-39 minggu kehamilan, pesakit dijalankan pembedahan caesarean terancang, gadis itu dikeluarkan jisim 2890, 8-9 Apgar skor. Tempoh operasi adalah 51 minit. Kehilangan darah adalah 700 ml. Operasi itu tidak mengalami komplikasi. Terapi antibiotik dimulakan secara intraoperatif (selepas mengepung tali pusat) dan terus dalam tempoh selepas operasi. 10 jam selepas operasi, heparin 5,000 unit disuntik subcutaneously 3 kali sehari di bawah kawalan APTT untuk mencapai tahap sasaran APTT. Pada hari ketiga selepas penghantaran, warfarin diambil 2.5 mg setiap satu. 1 kali sehari. Pada masa yang sama, dos heparin dikurangkan kepada 2500 unit 3 kali sehari. Pada hari ke 5 selepas bersalin, pentadbiran heparin dihentikan. Selama dua hari, dos warfarin disesuaikan dengan pemantauan harian MNO dan PTI. Tempoh pasca melahirkan diluluskan tanpa komplikasi. Pada hari ke-12 selepas pembedahan terhadap latar belakang mengambil warfarin dalam dos 5 mg. Setiap hari dalam coagulogram stabil.

Pesakit dilepaskan pada hari ke-13 selepas bersalin dalam keadaan yang memuaskan di bawah pengawasan ahli kardiologi. Kawalan yang disyorkan PTI dan INR pada minggu pertama 3 kali, pada minggu kedua 2 kali, pada minggu ketiga 1 kali, pada minggu berikut 1 kali dalam 2 minggu. Dalam tempoh akhir selepas bersalin, komplikasi dari ibu dan anak tidak diperhatikan. Pada masa ini gadis berusia 4 tahun, berkembang dan berkembang dengan normal. Dari rakan sebaya dalam pembangunan tidak ketinggalan.

Pada bulan Februari 2011, dengan latar belakang mengambil warfarin yang tinggi (5 mg sehari), kehamilan yang tidak dirancang kedua berlaku, menyebabkan pengguguran spontan lengkap pada 11 minggu. Pada bulan Ogos tahun yang sama, pada usia 29 tahun, terdapat kehamilan ketiga, juga tidak dirancang, yang diputuskan oleh pesakit.

Pada bulan Mei 2012, memasuki Jabatan Patologi Hamil GASU RKB MZ RT dengan diagnosis: kehamilan 36 minggu, parut pada rahim; keadaan selepas penggantian injap aorta pada tahun 1996 disebabkan oleh kegagalan katup aorta dengan injap aorta bicuspid, pengembangan sederhana aorta menaik. CHF 0. FC 1. Kesan kromosom janin pada janin (mengikut ultrasound). Bentuk asimetri pertumbuhan semula intrauterin. Menurunkan keahlian keluarga.

Kursus kehamilan ini: kehamilan tidak terancang pada dos warfarin 5 mg. Setiap hari. Selepas mendedahkan fakta kehamilan, dos warfarin dikurangkan kepada 3.125 mg. (sasaran INR 2.5-3.5) untuk mengurangkan kesan teratogenik dadah pada janin. Dalam ultrasound trimester kedua mendedahkan pelanggaran aliran darah fetoplacental IA Art., Telah dirawat untuk meningkatkan aliran darah fetoplacental. Pada tempoh 33 minggu kehamilan dengan ultrasound, penanda kelainan kromosom - ventriculomegaly, pemendekan tulang-tulang tubular (asimetri ZVUR) telah dijumpai. Sejarah keluarga dibebani - suami kedua pesakit mempunyai hipokondroplasia, sejenis warisan dominan autosomal dengan risiko untuk 50% keturunan. Wanita hamil itu menolak kordosentesis yang ditawarkan kepadanya.

Hari sebelum penghantaran dilakukan ultrasound janin mendedahkan: saiz kepala janin 37-38 minggu, 35-36 minggu, perut, tulang tiub 31 -32 minggu ventrikel lateral - 7 mm. Berat buah 2620 g. Kord tunggal di leher janin. Myometrium dalam unjuran parut ialah 3,4-3,8 mm.

Semasa Echo CS, tidak terdapat sebarang keabnormalan dalam fungsi prosthesis injap aorta. Perkembangan sederhana dari aorta menaik telah diperhatikan.

Rawatan: dos warfarin dikurangkan kepada 2.5 mg. Setiap hari. 9 hari sebelum penghantaran hamil diterjemahkan oleh heparin 5000 unit tiga kali sehari, maka heparin dos telah meningkat kepada 5000 IU 4 kali sehari di bawah aPTT kawalan selepas setiap suntikan. 8 jam sebelum penghantaran, heparin dibatalkan.

Pada usia kehamilan selama 38 minggu, bahagian cesarean yang dirancangkan dilakukan, wanita berumur 2450 gram, tinggi 47 cm, dijangkiti oleh 8-9 mata pada skala Apgar. Tempoh operasi ialah 40 minit. Kehilangan darah 500 ml. Komplikasi tidak. Untuk mencegah endokarditis bakteria secara intraoperatif dan dalam tempoh selepas operasi, terapi antibakteria ditetapkan. Kanak-kanak itu diperiksa oleh pakar neonatologi, diagnosis dibuat: hipotrofi intrauterin tahap 1. Tiada patologi lain telah dikenalpasti.

Pentadbiran heparin diteruskan 12 jam selepas penghantaran pada 5,000 unit 3 kali sehari. Sehari selepas seksyen cesarean, heparin dibatalkan, dan 0.6 mg fraktiparin ditadbir. 2 kali sehari, subcutaneously (di bawah kawalan D-dimer), pada hari yang sama, penggunaan warfarin dalam dos 2.5 mg telah diteruskan. Dengan pembetulan seterusnya dos kepada 5 mg dan seterusnya kepada 6.5 mg (untuk mencapai sasaran INR). Pada hari ke 5 selepas pembedahan, INR 2.3; PTI 50%. Tempoh selepas bersalin tanpa komplikasi.

Pesakit telah dilepaskan pada postoperative hari 9 dengan kanak-kanak dalam keadaan yang memuaskan di bawah pengawasan pakar kardiologi untuk membetulkan dos terapi antikoagulan di bawah kawalan sistem pembekuan darah.

Menurut kesusasteraan, permulaan dan pemanjangan kehamilan pada wanita dengan injap jantung palsu tidak disyorkan. Kepentingan pemerhatian klinikal terletak pada kenyataan bahawa pesakit dengan injap jantung prostetik disampaikan lagi dengan hasil yang baik dengan terapi antikoagulan yang cukup dipilih.

Calon Sains Perubatan, Pembantu Jabatan Obstetrik dan Ginekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Pengurusan kehamilan dan taktik penghantaran berulang dalam pesakit dengan injap jantung prostetik // Perubatan praktikal. 8 (64) Disember 2012 / jumlah 1

[1], [2], [3], [4], [5]