Penyakit Kawasaki: apa itu dan bagaimana ia menjelma

Penyakit Kawasaki ialah vaskulitis sistemik akut pada zaman kanak-kanak, terutamanya memberi kesan kepada arteri koronari, yang kekal sebagai punca utama penyakit jantung yang diperoleh pada kanak-kanak di negara berpendapatan tinggi. Gambaran klinikal klasik termasuk demam, konjunktivitis tidak keluar, lesi mukosa mulut dan labial, ruam polimorfik, perubahan hujung, dan limfadenopati serviks. Tanpa rawatan, risiko komplikasi koronari, termasuk aneurisme, meningkat dengan ketara; bagaimanapun, pemberian imunoglobulin intravena yang tepat pada masanya dalam kombinasi dengan aspirin mengurangkan risiko ini dengan ketara. [1]

Garis panduan klinikal semasa menekankan keperluan untuk pengiktirafan awal bentuk yang tidak lengkap dan stratifikasi risiko, terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 6 bulan dan pada pesakit dengan tanda-tanda awal penyakit arteri koronari. Kemas kini Persatuan Jantung Amerika 2024 menjelaskan kriteria berisiko tinggi dan mengulangi algoritma pengimejan untuk penyakit arteri koronari, yang memberi kesan kepada strategi rawatan dan kekerapan pemantauan ekokardiografi. [2]

Diagnosis penyakit Kawasaki kekal klinikal, kerana tiada ujian khusus. Ini memerlukan pengecualian berurutan bagi punca lain demam dan ruam pada kanak-kanak dan penggunaan kriteria yang teliti untuk bentuk "tidak lengkap", terutamanya apabila gejala bertindih dengan sindrom keradangan pelbagai sistem kanak-kanak yang dikaitkan dengan jangkitan coronavirus. Diagnosis pembezaan yang betul membantu mengelakkan terapi tertunda dan perkembangan komplikasi koronari. [3]

Epidemiologi

Insiden berbeza dengan ketara mengikut rantau, memuncak pada kanak-kanak kecil. Menurut data kebangsaan dari Jepun untuk 2021–2022, insiden tahunan adalah kira-kira 269 kes bagi setiap 100,000 kanak-kanak berumur 0–4 tahun, dengan kadar yang lebih tinggi pada kanak-kanak lelaki. Angka-angka ini mengesahkan insiden tinggi secara konsisten di Asia Timur dan berfungsi sebagai penanda aras untuk perbandingan antarabangsa. [4]

Di luar Asia Timur, kadarnya lebih rendah, tetapi penyakit Kawasaki kekal sebagai punca utama kecacatan jantung yang diperoleh pada kanak-kanak. Tinjauan sistematik mengesahkan peningkatan dalam pengesanan dengan peningkatan ketersediaan ekokardiografi dan pengiktirafan yang lebih baik terhadap bentuk yang tidak lengkap. Pandemik coronavirus telah disertai dengan penurunan sementara dalam kejadian dan peralihan dalam bermusim, yang dikaitkan dengan perubahan dalam corak hubungan dan langkah kebersihan. [5]

Kebanyakan pesakit adalah kanak-kanak di bawah umur 5 tahun; umur puncak ialah 6–24 bulan. Perbezaan jantina adalah sederhana, dengan dominasi lelaki. Sumbangan kecenderungan genetik dan faktor persekitaran dibahaskan, yang menerangkan perbezaan antara wilayah yang ketara dalam gambaran klinikal yang stabil. [6]

Sebab

Etiologi penyakit Kawasaki masih tidak jelas. Konsep lazim ialah pencetus alam sekitar dalam kanak-kanak yang terdedah secara genetik, mencetuskan disregulasi imuniti semula jadi dan adaptif dan keradangan vaskular umum. Ejen berjangkit, komponen aerosol, dan mekanisme seperti superantigen pengaktifan sel T dianggap sebagai calon. [7]

Akibat utama pengaktifan imun adalah keradangan arteri koronari, yang membawa kepada pengembangan dan pembentukan aneurisme dalam sebahagian pesakit. Keterukan keradangan dan penglibatan lapisan medial salur darah menentukan risiko kesan buruk, terutamanya dengan penangguhan permulaan terapi. Ini menerangkan penekanan dalam garis panduan semasa mengenai pentadbiran terawal imunoglobulin intravena. [8]

Faktor risiko

Faktor berisiko tinggi untuk komplikasi koronari termasuk umur di bawah 6 bulan, tanda awal pelebaran koronari berdasarkan skor Z, penanda ketara keradangan sistemik, dan permulaan rawatan lewat. Dalam kemas kini Persatuan Jantung Amerika 2024, umur di bawah 6 bulan dan skor Z sekurang-kurangnya 2.5 dalam arteri koronari anterior kiri atau arteri koronari kanan dikenal pasti sebagai penunjuk kumpulan berisiko tinggi yang memerlukan pengurusan yang lebih intensif. [9]

Konteks geografi dan etnokultural juga mempengaruhi risiko penyakit dan komplikasi. Kadar yang lebih tinggi pada kanak-kanak keturunan Asia Timur telah diterangkan dalam kajian epidemiologi, yang dikaitkan dengan kecenderungan genetik dan ciri tindak balas imun. Walau bagaimanapun, pada peringkat pesakit individu, penanda klinikal dan instrumental serta terapi yang tepat pada masanya kekal penting. [10]

Patogenesis

Patogenesis melibatkan keradangan yang dimediasi imun pada arteri bersaiz sederhana dengan pengaktifan endothelial, penyusupan dinding vaskular oleh neutrofil dan sel mononuklear, dan pembebasan sitokin dan protease, yang membawa kepada kerosakan kepada struktur elastik dan pembentukan semula arteri koronari. Pada peringkat makro, ini ditunjukkan sebagai pelebaran dan, dalam sesetengah pesakit, aneurisme dengan risiko trombosis dan stenosis. [11]

Dalam fasa akut, keradangan meresap, tetapi secara klinikal, yang paling berbahaya ialah kerosakan pada arteri koronari. Kemajuan boleh membawa kepada pembentukan aneurisma besar atau perubahan struktur lewat dalam dinding kapal, termasuk kalsifikasi dan stenosis dalam tempoh lewat, yang memerlukan pemantauan jantung jangka panjang. [12]

Simptom

Bentuk klasik melibatkan demam selama sekurang-kurangnya 5 hari dan sekurang-kurangnya 4 daripada 5 ciri utama: konjunktivitis bukan eksudatif dua hala, perubahan pada mukosa mulut dan bibir, perubahan pada bahagian kaki, ruam polimorfik, dan limfadenopati serviks. Sesetengah pesakit mengalami bentuk "tidak lengkap" dengan ciri yang lebih sedikit, di mana penanda makmal keradangan dan data ekokardiografi adalah sangat penting. [13]

Manifestasi biasa yang berkaitan termasuk kerengsaan, pyuria aseptik, gejala gastrousus dan meningitis steril. Jika tanda-tanda hipotensi, kejutan, atau kerosakan miokardium yang ketara berlaku, sindrom kejutan penyakit Kawasaki dan sindrom keradangan multisistem kanak-kanak perlu dipertimbangkan. Pengiktirafan awal fenotip yang teruk adalah penting untuk menentukan keamatan terapi. [14]

Bentuk dan peringkat

Perbezaan dibuat antara bentuk klasik dan tidak lengkap. Fasa perkembangan penyakit dibahagikan kepada tempoh akut dengan demam tinggi, fasa subakut dengan risiko komplikasi koronari, dan tempoh pemulihan, di mana keradangan beransur-ansur reda tetapi risiko jangka panjang kekal disebabkan oleh aneurisma koronari sebelumnya. Pementasan adalah penting untuk menentukan tempoh terapi antiplatelet dan jadual pengimejan. [15]

Tahap penyakit arteri koronari dikelaskan menggunakan skor Z berdasarkan diameter berbanding dengan luas permukaan badan: aneurisma diluaskan, kecil, sederhana dan besar. Pendekatan ini menyeragamkan stratifikasi risiko, mempengaruhi keperluan untuk antikoagulan, dan kekerapan pemantauan ekokardiografi. [16]

Jadual 1. Kriteria diagnostik dan klasifikasi penyakit arteri koronari

Sekat	Kriteria
Klinik klasik	Demam selama sekurang-kurangnya 5 hari ditambah sekurang-kurangnya 4 tanda: konjunktivitis dua hala tanpa pelepasan, perubahan pada bibir dan rongga mulut, perubahan pada bahagian kaki, ruam polimorfik, limfadenopati serviks sekurang-kurangnya 1.5 cm. Diagnosis boleh diterima dengan tanda yang lebih sedikit jika terdapat perubahan koronari. [17]
Borang tidak lengkap	Demam ditambah 2-3 tanda disokong oleh data makmal dan ekokardiografi. Rawatan awal ditunjukkan dengan kehadiran dilatasi koronari. [18]
Klasifikasi koronari mengikut skor Z	Dilation: Z tidak kurang daripada 2 dan kurang daripada 2.5; aneurisme kecil: Z tidak kurang daripada 2.5 dan kurang daripada 5; sederhana: Z tidak kurang daripada 5 dan kurang daripada 10 dan diameter mutlak kurang daripada 8 mm; besar: Z tidak kurang daripada 10 atau diameter tidak kurang daripada 8 mm. [19]

Komplikasi dan akibat

Ancaman utama ialah penyakit arteri koronari: pelebaran, aneurisme, trombosis, dan stenosis lewat. Tidak dirawat, kejadian aneurisme dalam kohort sejarah mencapai kira-kira satu perempat daripada kes, tetapi pentadbiran imunoglobulin intravena yang tepat pada masanya mengurangkan risiko kepada satu digit. Aneurisma besar dikaitkan dengan risiko infarksi miokardium dan kematian mengejut. [20]

Dalam fasa subakut, trombosis boleh berkembang di kawasan aneurisme, terutamanya dengan skor Z yang tinggi. Dalam jangka panjang, pembentukan semula arteri, kalsifikasi dinding, disfungsi endothelial, dan peningkatan risiko kejadian iskemia telah diterangkan pada mangsa yang terselamat, memerlukan susulan jangka panjang dan pencegahan sekunder secara individu. [21]

Penyakit Kawasaki yang tidak dirawat atau didiagnosis lewat boleh menyebabkan miokarditis, perikarditis, disfungsi injap dan aritmia. Komplikasi ini lebih kerap berlaku pada pesakit dengan penyakit yang teruk atau refraktori terhadap pemberian imunoglobulin pertama dan memerlukan penilaian jantung yang meluas. [22]

Diagnostik

Algoritma pemeriksaan termasuk kiraan darah lengkap dan panel biokimia menilai penanda keradangan, trombositosis subakut, ujian fungsi hati dan buah pinggang, dan analisis air kencing untuk mengesan pyuria steril. Data ini menyokong diagnosis borang yang tidak lengkap dan membantu menolak alternatif. Jika penyakit yang teruk disyaki, penanda jantung dinilai. [23]

Ekokardiografi adalah kaedah utama untuk mengesahkan dan memantau arteri koronari. Kemas kini 2024 mengesyorkan meningkatkan kekerapan pemantauan ekokardiografi pada pesakit dengan skor Z sekurang-kurangnya 2.5: sekurang-kurangnya dua kali seminggu di hospital sehingga penstabilan, dan kemudian mengikut jadual individu. Jika terdapat sebarang keraguan, tomografi terkira atau angiografi resonans magnetik digunakan untuk menentukan saiz dan kehadiran trombi. [24]

Apabila membezakan daripada sindrom keradangan multisistem pada kanak-kanak, umur, keterukan gejala gastrousus, hipotensi, keperluan untuk rawatan rapi, dan kaitan dengan jangkitan coronavirus diambil kira. Definisi sindrom 2023 yang dikemas kini menekankan bahawa diagnosis penyakit Kawasaki yang didokumentasikan dianggap sebagai alternatif, dan kes sedemikian tidak termasuk dalam pendaftaran sindrom keradangan pelbagai sistem. [25]

Jadual 2. Pelan peperiksaan dan visualisasi

pentas	apa nak buat	Untuk apa
Selepas kemasukan	Kiraan darah lengkap, protein C-reaktif, kadar pemendapan eritrosit, enzim hati, elektrolit, urinalisis, penanda jantung seperti yang ditunjukkan	Sahkan keradangan sistemik, rekod parameter asas dan kenal pasti gangguan yang berkaitan. [26]
Visualisasi	Ekokardiografi untuk semua kes yang disyaki, ulangi kajian berdasarkan skor Z dan penemuan klinikal	Pengesahan awal pelebaran atau aneurisme, stratifikasi risiko dan pemantauan dinamik. [27]
Kaedah alternatif	Tomografi yang dikira atau angiografi resonans magnetik untuk ekokardiografi samar-samar atau aneurisme besar	Pengukuran tepat diameter, trombi dan anatomi, perancangan terapi. [28]

Diagnosis pembezaan

Pembezaan dibuat dengan jangkitan virus dan bakteria, eksantema kanak-kanak, sindrom kejutan toksik, Sindrom Still dan sindrom keradangan multisistem pediatrik yang dikaitkan dengan jangkitan coronavirus. Umur permulaan, gabungan kriteria, parameter makmal dan data ekokardiografi membantu membezakan keadaan ini. [29]

Apabila sindrom keradangan multisistem disyaki pada kanak-kanak, pertimbangan harus diberikan kepada usia yang lebih tua, gejala gastrousus yang teruk, hipotensi, dan keperluan untuk rawatan rapi. Aplikasi berhati-hati bagi definisi 2023 yang dikemas kini mengurangkan risiko salah klasifikasi dan kelewatan dalam rawatan khusus penyakit Kawasaki. [30]

Rawatan

Asas terapi dalam fasa akut adalah imunoglobulin intravena pada dos standard yang diberikan seawal mungkin, sebaik-baiknya dalam 10 hari pertama penyakit, digabungkan dengan asid acetylsalicylic. Rawatan yang tepat pada masanya dengan ketara mengurangkan risiko aneurisma koronari dan meningkatkan hasil. Rejimen dos asid acetylsalicylic dipilih mengikut protokol tempatan dan status klinikal. [31]

Strategi untuk pesakit berisiko tinggi dan refraktori termasuk penambahan glukokortikosteroid kepada kitaran pertama imunoglobulin intravena, pemberian imunoglobulin berulang semasa demam berterusan, dan penggunaan infliximab perencat faktor nekrosis tumor-alpha dan agen imunosupresif lain seperti yang ditunjukkan. Kemas kini 2024 menekankan pemperibadian intensiti terapi berdasarkan umur dan perubahan awal koronari. [32]

Terapi antitrombotik termasuk asid acetylsalicylic dalam fasa subakut sehingga kiraan platelet dan keradangan menjadi normal, dan untuk aneurisma sederhana dan besar, penambahan antikoagulan dengan rejimen yang disesuaikan secara individu. Keputusan mengenai tempoh dan kombinasi bergantung pada skor Z, kehadiran trombosis, dan risiko pendarahan; pemantauan rapi oleh pakar kardiologi adalah perlu. [33]

Fokus pemulihan dan susulan jangka panjang pada pengurusan risiko koronari, aktiviti fizikal dan sokongan psikososial untuk keluarga. Pesakit dengan aneurisma besar memerlukan pemantauan jantung jangka panjang, pengimejan berkala, dan perbincangan tentang aktiviti fizikal dan pencegahan trombosis. Apabila beralih kepada penjagaan dewasa, berkongsi maklumat tentang sejarah penyakit Kawasaki dan status koronari adalah penting. [34]

Pencegahan

Tiada pencegahan utama khusus untuk penyakit Kawasaki, kerana punca sebenar tidak diketahui. Strategi pencegahan memberi tumpuan kepada pengecaman awal simptom oleh ibu bapa dan doktor penjagaan primer, terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 5 tahun, dan rujukan segera kepada rawatan hospital jika disyaki. Ini mengurangkan risiko kelewatan rawatan dan komplikasi koronari. [35]

Pencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangkan risiko trombotik dan iskemia pada pesakit dengan aneurisma koronari: pemilihan terapi antiplatelet dan antikoagulan yang sesuai, pengurusan faktor risiko, dan aktiviti fizikal individu. Ekokardiografi biasa dan, jika perlu, teknik pengimejan angiografi membantu mengenal pasti perubahan dengan segera dan menyesuaikan rawatan. [36]

Ramalan

Dengan pemberian imunoglobulin intravena yang tepat pada masanya, kebanyakan kanak-kanak pulih sepenuhnya tanpa sekuela koronari yang berterusan. Risiko aneurisme dikurangkan kepada satu digit, dan hasil berfungsi adalah menggalakkan. Walau bagaimanapun, walaupun selepas pemulihan klinikal, program pengawasan mesti diselesaikan untuk menolak perubahan koronari okultisme. [37]

Kehadiran aneurisma sederhana dan besar memburukkan prognosis jangka panjang dan memerlukan pengawasan jantung yang ketat. Pesakit sedemikian berisiko mengalami trombosis lewat, stenosis, dan iskemia miokardium, memerlukan profilaksis antitrombotik jangka panjang, pengimejan biasa, dan cadangan gaya hidup dan aktiviti fizikal individu. [38]

Soalan Lazim

• Adakah mungkin untuk membuat diagnosis sebelum hari ke-5 demam jika gejala adalah tipikal?

Ya, dengan gambaran klinikal yang khas, seorang doktor yang berpengalaman boleh memulakan rawatan lebih awal daripada hari ke-5 untuk mengurangkan risiko komplikasi koronari. Ini amat penting dalam kumpulan berisiko tinggi, termasuk bayi. [39]

• Bagaimanakah bentuk yang tidak lengkap berbeza daripada yang klasik?

Bentuk yang tidak lengkap mempunyai lebih sedikit tanda klasik, tetapi dengan sokongan data makmal dan terutamanya dengan kehadiran perubahan arteri koronari pada ekokardiografi, ia memerlukan rawatan awal yang sama. [40]

• Bagaimana untuk membezakan penyakit Kawasaki daripada sindrom keradangan multisistem pada kanak-kanak?

Sindrom keradangan multisistem lebih kerap dikaitkan dengan usia yang lebih tua, gejala gastrousus yang teruk, hipotensi, dan keperluan untuk rawatan rapi. Takrifan yang dikemas kini menekankan bahawa diagnosis penyakit Kawasaki yang telah ditetapkan dianggap sebagai alternatif. [41]

• Pesakit manakah yang dianggap berisiko tinggi dan apakah perubahan ini?

Risiko tinggi dikaitkan dengan umur kurang daripada 6 bulan dan perubahan koronari awal dengan skor Z sekurang-kurangnya 2.5. Ini selalunya memerlukan terapi awal yang lebih intensif, ekokardiografi yang lebih kerap, dan pemantauan yang lebih dekat.[42]

• Adakah semua pesakit memerlukan antikoagulan?

Tidak. Antikoagulan ditunjukkan untuk aneurisma atau trombosis sederhana dan besar. Dalam kes lain, asid acetylsalicylic mencukupi dalam peringkat subakut sehingga parameter kembali normal. Keputusan dibuat oleh pakar kardiologi, dengan mengambil kira skor Z dan risiko pendarahan. [43]