Alat saliran untuk glaukoma

Alat saliran glaukoma, sama ada cecair atau tubular shunt, digunakan untuk mengurangkan tekanan intraokular pada pesakit dengan glaukoma yang tidak terkawal di mana pembedahan fistulizing dengan antimetabolit telah gagal atau mempunyai peluang untuk berjaya. Peranti shunting cecair terdiri daripada eksplan episkleral yang terletak di belakang, yang membentuk pad penapisan, dan tiub silikon yang dipasang yang dimasukkan ke dalam mata, biasanya ke dalam ruang anterior (kadang-kadang melalui pars plana). Pad penapisan posterior terbentuk di sekeliling eksplan episkleral. Cecair akueus melepasi secara pasif melalui dinding kapsul dan diserap semula oleh kapilari vena dan limfa.

Pada masa ini, terdapat beberapa jenis peranti saliran yang berbeza dengan kehadiran atau ketiadaan elemen pengehad aliran keluar, serta dalam reka bentuk plat atau plat episkleral. Peranti tanpa sekatan [iaitu, satu atau dua ruang Molteno, Baerveldt] memberikan aliran keluar bebas cecair dari bukaan dalam tiub ke dalam ruang anterior ke eksplan episkleral. Peranti sekatan (Krupin, Joseph, White, Optim, tunggal atau dwi-plat Ahmed) mengandungi elemen (injap, membran atau metrik tahan) di hujung tiub yang mengehadkan aliran cecair untuk mengelakkan hipotoni selepas pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penerangan alat saliran untuk glaukoma

Implantasi peranti saliran untuk glaukoma biasanya dilakukan di bawah anestesia retrobulbar, peribulbar, atau sub-Tenon. Tapak implantasi pilihan adalah kuadran temporal superior. Untuk memastikan penglihatan yang baik pada medan pembedahan, jahitan diletakkan pada otot rektus superior, atau jahitan tarikan kornea atau scleral.

Kepak konjunktiva boleh sama ada kepak berasaskan limbal atau forniks. Untuk implan plat tunggal, hirisan konjunktiva 90-110° sudah memadai. Lembaran saliran diletakkan secara episkleral di antara otot rektus yang bersebelahan supaya tepi anteriornya sekurang-kurangnya 8 mm di belakang limbus. Jahitan tidak boleh serap (nilon 6-0-8-0) disalurkan melalui lubang penetapan dalam badan saliran, dan plat dijahit ke sklera. Panjang optimum tiub ditentukan dengan meletakkan tiub merentasi kornea. Kemudian tiub dipotong dengan serong ke atas supaya ia memasuki ruang anterior sebanyak 2-3 mm. Paracentesis kornea dilakukan. Untuk mencipta akses limbal-skleral, jarum 23G dimasukkan ke dalam ruang anterior pada sudut serong selari dengan satah iris kira-kira 1-2 mm di belakang limbus korneoskleral. Kemudian, melalui akses ini, menggunakan pinset anatomi, tiub dimasukkan ke dalam ruang anterior.

Kedudukan tiub yang betul di ruang anterior adalah sangat penting.

Penjagaan mesti diambil untuk memastikan tiub tidak menyentuh iris, kanta, atau kornea. Tiub boleh dipasang pada sklera dengan jahitan nilon atau prolena 10-0. Jahitan anterior dibalut rapat di sekeliling tiub untuk mengelakkan pergerakan masuk atau keluar dari ruang anterior. Untuk mengelakkan hakisan konjunktiva selepas pembedahan di atas tiub, sklera penderma, fascia lata, dura mater, atau perikardium boleh digunakan untuk menutup bahagian limbal tiub. Tisu ini dijahit di tempatnya dengan jahitan 10-0 nilon, prolena, atau vicryl yang terputus tunggal.

Tiub juga boleh dimasukkan melalui pars plana jika kemasukannya ke dalam ruang anterior adalah rumit atau kontraindikasi (pemindahan kornea, ruang anterior yang sangat cetek di persimpangan iridocorneal, dll.). Dalam kes ini, adalah perlu untuk melakukan vitrectomy melalui pars plana dengan penyingkiran berhati-hati membran had anterior badan vitreous di tapak kemasukan tiub.

Untuk mengelakkan hipotensi selepas operasi apabila memperkenalkan peranti tidak terhad, prosedur tambahan diperlukan. Sebelum menjahit plat ke episklera, tiub diikat dengan benang vicryl yang boleh diserap dari 6-0 hingga 8-0, menyebabkan oklusi sementaranya.

Oleh kerana tiub diikat sepenuhnya, beberapa hirisan pelepasan boleh dibuat pada segmen ekstraskleral anterior dengan bilah tajam untuk mengekalkan beberapa saliran dalam tempoh awal selepas pembedahan. Jumlah saliran berair boleh diukur dengan kanula tolok 27 pada picagari garam yang dimasukkan ke dalam hujung tiub. Pengikatan tiub boleh serap boleh diubah lagi dengan memasukkan jahitan nilon 4-0 atau 5-0 (jahitan Latin) ke dalam bahagian takungan tiub. Jahitan yang tinggal hendaklah cukup panjang untuk meletakkan hujung yang satu lagi di bawah konjunktiva dalam kuadran inferior. Jika tekanan intraokular tidak dikawal secara perubatan sebelum ligatur diserap, kauterisasi jahitan vicryl dengan laser argon boleh membuka shunt. Jika jahitan Latin telah diletakkan, hirisan kecil di bahagian bawah konjunktiva jauh dari takungan membolehkan benang nilon dikeluarkan dari lumen tiub, menjadikan shunt berfungsi. Jahitan Latin mempunyai kelebihan kerana tidak memerlukan penggunaan laser argon jika pembukaan awal shunt diperlukan. Jahitan hermetik konjunktiva melengkapkan prosedur untuk memasang alat saliran dalam glaukoma.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penjagaan selepas pembedahan

Rejimen pasca operasi termasuk pentadbiran tempatan ubat antibakteria dan kadang-kadang cycloplegic selama 2-4 minggu, serta penggunaan tempatan glucocorticoids selama 2-3 bulan selepas pembedahan. Titisan anti-radang bukan steroid boleh digunakan secara serentak.

Komplikasi peranti saliran dalam glaukoma

Kemasukan tiub shunt dikaitkan dengan risiko komplikasi pasca operasi yang ketara. Komplikasi awal selepas pembedahan termasuk hipotoni dan makulopati yang berkaitan, ruang anterior cetek, detasmen koroid, pendarahan suprachoroidal, aliran air yang tidak normal, hyphema, dan peningkatan tekanan intraokular. Hipotoni adalah salah satu komplikasi yang paling biasa dan biasanya berpunca daripada aliran keluar akueus yang berlebihan. Ia boleh membawa kepada ruang anterior cetek dan detasmen koroid. Ruang anterior cetek yang berterusan mungkin memerlukan pengikatan tambahan tiub. Implan restriktif atau injap kurang berkemungkinan menyebabkan komplikasi hipotoni berbanding peranti tidak terhad, tetapi tiada kajian perbandingan prospektif telah dijalankan.

Peningkatan tekanan intraokular mungkin disebabkan oleh penyumbatan tiub oleh fibrin, bekuan darah, iris, atau vitreous. Fibrin dan pembekuan darah boleh sembuh secara spontan. Suntikan intracameral pengaktif plasminogen tisu boleh menggalakkan penyelesaian bekuan dalam beberapa jam, tetapi terdapat risiko pendarahan teruk. Jika lumen tiub tersumbat oleh iris, patensinya boleh dipulihkan dengan iridotomi laser neodymium-YAG atau iridoplasti laser argon. Pemenjaraan vitreous boleh dirawat dengan jayanya dengan laser neodymium-YAG, tetapi vitrectomy anterior diperlukan untuk mengelakkan berulang.

Komplikasi lewat selepas pembedahan termasuk peningkatan tekanan intraokular, hipotoni, migrasi implan, hakisan konjunktiva, edema atau dekompensasi kornea, katarak, diplopia, dan endophthalmitis. Peningkatan lewat dalam tekanan intraokular biasanya disebabkan oleh fibrosis yang berlebihan di sekeliling badan implan. Dekompensasi kornea mungkin disebabkan oleh sentuhan langsung antara tiub dan kornea. Jika tiub itu menyentuh kornea, tiub harus diubah kedudukannya, terutamanya jika terdapat risiko kerosakan endothelial (kes edema kornea fokal atau selepas keratoplasti menembusi). Diplopia mungkin disebabkan oleh penguncupan mekanikal otot ekstraokular. Jika diplopia berpanjangan dan tidak dibetulkan oleh kanta prismatik, shunt hendaklah ditanggalkan atau dipindahkan.

[ 9 ], [ 10 ]