Pneumonia semasa kehamilan

Pneumonia semasa kehamilan adalah penyakit berjangkit akut yang kebanyakannya disebabkan oleh bakteria, dicirikan oleh lesi fokus bahagian pernafasan paru-paru dengan kehadiran eksudasi intra-alveolar.

Pneumonia pada wanita hamil dan wanita dalam kelahiran adalah patologi yang sering ditemui dalam amalan obstetrik dan menimbulkan bahaya yang serius kepada ibu dan anak. Malah dalam beberapa tahun kebelakangan ini, penyakit ini telah menjadi salah satu punca kematian ibu di Ukraine. Pneumonia yang dialami semasa kehamilan membawa kepada peningkatan dalam kekerapan kelahiran pramatang, gangguan janin, dan kelahiran kanak-kanak dengan berat badan yang rendah.

Kejadian, perjalanan, dan hasil pneumonia sebahagian besarnya ditentukan oleh dua faktor - patogen dan keadaan makroorganisma. Walau bagaimanapun, kemungkinan pengesahan etiologi radang paru-paru, terutamanya pada peringkat awal penyakit, adalah terhad dengan ketara. Pada masa yang sama, sebagai hasil kajian epidemiologi yang besar, telah ditubuhkan bahawa apabila radang paru-paru berlaku dalam keadaan tertentu, bilangan patogen yang benar-benar spesifik dan agak terhad dikesan. Ini memungkinkan untuk membangunkan klasifikasi pneumonia dengan mengambil kira keadaan jangkitan. Penggunaannya membolehkan secara empirik, sebelum menerima keputusan kajian bakteriologi, untuk menjalankan terapi antibakteria awal yang rasional.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca radang paru-paru semasa kehamilan

Antara penyakit bersamaan kronik, kesan yang paling buruk terhadap perjalanan radang paru-paru semasa mengandung adalah disebabkan oleh penyakit paru-paru obstruktif kronik, bronkiektasis, kyphoscoliosis, diabetes mellitus, kecacatan jantung yang teruk, kegagalan jantung kongestif, penyakit/keadaan kekurangan imun, termasuk iatrogenik (terapi jangka panjang dengan glukokortikosteroid, imunosupresan, dsb.).

Faktor-faktor yang meningkatkan virulensi mikroorganisma (yang membawa kepada rintangan antibiotik), meningkatkan risiko aspirasi, kolonisasi patologi saluran pernafasan atas, menjejaskan pertahanan badan secara negatif, iaitu faktor pengubahsuaian, termasuk: rehat di tempat tidur, terutamanya dalam kedudukan terlentang, penamatan kehamilan atau melahirkan anak, pembedahan pada organ pelvis, rongga abdomen jangka panjang, rawatan intensif di bahagian dada, unit ventil. paru-paru, trakeostomi, kesedaran terjejas, terapi dengan beta-laktam atau antibiotik spektrum luas lain yang dijalankan selama tiga bulan terakhir, merokok, alkoholisme, tekanan psikoemosi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala Pneumonia Semasa Kehamilan

Gejala klinikal radang paru-paru semasa mengandung termasuk manifestasi umum (kelemahan, kelemahan, penurunan selera makan, demam), tanda-tanda pernafasan tempatan (batuk, pengeluaran kahak, dyspnea, sakit dada), data fizikal (kekusaman atau kebodohan bunyi perkusi, pernafasan yang lemah atau kasar, tumpuan ruam halus menggelegak dan/atau krepitus). Keterukan gejala ini bergantung kepada keadaan wanita pada permulaan penyakit, keparahan radang paru-paru, jumlah dan penyetempatan kerosakan tisu paru-paru. Dalam hampir 20% pesakit, gejala radang paru-paru mungkin berbeza daripada biasa atau tiada sama sekali.

Pneumonia juga dicirikan oleh leukositosis (lebih 10*10 ⁹ /l) dan/atau anjakan jalur (lebih 10%). X-ray dada mendedahkan penyusupan fokus tisu paru-paru.

Pneumonia pada wanita hamil tidak mempunyai perbezaan asas sama ada dalam sifat patogen atau dalam manifestasi klinikal. Ia boleh berkembang pada mana-mana peringkat kehamilan dan dalam tempoh selepas bersalin. Bersalin dengan latar belakang radang paru-paru tidak mengurangkan risiko kepada kesihatan wanita. Dalam kes radang paru-paru yang belum selesai selepas bersalin, penyakit ini sering mengambil kursus yang sangat tidak menguntungkan dan boleh menyebabkan kematian ibu.

Klasifikasi radang paru-paru semasa kehamilan

• bukan hospital (pesakit luar, ambulatori, rumah);
• nosokomial (hospital, intra-hospital);
• aspirasi,
• radang paru-paru pada individu yang mengalami kekurangan imun yang teruk (kongenital
• kekurangan imun, jangkitan HIV, imunosupresi iatrogenik).

Sebagai tambahan kepada bentuk radang paru-paru di atas, mengikut kursus klinikal, penyakit teruk dan tidak teruk dibezakan.

Kriteria untuk radang paru-paru teruk: kesedaran terjejas; kadar pernafasan melebihi 30 setiap 1 min; hipotermia (sehingga 35 °C) atau hipertermia (lebih 40 °C); takikardia (lebih 125 setiap 1 min); leukositosis teruk (lebih 20*10 ⁹ /l) atau leukopenia (sehingga 4*10 ⁹ /l); kerosakan paru-paru dua hala atau polysegmental, rongga, efusi pleura (mengikut pemeriksaan X-ray); hipoksemia (SAO, < 90% atau PaO2 _< 60 mm Hg); kegagalan buah pinggang akut.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis radang paru-paru semasa kehamilan

Diagnosis radang paru-paru pada wanita hamil melibatkan anamnesis terperinci, termasuk epidemiologi, pemeriksaan fizikal, ujian makmal (ujian darah am dengan formula leukosit, penentuan kreatinin, urea, elektrolit, enzim hati dalam darah), koagulogram, pemeriksaan X-ray paru-paru, pemeriksaan bacterioscopic dan bakteriologi kahak. Dalam kes gejala kegagalan pernafasan, oksimetri nadi atau penentuan penunjuk ketepuan oksigen darah dengan cara lain adalah perlu.

[ 11 ], [ 12 ]

Rawatan radang paru-paru semasa kehamilan

Pertolongan cemas kepada wanita hamil dengan radang paru-paru biasanya disediakan oleh ahli terapi tempatan. Dalam kes yang teruk dan rumit, pakar yang paling berkelayakan, termasuk ahli pulmonologi, mesti terlibat dalam mendiagnosis penyakit.

Wanita hamil tanpa penyakit kronik dan radang paru-paru ringan, dengan syarat mereka mendapat penjagaan yang sewajarnya dan berada di bawah pengawasan perubatan harian, boleh dirawat di rumah. Dalam semua kes lain, selepas radang paru-paru didiagnosis, wanita hamil perlu dipantau dan dirawat di hospital. Pada separuh pertama kehamilan, adalah dinasihatkan untuk dimasukkan ke hospital pesakit di hospital terapeutik, dan selepas minggu ke-22 - hanya di hospital obstetrik. Wanita yang mengalami radang paru-paru teruk perlu dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi. Terlepas dari tempat tinggal, pesakit harus dipantau bersama oleh ahli terapi (ahli pulmonologi) dan pakar obstetrik-ginekologi. Sebagai tambahan kepada pemeriksaan terapeutik yang bertujuan untuk mendiagnosis radang paru-paru dan menilai keadaan wanita, adalah perlu untuk memantau perjalanan kehamilan dan keadaan janin, yang mana kaedah diagnostik moden digunakan.

Pneumonia yang belum selesai bukanlah petunjuk untuk penamatan kehamilan sama ada awal atau lewat. Sebaliknya, penamatan kehamilan adalah kontraindikasi, kerana ia boleh memburukkan keadaan wanita hamil. Pneumonia yang teruk tidak memerlukan penghantaran awal. Selain itu, keadaan teruk wanita yang disebabkan oleh radang paru-paru adalah kontraindikasi untuk bersalin kerana risiko memburukkan perjalanan radang paru-paru dan generalisasi jangkitan.

Bersalin pada pesakit dengan radang paru-paru yang tidak lengkap harus dilakukan melalui saluran kelahiran semula jadi jika boleh. Dalam kes-kes yang teruk penyakit, kehadiran kegagalan pernafasan, ia ditunjukkan untuk memendekkan menolak dengan menggunakan forsep obstetrik. Pembedahan Caesarean dengan latar belakang radang paru-paru berpotensi berbahaya.

Semasa bersalin, pesakit memerlukan pelepasan sakit yang teliti, terapi oksigen, rawatan antibakteria yang berterusan, dan terapi gejala.

Wanita yang bersalin yang menghidap radang paru-paru memerlukan pemerhatian yang teliti oleh ahli terapi (ahli pulmonologi) dan pakar obstetrik-ginekologi, dan rawatan di hospital.

Penyusuan susu ibu adalah kontraindikasi pada kemuncak penyakit, yang disebabkan oleh keterukan keadaan ibu dan kemungkinan jangkitan pada anak. Pada masa yang sama, laktasi tidak boleh ditindas. Selepas keadaan ibu menjadi normal terhadap latar belakang rawatan radang paru-paru, penyusuan susu ibu adalah mungkin. Risiko kebanyakan ubat antibakteria dan ubat lain yang digunakan untuk merawat radang paru-paru yang meresap ke dalam susu dan memberi kesan negatif kepada kanak-kanak adalah jauh lebih rendah daripada faedah pemakanan semula jadi.

Rawatan utama untuk radang paru-paru semasa kehamilan adalah antibiotik.

Terapi Antibakteria Empirikal untuk Pneumonia Diperolehi Hospital dalam Wanita Hamil

Ciri-ciri radang paru-paru	Dadah pilihan	Ubat alternatif
Awal atau lewat dengan kursus ringan, awal dengan kursus yang teruk tanpa kehadiran patologi kronik bersamaan dan faktor pengubahsuaian	Ceftriaxone atau cefotaxime Aminopenisilin yang dilindungi	Generasi cephalosporin III-IV lain + gentamicin, Aztreonam + clindamycin
Awal atau lewat dengan kursus ringan dan kehadiran patologi kronik bersamaan dan/atau faktor pengubahsuaian	Ceftazidime atau cefoperazone atau cefepime atau cefoperazone/sulbactam	Aminopenicillin terlindung + vancomycin Vancomycin + clindamycin Generasi ketiga cephalosporin + macrolide ± rifampicin
Awal dengan kursus teruk dan patologi kronik bersamaan atau kehadiran faktor pengubahsuaian, atau lewat dengan kursus teruk	Cefoperazone / sulbactam atau cefepime + gentamicin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Terapi etiotropik dijalankan mengikut prinsip berikut:

1. antibiotik ditetapkan secara empirik sejurus selepas membuat diagnosis klinikal, tanpa menunggu patogen dikenal pasti;
2. sifat dan jumlah terapi antibiotik ditentukan berdasarkan ciri-ciri jangkitan, keparahan penyakit, dan kehadiran patologi extragenital bersamaan;
3. antibiotik dipilih dengan mengambil kira kesannya pada embrio, janin dan bayi baru lahir;
4. antibiotik ditetapkan dalam dos terapeutik, memerhatikan selang masa yang diperlukan;
5. 48 jam selepas permulaan terapi antibiotik, keberkesanan klinikalnya dinilai: jika terapi awal positif, ia diteruskan tanpa menukar antibiotik; jika tiada kesan, antibiotik ditukar, dan jika keadaan pesakit teruk, gabungan antibiotik ditetapkan;
6. Dalam kes radang paru-paru yang teruk, antibiotik diberikan secara intravena, dan selepas mencapai hasil yang stabil selepas 3-4 hari, ia ditukar kepada pentadbiran oral (terapi langkah).

Garis panduan yang paling objektif dan diterima umum di dunia yang menentukan kemungkinan menggunakan ubat-ubatan, termasuk antibiotik, semasa kehamilan adalah cadangan yang dibangunkan oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah di Amerika Syarikat (FDA).

Mengikut klasifikasi FDA, semua ubat dibahagikan kepada 5 kategori - A, B, C, D, X.

Asas untuk mengklasifikasikan produk ubat ke dalam kumpulan tertentu adalah hasil pemerhatian eksperimen dan klinikal yang membuktikan keselamatan atau bahaya produk ubat berkenaan dengan embrio dan/atau janin kedua-duanya pada trimester pertama dan pada peringkat kehamilan seterusnya.

• Tiada antibiotik tunggal tergolong dalam kategori A, iaitu, ubat selamat yang boleh digunakan tanpa sekatan pada mana-mana peringkat kehamilan, atau kategori X - ubat berbahaya yang dikontraindikasikan secara kategori semasa kehamilan.
• Kategori B (ubat selamat bersyarat, boleh digunakan mengikut petunjuk yang sesuai) termasuk semua penisilin (semula jadi dan separa sintetik), cephalosporin generasi pertama hingga keempat, monobaktam, makrolid (kecuali klaritromisin), karbapenem, fosfomycin trometamol, dan nifuroxazide.
• Kategori C (berpotensi berbahaya, penggunaan terhad jika mustahil untuk mencari pengganti yang mencukupi) termasuk rifampicin, imipenem, gentamicin, klaritromisin, vankomisin, nitrofuran, sulfonamides, trimethoprim, nitroxoline, metronidazole, isoniazid, pyrazinamide, etambutol.
• Kategori D (berbahaya, digunakan semasa kehamilan hanya untuk tanda-tanda penting, tidak boleh digunakan pada trimester pertama) termasuk aminoglycosides (kecuali gentamicin), tetracyclines, fluoroquinolones dan chloramphenicol.

Semasa penyusuan, ubat yang paling selamat ialah penisilin, sefalosporin, dan makrolida. Sekiranya perlu, vancomycin, aminoglycosides, rifampicins, dan agen antimikobakteria lain ditetapkan tanpa menghentikan penyusuan. Walaupun imipenem dan meropenem memasuki susu ibu dalam kuantiti yang kecil, pada masa ini tiada bukti yang mencukupi tentang keselamatan mereka. Tetracyclines, fluoroquinolones, chloramphenicol, lincosamides, metronidazole, sulfonamides pelepasan berpanjangan, spectinomycins, dan polymyxin adalah kontraindikasi semasa penyusuan. Dalam kes penggunaannya, adalah dinasihatkan untuk menghentikan penyusuan.

Dalam kes ringan penyakit tanpa patologi bersamaan dan kehadiran faktor pengubahsuaian, patogen utama radang paru-paru adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, serta patogen intraselular - Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae (perkadaran yang terakhir melebihi 50%). Ubat pilihan ialah macrolide (spiramycin) atau amoksisilin yang digunakan secara lisan; ubat alternatif ialah makrolid atau amoxicillin / clavulanate lain. Bersama-sama dengan mikroflora tertentu, enterobacteria gram-negatif, Staphylococcus aureus, serta patogen intrasel seperti Legionella spp. memperoleh kepentingan tertentu dalam genesis penyakit. Ubat pilihan adalah amoksisilin / klavulanat dan / atau makrolida (spiramycin), digunakan setiap os atau parenteral. Ubat alternatif ialah makrolid dan sefalosporin generasi I-III, diberikan secara lisan atau parenteral.

Dalam radang paru-paru yang diperoleh komuniti yang teruk, agen penyebabnya mungkin organisma gram-positif dan gram-negatif ekstraselular, serta patogen intrasel, terutamanya Legionella spp. Ubat pilihan ialah amoksisilin/clavulanat intravena dan makrolid atau sefalosporin generasi kedua dan makrolid. Terapi alternatif ialah cephalosporin generasi keempat intravena + makrolida atau carbapenem + makrolida.

Jika jangkitan Pseudomonas aeruginosa disyaki, terapi dimulakan dengan ceftazidime dan gentamicin; alternatif ialah meropenem dan amikacin.

Memandangkan mikroflora intraselular sering memainkan peranan dalam perkembangan radang paru-paru yang diperoleh masyarakat, makrolida memainkan peranan yang sangat penting dalam rawatan wanita hamil dengan patologi ini. Ini adalah satu-satunya kumpulan antibiotik yang selamat untuk wanita hamil (kategori B), yang mempunyai kesan antimikrob pada kedua-dua patogen ekstrasel dan intrasel. Antara makrolida, spiramycin adalah ubat paling selamat untuk wanita hamil, yang disahkan oleh 50 tahun pengalaman dalam penggunaannya.

Patogen pneumonia hospital yang paling biasa semasa kehamilan ialah mikroorganisma gram-negatif.

Perbezaan juga dibuat antara radang paru-paru awal, yang berkembang sebelum 5 hari tinggal di hospital, dan radang paru-paru lewat, yang muncul selepas 5 hari tinggal di hospital.

Pesakit dengan radang paru-paru awal dan lewat dengan kursus ringan, dengan radang paru-paru awal dengan kursus yang teruk dan ketiadaan patologi kronik bersamaan dan faktor pengubahsuaian kemungkinan besar dijangkiti bakteria gram-negatif siri Enterobacteriaceae, serta Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pada pesakit dengan radang paru-paru awal dan lewat dengan kursus ringan dan kehadiran faktor pengubahsuaian, bersama-sama dengan patogen yang disebutkan di atas, kemungkinan jangkitan dengan anaerob, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, yang dicirikan oleh kekerapan strain yang tinggi dengan pelbagai rintangan terhadap ubat antibakteria, dengan ketara meningkat.

Dalam kes radang paru-paru awal yang teruk dan kehadiran faktor pengubahsuaian atau radang paru-paru lewat yang teruk, bersama-sama dengan mikroorganisma utama yang disenaraikan sebelum ini, Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter spp yang sangat tahan dan ganas. boleh bertindak sebagai etiopatogen berkemungkinan.

Perlu diingatkan bahawa radang paru-paru didiagnosis jika tanda-tanda klinikal dan radiologi muncul selepas 48 jam pesakit berada di hospital dan seterusnya.

Diagnosis penyakit yang tepat pada masanya, penggunaan agen antibakteria moden yang dibezakan secara rasional, pilihan taktik yang betul untuk menguruskan kehamilan, bersalin, dan tempoh selepas bersalin boleh mengehadkan akibat negatif radang paru-paru untuk ibu dan anak.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]