Pneumonia semasa kehamilan

Pneumonia pada kehamilan adalah penyakit berjangkit akut yang kebanyakannya etiologi bakteria, dicirikan oleh luka focal bahagian pernafasan paru-paru dengan kehadiran exudation intraalveolar.

Radang paru-paru pada wanita yang mengandung dan ternakan - patologi, sering dijumpai dalam amalan obstetrik - menimbulkan bahaya yang serius kepada ibu dan anak. Malah dalam tahun-tahun kebelakangan ini, penyakit ini adalah salah satu penyebab kematian ibu di Ukraine. Dibawa semasa mengandung, radang paru-paru membawa kepada peningkatan kekerapan kelahiran pramatang, kelahiran janin, kelahiran kanak-kanak dengan berat badan yang rendah.

Kemunculan, kursus, hasil pneumonia sebahagian besarnya ditentukan oleh dua faktor - agen penyebab penyakit dan keadaan makroorganisme. Walau bagaimanapun, kemungkinan pengesahan penyakit pneumonia, terutamanya pada peringkat awal penyakit, adalah terhad. Pada masa yang sama, akibat daripada kajian epidemiologi yang besar, ia ditubuhkan bahawa apabila pneumonia berlaku di bawah syarat-syarat tertentu, bilangan patogen yang sangat konkrit dan cukup terhad. Ini memungkinkan untuk membangunkan klasifikasi pneumonia dengan mengambil kira keadaan jangkitan. Penggunaannya membolehkan secara empiris, sebelum menerima hasil kajian bakteriologi, untuk menjalankan terapi antibiotik awal yang rasional.

[1], [2], [3], [4]

Punca pneumonia pada kehamilan

Antara comorbidities kronik Kesan yang paling buruk kepada perjalanan pneumonia semasa hamil mempunyai penyakit kronik pulmonari obstruktif, bronchiectasis, kyphoscoliosis, kencing manis, penyakit jantung yang teruk, kegagalan jantung kongestif, penyakit immunodeficiency / keadaan, termasuk kortikosteroid terapi iatrogenic (jangka panjang, immunosuppressants, dan m. P.).

Faktor-faktor yang meningkatkan kebisaan mikroorganisma (yang membawa kepada rintangan antibiotik), meningkatkan risiko aspirasi, penjajahan tidak normal saluran pernafasan atas, menjejaskan pertahanan badan, iaitu, kepada faktor-faktor yang mengubahsuai termasuk: rehat di atas katil, terutama dalam kedudukan terlentang, penamatan kehamilan atau melahirkan anak, pembedahan pelvik pada organ-organ, perut, dada, penginapan panjang dalam unit rawatan rapi (ICU), pengudaraan mekanikal, tra eostomiya, kesedaran terjejas, terapi dengan beta-lactam atau lain-lain antibiotik spektrum luas, dijalankan semasa tiga bulan, merokok, alkohol, tekanan psiko-emosi yang lalu.

[5], [6], [7]

Gejala pneumonia pada kehamilan

Gejala klinikal pneumonia semasa mengandung termasuk gejala umum (keletihan, lemah, hilang selera makan, demam), gejala pernafasan tempatan (batuk, kahak, sesak nafas, sakit dada), data fizikal (menumpulkan atau bunyi perkusi membosankan, lemah atau bernafas keras, fokus rales menggelegak kecil dan / atau rangsangan). Keterukan gejala-gejala ini bergantung kepada status wanita bermulanya penyakit, tahap pneumonia, jumlah dan lokasi luka tisu paru-paru. Dalam hampir 20% pesakit, gejala pneumonia mungkin berbeza dari biasa atau tidak sepenuhnya.

Untuk radang paru-paru, leukositosis (> 10 * 10 ⁹ / L) dan / atau pergeseran stab (lebih daripada 10%) juga ciri . Apabila radiografi organ dada, penyusupan fokus tisu paru-paru ditentukan.

Pneumonia pada wanita hamil tidak mempunyai perbezaan asas sama ada dalam sifat patogen, atau dalam manifestasi klinikal. Ia boleh berkembang dalam mana-mana tempoh kehamilan dan tempoh selepas bersalin. Penyampaian pada latar belakang pneumonia tidak mengurangkan risiko kepada kesihatan wanita. Dalam kes penyakit pneumonia yang tidak dapat diselesaikan selepas bersalin, penyakit itu sering mendapat kursus yang sangat tidak menyenangkan dan boleh mengakibatkan kematian wanita yang menikam.

Pengelasan pneumonia semasa kehamilan

• bukan hospital (out-of-hospital, pesakit luar, rumah);
• nosokomial (hospital, nosokomial);
• aspirasi,
• radang paru-paru pada orang yang mengalami kemerosotan kekebalan yang teruk (kongenital
• imunodefisiensi, jangkitan HIV, imunosupresi tekanan iatrogenik).

Selain daripada bentuk pneumonia di atas, kursus klinikal dicirikan oleh penyakit yang teruk dan tidak teruk.

Kriteria untuk radang paru-paru yang teruk: kesedaran terjejas; kadar pernafasan lebih daripada 30 setiap 1 min; hipotermia (sehingga 35 "C) atau hyperthermia (melebihi 40 ° C); takikardia (lebih daripada 125 dalam 1 min); disebut leukositosis (lebih daripada 20 * 10 ⁹ / l) atau leukopenia (sehingga 4 * 10 ⁹ / l); kecederaan paru-paru dua pihak atau polysegmentary, kerosakan rongga, efusi pleura (mengikut data kajian sinar-X); hypoxemia (8aO, <90% atau pao ₂ <60 mm Hg ....); kegagalan buah pinggang akut.

[8], [9], [10],

Diagnosis pneumonia pada kehamilan

Diagnosis pneumonia di kalangan wanita hamil memerlukan sejarah perubatan yang terperinci, termasuk epidemiologi, pemeriksaan fizikal, ujian makmal (analisis darah dikongsi dengan formula leukocyte dan Ia telah menentukan dalam kreatinin darah, urea, elektrolit, enzim hati), pembekuan, pemeriksaan X-ray paru-paru, bakterioskogshcheskoe dan pemeriksaan bakteriologi kahak. Apabila tanda-tanda kekurangan pernafasan adalah perlu untuk menjalankan Oximetry nadi atau penentuan parameter ketepuan oksigen darah dengan cara lain.

[11], [12]

Rawatan radang paru-paru semasa kehamilan

Penjagaan pencegahan bagi wanita hamil dengan pneumonia biasanya disediakan oleh ahli terapi daerah. Untuk mendiagnosis penyakit dalam kes-kes yang sukar dan rumit, adalah perlu untuk menarik pakar yang paling berkelayakan, termasuk ahli pulmonologi.

Hamil tanpa penyakit kronik dan dengan ringan pneumonia, dengan syarat penjagaan yang betul disediakan dan penyeliaan perubatan harian boleh dirawat di rumah. Dalam semua kes lain, selepas diagnosis pneumonia, wanita hamil perlu dipantau dan dirawat dalam keadaan hospital. Pada separuh pertama kehamilan adalah dinasihatkan untuk mengurutkan pesakit di hospital profil terapeutik, selepas minggu ke-22 - hanya di hospital obstetrik. Wanita yang mengalami radang paru-paru yang teruk memerlukan kemasukan ke ICU. Terlepas dari tempat menginap, pesakit perlu dipantau oleh ahli terapi (pulmonologist) dan pakar obstetrik-pakar sakit puan. Sebagai tambahan kepada pemeriksaan terapi yang bertujuan untuk mendiagnosis radang paru-paru dan menilai keadaan seorang wanita, kawalan kehamilan dan status janin adalah perlu, yang mana mana-mana kaedah diagnostik moden digunakan.

Pneumonia yang belum selesai bukanlah petunjuk untuk penamatan kehamilan pada awal atau lewat. Sebaliknya, gangguan kehamilan adalah kontraindikasi, kerana ia dapat memperburuk keadaan seorang wanita hamil. Pneumonia yang teruk tidak memerlukan penghantaran awal. Selain itu, keadaan wanita yang teruk akibat radang paru-paru adalah kontraindikasi kepada penyebaran kerana bahaya kekejangan perjalanan pneumonia dan generalisasi jangkitan.

Kelahiran pada pesakit dengan radang paru-paru yang tidak lengkap sepatutnya, jika boleh, dijalankan melalui saluran kelahiran semulajadi. Dalam penyakit yang teruk, kehadiran kegagalan pernafasan, pemendekan percubaan ditunjukkan oleh operasi menipiskan forseps obstetrik. Seksyen Caesarean pada latar belakang pneumonia berpotensi berbahaya.

Semasa buruh, pesakit memerlukan anestesia menyeluruh, terapi oksigen, penerusan rawatan antibakteria, terapi gejala.

Bayi yang sakit dengan radang paru-paru memerlukan pemerhatian yang teliti terhadap ahli terapi (ahli pulmonologi) dan pakar obstetrik-pakar sakit puan, rawatan di hospital,

Penyusuan susu ibu adalah kontraindikasi pada puncak penyakit, yang disebabkan oleh keterukan keadaan ibu dan kemungkinan jangkitan pada anak. Walau bagaimanapun, menyusut laktasi tidak seharusnya. Selepas normalisasi negeri karena baru melahirkan terhadap latar belakang rawatan pneumonia penyusuan mungkin risiko peralihan kepada susu dan kesan buruk kepada antibiotik yang paling anak dan ubat-ubatan lain yang digunakan untuk merawat radang paru-paru, jauh lebih rendah daripada manfaat penyusuan susu ibu.

Asas rawatan radang paru-paru pada kehamilan adalah antibiotik.

Terapi antibakteria empirikal pneumonia hospital pada wanita hamil

Ciri-ciri radang paru-paru	Dadah pilihan	Ubat alternatif
Awal atau lewat dengan ringan, awal dengan kursus yang teruk dalam ketiadaan patologi kronik yang bersamaan dan mengubahsuai faktor	Ceftriaxone atau cefotaxime Dilindungi aminopenicillin	Satu lagi generasi cephalosporin III-IV + gentamicin, Azrethra + clindamycin
Awal atau lewat dengan ringan dan kehadiran patologi kronik yang bersamaan dan / atau mengubahsuai	Ceftazidime atau cefoperazone, atau cefepime atau cefoperazone / sulbactam	Dipelihara aminopenicillin + vancomycin Vancominin + clindamycin Cephalosporin III generasi + macrolide ± rifampicin
Awal dengan kursus parah dan patologi kronik yang bersamaan atau kehadiran faktor-faktor yang mengubah atau terlambat dengan kursus yang teruk	Cefoperazone / sulbactam atau cefepime + gentamycin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Terapi Etiotropik dilaksanakan mengikut prinsip berikut:

1. antibiotik diberikan secara empirik sebaik sahaja selepas penubuhan diagnosis klinikal, tanpa menunggu pengenalan patogen;
2. sifat dan sejauh mana terapi antibiotik ditentukan berdasarkan ciri-ciri jangkitan, keparahan penyakit, kehadiran patologi extragenital bersamaan;
3. antibiotik dipilih dengan mengambil kira kesannya pada embrio, janin dan bayi baru lahir;
4. antibiotik diberikan dalam dos terapeutik, dengan memelihara selang masa yang diperlukan;
5. 48 jam selepas permulaan terapi antibiotik dijalankan menilai keberkesanan klinikal: dalam kes keputusan yang positif terapi awalnya meneruskan tanpa mengubah antibiotik jika tiada kesan antibiotik berbeza, tetapi dalam keadaan berpenyakit yang teruk ditetapkan gabungan antibiotik;
6. dalam kes radang paru-paru yang teruk, antibiotik mula disuntik secara intravena, setelah mencapai hasil yang stabil, selepas 3-4 hari, mereka beralih ke pentadbiran oral (terapi berturut-turut).

Titik rujukan paling objektif dan universal yang diiktiraf di dunia yang menentukan kemungkinan menggunakan ubat, termasuk antibiotik, semasa kehamilan adalah cadangan yang dibangunkan oleh pentadbiran kawalan mutu ubat dan produk makanan di Amerika Syarikat (FDA).

Mengikut klasifikasi FDA, semua ubat dibahagikan kepada 5 kategori - A, B, C, D, X.

Asas penugasan dadah kepada kumpulan tertentu adalah hasil pemerhatian percubaan dan klinikal yang menubuhkan keselamatan atau bahaya dadah berhubung dengan embrio dan / atau janin pada trimester I dan kemudian pada kehamilan.

• Untuk kategori A, ubat-ubatan yang selamat yang boleh digunakan tanpa sekatan pada bila-bila masa kehamilan, dan juga kategori X - dadah berbahaya, yang dikategorikan secara kontraindik semasa mengandung, tidak termasuk antibiotik.
• Kategori B (agak perubatan yang selamat boleh digunakan oleh tanda-tanda yang sesuai) semua penisilin (semula jadi dan semi-sintetik), cephalosporins menjana I-IV, monobactams, macrolides (clarithromycin selain), carbapenems, trometamol fosfomycin, nifuroxazide.
• Kategori C (berbahaya secara terhad digunakan apabila ia adalah mustahil untuk mencari pengganti yang mencukupi) rifamycins milik, Imipenem, gentamycin, clarithromycin, vancomycin, nitrofurans, dadah sulfa, trimetroprim, nitroksolin, metronidazole, isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol.
• Bagi kategori D (berbahaya digunakan semasa hamil sahaja atas sebab-sebab kesihatan, tidak boleh digunakan dalam trimester I) termasuk aminoglycosides (kecuali gentamicin), tetracyclines, quinolones, chloramphenicol.

Dalam tempoh penyusuan yang paling selamat adalah penggunaan penisilin, cephalosporins, makrolida. Sekiranya perlu, tanpa penolakan laktasi, vancomycin, aminoglycosides, rifampicin dan agen antimikobakteria lain ditetapkan. Walaupun imipenem dan meropenem jatuh ke dalam susu ibu dalam jumlah kecil, tidak ada bukti keselamatan yang cukup pada masa ini. Contraindicated semasa menyusukan bayi, tetracyclines, fluoroquinolones, chloramphenicol, lincosamides, metronidazole, dadah sulfa berpanjangan spectinomycin tindakan, polymyxin. Sekiranya digunakan, laktasi perlu dibuang.

Bagi kursus bukan teruk penyakit patologi dan tanpa kehadiran seiring faktor mengubahsuai adalah patogen utama pneumonia, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan patogen intrasel - Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae (berat tertentu lebih tinggi daripada 50% yang terakhir). Penyediaan pilihan adalah macrolide (spiramycin) atau amoksisilin, digunakan secara lisan; ubat alternatif adalah satu lagi makrolida atau amoksisilin / clavulanate. Bersama-sama dengan kata mikroflora dalam genesis penyakit ini menjadi nilai yang pasti Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus, dan patogen intrasel seperti Legionella spp. Dadah pilihan adalah amoxicillin / clavulanate dan / atau macrolide (spiramycin) yang digunakan per os atau parenterally. Ubat-ubatan alternatif - macrolides dan cephalosporins dan generasi-III, yang diberikan oleh mulut atau parenterally.

Dalam radang paru-paru bukan hospital yang teruk, agen penyebab penyakit ini boleh menjadi kedua-dua organisme Gram-positif dan Gram-negatif ekstraselular, serta patogen intraselular, terutama Legionella spp. Dadah pilihan adalah intravena amoxicillin / clavulanate dan macrolide atau cephalosporins generasi II dan macrolide. Terapi alternatif - cephalosporin intravena IV generasi + macrolide atau karbapenem + macrolide.

Jika disyaki jangkitan dengan Pseudomonas aeruginosa, terapi dimulakan dengan ceftazidime dan gentamycin; Satu alternatif ialah meropenem dan amikacin.

Memandangkan kemunculan kecil radang paru-paru sering dimainkan oleh peranan mikroflora intraselular, terutamanya penting dalam rawatan wanita hamil dengan patologi ini kepunyaan macrolid. Ini adalah satu-satunya kumpulan antibiotik yang selamat untuk wanita hamil (Kategori B), yang mempunyai kesan antimikrob pada kedua-dua patogen dan extracellular dan intraselular. Daripada macrolides, spiramycin adalah ubat yang paling selamat untuk wanita hamil, yang mengesahkan pengalaman selama 50 tahun penggunaannya.

Patogen yang paling kerap pneumonia hospital semasa mengandung adalah mikroorganisma gram-negatif.

Terdapat juga radang paru-paru awal, yang dikembangkan sehingga 5 hari di hospital, dan radang paru-paru terlambat, yang muncul selepas 5 hari di hospital.

Pesakit dengan radang paru-paru pagi dan petang dengan kursus sederhana, dengan pneumonia awal dengan kekurangan yang teruk dan kronik patologi seiring dan faktor-faktor mengubah suai paling mungkin telah dijangkiti oleh bakteria Gram-negatif daripada beberapa yang Enterobacteriaceae, dan Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pesakit dengan radang paru-paru awal dan lewat dengan satu petikan ringan dan kehadiran faktor-faktor mengubah suai sebagai tambahan kepada ejen di atas dengan ketara meningkatkan kebarangkalian anaerobes jangkitan, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, yang merupakan ciri kekerapan yang tinggi strain dengan rintangan pelbagai antibiotik.

Dengan syarat pneumonia yang teruk dan ketersediaan awal faktor atau radang paru-paru yang teruk mengubahsuai kemudian bersama-sama dengan mikroorganisma utama etiopatogenami mungkin sebelum ini disenaraikan boleh bertindak sangat tahan dan getir Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter spp.

Perlu diingatkan bahawa radang paru-paru didiagnosis dalam hal penampilan tanda-tanda klinikal dan radiologi setelah 48 jam tinggal di rumah dan seterusnya.

Diagnosis tepat pada masanya penyakit ini, penggunaan rasional antibakteria moden yang berbeza, pilihan taktik yang betul untuk pengurusan kehamilan, melahirkan anak, tempoh selepas bersalin boleh membataskan akibat negatif dari radang paru-paru untuk ibu dan anak.

[13], [14], [15], [16], [17]